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Véronique Ferland

Infirmière clinicienne, SAPO

Mai 2015

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Physiologie de la douleur

Impact de la douleur aux SI

Évaluation de la douleur chez un patient aux SI

Stratégies de soulagement de la douleur

Sédation vs Analgésie

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Nociception

Transduction

Changement de l’énergie en signaux électriques

Transmission

Dépolaristion des afférents primaires Libération de glutamate et substance P Activation des récepteurs post

synaptiques AMPA

Modulation

Inhibition ou augmentation des signaux Voie descendante inhibitrice

Perception

Interprétation personnelle Émotions et expérience du passé Distraction, fonctions supérieures du cerveau

A delta : Spécifique à la douleur

C fibres : Chaleur, froid, pression et chimique

A bêta : Toucher léger, stimuli mécanique

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Stress

Symptômes cliniques Tachycardie ↑ de la fréquence respiratoire HTA Chute de la SaO2 et PO2 ↑ de la consommation O2 myocarde

et ischémie myocardique

Résistance à l’insuline Hyperglycémie Complications postopératoires

Macyntyre, P.E., Schug, S.A., (2005).

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Nociception: détection par le cerveau d’un stimuli nociceptif, soit un stimuli pouvant causer des dommages tissulaires s’il perdure trop longtemps

Douleur: expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante associée à une lésion des tissus réelle ou potentielle. Elle est individuelle et subjective et influencée par des facteurs intrinsèques à la personne (Merskey, 1979, IASP)

La transmission nociceptive n’est pas de la douleur

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Elle est déclenchée par l’activation des nocicepteurs

Elle est d’origine:

Somatique: muscles, peau, fascia, os, muqueuses et tendons

Viscérale: cœur, diaphragme, péritoine, intestins, estomac, pancréas,

ovaires, trompes de Fallope ou utérus

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Bien localisée

Élancement

Augmentée à la mobilisation

Pression

Lourdeur

Serrement

Coup

Diffuse

Irradiante

Crampiforme

Vague/Sourde

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Elle est déclenchée par une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel

Elle est d’origine périphérique ou centrale:

Terminaisons nerveuses, nerf, plexus nerveux, moëlle épinière ou lésion au cerveau

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Localisée

Brûlure

Choc électrique

Picotements, fourmillements

Localisée ou généralisée

Hypersensibilité à la douleur Allodynie, hyperalgésie

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Douleur causée par un stimuli habituellement non-douloureux (Ex: difficulté à supporter la jaquette)

Réponse plus grande du SNC à un stimuli habituellement douloureux

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« L’évaluation de la douleur doit être la base de tout traitement anti-douleur comme l’est, par exemple, la mesure de la glycémie pour l’administration d’antidiabétiques » (Bourgault,

2011)

PQRSTU et évaluation physique

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Perception du patient de sa douleur:

Composantes sensorielles (PQRST), émotionnelles (anxiété), cognitives de la douleur (pensées, représentation)

Ce que le clinicien peut observer:

Composantes comportementales (expressions) et physiologique (source, cause)

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4. Assumer que la douleur est présente

3. Famille

2. Changements comportementaux

1. Auto-évaluation

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Demander systématiquement au patient: PQRSTU

Où se situe la douleur?

« De 0 à 10, à combien se situe votre douleur?»

Repos, inspiration, toux, mobilisation?

Est-ce que cette douleur vous limite dans quelque

chose?

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Utiliser une échelle validée

L’observation de changement de comportements lors d’une stimulation nociceptive constitue des signes de perception consciente de la douleur (Gélinas, C., 2012)

Absence de changement ≠ absence de douleur

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Expression Faciale

Mouvements corporels

Tensions musculaires

Tolérance du ventilateur ou émission de sons une fois extubé

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Émission de sons extubé

S’exprime normalement,

silencieux

0

Gémit, soupire

1

Crie, pleure

2

Mouvements

corporels

Absence de mouvements

Position normale

0

Mouvements de

protection

1

Agitation

2

Tension

musculaire

Détendu

0

Tendu, rigide

1

Très tendu/ rigide

2

Interaction avec

ventilateur

Tolère le ventilateur

0

Tousse mais

tolère

1

Combat le ventilateur

2

Expression faciale

Visage détendu

0

Tendu

1

Grimace 2

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CPOT > 2/8 = + douleur de 6-7/10

Efficace pour déceler les douleurs modérées-sévères

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Reconnaître les sources de douleur potentielle présentes chez le patient, même les soins standards comme soins de bouche

Observer le patient à la recherche d’indicateurs de douleur

Évaluer verbalement la douleur 3 fois au minimum avant de conclure à un échec

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À chaque tournée= 5ème signe vital

Après administration d’un analgésique

Lors d’un soin / procédure

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Plus de 50% des patients expérimentent de la douleur modérée-sévère (Puntillo et al., 2001, Stanik-Hutt et al., 2001)

