UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7

FACULTÉ DE MÉDEC INE

Année 2013 n° _________

THÈSEPOUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DEDOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

Mme PASSE-COUTRIN Priscila Marcelle épouse PAJAUD,

Née le 16 janvier 1983 à Pointe-à-Pitre

Présentée et soutenue publiquement le 11 octobre 2013

Pneumopathie aigue à Mycoplasma pneumoniae :Caractéristiques cliniques et paracliniques permettant une prise en

charge précoce en médecine de ville.Etude rétrospective de 24 cas hospitalisés en 2011 et 2012 au centre

hospitalier de Saint Germain-en- Laye

Président de thèse : Professeur YAZDANPANAH Yazdan

Directeur de thèse : Docteur BRAZILLE Patricia

DES de Médecine Générale

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REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur YAZDANPANAH Yazdan, qui me fait l’honneur de présider ce jury de thèse.

Au Docteur Patricia BRAZILLE, pour sa précieuse aide dans l’élaboration de ce travail, pour sa disponibilité et pour tout ce qu’elle m’a appris.

Au Docteur Yves WELLKER, merci de m’avoir permis d’utiliser vos dossiers, d’avoir relu mon travail mais aussi pour votre accueil et votre enseignement.

A Messieurs et Mesdames les membres du jury, d’avoir accepté de juger mon travail.

A toute l’équipe médicale et paramédicale du service de maladies infectieuses et tropicales de Saint Germain en Laye, pour leur accueil.

A tous mes professeurs, merci de m'avoir accompagnée dans l'apprentissage, long et difficile, de l’art de la médecine.

Aux patients rencontrés pendant mes études, merci de m'avoir permis d'apprendre et d'apprendre à aimer mon métier. Vous avez été les moteurs de ma vocation.

A mes parents, Claude et Appolonie PASSE-COUTRIN qui m’ont toujours soutenue pendant ces longues années d’études et qui ont fait ce que je suis aujourd’hui.

A mon mari, Colas PAJAUD, l’amour de ma vie, qui me soutient depuis plusieurs années.

A l’ensemble de mes proches et amis.

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LISTE DES TERMES ET ABREVIATION UTILISEESADP : adénopathieA.F.S.S.P.S :.Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de santéAP- HP : Assistance publique - Hôpitaux de ParisAVC : accident vasculaire cérébralBPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructiveC.I.R.E. : Cellule interrégionale d’épidémiologieCHI : Centre Hospitalier IntercommunalCO2 : dioxyde de carboneCRP : protéine C réactiveCTC : corticoïdes D.D.A.S.S. : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et SocialesDDB : dilatation des bronchesFA : fibrillation auriculaireE.C.B.C. : examen cytobactériologique des crachatsFIG : fosse iliaque gaucheGB : globules blancsHb : hémoglobineIHC : insuffisance hépatocellulaireIRC : insuffisance rénale chroniqueLAM : leucémie aiguë myéloïdeIS : immunosuppresseurL : lymphocytesMax.= valeur maximumMin.=valeur minimumMLSK : Macrolides- Lincosamides- Streptogramines- KétolidesMV : murmure vésiculaire Na+ : natrémieORL : oto-rhino-laryngologiePAC : pneumonie aigue communautairePCR : polymerase chain reactionPNP : pneumopathiePNN : polynucléaires neutrophilesRAA : rhumatisme aiguë articulaireROT : réflexes ostéo-tendineuxSDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë SpO2 : saturation en oxygène dans le sangUSIC : unité de soins continusTCA : temps de céphaline activée VIH : Virus de l’Immunodéficience humainex N= x fois la normale haut

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TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS

LISTE DES TERMES ET ABREVIATIONS UTILISEES

INTRODUCTION

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

1- HISTORIQUE2- TAXONOMIE3- MORPHOLOGIE GENERALE ET CARACTERISTIQUES MICROBIOLOGIQUES4- HABITAT, EPIDEMIOLOGIE5- PATHOGENIE6- TABLEAUX CLINIQUES7- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

A- Diagnostic bactériologique directa) Prélèvementsb) Milieux de culturec) Identification d’espèced) Amplification géniquee) Autres

B- Diagnostic bactériologique indirect, les sérologiesa) Réaction de fixation du complémentb) La recherche d’agglutines froidesc) Les techniques immunoenzymatiques (EIA)

8- MYCOPLASMA PNEUMONIAE ET ANTIBIOTIQUESA- Résistance naturelle

a) Résistance liée à la classeb) Résistance liée à l’espècec) Antibiotiques actifs

B- Résistance acquise

9- TRAITEMNTSA- Traitement préventif

B- Traitement curatif

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ETUDE EPIDEMIOLOGIQUEOBJECTIF PRINCIPALOBJECTIF SECONDAIREDEFINITIONSMATERIELS ET METHODES

RESULTATS1- REPARTITION DANS LE TEMPS

2- DEMOGRAPHIE

3- ANTECEDENTS ET CIRCONSTANCES DE SURVENUE

4- PRESENTATION CLINIQUE

5- BIOLOGIE

6- IMAGERIE THORACIQUE

7- MICROBIOLOGIE

8- TRAITEMENT

9- EVOLUTION

10- PLACE DU MEDECIN TRAITANT AVANT HOSPITALISATION

DISCUSSION

LIMITES DE L’ETUDE

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

FICHE DE THESE

PERMIS D’IMPRIMER

RESUME5

INTRODUCTION

Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) sont l'une des pathologies infectieuses les plus

fréquentes. Les PAC posent un problème majeur de santé publique car elles génèrent une

mortalité élevée. De plus, il n’existe pas d’argument pathognomonique, clinique ou

radiologique, permettant d’en affirmer le diagnostic.

L'incidence annuelle des infections respiratoires basses est estimée à 44 pour 1 000 adultes,

dont 5 à 10 % de PAC [1]. Les infections respiratoires basses représentent la troisième cause de

mortalité dans le monde [2]. N'étant pas soumises à une déclaration obligatoire (hormis pour

les légionelloses), les PAC ont, en France, une incidence mal connue ; elles sont estimées entre

400 000 à 600 000 par an [3] et sont responsables de 6 000 à 13 000 décès en France [4]. Le

pneumocoque, du fait de sa fréquence et de sa gravité potentielle, est le premier germe à

évoquer. Le mycoplasme vient en deuxième position et serait responsable de 15 à 20 % des

pneumopathies communautaires [6-11]. Cependant, les infections à mycoplasme passeraient

inaperçues 1 fois sur 4. Elles peuvent être totalement asymptomatiques mais elles sont aussi

responsables d’infections respiratoires, le plus souvent à type de bronchite aiguë ou de

trachéo-bronchite, parfois compliquées de pneumopathie. Elles se manifestent également par

des signes extra-pulmonaires.

En général peu bruyantes, elles peuvent entrainer des complications graves et importantes car

l’inflammation persiste. En plus du risque d’asthme aigu, un traitement trop tardif ou trop court

(moins de 15 jours avec les macrolides classiques) peut entrainer des séquelles tardives [12],

[13] : anomalies de diffusion pulmonaire, infections persistantes et chroniques avec fibrose

pulmonaire.

Les données épidémiologiques pour les pneumopathies à bactéries « atypiques » sont faibles

[14]. Elles doivent être évoquées lorsqu’il existe un contexte épidémique, un début progressif

en 2 ou 3 jours et une fièvre souvent modérée le premier jour qui s’élève progressivement. La

culture du germe est longue et difficile. La PCR mycoplasme est une bonne alternative,

notamment à la phase aiguë, mais elle ne se fait pas en laboratoire de routine et les résultats

6

dépendent de la qualité du prélèvement. La sérologie est plus utilisée en pratique de ville mais

le diagnostic se fait de façon souvent rétrospective.

Le travail de thèse que nous vous proposons ici cherche à déterminer des éléments cliniques et

paracliniques pouvant faire évoquer une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae.

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

1- HISTORIQUE

La première bactérie du genre Mycoplasma a été isolée, dans un cas de péripneumonie

contagieuse bovine, en 1898, par Nocard et Roux [15]. Ce germe est connu,

actuellement, sous le nom de Mycoplasma mycoides spp. Mycoides.

Le classement des bactéries (gram+ ou gram-) était auparavant basé sur la réaction de la

paroi à un colorant. Or, les mycoplasmes sont dépourvus de paroi et ne réagissent donc

pas à ce colorant. Ceci explique qu’initialement on ignorait s’il s’agissait de champignon,

de virus ou de bactérie. En 1929, Nowak propose le nom de Mycoplasma pour

regrouper ces germes sans paroi (myces : champignon & plasma : forme). Dans les

années 1930, les mycoplasmes ont été longtemps confondus avec les formes L

bactériennes [16]. Même si les mycoplasmes partagent l’aspect en œuf sur le plat de

leurs colonies, ils diffèrent par leurs caractères structuraux.

En 1937, Dienes et Edsall isolent la première souche humaine dans un pus de

bartholinite [17]. Il s’agit de Mycoplasma hominis.

Mycoplasma pneumoniae a, lui, été isolé d’un prélèvement respiratoire et cultivé sur

œuf embryonné, par Eaton, en 1944 [18]. Mais ce n’est qu’en 1961 que Chanock,

Hayflick et Barile cultivent l’agent Eaton dans un milieu acellulaire prouvant ainsi le

caractère bactérien de cet agent pathogène [19,20].

7

2- TAXONOMIE

Les mycoplasmes appartiennent à la classe des Mollicutes (mollis : mou-cutis : peau). Les

espèces rencontrées chez l’homme sont dans l’ordre des Mycoplasmatales, famille des

Mycoplasmataceae qui comprend deux genres, le genre Mycoplasma et le genre

Ureaplasma.

3- MORPHOLOGIE GENERALE ET CARACTERISTIQUES MICROBIOLOGIQUES [5, 21]

Les mycoplasmes sont des bactéries particulières, dépourvues de paroi d’où leur aspect

polymorphe et leur insensibilité totale aux bêta-Lactamines (absence de protéines de

liaison à la Pénicilline). Il s’agirait de formes très évoluées, dérivées de Bactéries à Gram

positif à faible pourcentage en guanine + cytosine et ayant perdu la capacité de

synthétiser une paroi.

Ce sont les plus petits procaryotes capables de se multiplier de façon autonome. De très

petite taille, 300-850 mm, ils sont pléiomorphes (formes coccoïdes, ovoïdes,

filamenteuses ou en chapelet), sensibles aux agents physiques (force osmotique, pH,

agents tensio-actifs, température) mais résistent bien à la congélation à -70°C. Ils ne

sont pas colorables par le Gram. Une structure terminale spécialisée, le tip, permet à

Mycoplasma pneumoniae d’adhérer aux cellules eucaryotes. Les mycoplasmes

possèdent un génome de très petite taille (816kpb pour Mycoplasma pneumoniae).

Il existe une hétérogénéité antigénique à l’intérieur d’une même espèce. Chez

Mycoplasma pneumoniae, deux groupes sont décrits en fonction de la séquence du

gène de l’adhésine P1.

Anaérobies facultatifs, les mycoplasmes pathogènes pour l’homme sont difficiles à

cultiver et exigent des milieux complexes renfermant des stérols.

