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La douleur et son évaluation par la NCS (Nociception Coma Scale)

Marie-Aurélie Bruno Neuropsychologue PhD en Sciences Médicales Pr. Steven Laureys Neurologue Coma Science Group Centre de Recherches du Cyclotron Université de Liège

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Définition

« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou

potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage »

La douleur=expérience subjective

International association for the study of pain (IASP) Pain 1979 www.comascience.org

NO RESPONSE AWAKENING GRIMACING

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Prise en charge de la douleur

Pensez vous que les patients en …

ressentent la douleur?

(n=2059)

Demertzi et al, Progress in Brain Research 2009 Demertzi & Racine et al, Neuroethics 2013

VS MCS

Ag

ree

me

nt

(%)

**p<.001

** Question

Predictors

Odds

Ratio

95% Confidence

Interval

p value

Do you think VS patients feel pain?

Age 1.01 1.00 1.02 .050

Women 1.25 .99 1.58 .060

Northern Europe 1.00

Central Europe .81 .58 1.14 .240

Southern Europe 1.10 .76 1.60 .600

Paramedical professionals 1.56 1.20 2.00 <.001

Religious respondents 1.37 1.10 1.70 .004

Do you think MCS patients feel pain?

Women 2.38 1.33 4.26 .003

Religious respondents 1.83 1.05 3.18 .031

59

96

Predicted response: “agreement”

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Le traitement peut être arrêté chez un

patient chronique

Ne ressentent pas la douleur

Ressentent la douelur

Demertzi & Racine, Bruno et al, Neuroethics 2012

Ag

reem

en

t (%

)

Ag

reem

en

t

MCS VS/UWS

(n=2259)

Douleur et fin de vie

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disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives

Laureys et al, Neuroimage, 2002 Laureys, Nature Reviews Neuroscience, 2005

Douleur : mort cerebrale et VS

Noxious electrical stimulation

Low level disconnected cortical activation

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Boly et al, Lancet Neurology, 2008

disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives

Douleur : MCS

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Markl et al. Brain & Behavior, 2012

disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives

(n=15)

(n=5)

Traitement affectif de la douleur chez des patients « VS/UWS »?

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Evaluation clinique de la douleur

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Le Cri

Munch, 1893

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Patients non communicants

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a) Nouveaux-nés

Neonatal Infant Pain Scale

(NIPS; Lawrence et al. 1993)

Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability

pain assessment tool

(FLACC; Merkel et al. 1997)

Paramètres 1) Expressions faciales 2) Pleurs/cris 3) Mouvements corporels 4) Respiration 5) Eveil 6) Consolabilité

b) Déments

Checklist of Nonverbal

Pain Indicators (CNPI; Feldt 2000)

Pain Assessment In Advanced Dementia

Scale (PAINAD; Lane et al. 2003)

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Nociception Coma Scale-Révisée

Objectifs:

Développer et valider une échelle comportementale adaptée à la gestion de la douleur chez les patients en

état de conscience altérée.

Nociception Coma Scale-revised (NCS-R)

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NCS-R

Chatelle et al, JNNP, 2012

Scores ≥ 4: traitement antalgique

discuté

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Réponse motrice

Durant un soin (potentiellement) douloureux, le patient localise et touche la zone

(potentiellement) douloureuse et/ou repousse la main du soignant, particulièrement, lorsque

celui-ci touche cette zone.

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Réponse motrice

Durant un soin (potentiellement) douloureux, le patient met en retrait la zone (potentiellement) douloureuse,

particulièrement, lorsque celle-ci est stimulée.

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Réponse motrice

Flexion ou extension stéréotypée au niveau des membres inférieurs et/ou supérieurs

durant un soin (potentiellement) douloureux et particulièrement lors de la stimulation de

la zone (potentiellement) douloureuse.

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Réponse motrice

Absence de mouvement durant un soin (potentiellement) douloureux, et cela, même, lors de

la stimulation de la zone (potentiellement) douloureuse.

Attention : ce comportement peut être secondaire à une hypertonicité ou flaccidité musculaire.

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Réponse verbale

Au moins une verbalisation négative clairement

compréhensible telle que « stop », « non » ou « ça fait mal » est observée durant un soin

(potentiellement) douloureux et particulièrement lors de la stimulation de la zone (potentiellement)

douloureuse.

