DOULEUR

EXCES DE EXCES DE NOCICEPTION+NOCICEPTION+

++++INFLAMMATIONINFLAMMATION

DOULEURS DOULEURS NEUROPATHIQUESNEUROPATHIQUES

PSYCHOLOGIQUEPSYCHOLOGIQUE

PARACETAMOLPARACETAMOLAINSAINS

Opioides faiblesOpioides faiblesMORPHINIQUESMORPHINIQUES

AntidepresseursAntidepresseursAntiepileptiquesAntiepileptiquesNeurostimulationNeurostimulation

Anti NMDA...Anti NMDA...

Psychotherapies Psychotherapies PsychotropesPsychotropes

Prise en charge Psycho Prise en charge Psycho sociale....sociale....

PARACETAMOLPARACETAMOL

AAS, AINSAAS, AINS

anti cox 2 +++anti cox 2 +++

PALIER 1PALIER 1

Tramadol Tramadol CodeineCodeineDextropropoxypDextropropoxypheneheneOpiumOpiumNéfopamNéfopam

PALIER 2PALIER 2

MORPHINIQUES:MORPHINIQUES:Nalbuphine Nalbuphine BuprenorphineBuprenorphine

Morphine Per os Morphine Per os morphine retardmorphine retard ImmédiateImmédiate

Morphine en Morphine en patchpatchFentanyl TTS***Fentanyl TTS***

Morphine IV,SC, Morphine IV,SC, PCAPCA

PALIER 3PALIER 3

CO- ANTALGIQUESCO- ANTALGIQUESAntiinflammatoires, antiinfectieux,Antiinflammatoires, antiinfectieux,Autres…AD AEAutres…AD AE

Traitement de la Douleur Paliers

PALIER 1PALIER 1

Paracétamol:Inhibe synthèse des PGAnalgesie + , sécurité+, Pb= Ice HépatiquePerfalganR (IV)Voie per os: Efferalgan,Doliprane,dadalgan, paralyoc..Forme suppo enfantPoso: 60 mg / kG/ Jr ( 1g / 6 H) ,

20mg/kg/charge (1g)

PARACETAMOL (antalgique + antipyrétique)

• Voie orale – Dafalgan 500mg gélule/ Efferalgan 500mg comprimé effervescent/

Efferalgan 3% Pédiatrique sol buv 90mlEfferalgan sachet 80mg-150mg-250mgDoliprane 1000 mg comprimé effervescentDolitabs 500mg comprimé orodispersible

• Voie rectale– Doliprane suppositoire 100mg-150mg-200mg-300mg/ Doliprane adulte

suppositoire 1000mg• Voie injectable

– Perfalgan 1 G, 0,5 G nourrissons et enfantsProdafalgan 1G-> paracetaml 500mgIndications

• Posologies/Doses maximales – voie orale voie IV (perfusion sur 15 min)* enfant : 60 mg/kg/24h en 4 prises

espacées de 6h• délai d’action / durée d’action

– Per os : 1 heure / 4 à 6 heures– Parentérale: 10 minutes / 4 à 6 heures

• Effets indésirables et Contre indication – Hépatotoxicité à partir de 150 mg/kg en une seule prise (moins si insuffisance

hépatique)Insuffisance hépatique

AINS: +++Douleur inflammatoire :( ORL,dentaire orthopédie, rhumatismale +)Posologie: 150 à 200 mg/jrPropioniques:Kétoprofene, naproxene,ibuprofeneac niflumiqueAnti Cox 2++ ( CelebrexR, VyoxR)

PALIER 1PALIER 1

AINS

• Précautions et contrindications – Insuffisance rénale / hépatique– IEC/diurétiques – Ulcères gastro-duodénaux– interaction médicamenteuse avec les

anticoagulants, les sulfamides hypoglycémiants et l'insuline, les uricosuriques.