4- HABITAT, EPIDEMIOLOGIE [5, 21, 22]

Ubiquitaires et largement répandus dans la nature, les mycoplasmes colonisent, chez

l’homme, les muqueuses respiratoires et génitales. Certains seraient présents au niveau

du tractus intestinal. Dix-huit espèces ont été isolées et la plupart des mycoplasmes

respiratoires n’ont pas de pouvoir pathogène connu. Parmi les espèces respiratoires,

seul Mycoplasma pneumoniae colonise les voies respiratoires hautes et basses et a un 8

pouvoir pathogène bien identifié. Il ne fait pas partie de la flore commensale et sa

présence dans les voies aériennes est toujours pathologique.

Il serait responsable de 15 à 20 % des pneumonies communautaires, chiffre pouvant

monter à 40 % chez l’enfant. Il provoque des infections respiratoires le plus souvent

bénignes, dans le monde entier, à n’importe quelle saison, à tout âge, se manifestant à

l’état endémique dans les villes avec des poussées épidémiques tous les quatre à sept

ans. Une de ces poussées s’est produite dans plusieurs pays d’Europe en 1992, au

Danemark en 1999 et dans certaines régions de France en 2004-2005 [37].

Leur fréquence réelle est mal connue, le diagnostic étiologique étant rarement porté.

Une étude française, menée entre 1997 et 2000, a montré, au cours d’infections

respiratoires communautaires, la présence de Mycoplasma pneumoniae par PCR dans

7,3 % des pneumopathies aiguës (671 cas) et 2,3 % des bronchites aiguës (2336 cas)

[23].

Ces infections sont peu contagieuses. La transmission se fait par grosses gouttelettes de

sécrétions respiratoires nécessitant un contact étroit. Ceci explique la notion de contage

(maison, institutions, camps militaires, dortoirs…) que l’on peut trouver dans certaines

épidémies. La persistance du mycoplasme dans les voies respiratoires pendant quelques

semaines contribue, quant à elle, à la nature endémique de la maladie.

5- PATHOGENIE

La pathogénie des infections à Mycoplasma pneumoniae a été étudiée sur différents

modèles : cultures d’organes et modèles expérimentaux animaux, hamsters inoculés par

voie nasale, chimpanzés et récemment modèle murin [24].

Sur ces modèles animaux, Mycoplasma pneumoniae, colonise de manière diffuse

l’épithélium respiratoire et provoque l’apparition de lésions histo-pathologiques

comparables à celles observées chez l’homme (infiltrats péri-vasculaires et de cellules

mononucléées). Deux mécanismes contribuent à la pathogénie, l’adhésion de

Mycoplasma pneumoniae à l’épithélium respiratoire suivie de lésions cellulaires

localisées, et des désordres immuno-pathologiques susceptibles d’entrainer des lésions

à distance.

L’adhésion se fait au niveau d’une extrémité effilée, le tip, par l’intermédiaire d’un

système complexe de protéines, la principale étant l’adhésine P1. Cette adhésion

permet d’échapper aux fluides biologiques dans la lumière des organes colonisés,

entraîne un arrêt de l’activité ciliaire, permet un contact étroit avec la membrane 9

cellulaire et des altérations cellulaires liées à la production de peroxydes et de

superoxydes. Le mycoplasme serait capable de pénétrer à l’intérieur de la cellule et de

s’y multiplier [25]. Cette multiplication intracellulaire lente et durable pourrait expliquer

la persistance possible à l’état latent ou chronique.

Les désordres immuno-pathologiques expliquent l’apparition d’auto-anticorps au cours

de l’infection. Ces auto-anticorps seraient dus à des parentés antigéniques existant

entre glycolipides membranaires de Mycoplasma pneumoniae et certains tissus

(pancréas, cerveau). De plus, Mycoplasma pneumoniae stimule la production de

cytokines inflammatoires et a une action mitogène sur les cellules T & B. Tous ces

mécanismes immunologiques contribuent à la persistance de l’inflammation et sont par

conséquence responsables des lésions pulmonaires et extra-pulmonaires constatées.

6- TABLEAUX CLINIQUES

Les infections à Mycoplasma pneumoniae peuvent être totalement asymptomatiques.

Dans la majorité des cas, elles se traduisent par de simples trachéobronchites pour

lesquelles le diagnostic étiologique n’est pas porté. Dans sa forme la plus classique, ces

infections réalisent un tableau de pneumopathie atypique, d’installation souvent

progressive. Elles peuvent être aussi asymptomatiques.

Après une incubation longue, de 2 à 3 semaines et jusqu’à 35 jours, l’invasion est

progressive et se traduit par un syndrome pseudo-grippal avec fièvre, frissons, céphalée,

arthralgies, des signes de la sphère ORL et une toux qui s’avère tenace et sèche. L’état

général est bien conservé et les signes pulmonaires discrets à l’examen clinique.

L’association à d’autres signes peut-être évocatrice :

- lésions cutanées (syndrome de Stevens Johnson, érythème polymorphe, exanthème)

10

Erythème polymorphe Syndrome de Stevens Johnson

- atteintes ORL (otite phlycténulaire, pharyngite)

Otite phlycténulaire

- neuro-méningées (syndrome de Guillain-Barré, méningite aseptique)

- anémies hémolytiques dues à la présence d’agglutinines froides, troubles de la

coagulation

- arthrites, arthralgies et myalgies

- myocardites

- péricardites

- atteintes pancréatiques et digestives

- atteintes rénales

Les septicémies sont rares.

On ne peut relier ces atteintes extra-pulmonaires à Mycoplasma pneumoniae que si la

sérologie revient positive.

L’aspect radiologique le plus fréquent révèle des infiltrats interstitiels diffus.

11

La CRP et le nombre de polynucléaires ont des variations importantes et n’ont aucune

spécificité pour le diagnostic.

Il n’existe pas de signe spécifique des pneumonies à mycoplasme. Le principal argument

diagnostique est l’échec clinique des bêta-Lactamines avec disparition des signes

pulmonaires et chute de la fièvre à l’instauration des Macrolides.

L’évolution est lente et semble favorable et pourtant, si l’infection à mycoplasme n’est

pas recherchée et n’est pas traitée de façon optimale, l’inflammation persistante à bas

bruit pourrait entraîner des complications importantes et graves. Plusieurs études chez

l’adulte ont montré le rôle de Mycoplasma pneumoniae dans l’asthme. L’équipe de

Denver [26-28], a montré que des infections bronchiques chroniques à mycoplasme,

avec peu de symptômes infectieux, étaient fréquentes chez l’adulte asthmatique. Les

PCR pratiquées sur des lavages broncho-alvéolaires, ont été positives pour Mycoplasma

pneumoniae chez 45% des adultes asthmatiques et 2% chez les témoins. Le traitement

par Macrolides améliorait de façon nette les résultats spirométriques chez les patients

ayant une PCR positive.

Dans une autre série d’adultes ayant une exacerbation d’asthme [29], 18% avaient une

sérologie à Mycoplasma pneumoniae positive contre 3% dans le groupe témoin.

De plus, des études récentes [26] ont montré qu’il existait des séquelles respiratoires à

distance et notamment des anomalies de la diffusion pulmonaire. Ces anomalies sont

avant tout liées au retard et/ou à l’insuffisance de l’antibiothérapie. Les infections

expérimentales chez le modèle murin montrent l’existence d’infections chroniques et

persistantes avec de la fibrose pulmonaire autour du foyer, probablement en rapport

avec une hyperproduction de cytokines [13]. Il est fort possible que ce soit les mêmes 12

phénomènes que l’on retrouve chez l’homme. Et ce, d’autant plus que l’on a déjà décrit

des fibroses pulmonaires post-infection pulmonaire sévère à mycoplasme.

7- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE [21, 30]

A-Diagnostic bactériologique direct

La culture de Mycoplasma pneumoniae est longue et difficile. En revanche, sa mise en

évidence par amplification génique est facile et adaptée à la plupart des laboratoires.

L’isolement de Mycoplasma pneumoniae chez un patient, quelque soit la méthode

(culture ou PCR), est significative car il n’appartient pas à la flore commensale.

a) Prélèvements

Quelle que soit la méthode de prélèvement, celui-ci doit ramener des cellules

auxquelles Mycoplasma pneumoniae adhère. Les expectorations sont peu adaptées

car trop contaminées et pouvant contenir des inhibiteurs de PCR. Les prélèvements

de gorge, aspiration naso-pharyngée, brossage bronchique et lavage broncho-

alvéolaire peuvent être utilisés et sont mieux adaptés. Les prélèvements sur

écouvillon doivent être mis dans un milieu de transport adapté pour bactéries

fragiles. La mise en culture doit se faire sans délai mais les prélèvements peuvent

être conservés à +4°C pendant 48 heures au plus et au-delà à -70°C.

b) Milieux de culture

Les milieux utilisés sont complexes, renferment 20 % de sérum, de l’extrait de levure

et sont rendus sélectifs par addition d’une bêta-Lactamine et éventuellement

d’autres inhibiteurs. Il faut utiliser des milieux liquides et gélosés. Les milieux

liquides sont ensemencés en faisant des dilutions pour éliminer des inhibiteurs

tissulaires et éventuellement faire une étude quantitative. L’incubation a lieu à

37.8°C, de préférence sous CO2.

Pour Mycoplasma pneumoniae, le milieu de Hayflick modifié et le milieu SP-4

peuvent être utilisés. Les milieux liquides renferment glucose et rouge de phénol. La

croissance se traduit par une acidification du milieu après 6 à 21 jours. Sur milieu

gélosé, les colonies sont petites, granulaires.

c) Identification d’espèce

13

Elle se fait sur les propriétés métaboliques et l’aspect des colonies. Pour

Mycoplasma pneumoniae, il s’agit de la fermentation du glucose et de l’absence

d’hydrolyse de l’arginine auxquelles peuvent s’ajouter les propriétés d’hémolyse,

d’hémadsorption ou d’hémagglutination absentes chez les mycoplasmes

commensaux. Ces propriétés ne permettent pas de séparer Mycoplasma

pneumoniae et Mycoplasma genitalium. Seule l’amplification génique par PCR peut

le faire.

d) Amplification génique [45,46]

Les techniques d’amplification génique par PCR sont d’excellentes alternatives à la

culture, tant sur le plan de la sensibilité que de la spécificité. Des études ont montré

son utilité, notamment à la phase aiguë, période pendant laquelle il n’y a pas encore

de synthèse d’anticorps. Différentes cibles ont été proposées pour l’amplification

génique de Mycoplasma pneumoniae, principalement le gène de l’adhésine P1 et le

gène codant l’ARNr 16S. Des techniques de PCR en point final et de PCR en temps

réel sont utilisées dans certains laboratoires et il existe à ce jour quelques trousses

commercialisées. La PCR peut être réalisée sur les différents prélèvements déjà

cités. Il est possible par PCR–RFLP de typer Mycoplasma pneumoniae et de séparer

deux groupes dans un but épidémiologique.

Cependant, cette technique à des limites. Elle est chère et ne se fait pas dans tous

les laboratoires. Les résultats dépendent de la qualité du prélèvement. Le

prélèvement doit contenir des cellules épithéliales sur lesquelles s’accroche le

germe. Il est parfois difficile d’obtenir un bon prélèvement. Des contaminations

peuvent rendre les résultats faussement positifs. Il peut y avoir des inhibiteurs de

polymérase dans certains tissus et qui à l’inverse donneraient des faux négatifs.

e) Autres

Des méthodes antigéniques ont été proposées mais elles manquent de sensibilité et

ne sont pas recommandées.