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Réponse verbale

Au moins une vocalisation telle que « ah » ou « aie » est observée durant un soin

(potentiellement) douloureux et particulièrement lors de la stimulation de la

zone (potentiellement) douloureuse.

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Réponse verbale

Des grognements sont observés durant un soin (potentiellement) douloureux et particulièrement lors de la stimulation de la zone (potentiellement) douloureuse.

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Réponse verbale

Aucune réponse décrite ci-dessus n’est observée durant un soin (potentiellement)

douloureux, et cela, même, lors de la stimulation de la zone (potentiellement)

douloureuse.

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Expression faciale

Des pleurs (avec larmes) sont observés au moins à une reprise durant un soin

(potentiellement) douloureux et particulièrement lors de la stimulation de la

zone (potentiellement) douloureuse.

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Expression faciale

Au moins une grimace (distorsion faciale, froncements des sourcils…) est clairement observée durant un soin (potentiellement) douloureux et particulièrement lors de la stimulation de la zone (potentiellement)

douloureuse.

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Expression faciale

Des mouvements oraux réflexes (tels que des mâchouillements, des mouvements de succion, des grincements de mâchoire, des bâillements,

etc.) sont observés durant un soin (potentiellement) douloureux et particulièrement

lors de la stimulation de la zone (potentiellement) douloureuse

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Expression faciale

Absence de changement au niveau de l’expression faciale durant un soin

(potentiellement) douloureux, et cela, même, lors de la stimulation de la zone

(potentiellement) douloureuse.

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NCS-R : Validation

Conclusion & perspectives

• Validité concourante: bonne • Fiabilité interjuges: bonne à excellente • Sensibilité au diagnostic clinique

NCS t

ota

l score

s

12

10

8

6

4

2

0

VS/UWS MCS * P <.0005

Schnakers, et al. Pain 2010

n=48

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NCS-R : Sensibilité

≥4 ≈ douleur - Sensitivité: 73% - Spécificité: 97% - Précision: 95%

* P <.0001

VS/UWS MCS

NCS-R

tota

l score

s

Repos Non nociceptif

Nociceptif

Chatelle, et al., JNNP 2012

n=64

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NCS-R & métabolisme cérébral

Score totaux de la NCS-R corrèlent avec métabolisme cérébral dans le cortex cingulaire antérieur Dimension cognitivo-affective de la douleur (Rainville, 1997)

Chatelle et al., NNR in 2014

n = 49

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NCS-R : Utilisation

1. Présence de douleurs potentielles (escarres, fractures, spasticité)

2. Evalué avec NCS-R

3. Scores ≥ 4: traitement antalgique discuté

1. NCS-R: avant traitement et après traitement (endéans 24h) au repos et durant le soin considéré comme douloureux (ex : mobilisation, soin de trachéo, d’escarres, mise en fauteuil,…)

2. ! Contrôler niveau de conscience!

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Soins à évaluer

Type de soins :

1- Toilette/change

2- Soins de bouche

3- Soins de trachéotomie/sonde nasogastrique/gastrostomie/cathéter

4- Changement de position/mise en fauteuil

5- Pansement (divers)

6- Soins d’escarres

7-Aspiration

8-Transfert (examens techniques)

9- Autres (kiné,...) : ....

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Conclusion

NCS-R • Validée • Sensible • Métabolisme cérébral dans l’ACC

Limites: ** Habiletés motrices ** Trachéotomie

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A. Soddu PhD phys Q.Noirhomme PhD Ing P.Boveroux MD Les patients & familles

S. Laureys MD PhD M.Boly MD D.Ledoux MD C.Schnakers PhD A.Vanhaudenhuyse PhD M.A.Bruno PhD O.Gosseries PhD A.Demertzi PhD C. Chatelle PhD M. Thonnard PhD student V. Charland-Verville PhD student A. Thibaut PhD student D. Habbal PhD student

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PAINAD

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www.comascience.org Lawrence J, et al. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Network 1993;12(6):59-66.

Neonatal Infant Pain Scale

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Facial Legs Activity Cry Consolability

Merkel et al. 1997

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Echelles comportementales

Schnakers, Chatelle et al. AAPS 2012