– Allergie,

• Effets secondaires + mais prescription courte durée < 5 jrs

Ains :/Aspirine • AINS Voie orale

– Aspegic Nourrissons sachet 100mg/ Aspegic Enfants sachet 250mg/ Aspegic 500mg sachet et 1000mg sachet

– Advil enfant et nourrisson susp buv 200ml/20mg/ml– Apranax 550 mg comprimé– Biprofenid 150 mg gélule– Indocid 25mg comprimé– Nifluril 250mg géluleVoltarene comprimé 25 mg et 50 mg. cp LP 75 mg.– Feldene 20 mg comprimé dispersible– ANTICOX2  :Voie orale :Celebrex gélule 100 mg et 200 mgVioxx comprimé

12,5 mg et 25 mg• Voie rectale

– Profenid 100mg suppositoire– Indocid 100mgsuppositoire– Nifluril 400 ET 700mg suppositoire– Voltarene 100mg suppositoire

• Voie injectable– Aspégic injectable 500mg/5ml et 1000mg/5ml– Profenid 100 mg pour perfusion IV

AINS • Naproxène : Apranaxcp 550mg

– adulte 550 mg à 1100 mg en 2 prises/j– enfant > 25kg : 10mg/kg/j en 2 prises/jk

• Kétoprofène: Bi-profenidcp 150mg,Profenidsuppo 100mg, Profenid 100 mg:perf IV– 150 mg (A et enfant> 5 ans)1 à 2 fois/j– 1 à 2 suppositoires/j (voire 3 au maxi)– 1 à 3 perfusion de 100mg/jour

• acide niflumique : Niflurilgélule 250mg, Nifluril suppo 400mg, Niflurilsuppo 700mg– adulte :3 à 4 gél./j en 3 prises (6 gél/j. max)enfant > 12 ans : 2 à 3 gélules/jr– enfant 6 mois à 30 mois ½ suppo 2 fois/j– enfant 30 mois à 12 ans : 1 suppo 2 fois/j– adulte 1 suppo 2 fois

• Ibuprofène: Advil– nourrisson et enfant(de 6 mois à 12 ans)20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises par jourespacéées de 6 à

8 heures– Adulte 400 mg 2à 3 cp/jr

• Diclofénac: Voltarenecp 25 et 50 mgVoltarene cp LP 75mg– adulte75 à 150mg/j en 2 à 3 prises– enfant > 6ans 2 à 3mg/kg/j en 2 à 3 prises/jadulte 75 mg à 150mg en 1 à 2 prises

• Célécoxib: Celebrexgélules 100 et 200mg– 200/j en 1 ou 2 prises, à 400 mg/j en 2prises

• Indométacine: Indocid cp 25mg– 2 à 6 gélules/j en 2 à 3 prises par jour

PALIER 2PALIER 2

Dextropropoxyphene (1/15 M) (Diantalvic)Associé au paracétamol 27 mg dextropropoxyphène + 400mg paracétamol + 30 mg caféine

Per os , Poso : 3 à 6 cp/jr au repas ( 30 à 60 mg/6 h)Nausées, somnolence constipationDiantalvic Propofan Méfiance sujet âgé

Prudence chez l’insuffisant rénalRisque accrue d’hypoglycémieAssociations CBZ

PALIER 2PALIER 2

Codeine : per os ( 1/10 morphine)Alcaloide -->métabol M6G7% (E) 15% (A) pas de metabAbsorption digestiveefficacité dose dépendantePosologie : 150 à 250 mg/ JrEI: Nausées , constipation++vertiges,Forme cp, sirop enfant++La plupart du temps associé au paracétamolADULTE Dafalgan Codeinecomprimé 30mg codéïne + 500mg paracétamol/Efferalgan codeinecp effervescents 30mg codéine + 500mg paracétamol) KlipalR ( P+codeine 50 mg) / codolipraneR, lindilaneR , claradol codeineR ( P + codeine 20mg) ….. Voie orale seulementPosologie : 3 à 6 cp/j, intervalle 4 heures entre les prises,ENFANT: CI : allergie, enfant< 1 an , asthme, insuffisance respiratoire, Seule spécialité à base de codéine non associéeCodenfan sirop à 1mg/ml flacon de 200mlindiqué chez l'enfant > 1 anposologie 1ml/kg/prise toutes les 6 heures (voire 4 heures)

Palier 2 : tramadol

• Mécanismes – antalgique d'action centrale ( opiodes + amine centrale)

• Indications – Douleur modérée , douleur mixte ?