B-Diagnostic bactériologique indirecte, les sérologies.14

Ce sont les techniques les plus utilisées pour le diagnostic d’infection à Mycoplasma

pneumoniae. Dans les manifestations extra-pulmonaires des infections à

Mycoplasma pneumoniae, la sérologie est souvent le seul argument pour affirmer

l’étiologie de l’atteinte observée.

a) Réaction de fixation du complément

Elle s’adresse à des anticorps dirigés contre un antigène glycopeptidique. Elle

détecte IgG et IgM sans les distinguer. Un taux minimum de 64 en cas de

prélèvement unique ou un peu tardif, une séroconversion avec une élévation de

quatre fois le titre des anticorps entre deux prélèvements effectués à 2-3

semaines d’intervalle sont en faveur d’une infection à Mycoplasma pneumoniae.

Cette technique n’est pas très sensible et peut donner des résultats faussement

positifs.

b) La recherche d’agglutines froides

Elle est abandonnée car elle n’est ni constante (ces agglutines ne sont

présentent que dans la moitié des cas), ni spécifique (ces agglutines sont

présentent au cours d’infections virales.

c) Les techniques immunoenzymatiques (EIA)

Ce sont les plus utilisées en raison d’une meilleure sensibilité et spécificité. Elles

permettent de détecter séparément IgM, IgG et IgA.

La présence d’IgM spécifiques seules est interprétée comme la preuve d’une

infection aiguë car ce type d’anticorps apparait une semaine après le début de

l’infection et deux semaines avant l’apparition des IgG. Cela présente l’avantage

théorique d’autoriser l’analyse d’un seul sérum. Cependant, la présence d’IgM,

témoignant d’une primo-infection, est souvent observée chez les enfants et

adolescents, mais rarement chez l’adulte. Chez l’adulte, il s’agit le plus souvent

de réinfection avec une augmentation de titre des IgG sans réponse IgM.

Les IgA sont, comme les IgM, présentes dans les infections aiguës, mais sont, à

l’inverse des IgM, également présentes lors des réinfections. Chez l’adulte, la

présence d’IgA pourrait donc permettre de poser le diagnostic d’infection en

cours, en absence de réponse IgM. Il est donc recommandé de rechercher les

IgM, les IgG et éventuellement les IgA sur les deux sérums.15

L’élévation parfois tardive des IgG, la forte prévalence des IgG qui peuvent

persister longtemps chez des patients ayant eu une infection à Mycoplasma

pneumoniae et l’absence fréquente d’une réponse IgM chez l’adulte impose des

limites au diagnostic sérologique chez l’adulte. Cependant, le diagnostic

sérologique a l’avantage de faire la différence entre un état de colonisation et un

état d’infection entraînant une réponse en anticorps. Les méthodes directes

comme l’amplification génique ou la culture ne permettent pas de différencier

infection de colonisation, notamment en période épidémique.

Une approche diagnostique optimale est donc d’associer la PCR ou la culture à

des sérologies.

8- MYCOPLASMA PNEUMONIAE ET ANTIBIOTIQUES [21, 30, 31]

A-Résistance naturelle

a) Résistance liée à la classe

Du fait de leur absence de paroi, tous les mycoplasmes résistent aux antibiotiques

actifs sur la paroi bactérienne : bêta-Lactamines, Glycopeptides, Fosfomycine. Du

fait d’une mutation naturelle du gène rpoB de la sous unité β de l’ARN polymérase,

ils résistent aux Polymyxines, Sulfamides, Triméthoprime, Acide Nalidixique et

Rifampicine. Mycoplasma pneumoniae résiste également au Linézolide.

b) Résistance liée à l’espèce

Mycoplasma pneumoniae est naturellement sensible aux Macrolides-Lincosamides-

Streptogramines et Kétolides (MLSK), excepté à la Lincomycine qui a une activité

modeste.

c) Antibiotiques actifs

Les antibiotiques utilisables en thérapeutique humaine sont les Tétracyclines, les

MLSK et les Fluoroquinolones. L’effet in vitro de ces antibiotiques est

bactériostatique mis à part le cas des Fluoroquinolones et des Kétolides.

B- Résistance acquise

Mycoplasma pneumoniae est très sensible aux antibiotiques mais il est difficile à

cultiver et le nombre de souches étudiées est faible. Des souches résistantes à 16

l’Erythromycine ont été décrites et seraient en augmentation au Japon. Elles

atteignent 6.2 à 17% des souches [34]. Elles s’accompagnent parfois d’échec

thérapeutique [35]. En Europe, aucune souche clinique résistant aux Tétracyclines

ou aux Fluoroquinolones n’a été décrit. Cependant, des mutants résistants ont été

obtenus in vitro par l’équipe de Bébéar et Pereyre [36].

9- TRAITEMENTS [14, 21, 31-33]

a) Traitement préventif

Différents vaccins ont été testés mais aucun n’est disponible. Les plus prometteurs

seraient constitués de fractions antigéniques de protéine P1 purifiée.

b) Traitement curatif

Les antibiotiques potentiellement actifs sont les Tétracyclines, les Fluoroquinolones,

les Macrolides et apparentés.

Les Macrolides et apparentés sont les antibiotiques de choix pour le traitement des

infections à Mycoplasma pneumoniae. En France de très rares cas de résistance

acquise aux Macrolides ont été décrits et de ce fait la sensibilité aux antibiotiques

est très peu recherchée.

Certains auteurs suggèrent que l’adjonction de corticoïdes réduirait de façon

significative l’inflammation pulmonaire et, par conséquence, préviendrait

l’apparition des séquelles tardives. Cette bithérapie serait particulièrement

bénéfique dans les infections sévères et les manifestations extra-pulmonaires.

17

ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE

OBJECTIF PRINCIPAL : Identifier les éléments cliniques et paracliniques en faveur d’une

pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae.

OBJECTIF SECONDAIRE : Savoir si ces éléments peuvent orienter vers le diagnostic et permettre

une prise en charge précoce en ville.

DEFINITIONS :

La pneumonie aiguë communautaire (PAC) [3], [11] :

Nous avons repris les définitions de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de

Santé (A.F.S.S.P.S.) d’octobre 2005.

La pneumonie aiguë, définie comme une infection du parenchyme pulmonaire d’évolution

aiguë, est dite communautaire si elle est acquise en milieu extra-hospitalier ou si, à l’hôpital,

elle survient avant la 48ème heure suivant l’admission.

Le diagnostic est difficile et repose sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques

dépendant de la technique d’examen et de l’expérience de l’examinateur.

Les signes cliniques sont rarement au complet parmi : toux, dyspnée, douleur latéro-thoracique,

expectoration, fièvre, tachycardie, polypnée, impression de gravité, matité localisée, foyer de

crépitants. La présence de râles crépitants unilatéraux a une bonne valeur prédictive positive de

PAC (Accord professionnel). À l’inverse, l’association d’une fréquence respiratoire inférieure à

30/minute, d’un rythme cardiaque inférieur à 100/minute et d’une température inférieure à

37.9°C a une bonne valeur prédictive négative de PAC (Recommandation de grade B).

18

Chez le sujet âgé, la symptomatologie est encore plus trompeuse, parfois limitée à une

confusion, une tachypnée, une dyspnée, ou l’aggravation d’une pathologie chronique

préexistante.

La radiographie thoracique de face, éventuellement complétée d’un cliché de profil, est

indispensable (Accord professionnel). Les opacités alvéolaires systématisées sont aisément

reconnues. À l’inverse, les opacités interstitielles et les opacités en mottes péribronchiques de

type « bronchopneumonie » sont d’identification plus délicate.

Chez le sujet âgé, le diagnostic est encore plus difficile du fait de fréquentes anomalies

préexistantes, de la prévalence élevée de la forme bronchopneumonique, et des difficultés

techniques de réalisation.

Le scanner sans injection trouve sa place dans ces diagnostics difficiles. L’angioscanner est

réservé au diagnostic différentiel de l’embolie pulmonaire.

Les examens biologiques sont d’un apport mal évalué dans le diagnostic des PAC. Une franche

hyperleucocytose, des valeurs de CRP et de procalcitonine élevées, sont en faveur d’une PAC

d’origine bactérienne. À l’inverse, des valeurs basses de CRP et de procalcitonine confirmées au

deuxième jour s’inscrivent contre l’infection bactérienne.

À ce jour, il paraît logique en médecine ambulatoire de réserver leur réalisation aux patients

posant un problème diagnostique.

Sérologie mycoplasme positive :

Le seuil de positivité à été fixé à un titre supérieur ou égal à 80.

Pneumopathie communautaire documentée à Mycoplasma pneumoniae: pneumopathie

communautaire clinique et/ou radiologique associée à une sérologie mycoplasme positive et

sans autre étiologie retrouvée.

MATERIELS ET METHODES :

Population étudiée : adultes de plus de 18 ans présentant une pneumopathie

communautaire documentée à Mycoplasma pneumoniae, sur deux ans, hospitalisés

entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2012, dans le service de maladies

infectieuses et tropicales du Centre Hospitalier Intercommunal (CHI) de Poissy-Saint-

Germain-en-Laye.

19

Le CHI de Poissy-Saint-Germain-en-laye est le premier établissement public d’Ile-de-

France (hors AP-HP), avec plus de 1 200 lits ouverts. C’est la structure hospitalière la

plus importante à l’ouest de Paris. Son territoire de santé (les Yvelines Nord) regroupe

60 communes et une population de près de 600 000 habitants. Il reçoit en moyenne 1

200 usagers par jour (séjours, consultations, passages aux urgences), 365 jours par an. Il

compte 3 700 professionnels de santé et accueille près de 700 étudiants des filières

médicales et paramédicales. Son activité est déployée sur deux sites hospitaliers

principaux, à Poissy et à Saint-Germain-en-Laye, et sur des sites périphériques dédiés

aux personnes âgées ou aux patients de psychiatrie. Ses services de soins sont

spécialisés dans la prise en charge des individus à tous les âges de la vie.

Méthodes : Analyse rétrospective, descriptive, des dossiers médicaux des patients

hospitalisés pour une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae documentée, en 2011

et 2012, au CHI de Saint-Germain-en-Laye, dans le service de maladies infectieuses et

tropicales.

Recueil exhaustif d’éléments épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et

évolutifs : âge, sexe, comorbidités, prise récente d’antibiotique(s), saison, clinique,

signes extra-pulmonaires, début des symptômes, imagerie, biologie, durée

d’hospitalisation, traitement, évolution.