Procédures les plus douloureuses: (Puntillo et al., 2001)

Retrait des drains

Mobilisation

Au repos: (Chnaques, et al., 2007)

Chirurgie: 49 % des patients post-op

Médecine: 41%

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63% des patients qualifiaient leur douleur de modérée-sévère

42% des patients de chirurgie cardiaque qualifiaient la douleur au thorax et la douleur causée par les drains thoraciques du pire souvenir des SI

Le prélèvement artériel et l’aspiration endo-trachéale étaient les deux soins que les patients craignaient le plus

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Chez vos patients? Dans vos unités? Instrumentation Cathéters, sondes… Soins de plaies Plaies de pression Alitement Douleur post-procédure Compression AF Douleur présente avant l’hospitalisation

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Positionnement au lit

Retrait des drains (thoraciques et plaies)

Aspirations des sécrétions endo-trachéales

Retrait de cathéter artériel fémoral

Installation de voie veineuse centrale

Soins des plaies

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Composante psychosociale Composante

physiopathologique Composante spirituelle et

philosophique Dimension Sensoridiscriminative : Physiologique Intensité Dimension Motivo-affective Psychologique Aspect désagréable

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NON PHARMACOLOGIQUES Corriger les causes réversibles

Modifications des conditions ambiantes /

environnement

Considérer l’éveil quotidien pour les patients intubés

• Si pas de succès dans l’éveil ou l’extubation, reprendre la sédation/analgésie

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PHARMACOLOGIQUES

Titration Morphine, Dilaudid ou Fentanyl IV ad soulagement

Privilégier l’analgésie multimodale

Fentanyl IV = Soulagement ponctuel lors de procédures

douloureuses (aspirations, mobilisations, pansement)

Sédation ≠ analgésie

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Morphine

5 mg PO

Morphine 2,5 mg SC/IV

Dilaudid

0,5 mg SC/IV

Dilaudid

1 mg PO

Fentanyl 25 mcg IV

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Déterminer la dose optimale analgésique en équivalents morphiniques

Adaptée aux besoins du patient

Nécessite la participation du patient

Administration de bolus de morphine IV q 5 min ad soulagement 5 minutes: + 80% d’efficacité de la morphine

Permet de soulager rapidement et d’atteindre la dose nécessaire au soulagement sans surdosage

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0 4 8 12 Heures

Co

ncen

trati

on

d’o

pio

ïdes

Analgésiques efficaces

Effets

secondaires

augmentent

Douleur

augmente

Gracieuseté de Dre Jennifer Cogan

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Opiacé AINS

Acétaminophène

Anti-dépresseurs

Anti-épileptique

Soulagement complet

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DOULEUR LÉGÈRE 0-3

DOULEUR MODÉRÉE 4-7

DOULEUR ÉLEVÉE 8-10

Acétaminophène

AINS

Ajouter un opiacé PO: • Morphine • Hydromorphone

• Poursuivre l’administration

d’acétaminophène régulier

Opiacé puissant Considérer l’administration parentérale: • Morphine • Hydromorphone • Fentanyl

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Un patient aux soins intensifs est généralement instable et très vulnérable à la douleur

Vous devez être vigilent car les patients ont souvent des barrières les empêchant de communiquer leur douleur

Plusieurs patients ont la croyance qu’il est normal d’endurer la douleur à l’hôpital

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La douleur est un facteur de risque au délirium

Recherchez d’autres causes possibles

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Facteurs de risque de dépression respiratoire

Dose initiale recommandée

Pic d’action de l’opiacé

Durée d’action de l’opiacé

Intensité de la douleur

Niveau de sédation

État respiratoire

Avant l’administration de l’opiacé

Avant et après chaque dose

de l’opiacé

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Âge > 70 ans

Apnée du sommeil

Obésité (IMC >35)

MPOC

Insuffisance rénale et hépatique

Prise d’autres médicaments dépresseurs du SNC

Naïf aux opiacés (ayant débuté il y a ‹ 1 semaine)

Douleur intense qui cesse rapidement

Traumatisme crânien

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IV

• Au moment de l’administration + prise de PA

• Q 15 min x 3

• Q 1 heure x 2

SC

• Au moment de l’administration

• Au pic d’action

• Q 1-2 heures ad durée d’action

PO

• Au moment de l’administration

• Au pic d’action

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PO / SC / IV : au pic d’action+ selon la condition du patient

Reprendre la fréquence initiale de la surveillance chaque fois que la dose est de plus de 50% ou s’il y a changement de molécule

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Détresse respiratoire (Appeler le MD en stat)

Fr < 8

Présence de ronflements

Ramsay : 5 ou 6

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réaction physiologique normale

dans le cadre de la gestion de la douleur chronique, sans abus de substance

comportements problématiques chez personne avec douleur inadéquatement soulagée

désordres neurologiques

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Arbour, C., Gélinas, C. (2010). Are Vital Signs Valid Indicators for the Assessement

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