• Élimination – Rénale ( posologie adaptée chez le sujet âgé)– Métabolite actif : demethyl-tramadol

• Effets indésirables – Nausées vomissements moins de constipation – Augmente les troubles cognitifs de la personne âgée – syndromes de sevrage avec convulsion à l'arrêt brutal du

traitement

Palier 2 : tramadol

• Interactions médicamenteuses – antidépresseurs sérotoninergiques, carbamazépine ,

neuroleptiques

• contre-indications– insuffisance rénale sévère (clairance créatinine< 10 mL/min)– Insuffisance hépatique majeure– Épilepsie– IMAO

• Médicaments et posologie – Préférer la voie LP : 50 et 100 LP– Analgésie multimodale ; Paracétamol+ tramadol( 37,5mg) – Galénique ( forme goutte, effervescente)

tramadol

• Spécialités : Topalgic, Contramal, Zamudol, Biodalgic……• Topalgic

– gélule 50mg (action immédiate)Topalgic comprimé LP 100mg – 150mg – 200mg

– Topalgic ampoule injectable 100mg/2ml– Zamudol gélule LP 50mg– Posologie :

• gélule à libération immédiate : 50 à 100mg toutes les 4 à 6h (max = 400mg/j)gélule LP  : 100 mg matin et soir (max 200mg 2 fois/j)

• Injectable : 100mg en dose d'attaque ( perfusion) SAP ( 400 à 600 mg/ 24 heures)

• Paracetamol + tramadol( 37,5 mg) : X prim, Zaldiar

Paracétamol / tramadol

• Paracétamol 325 + tramadol 37,5

• Zaldiar et Xprim

• Sujet âgé– Efficacite +– EI 15, 2% contre 9,1%( PCB)

• Morphine = produit de référence• Agoniste µ• Indications

– Douleurs intenses (aiguës et chroniques)– Douleurs rebelles aux antalgiques de niveaux plus faibles

prescrits à dose suffisante– La morphine = action analgésique dose-dépendante

• Effets secondaires:– mineurs: nausées, vomissements, augmentation de la

pression dans les voies biliaires,constipation , rétention urinaire, dysphorie.

– majeur: ++ dépression respiratoire SURVEILLANCE++ Fréquence respiratoirela sédation accompagne et précède souvent la dépression respiratoire

INTERET DES SCORES DE SEDATION

PALIER 3PALIER 3

Morphine

• Formes orales à action immediate : – ACTISKENAN SEVREDOL– Actiskenan (gélule à 5mg-10mg-20mg)Sevredol( 10 20 mg)– Morphine Cooper (amp buvables à 10mg/10ml et20 mg/10ml)– Posologie :

• 1 cp délai ( 15 mn à 1 h) durée d’action (4h)• interdose ( 1/6 à 1/10 de la dose totale journalière) titration

• Formes orales à liberation prolongée  :– Skenan LP (gélule LP à 10mg-30mg-60mg-100mg-200mg)– Moscontin (comprimé LP à 10mg –30mg-60mg-100mg-

200mg) – Posologie croissante ( titration) délai (2 h) durée d'action 12 h

Hydrocodone

• Oxycontin® – Forme LP comprimé à 10-20-40-80 mg

• Oxynorm®– Forme LI cp 5 10

• Equivalent : – 10mg = 20 mg morphine per os

• délai (> 60 mn) durée 12 heures (2 prises/jr)• Indication :

– traitement des douleurs chroniques d'origine cancéreuse.

Douleur de fond

Pics douloureux

Morphine retard: skenan,moscontin /12 hFentanyl transdermiqueOxycodone

Pour calmer les accès douloureuxmorphine rapide/ 2 à 4 hactiskenan , sevredoldose : 1/10 dose journalièresi > 4 interdoses on augmente

Equilibration d ’un traitement antalgique

Morphine orale:30 x2 Morphine orale:60 x2

MORPHINEMORPHINE

Nalbuphine Nalbuphine BuprenorphineBuprenorphine

Per os Per os morphinemorphinePALIER 3PALIER 3

Nalbuphine : NubainR voie IV, SC voie nasale et rectale chez l’enfant..

Poso: 20 mgx 4 ou 6/jr adulte: 10 à 40 mg en dose de charge

puis 10 à 20 mg toutes les 3 à 6 heuresenfant: dose de charge de 0,2 mg/kg à renouveler éventuellement toutes les 4 heures

Effets secondaires: Dépression resp ±, Sédation, nausées

Information:en ville prochainement

MORPHINE ScMORPHINE Sc

Nalbuphine Nalbuphine BuprenorphineBuprenorphine

Per os Per os morphine retardmorphine retard ImmédiateImmédiate

Autres: PCAAutres: PCAFentanyl TTS***Fentanyl TTS***PALIER 3PALIER 3

Buprénorphine : temgesicR

analgésie puissante, pendant 8 heuresagoniste antagoniste: effet plafondDépression respiratoire++ nausées Posologie:

IV ou SC : 0,3mg/8hVoie sublinguale( cp 0, 2

mg : 1 à 2 cp x 3 / jr)