Méthodes du laboratoire

Les tests biologiques étaient effectués dans le laboratoire de microbiologie du Centre

Hospitalier Intercommunal de Poissy (10 rue du Champ Gaillard, BP 3082, 78303 Poissy

Cedex). Les techniques de détection faisaient appel au test d’agglutination passive de

particules de gélatine sensibilisées par l’antigène Mycoplasma Pneumoniae. Le

prélèvement se faisait sur un tube sec. L’analyse était réalisée sur du sérum. Le contrôle

positif devait être au 1/320ème pour valider la technique. En dilution, on prenait la plus

forte dilution donnant encore une réaction positive (aspect de voile ou de large anneau

bien défini accompagnant une agglutination périphérique, de diamètre équivalent au

1/320ème du contrôle positif). Une procédure d’absorption devait être utilisée lorsqu’un

échantillon donnait une réaction positive avec les particules sensibilisées. Le résultat

était négatif pour des valeurs inférieures ou égales à 1/40ème. Le seuil de positivité fixé

pour notre étude était supérieur ou égal à 80.20

RESULTATS

1. Répartition dans le temps

Vingt-quatre dossiers ont été étudiés, douze en 2011 et douze en 2012. L’incidence d’une

année sur l’autre est donc la même. En 2011, le nombre de cas augmente progressivement à

partir du printemps pour atteindre son maximum en hiver. En 2012, on observe également une

progression du nombre de cas à partir du printemps mais le nombre de cas atteint son

maximum en automne pour diminuer en hiver. Les pneumopathies à Mycoplasma Pneumoniae

se manifestent en toutes saisons et particulièrement en automne et en hiver.

Graphique 1 : nombre de cas en fonction des saisons et au cours du temps

2. Démographie

21

20112012

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

printempsétéautomnehiver

La moyenne d’âge est de 52.9 ans avec des extrêmes allant de 22 à 86 ans. La médiane est à 52

ans. Le nombre de cas par tranche d’âge (de 10 ans) est globalement le même jusqu’à 49 ans,

puis diminue entre 50 et 59 ans pour augmenter progressivement jusqu’à 79 ans pour enfin

diminuer après 80 ans. Le sexe ratio est proche de 1 (13 hommes pour 11 femmes).

Les PAC à Mycoplasma Pneumoniae touchent donc toutes les tranches d’âges et

indifféremment hommes et femmes.

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >800

1

2

3

4

Graphique 2 : répartition du nombre de cas par tranche d’âge

3. Antécédents & circonstances de survenue

Nous avons répertorié un certain nombre d’antécédents susceptibles de jouer un rôle

dans la pathologie. Nous avons considéré que lorsqu’un antécédent n’était pas

mentionné dans le dossier médical, le patient en était indemne.

Antécédents

Cardiopathie 7/24 (29%)

Insuffisance Respiratoire 6/24 (25%) : BPCO(4), DDB(4), lobectomie(1),

(BPCO, DDB, PNP à répétition,…) PNP à répétition(2), PNO(1), lésion post-radique(1)

Insuffisance rénale chronique (IRC) 2/24 (8%)

22

Cirrhose, IHC 1/24 (4%)

Splénectomie 0/24 (0%)

Hémopathie 1/24 (4%) : LAM

cancer solide 3/24 (12.5%) : métastases(2), K sein(2), K rectum(1)

Connectivite 2/24 (8%) : PR(1), sarcoïdose(1)

Diabète 3/24 (12.5%) : DIR(2)

VIH 1/24 (4%)

Corticothérapie (CTC), Immunosuppresseurs (IS), 8 /24 (33%) : CTC(4) dont PO en cours(1) & aérosols(2),

Radiothérapie, Chimiothérapie IS(1) non en cours et 4 chimiothérapie dont 1 en cours

Au moins 1 14/24 (58%)

Comorbidité

Toxiques 10/24 (42%)

OH chronique 2/24 (8%)

Tabac 10/24 (42%) dont 3/10 sevré (30%)

Contage 6/24 (25%)

Voyage récent à l’étranger 6/24 (25%) dont UE(2), Algérie (2), Sénégal(1),

République Dominicaine(1)

Pas d’antécédent 7/24 (29%)

Ni comorbidité, Ni toxique

Terrain atopique 5/24(20.8%)

Tableau 1 : antécédents, toxiques et circonstances de survenue

Il existe une notion de contage dans 25%.

23

58% des patients présentent au moins une comorbidité et 42% au moins un antécédent

de tabagisme. Seuls 7 patients (29%) ne présentent ni comorbidité, ni tabagisme.

Lorsqu’on détaille les différentes comorbidités ou antécédents, nous retrouvons que :

- 29% présentent une cardiopathie : 4 hypertendus, 2 troubles du rythme (FA et

tachycardie sinusale), un insuffisant cardiaque chronique, un patient ayant eu

plusieurs AVC et une patiente ayant un antécédent de RAA sans complication.

- 25% des patients présentent une insuffisance respiratoire (6/24) avec 4 BPCO, 4

DDB, une lobectomie, 2 patients ayant des pneumopathies à répétition, un

antécédent d’hémopneumothorax, un patient ayant des lésions post-radique.

- Dans 20.8% (5/24), il existe un terrain atopique. Il n’y pas de patient asthmatique.

- 7 patients (29% des patients) prennent ou ont pris des traitements

immunosuppresseurs mais seulement 4 d’entre eux ont ces traitements en cours :

deux patients avec des corticoïdes inhalés, un patient avec une corticothérapie

systémique et un patient prend une chimiothérapie au long cours.

- 17% des patients présentent un cancer : une LAM, 3 cancers solides dont 2

métastasés.

- 12% des patients ont un diabète dont 2/3 ayant un diabète insulino-requérant.

- 8% des patients ont une insuffisance rénale chronique

- 8% des patients souffrent d’une connectivite

- un patient présente une insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose

- un patient est séropositif pour le VIH

- aucun patient n’est splénectomisé

4. Présentation clinique

Il existe un voyage récent à l’étranger dans 25% des cas sans qu’un pays en particulier

ne se démarque.

Les données sur le statut vaccinal sont peu retrouvées (20.8%) et ces données sont peu

informatives.

Le délai entre l’apparition des premiers signes cliniques et l’hospitalisation varie entre

48h et quelques mois. Les premiers signes cliniques surviennent dans 2 cas, soit 8%,

dans les 72 heures avant l’hospitalisation. 18 patients, soit 75%, ont développé leurs

premiers symptômes dans les 3 semaines précédant l’hospitalisation (9 cas dans la

24

semaine, 9 cas entre 2 et 3 semaines) et 6 patients, soit 25%, au-delà de 3 semaines

avant hospitalisation.

Signes généraux

La température à l’admission est mentionnée dans 22 cas. La température moyenne est

de 37.8°C avec des extrêmes allant de 36 à 39,7°C et une médiane à 37,9°C. Si 50%

(11/22) des patients ont une hyperthermie supérieure ou égale à 38°C, 41% (9/22) des

patients sont apyrétiques (température supérieure ou égale à 36,5°C et inférieure à

38°C), et 9% sont hypothermes. La fièvre n’est donc pas constante. De plus lorsqu’elle

est présente, elle est peu intense. En effet, seuls 14% (3/22) des patients ont une

température supérieure à 39°C.

Cependant, avant l’hospitalisation, la fièvre est présente dans 83% des cas (19/23). Elle

est chiffrée dans 58% (11/19) des cas. Elle est en moyenne de 39.5°C avec des extrêmes

allant de 38,7 à 41°C.

< 36,5°C 36,5-37,9°C 38-39°C > 39°C inconnue0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

T°C à l'arrivée

Graphique 3 : répartition des cas en fonction de la température à l’arrivée

La tension artérielle à l’admission est donnée dans 23 des 24 cas. La moyenne de la

pression artérielle systolique est de 124 mmHg. Les valeurs oscillent entre 75 et 162

mmHg. Chez 2 patients (9%), la pression artérielle systolique est inférieure à 100 mmHg

et elle est supérieure à 140 mmHg pour 5 patients (28%).

25

La fréquence cardiaque est présente dans 22 des 24 cas décrits, la moyenne obtenue est

de 90/min avec des extrêmes allant de 60 à 124/min. Seuls, 7 patients ont une

fréquence cardiaque supérieure ou égale à 100 (7/22 soit 32%).

La présence de frissons est notée chez 10 patients (42%), celle d’un malaise chez 2

patients (8%) et celle de sueurs nocturnes chez 6 patients (25%).

L’existence d’une altération de l’état général est relevée dans 62,5% (15/24) avec une

asthénie dans 58% (14/24), une anorexie dans 17% (4/24) et un amaigrissement dans

17% (4/24).

Trois patients (3/24 soit 12.5%) présentaient des signes de choc à l’admission. 4 avis de

réanimation ont été demandé et il y a eu 3 passages en réanimation.

Signes respiratoires

Paramètres hémodynamiques

SpO2 à l’admission (%) <96 (7), 96 (3), >96 (13), inconnue (1)

Fréquence respiratoire (/min) 22(1), 24(1), 25(1), 26(1), 27(1), 28(2)

Oxygénothérapie 7/24 (29%) : lunettes nasales (6),

MHC(1), IOT(1)

Manifestations cliniques proportion des cas touchés

Toux 17/24 (71%)

Expectorations 10/24 (42%)

Dyspnée 10/24 (42%)

ADP 8/24 (33%)

Douleur thoracique 6/24 (25%)

Hémoptysie 1/24 (4%)

Auscultation pulmonaire

Claire, sans anomalie 8/24 (33%)

Anomalie à l’auscultation 16/24 (67%) : ronchi(5), crépitants(15),

sibilants (3), souffle tubaire (1),

26

anomalies du MV(3)

Tableau 2 : manifestations respiratoires

- La fréquence respiratoire a été relevée dans 7 cas. La moyenne obtenue est de

26/min avec des extrêmes allant de 22 à 28/min.

- La saturation à l’admission a été relevée dans 23 des 24 cas. Elle était supérieure ou

égale à 96% en air ambiant dans 70% des cas (16/23). Les patients en dessous de

96% ont été mis sous oxygénothérapie : lunettes nasales (6/7), masque à haute

concentration (1/7). L’oxygénothérapie par masque haute concentration ayant été

insuffisante, une patiente a été transféré en réanimation pour intubation oro-

trachéale.

- La toux était présente dans 71% des cas (17/24) : sèche (7/24), productive (3/24),

dyspnéisante (1/24), émétisante (1/24), quinteuse (1/24), hémoptoïque ou

accompagnée de filets de sang (3/24).

- Il existait des expectorations dans 42% (10/24). Elles sont décrites comme sales ou

purulentes ou vertes à 5 reprises, claires à 2 reprises, jaunâtres à 2 reprises,

hémoptoïques à une reprise, de quantité augmentée dans un cas et non modifiée

dans un cas.

- La dyspnée était présente à 42% (10/24) : laryngée (1/24), à l’effort (3/24), à type de

polypnée (3/24) et associée à des signes de lutte (1/24).

- Des adénopathies sont retrouvées à l’examen clinique chez 8 patients (33%). Elles

sont toutes centimétriques.

- Dans 25% (6/24), il existait une douleur thoracique.

- Un patient a présenté un épisode d’hémoptysie.

- Il existait des anomalies à l’auscultation pulmonaire dans 67% (16/24). Six patients

présentaient plusieurs bruits différents. Les râles crépitants étaient rapportés chez

15 patients (62.5%), des ronchi chez 5 patients (21%), des sibilants chez 3 patients

(12.5%), des anomalies du murmure vésiculaire chez 3 patients (12.5%) et un souffle

tubaire chez un patient (4%).

27

Signes extra-pulmonaires :

Signes extra-pulmonaires 20/24(83%)

Lésions cutanées 7/24 (29%)

ORL 3/24 (12.5%)

Gingivo-stomatite, pharyngite 4/24 (17%)

Arthrite, arthralgies 4/24 (17%)

Myalgies 10/24 (42%)

Myocardite 2/24 (8%)

Péricardite 3/24 (12.5%)

Pancréatite aiguë 0/24 (0%)

Troubles digestifs 12/24 (50%)

Atteintes rénales 3/24(12.5%)

Neuro-méningés 15/24(62.5%)

Conjonctivite 3/24(12.5%)

Tableau 3 : signes extra-pulmonaires

28

- Dans 83% il existe au moins un signe extra-pulmonaire

- Quinze patients ont présenté des troubles neuro-méningés : céphalée (42%),

troubles sensitifs (12.5%), anomalies des ROT (8%), DTS (8%), ralentissement

psychomoteur (4%), troubles mnésiques (4%), vertiges (4%), agitation (4%). Deux

patients présentaient des troubles neurologiques en rapport avec leur maladie sous-

jacente.

- Dans la moitié des cas, il existe des manifestations digestives : vomissements ou

nausées (21%) ; diarrhée (17%) ; douleurs (21%) avec 3 douleurs épigastriques, une

douleur de la fosse iliaque gauche et une douleur abdominale diffuse ; pyrosis (4%).

- Dix patients (42%) souffraient de myalgies. Les patients les décrivaient comme des

courbatures, des crampes ou encore des contractures.

- Nous avons relevé toutes les lésions cutanées décrites dans le dossier médical des

patients. Les lésions spécifiques d’une pathologie sous-jacente n’ont pas été

retenues : nodules de sarcoïdose, ictère et angiomes stellaires de l’insuffisance

hépatocellulaire, lésions de psoriasis et taches purpuriques. Les lésions sont toujours

décrites comme érythémateuses. Dans 71% (5/7), elles sont diffuses. Chez un

patient elles sont localisées au niveau du tronc. Chez un autre uniquement à la base

du cou. Elles sont décrites comme non prurigineuse dans trois cas, prurigineuse

dans trois cas et non précisées dans un cas. Elles sont maculo-papuleuses ou

papuleuses chez deux patients et il existe des vésicules chez un seul patient.

- Chez trois des patients (12.5%), nous avons relevé des signes ORL : une aphonie, une

dysphagie, une dysphonie, une laryngite, une rhinite et un stridor.

- Trois patients (12.5%) avaient une angine et un patient avait une gingivo-stomatite.

- Trois patients (12.5%) présentaient une conjonctivite bilatérale.

- Quatre patients (17%) avaient des arthralgies dont la moitié était décrite comme

diffuse.

- Deux patients (8%) ont présenté une myocardite dont l’un a nécessité un transfert

en USIC.

- Trois patients (12.5%) ont présenté une péricardite sans complication.

29

- Trois patients (12.5%) ont présenté une insuffisance rénale aiguë. La recherche de la

protéinurie n’a été relevée que dans 7 dossiers médicaux. Dans deux cas, cette

recherche est revenue positive de façon modérée. Dans trois cas, l’existence de la

protéinurie était connue et liée à une maladie sous-jacente. Dans deux, il n’y avait

pas de protéinurie.

- Un patient présentait une élévation de la lipase sans pancréatite clinique ou

radiologique.

5. Biologie

GB

/mm3

PNN

/mm3

L

/mm3

Hb

g/dl

Plaquettes

/mm3

CRP

mg/l

Nombre

de

patients

24 24 23 24 24 24

Moyenne 9529 6881 1759 12.7 269 125 110

Médiane 9430 6220 1270 12.85 264 000 63.5

Max. 22 280 19670 4310 16.6 520 000 475

Min. 1947 880 650 8.3 17 000 2

Tableau 4: biologie

GB= globules blancs, PNN=polynucléaires neutrophiles, L=lymphocytes, Hb=hémoglobine, Max.= valeur maximum, Min.=valeur minimum

Il existe une hyperleucocytose (≥10 000/mm3) chez 11/24 patients (45.8%) et une leucopénie

chez près de 8% des patients (2/24).

Il existe une lymphopénie (<1100/mm3) chez 6/23 patients (26.1%). Un seul patient présente

un nombre de lymphocytes supérieur à 4000/mm3 et les autres patients ont un nombre de

lymphocytes normal.

Il existe une thrombocytose (≥400 000/mm3) chez 12.5% des patients. De même, 12.5% (3/24)

des patients présentent une thrombopénie et parmi ces 3 patients, un seul patient présente

une hémopathie sous-jacente. Aussi, 75% des patients ont un nombre de plaquettes normal.

30

62.5% des patients (15/24) ont un taux d’hémoglobine normal. Il existe une anémie (< 12g/dl)

chez 7 patients soit 29% et seuls 2 patients (8%) ont une hémoglobine supérieure à 16g/dl.

Aucun cas d’anémie hémolytique n’a été descellé.

L’élévation de la CRP est quasi constante (79%) mais à des niveaux différents : 36,8% ont une

CRP est supérieure à 6 mg/l mais inférieur à 51mg/l ; 15.8% ont une CRP entre 51 et 100 mg/l et

47.4% ont une CRP supérieure à 100 mg/l.

ASAT

(U/I)

ALAT

(U/I)

CPK

(U/I)

Na+

(mmol/l

)

Créatininémie

(µmol/l)

Nombre

de

patients

23 23 8 23 24

Moyenne 53.5

(1.6N)

42.6

(<1N)

220.5

(1.1N)

136.5 77.8

Médiane 33

(<1N)

24

(<1N)

36

(<1N)

136 78.5

Max. 160

(4,7N)

174

(4N)

1121

(5.5N)

143 107

Min. 7

(<1N)

9

(<1N)

15

(<1N)

127 49

Tableau 5 : biologie

x N= x fois la normale haute, Max.=valeur maximum, Min.=valeur minimum, Na+=natrémie

Le dosage des transaminases a été relevé dans 23 cas.

ASAT : 6 patients (6/23 soit 26.1%) présentent des ASAT supérieures à deux fois la normale

haute. La médiane du taux d’ASAT est à 33 U/l et est inférieure à la normale haute.

ALAT : 4 patients (4/23 soit 17.4%) présentent des ALAT supérieures ou égales à deux fois la

normale haute. La médiane se situe à 24 U/l et elle est inférieure à la normale haute.

31

Le dosage des CPK est très peu demandé. Il n’est disponible que pour 8 cas (33%). Sous réserve

du peu de données, l’élévation des CPK est faible et seuls 2 cas (2/8 soit 25%) ont un taux

anormal. Lorsque l’on regarde de plus près ces 2 cas, il existe à chaque fois des arthralgies mais

le patient ayant la plus forte élévation (5.5N) ne souffre pas de myalgie.

La natrémie à l’entrée a été demandée dans 23 cas. 61% (14/23) des patients ont une natrémie

normale. Seuls 8 patients soit 32% ont une hyponatrémie inférieure à 135 mmol/l mais la

médiane est à 136 mmol/l.

Il n’a pas été possible de calculer la clairance de la créatinine. Nous avons retrouvé une

élévation de la créatinine chez dix patients soit 41.7% (10/24). Seuls deux patients étaient

connus pour avoir une néphropathie sous-jacente mais ce ne sont pas eux qui présentent une

élévation importante de la créatinine.

6. Imagerie thoracique

Une imagerie a été réalisée dans 95.8% (23/24) : une radiographie standard dans 17.4%

(4/23), deux radiographies standards successives dans 8.7% (2/23), une radiographie

standard suivie d’un scanner dans 52.2% (12/23) et un scanner seul dans 21.7% (5/23).

Dans 87% des cas (20/23), il existe une anomalie à l’imagerie thoracique : 14 patients

présentent des anomalies aiguës (70%), 2 patients des anomalies chroniques (10%) et 4

patients avec des anomalies mixtes (20%). Seuls 3 patients ne présentent pas

d’anomalie à l’imagerie.

Nous avons répertorié les différents types d’anomalies en privilégiant les anomalies du

scanner : syndrome bronchique (5), syndrome alvéolaire (13), syndrome interstitiel (3),

syndrome pleural (6), cardiomégalie (1), péricardite (2), nodules (2), emphysème (2),

DDB (2), BPCO (1), adénopathies médiastinales (4), séquelles de tumorectomie (1).

La localisation des anomalies est plus souvent bilatérale (13) qu’unilatérale (6).

32

7. Microbiologie

80 160 320 640 ≥12800

1

2

3

4

5

6

7

Graphique 4 : nombre de patients en fonction du taux de la sérologie Mycoplasma pneumoniae

Le taux des IgG n’est pas corrélé à la gravité du tableau. En effet, sur les 3 patients ayant

nécessité un passage en réanimation, 2 patients avaient une sérologie positive à 1/ 80 et

le dernier patient avait une sérologie positive à 1/320.

Le taux des IgG n’est pas corrélé à l’existence de manifestations extra-pulmonaires. En

effet, parmi les 4 personnes qui n’ont pas eu de manifestations extra-pulmonaires, 3

personnes ont une sérologie positive faible à 1/80 et la dernière personne a eu une

sérologie qui s’élevait au-delà du seuil de 1/1280.

Les IgM sont positives chez 3 patients, négatives chez 14 patients et non recherchées

chez 7 patients. Deux sérologies Mycoplasma Pneumoniae ont été réalisées à au moins

2 semaines d’intervalle chez seulement 3 patients.

Lors du recueil épidémiologique nous avons cherché à savoir si d’autres germes

coexistaient avec Mycoplasma Pneumoniae. Nous avons retrouvé d’autres germes chez

9 patients (37.5%) :

33

- Dans un examen cytobactériologique de crachats (E.C.B.C.), il existait une

colonisation à Pseudomonas aeruginosa. Le taux sérologique du patient pour

Mycoplasma Pneumoniae était à 1/640.

- Dans un E.C.B.C., on retrouvait un Streptocoque alpha hémolytique de façon

significative. Le taux sérologique du patient pour Mycoplasma Pneumoniae était à

1/1280.

- Un patient avait une sérologie rougeole positive aussi bien pour les IgG que pour les

IgM. Le taux sérologique du patient pour Mycoplasma Pneumoniae était à 1/320.

- Un patient avait une sérologie Coxsackie faiblement positive. Le taux sérologique du

patient pour Mycoplasma Pneumoniae était supérieur à 1280.

- Cinq sérologies à Chlamydia pneumoniae sont revenues positives de façon

significative. Cependant, nous n’avons pas retrouvé de contrôle sérologique à 2

semaines d’intervalle. Quatre de ces patients avaient un taux sérologique pour

Mycoplasma Pneumoniae à 1/80 et celle du cinquième patient s’élevait à 1/640.

8. Traitement

Antibiothérapie : une antibiothérapie active sur Mycoplasma Pneumoniae a été

prescrite dans 95.8% des cas (23/24). L’antibiotique le plus utilisé était un macrolide

(23) et il était toujours prescrit en première intention. Les autres antibiotiques étaient

prescrits en relais des macrolides : Fluoroquinolones (2), Synergistines (3).

La durée de l’antibiothérapie n’était pas optimale (< 14 jours) chez 2 patients soit 8.7%

(2/23). La durée de l’antibiothérapie n’était pas connue chez 3 patients. La durée de

l’antibiothérapie se situait entre 14 et 21 jours chez 17 patients soit 73.9% (17/23). Une

antibiothérapie de 27 jours a été prescrite à un patient sans justification particulière.

D’autres antibiotiques ont été utilisés afin de couvrir d’autres germes : Ceftriaxone (12

cas), Amoxicilline-Clavulanate (2 cas), Pristinamycine (2 cas).

Les justifications pour une antibiothérapie à large spectre sont de plusieurs ordres :

- Etre actif sur le pneumocoque devant une pneumopathie hypoxémiante, avec un

tableau clinique aigu et brutal (6 cas).

- Lorsqu’il existait un terrain particulier tel qu’une broncho-pneumopathie chronique

ou une immunodépression (6 cas).

- Lorsqu’il existait une documentation microbiologique (3 cas).34

- Dans l’attente des résultats microbiologiques (1 cas).

Traitement adjuvant :

45.8% des patients (11/24) ont eu recours à un traitement adjuvant : oxygénothérapie

(7 cas) dont une durée prolongée supérieure à 3 mois et une mise en route au long

cours à domicile ; corticothérapie en aérosols (4 cas), par voie systémique (2 cas) et en

application cutanée (1 cas) ; aérosols (6 cas) et kinésithérapie respiratoire (4 cas).

9. Evolution

Nous avons observé une évolution favorable à 91.7% (22/24). Une patiente a été

surveillée 48 heures en unité de soins continus. Une patiente est restée 11 jours en

réanimation et a nécessité 6 jours d’intubation oro-trachéale avec ventilation

mécanique. Enfin, une patiente est restée 20 jours en unité de soins intensifs de

cardiologie.

20 patients (83.3%) sont sortis d’hospitalisation pour leur domicile, 2 patients sont

partis en soins de suite et réadaptation et 2 patients ont été transférés dans un autre

service pour prise en charge complémentaire. Les données sur la prescription d’un arrêt

de travail n’ont été que très peu retrouvées (4/24 soit 16.7%).

Durée d’hospitalisation :

<7J 7-14J >14J0

2

4

6

8

10

12

14

Graphique 5 : nombre de patients en fonction de la durée de séjour

58% (14/24) des patients ont été hospitalisés moins de 7 jours (temps du diagnostic et de la

mise en route des antibiotiques). Dans ce groupe de patients, la moyenne des jours

35

d’hospitalisation était de 4.6 jours avec des extrêmes allant de 2 à 6 jours et la médiane

était à 5 jours.

28% des patients sont restés hospitalisés entre 7 et 14 jours avec une moyenne pour ce

groupe de 9 jours.

L’un des trois patients hospitalisés plus de 2 semaines a présenté un SDRA ayant nécessité

un passage en réanimation avec intubation oro-trachéale pour ventilation mécanique. Le

deuxième a présenté un choc cardiogénique sur myo-péricardite ayant nécessité un

transfert en USIC et le dernier patient nécessitait des explorations complémentaires à visée

diagnostique d’un cancer pulmonaire.

Evolution à distance : elle est connue pour 19 patients (19/24 soit 79.2%). Le suivi n’était

pas en rapport avec l’épisode infectieux chez 6 patients : oncologique (3),

néphrologique (1), digestif (1), endocrinien (1). Une consultation à distance avec un

infectiologue a été programmée pour 5 patients, avec un pneumologue pour 3 patients,

avec un cardiologue pour 3 patients et avec un interniste pour un patient. Une imagerie

de contrôle a été demandée pour 6 patients : scanner du thorax (4), radiographie

standard (2). Une biologie de contrôle (régression du syndrome inflammatoire, des

troubles hépatiques ou sérologie Mycoplasma pneumoniae à 2 semaines d’intervalle) a

été prescrite chez 9 patients

10. Place du médecin traitant avant hospitalisation

Parmi les 24 patients de l’étude, 18 (75%) ont consulté leur médecin traitant avant

l’hospitalisation au SMIT.

12 prescriptions d’antibiotiques ont été réalisées avec 5 fois sur 12 (41.7%), une

prescription d’antibiotique actif sur le Mycoplasma Pneumoniae. Lorsqu’il y avait une

prescription d’antibiotique actif sur le mycoplasme, il existait également des éléments

d’orientation :

- Existence d’anomalies bilatérales à la radiographie de thorax.

- Antécédent de DDB avec pneumopathie à répétition avec notion d’allergie à la

Pénicilline.

- Antécédent de cancer solide, antibiothérapie à large spectre par Amoxicilline-

Clavulanate et Ciprofloxacine.

36

- Une pneumopathie résistante à l’Amoxicilline, antibiothérapie à large spectre par

Amoxicilline-Clavulanate et Ciprofloxacine.

- Automédication chez un BPCO ayant l’habitude de faire des décompensations.

Dans 12.5% des cas (3/24) il y a eu un recours à un spécialiste avant l’hospitalisation au

SMIT : dermatologue (1), interniste (1), cardiologue (1). Un seul patient avait été

hospitalisé, 24 heures, dans un service d’accueil d’urgences dans un autre hôpital.

37

DISCUSSIONAfin de mieux caractériser les pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae, il nous a semblé

intéressant de comparer les caractéristiques rencontrées dans notre étude à celles retrouvées

dans la littérature.

Fréquence

Mycoplasma pneumoniae serait responsable de 15 à 20% des pneumonies communautaires [5],

ce chiffre pouvant s’élever à 40% chez l’enfant. Peu bruyantes, elles passent souvent

inaperçues et ne sont pas diagnostiquées. L’équipe française du Dr Gaillat a réalisé une enquête

épidémiologique entre 1997 et 2000 et elle a montré la présence de Mycoplasma pneumoniae

par PCR dans 7.3% des pneumopathies aiguës (671 cas) et 2.3% des bronchites aiguës (2336

cas) [23].

Dans une étude de 112 adultes admis dans un hôpital militaire à Riyadh, en Arabie Saoudite,

pour pneumopathie aiguë communautaire, Mycoplasma pneumoniae était retrouvé dans 6%

des cas [40].

Les résultats de notre étude s’accordent avec ces chiffres puisque les pneumopathies à

Mycoplasme représentent 6,8% des cas des pneumopathies hospitalisées dans le service au

cours des années 2011 et 2012 (24/352).

Du point de vue épidémiologique, les infections pulmonaires à Mycoplasma pneumoniae se

manifestent partout dans le monde, à l’état endémique avec de petites poussées épidémiques

tous les 3 à 5 ans [5]. L’une de ces poussées s’est produite dans plusieurs pays d’Europe en

1992, au Danemark en 1999 mais également en France. La DDASS du Loiret a alerté, le 20 juin

2005, la Cellule interrégionale d’épidémiologie (CIRE) centre ouest de la survenue, sur une

période de quelques semaines, d’une vingtaine de cas de pneumopathie d’étiologie inconnue.

L’alerte initiale émanait de médecins généralistes. Il s’agissait d’enfants scolarisés dans des

écoles maternelles et élémentaires d’une ville du département. Une enquête épidémiologique,

clinique et microbiologique a permis d’identifier Mycoplasma pneumoniae comme agent

responsable [37].

38

En Côte d’Or, une épidémie d’infection à Mycoplasma pneumoniae a été signalée en juin 2010

dans une école primaire touchant 5 enfants. De même, en Saône et Loire, une épidémie

intrafamiliale a été signalée en décembre 2010. Cette épidémie avait été détectée suite au

décès par myocardite d’un cas index [38].

Climat et saison

Les pneumopathies à Mycoplasma Pneumoniae sont décrites en toute saison. Cependant, tout

comme nous le montre notre étude, on assiste à une augmentation des cas durant l’automne

et l‘hiver. Dans l’étude prospective de l’équipe française du Dr Layani-Million, qui a cherché à

déterminer l’incidence des infections respiratoires à Mycoplasma Pneumoniae sur cinq années

en Rhône-Alpes, le constat est le même [39]. Chaque année, il était observé au moins un pic

d’infection à Mycoplasma pneumoniae vers la fin de l’automne, d’octobre à décembre. Ce pic

était variable en durée et en intensité.

Age et sexe

Il est commun d’affirmer que ce sont des infections de l’enfant et du jeune adulte. Elles sont

exceptionnelles avant un an, rares entre un et quatre ans, très fréquentes entre cinq et quinze

ans et leur nombre diminue fortement après 50 ans. En effet, dans l’étude saoudienne de

Mandani [41], les hommes sont plus touchés que les femmes (60% contre 40%), tous les âges

sont concernés avec une prédominance pour les moins d’un an (32.5%) et les enfants en âge

préscolaire (22.5%).

Cependant, avec les nouvelles méthodes de détection, les pneumopathies semblent se

manifester à tout âge. En effet, dans notre étude, ciblée sur les adultes de 18 ans et plus, les

pneumonies à Mycoplasma pneumoniae se manifestent à tout âge et indifféremment pour les

hommes et les femmes. La moyenne d’âge est de 52.9 ans avec des extrêmes allant de 22 à 86

ans. La proportion d’adultes jeunes est semblable à celle des adultes plus âgés et il existe une

forte proportion des plus de 70 ans (7 cas sur 24 soit 29%).

L’étude française de Layani-Million ne relève aucune différence significative entre les enfants

de moins de 4 ans, groupe ayant récolté le plus grand nombre d’échantillon, et les adultes, ni

même avec les enfants plus grands [39].

Antécédents et circonstances de survenue

39

La transmission de Mycoplasma pneumoniae se fait par contact étroit, par grosses gouttelettes

de sécrétions respiratoires et il n’est pas rare de retrouver des épidémies intra-familiales, en

milieu scolaire et même dans des camps militaires. Dans notre étude, nous retrouvons une

notion de contage dans 25% des cas. Dans le Loiret, en 2005, l’épidémie de pneumopathies à

Mycoplasma pneumoniae s’était déclarée dans des écoles. Aucun cas n’a été retrouvé parmi le

personnel soignant mais 9% des contacts familiaux ont présenté des signes cliniques

compatibles avec une pneumonie [37].

Concernant les antécédents, dans notre étude, ce qui frappe dans un premier temps, est le

pourcentage élevé de patients présentant au moins une comorbidité (58%) ou ayant un

antécédent de consommation de toxiques (42%). Seuls 7 patients (29%) ne présentent ni

comorbidité, ni consommation de toxique. Parmi les comorbidités les plus retrouvées : 29% des

cas présentaient une cardiopathie ; 25% des patients présentaient une insuffisance respiratoire

(4 BPCO, 4 DDB, une lobectomie, 2 patients ayant des pneumopathies à répétition, un

antécédent d’hémopneumothorax et un patient ayant des lésions post-radiques) ; 37.5%

présentaient un terrain immunodéprimé (7 traitements immunosuppresseurs, 4 cancer, 1

patient séropositif pour le VIH) et 12% étaient diabétiques. De plus en plus d’études montrent

que les infections respiratoires à Mycoplasma pneumoniae contribuent à l’exacerbation de

l’asthme chez l’enfant et aussi chez l’adulte. Cependant, dans notre étude même si le

pourcentage de terrain atopique s’élève à 20.8%, il n’y a pas de patient asthmatique. Enfin, on

dénombre 42% de fumeurs dont seulement 30% d’entre eux sevrés.

Dans l’étude rétrospective saoudienne de Madani [41], 77.5% des patients (soit 31 patients sur

40) avaient des comorbidités : 27.5% une cardio-pneumopathie (8 asthmatiques, une fibrose

pulmonaire, une Insuffisance cardiaque chronique, une maladie cardiaque congénitale), 22.5%

avaient une immunodépression (7 cancers, 3 corticothérapies, 1 patient séropositif pour le VIH)

et 22.5% avaient d’autres comorbidités.

Dans l’épidémie survenue dans unité de l’armée israélienne [42], deux facteurs de risque

associés à une infection respiratoire à Mycoplasma pneumoniae ont été mis en avant : un état

de fumeur et un niveau préalable faible d’IgG. L’âge des soldats ou leur fonction n’étaient pas

associés à un risque élevé d’infection symptomatique. Une explication possible concerne la

pathogénèse de Mycoplasma pneumoniae. La fumée du tabac est connue pour ses effets nocifs

sur l’épithélium muco-ciliaire. Une barrière épithéliale altérée favoriserait l’invasion du germe

et, de ce fait, l’expression clinique de la maladie.

40

En ce qui concerne le taux d’IgG, ce dernier est le reflet d’une exposition antérieure à

Mycoplasma pneumoniae. Un fort taux d’IgG conférerait une immunité protectrice. C’est pour

cela que des vaccins se développent.

A la lumière de ces différentes études, on peut dégager un profil épidémiologique. En effet, il

existe souvent une notion de contage, les patients qui développent une pneumopathie à

Mycoplasma pneumoniae présentent au moins une comorbidité (cardiaque, pulmonaire ou un

terrain immunodéprimé) et Ils sont souvent fumeurs.

Présentation clinique

Dans notre étude, les patients développent progressivement leurs premiers symptômes dans

les trois semaines qui précèdent l’hospitalisation (18 patients sur 24, soit 75%). Deux patients

présentent un tableau aigu avec l’apparition des premiers signes à moins de 72h de

l’hospitalisation. Enfin, 6 patients présentent un tableau chronique.

La fièvre à l’arrivée n’est pas constante et elle est peu élevée. Cependant, avant

l’hospitalisation, la fièvre est présente dans 83% des cas et elle est assez élevée, de 38.7°C à

41°C. La présence de frissons est relevée dans 42%, l’existence d’une altération de l’état

général dans 62.5%, de malaise dans 8% et de sueurs nocturnes dans 25%.

Une toux a été rapportée dans 71% des cas et elle décrite sèche dans la plupart des cas. Nous

retrouvons des expectorations dans 42% qui sont décrites purulentes pour la majorité, une

dyspnée dans 42%, des adénopathies dans 33% et une douleur thoracique dans 25%.

Il existe une anomalie à l’auscultation dans 67% des cas et il s’agit le plus souvent de crépitants.

Il existe, dans 83% des cas au moins, un signe extra-pulmonaire. Les signes extra-pulmonaires

les plus fréquents sont les troubles digestifs (50%), les céphalées (42%), les myalgies (42%), les

lésions cutanées (29%) et les arthralgies (17%). Les troubles digestifs étaient surtout des

vomissements (21%), des diarrhées (17%) et des douleurs abdominales (21%) sans localisation

particulière. Les lésions cutanées étaient érythémateuses et diffuses dans la majorité des cas.

Du point de vue biologique, l’hémogramme est souvent normal. L’élévation de la CRP est quasi

constante (79%). La cytolyse est peu marquée (ASAT supérieures à 2N dans 26.1% et ALAT

supérieures à 2N dans 17.4%). Le taux de CPK n’est disponible que pour huit cas et seuls deux

patients ont un taux anormal. L’hyponatrémie est inconstante et n’est retrouvée que dans 32%

des cas.

Une imagerie a été réalisée dans 95.8% et il existe une anomalie dans 87% des cas. La

« classique » pneumonie atypique à l’imagerie n’est pas toujours retrouvée mais les anomalies

sont souvent alvéolaires (65%) et bilatérales (65%).

41

Dans l’étude Saoudienne de Madani [41], les signes cliniques les plus fréquents sont la toux à

82.5% des cas et décrite comme étant sèche la plupart du temps, la fièvre à 75% et le malaise à

58.8%.

A l’auscultation pulmonaire, les crépitants sont décrits à 60% et le wheezing à 40%.

L’imagerie réalisée revient anormale dans 52.5% avec un foyer systématisé dans 23.8% et des

lésions bilatérales dans 19%. Il s’agissait d’une broncho-pneumopathie dans 23.8% des cas,

d’une bronchiolite dans 4.8% des cas et d’un syndrome interstitiel dans 9.5%.

Dans l’épidémie du Loiret, en 2005, les manifestations cliniques étaient les suivantes :

- L’installation de signes cliniques a été progressive pour 80% des cas.

- Une fièvre élevée (supérieure ou égale à 39°C) et une toux ont été rapportées pour les 25 cas

retenus. La toux a été décrite sèche (10/25), productive (8/25) ou mixte (7/25) avec une durée

médiane de 15 jours, étendue de 5 à 120 jours ; Un syndrome grippal a été retrouvé dans 68%

des cas, une asthénie dans 56% des cas, une rhinopharyngite dans 32% des cas, des maux de

gorge dans 24% des cas, des troubles digestifs dans 24% des cas, des céphalées dans 20% des

cas, des douleurs abdominales dans 20% des cas, un amaigrissement dans 12% des cas, une

rhinite dans 8% des cas, une trachéite dans 4% des cas, une conjonctivite dans 4% des cas et

enfin une diarrhée dans 4% des cas.

- Des râles crépitants ont été rapportés chez 4 cas (16%), des sibilants chez 2 cas (8%). Une gêne

respiratoire a été décrite pour 1 cas. Aucune détresse respiratoire, aucune autre complication

n’ont été rapportées.

- Aucune recherche biologique n’avait été prescrite avant l’enquête épidémiologique.

- Les sérologies pour Mycoplasma pneumoniae ont été réalisées chez 18 cas (72%) et elles se

sont toutes avérées positives (dilution entre 1/80 et 1/160 : 5 cas, à 1/320 : 2 cas et ≥1/640 : 11

cas).

- Une radiographie pulmonaire a été réalisée chez 22 cas, soit 88%. Il y avait 5 images

interstitielles ou alvéolo-interstitielles, 9 images alvéolaires systématisées et 7 images en foyer

mal systématisé. Une seule imagerie normale a été rapportée.

Ces données diffèrent de la littérature. En effet, des opacités interstitielles non systématisées

sont le plus souvent retrouvées. Cependant la séparation entre syndrome alvéolaire et

interstitiel n’est pas toujours facile et les pneumopathies interstitielles peuvent s’exprimer à un

moment de leur évolution par un syndrome alvéolaire.

42

Choix du traitement

Selon les recommandations de l’A.F.S.S.P.S. de juillet 2010, lorsqu’il existe une suspicion de

bactérie atypique (sujet jeune de moins de 40 ans, contexte épidémiologique et manifestations

extra-respiratoires associées), il est recommandé de prescrire une antibiothérapie probabiliste

par Macrolides [14].

Dans le cadre de l’urgence, l’argument principal en faveur des pneumonies à Mycoplasma

pneumoniae est, un échec clinique des Bêta-Lactamines ; le passage aux macrolides entraînant,

en deux ou trois jours, la chute de la fièvre et la disparition des signes pulmonaires.

Dans l’épidémie du Loiret [37], en 2005, un traitement probabiliste par Bêta-Lactamines a été

instauré pour 24 cas sur 25. L’échec clinique de ces traitements à orienté vers les macrolides.

Au total, les traitements antibiotiques prescrits ont été : Macrolides seuls, associés ou en relais

à une autre antibiothérapie pour 15 cas ; Pénicilline pour 2 cas ; Aminopénicilline associée à un

inhibiteur de Bêta-lactamases pour 4 cas et Céphalosporine pour 3 cas. La durée médiane du

traitement par macrolides a été de 8 jours avec des extrêmes allant de 6 à 14 jours.

Dans notre étude, dans la majorité des cas, les résultats positifs de la sérologie Mycoplasma

pneumoniae déclenchaient la mise en route d’un antibiotique adapté. Les antibiotiques le plus

utilisés étaient les macrolides. Lorsqu’elle était instaurée, la durée de l’antibiothérapie était

d’au moins 14 jours dans 78.3%.

Il existait parfois des associations d’antibiotiques afin de couvrir d’autres germes dont le

pneumocoque. Il faut en effet évoquer l’association pneumocoque-mycoplasme fréquente et

sous-estimée : 15 à 20% des pneumonies à pneumocoques prouvées sont en fait des co-

infections pneumocoque-mycoplasmes [43-44]. Dans notre étude, nous avons retrouvé une co-

infection avec Mycoplasma pneumoniae chez 8 personnes : un E.C.B.C à streptocoque alpha

hémolytique, une sérologie rougeole positive, une sérologie coxsackie faiblement positive et

cinq sérologies Chlamydia pneumoniae significativement positives.

Quoi qu’en apparence bénigne, plusieurs patients infectés par Mycoplasma pneumoniae, soit

45.8%, ont eu recours à des traitements adjuvants : oxygénothérapie (7 cas dont 2 cas avec une

oxygénothérapie prolongée), aérosols (6 cas dont 4 avec des aérosols de corticoïdes),

corticothérapie en systémique (2 cas) et kinésithérapie respiratoire (4 cas).

Evolution

Dans notre étude, nous avons observé une évolution rapidement favorable à 91.7%.

Trois patients, soit 12.5%, présentaient des signes de choc à l’admission et quatre avis de

réanimation ont été demandés. Nous observons trois passages en réanimation : une patiente a 43

été surveillée 48 heures en unités de soins continus ; deux patientes ont été transférées en

soins intensifs et l’une d’entre-elles a nécessité une intubation oro-trachéale pour une

ventilation mécanique.

La durée d’hospitalisation est souvent courte, inférieure à 7 jours dans 58% des cas, avec une

moyenne de 4.6 jours, le temps du diagnostic (sérologie positive à Mycoplasma pneumoniae) et

de la mise en route des antibiotiques. Parmi les patients hospitalisés plus de 14 jours, deux

patientes ont nécessité une prise en charge en soins intensifs et le troisième patient nécessitait

des examens complémentaires à visée diagnostique pour suspicion de néoplasie.

Dans l’épidémie du Loiret, aucune hospitalisation n’a été nécessaire. L’évolution a été favorable

dans la majorité des cas. Cependant, 3 enfants sur 18 ayant bénéficié d’une radiographie

pulmonaire de contrôle (entre 8 et 11 jours après le début de traitement par Macrolides)

présentaient une persistance des signes radiologiques. Ils avaient été traités en première

intention par Bêta-Lactamines. L’imagerie avait été surement réalisée trop précocement d’où

les recommandations de réaliser un contrôle radiologique à un mois de l’épisode [11].

Dans l’étude Saoudienne de Madani, on dénombre 56.5% d’évolution favorable. Cependant, il

existait 16.7% de complications (détresse respiratoire, choc septique, SDRA, …) et la mortalité

imputable à Mycoplasma pneumoniae s’élevait à 12.5% mais essentiellement chez les patients

ayant des comorbidités.

Limites de l’étude

De façon similaire aux études retrouvées dans la littérature, notre étude comporte peu de

patients. Les patients inclus ne sont sans doute pas représentatifs de la population générale

d’autant que les infections à Mycoplasma pneumoniae sont souvent sous-estimées et

asymptomatiques chez l’adulte. De plus, nous n’étudions que les cas de pneumopathies ayant

motivé une hospitalisation. Cependant le CHI de Saint Germain en Laye a une large capacité

d’hospitalisation et draine un grand bassin de population (60 communes et environ 600 000

habitants). Ceci confère, à ce titre, une certaine représentativité à notre étude.

Le fait d’avoir ciblé notre étude uniquement sur une population d’adulte, ne nous permet pas

d’avoir une comparaison optimale par rapport à certaines études de la littérature.

Nous n’avons pas d’informations sur le devenir à distance des patients.

44

La sélection de nos patients est faite, dans un premier temps, à partir d’une sérologie

Mycoplasma pneumoniae positive. Cette sérologie n’est pas répétée à deux semaines et elle

n’est positive qu’à partir du septième jour. Cependant, c’est la méthode la plus utilisée en ville

comme à l’hôpital.

Comme toute étude rétrospective, la validité des résultats obtenus dépend de l’exhaustivité

des données fournies. Notre étude comporte peu de cas et certaines données ne sont pas

retrouvées et standardisées comme elles pourraient l’être dans une étude prospective. Des

données sont parfois connues, transmises de façon orale mais non retranscrites dans les

dossiers médicaux. Le service de Maladies Infectieuses et Tropicales où les données ont été

recueillies avait initialement des dossiers médicaux et paramédicaux informatisés puis

secondairement des dossiers manuscrits. De ce fait, certaines informations sont absentes ou

imprécises.

Dans la continuité de notre étude, nous pourrions réaliser une étude prospective, en ville, afin

de confirmer le profil épidémiologique proposé et peut-être même établir un score

diagnostique pour orienter la prise en charge et détecter les épidémies. De plus, nous pourrions

évaluer les séquelles respiratoires à distance chez les adultes de plus de 18 ans ayant eu une

pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae traitée ou non par une antibiothérapie optimale.

45

CONCLUSIONMycoplasma pneumoniae est le seul mycoplasme respiratoire pathogène pour l’homme et il

serait responsable de 15 à 20% des pneumopathies communautaires.

Dans l’épidémie du Loiret, en 2005, aucune hospitalisation n’a été nécessaire. Les patients ont

été traité en ambulatoire. Dans notre étude, deux patientes ont nécessité une hospitalisation

en soins intensifs mais, dans la majorité des cas, la durée d’hospitalisation a été courte et

l’évolution a été favorable sous antibiotique une fois le diagnostic établi. Avant l’hospitalisation,

75% des patients avaient consulté leur médecin traitant et il y a eu 12 prescriptions

d’antibiotiques dont 5 actives sur Mycoplasma pneumoniae.

Toutes ces observations convergent vers des caractéristiques qui peuvent orienter vers le

diagnostic d’infection à Mycoplasma pneumoniae. Connaitre le profil permettrait une prise en

charge précoce, en ville, avec l’initiation d’une antibiothérapie optimale.

Les facteurs prédictifs pourraient être :

- Le caractère épidémique.

- Toutes les tranches d’âge (enfants et préscolaires mais aussi les adultes), les hommes comme

les femmes, plutôt en automne et en hiver avec souvent une notion de contage.

- Terrain particulier : fumeur, atopie, cardiopathie chronique, insuffisance respiratoire,

immunodépression (cancer et corticothérapie).

- Les signes cliniques sont peu spécifiques mais le tableau clinique est progressif avec de façon

quasi-constante une fièvre, une altération de l’état général, une toux sèche et des crépitants à

l’auscultation. Des signes extra-pulmonaires doivent être recherchés et notamment des

troubles digestifs, des céphalées, des arthro-myalgies ainsi que des lésions cutanées.

- L’imagerie la plus évocatrice est un syndrome alvéolaire ou alvéolo-interstiel bilatéral.

- Une PCR serait idéale pour faire le diagnostic notamment en ville.

Depuis quelques années, nous assistons à l'émergence de nouveaux germes responsables

d'épidémies d'infections respiratoires. Il nous semble intéressant d’essayer de dégager des

arguments permettant le diagnostic des infections à Mycoplasma pneumoniae. Le traitement

précoce et optimal permettrait de diminuer le portage et éviter des complications importantes

et graves pour le patient.

46

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FICHE DE PROJET DE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE

Projet de thèse :

Projet agréé par la commission des thèses comme THESE DE MEDECINE GENERALE.

AVIS DE LA COMMISSION THESES : Vous êtes dispensé de la rédaction d'un mémoire.

Date de la présente version du projet de fiche de thèse:

07/11/2012

Nom du directeur de thèse

Dr BRAZILLE Patricia

Adresse mail du directeur de thèse:

pbrazille@free.fr

Thème de la thèse: Pneumopathie communautaire à Mycoplasma pneumoniae chez l’adulte : Quels peuvent-être les éléments diagnostiques évocateurs qui guideraient une prise en charge précoce en ville ?

Contexte et justification: Les pneumopathies aiguës communautaires (PAC) sont l´une des pathologies infectieuses les plus fréquentes. Les PAC posent un problème majeur de santé publique pour deux raisons essentielles : - pas d’argument pathognomonique, clinique ou radiologique, permettant d’en affirmer le diagnostic et encore moins l’étiologie,- une mortalité élevée.L´incidence annuelle des infections respiratoires basses est estimée à 44 pour 1 000 adultes, dont 5 à 10 % de PAC [1].Les infections respiratoires basses représentent la troisième cause de mortalité dans le monde [2]. N´étant pas soumises à une déclaration obligatoire (hormis pour les légionelloses), les PAC ont, en France, une incidence mal connue, elles sont estimées entre 400 000 à 600 000 par an [3] et sont responsables de 6 000 à 13 000 décès en France [4]. Le Pneumocoque, du fait de sa fréquence et de sa gravité potentielle, est le premier germe à évoquer. Le Mycoplasme vient en deuxième position et serait responsable de 15 à 20 % des pneumopathies communautaires [6-11]. Cependant les infections à mycoplasme passeraient inaperçues 1 fois sur 4. Elles peuvent être totalement asymptomatiques mais elles sont aussi responsables d’infections respiratoires, le plus souvent à type de bronchite aiguë ou de trachéo-bronchite, parfois compliquées de pneumopathie. Elles se manifestent également par des signes extra-pulmonaires. En général peu bruyantes, elles peuvent entrainer des complications graves et importantes car l’inflammation persiste.En plus du risque d’asthme aigu, un traitement trop tardif ou trop court (moins de 15 jours avec les macrolides classiques) peut entrainer des séquelles tardives [12], [13] : anomalies de diffusion pulmonaire, infections chroniques

52

et persistantes avec fibrose pulmonaire.Il n’existe pas méthode diagnostique pour les pneumopathies à mycoplasme. La connaissance d’éléments épidémiologiques évocateurs pourrait guider la mise en route d’une antibiothérapie adéquate précoce, limiter les hospitalisations et préserver le capital pulmonaire à long terme.

Hypothèse et question:

Faibles données épidémiologiques pour les pneumopathies à bactéries « atypiques » [14] :- contexte épidémique- début progressif en 2 ou 3 jours- fièvre souvent modérée le premier jour qui s’élève progressivement.

Infections pulmonaires à Mycoplasma pneumoniae non-diagnostiquées car :- infections peu sévères mais des conséquences à long terme potentiellement majeures- sensibles aux macrolides prescrits de façon empirique mais la durée de l’antibiothérapie n’est pas toujours optimale.- culture du germe difficile, seule la sérologie fait le diagnostic mais de façon souvent rétrospective.

Quel peut-être le profil épidémiologique d’une pneumopathie à Mycoplasme ?Quels sont les éléments évocateurs à rechercher à l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires ?

Méthode:

Sérologie mycoplasme positive (seuil ≥, 80) en 2011 et 2012 au CHI de St Germain en Laye.Analyse rétrospective des dossiers des patients (environ 15) hospitalisés pour une pneumopathie communautaire documentée (pneumopathie clinique + sérologie mycoplasme positive) à Mycoplasma pneumoniae.Recueil exhaustif d’éléments épidémiologiques : âge, sexe, comorbidités, prise récente d’antibiotique(s), saison, clinique, signes extra-pulmonaires, début des symptômes, imagerie, biologie, durée d’hospitalisation, traitement, évolution.

Retombées potentielles:

Repérer les éléments en faveur d’une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae pour une prise en charge précoce en ville, éviter l’hospitalisation, prévenir les complications chroniques.Projet de recherche : étude épidémiologique en ville de patients non hospitalisés (épidémiologie, sérologie mycoplasme, incidence des pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae)

Rôle de l'interne dans le projet de thèse:

Participation à la conception du projet, à sa mise en place, au recueil de données et à son exploitation

Bibliographie: [1] Macfarlane J, Holmes W, Gard P, Macfarlane R, Rose D, Weston V, Leinonen M, Saikku P, Myint S : Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001, 56: 109-14.

53

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[4] Gaillat J, Leophonte P : Vaccination pneumococcique : une prise de conscience ? Rev Pneumol Clin 2001, 57: 3.

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[11] Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, octobre 2005

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54

PERMIS D’IMPRIMER

VU :

Le Président de thèse

Université ……………………

Le Professeur

Date

VU :

Le Doyen de la Faculté de Médecine

Université Paris Diderot - Paris 7

Professeur Benoît Schlemme

V U E T P E R M I S D ’ I M P R I M E R

Pour le Président de l’Université Paris Diderot - Paris 7

et par délégation

Le Doyen

Benoît SCHLEMMER

55

56

RESUMEIntroduction : Les pneumopathies aigues communautaires (PAC) sont l’une des pathologies infectieuses les plus fréquentes au monde mais leur incidence est mal connue en France. Mycoplasma pneumoniae serait responsable de 15 à 20% des PAC. En générale peu bruyantes, les pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae peuvent pourtant entraîner des complications graves mais aussi des séquelles respiratoires à distance si elles ne sont pas traitées de façon optimale.Les données épidémiologiques des pneumopathies atypiques sont faibles et le diagnostic difficile. L’objectif de cette étude est de déterminer les éléments cliniques et paracliniques évocateurs d’une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae et pouvant alerter les médecins généralistes.Méthodes : Analyse rétrospective, descriptive, des dossiers médicaux des patients hospitalisés pour une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae documentée, en 2011 et 2012, au Centre Hospitalier de Saint Germain-en-Laye, dans le service de maladies infectieuses et tropicales. Nous avons fait le recueil exhaustif d’éléments épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs chez 24 patients.Résultats : Il existe un contage dans 25%. Les pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae se manifestent surtout en automne et en hiver. Elles touchent toutes les tranches d’âges. 71% des patients présentent au moins une comorbidité ou un tabagisme: 37.5% un terrain immunodéprimé, 29% une cardiopathie, 25% une insuffisance respiratoire, 20.8% un terrain atopique.L’évolution est progressive dans 66.7%. Fièvre, altération de l’état général, toux sèche et crépitants à l’auscultation sont quasi constants. Il existe dans 83% au moins un signe extra-pulmonaire. La biologie est peu informative et l’imagerie retrouve des lésions alvéolaires bilatérales.Conclusion : Le profil épidémiologique qui se dégage de cette étude rétrospective est en accord avec les données de la littérature. Bien connaitre ce dernier permettrait une prise en charge optimale et précoce en ambulatoire et pourrait limiter des complications potentiellement sévères pour le patient.Mots clés : Médecine générale, Mycoplasma pneumoniae, pneumopathie atypique, adulte, signes extra-pulmonaires.