LES MYCOSES OPPORTUNISTES. N° 148. Méningites, méningoencéphalites chez ladulte et lenfant N°...
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LES MYCOSES OPPORTUNISTES
• N° 148. Méningites, méningoencéphalites chez l’adulte et l’enfant
• N° 154. Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l’adulte et de l’enfant
• N° 165. Infections à VIH
• N° 187. Fièvre chez un patient immunodéprimé
• Les mycoses opportunistes:
– La pneumocystose
– La cryptococcose
– Les histoplasmoses
– L’aspergillose
– Les candidoses
• Les parasitoses opportunistes:
– La toxoplasmose
– Les coccidioses intestinales
LA PNEUMOCYSTOSE
Définition
- Infection à Pneumocystis jirovecii
- Mycose opportuniste
- Infection pulmonaire grave
Agent pathogène
- Pneumocystis jirovecii
- Spécifique de l’Homme
- Champignon atypique
- Multiplication dans l’alvéole pulmonaire
Formes trophiques (1-3µm)
Formes kystiques (5-7µm)
Cycle extracellulaire, alvéole pulmonaire Formes trophiques (5 µm et +)
E. Dei-Cas, 1996. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, ‘Maladies
Infectieuses’, 8-590-A-10
Durée du cycle?
LA PNEUMOCYSTOSE
Cycle
Epidémiologie
- Avant 1980: cas sporadiques
- 1980: Syndrome d’Immunodéficience Acquise ➝ VIH +++
- Aujourd’hui
• Patients infectés par le VIH (PPC = maladie classante)
Lymphocytes CD4+ < 200/mm3
• Patients soumis à des traitements immunodépresseurs
- Infection cosmopolite, pas de variation saisonnière
LA PNEUMOCYSTOSE
Physiopathologie
- Mode de contamination
Transmission interhumaine
Aérienne (inhalation)
- Multiplication du champignon
Si immunodépression +++
Dans les alvéoles pulmonaires ➝ Pneumopathie +++
Dissémination rare
LA PNEUMOCYSTOSE
Diagnostic clinique
➝ Pneumopathie alvéolo-interstitielle chez un patient immunodéprimé
- Signes fonctionnels
Dyspnée, toux, fièvre
Début insidieux chez VIH+, + rapide chez VIH-
- Signes cliniques
Auscultation souventnormale
- Radiographie pulmonaire
Syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral (TDM: aspect en ‘verre dépoli’)
➝ Signes non spécifiques
LA PNEUMOCYSTOSE
Diagnostic biologique
- Diagnostic spécifiqueMise en évidence de P. jirovecii dans les prélèvements pulmonaires
• Prélèvements: LBA +++, produits d’aspiration, expectorations, biopsies
• Examen direct: +++May-Grünwald Giemsa, imprégnation argentique, bleu de toluidine, IF
• Pas de culture
• PCR (autres prélèvements que LBA)
• Sérologie: pas d’intérêt
➝ Diagnostic positif = examen direct d’un LBA +++
LA PNEUMOCYSTOSE
Diagnostic biologique
- Diagnostic non spécifique
lymphocytes sanguins CD4+
lactico-déshydrogénases sériques
Pa O2 (hypoxie)
• NFS: normale ou lymphopénie
LA PNEUMOCYSTOSE
Traitement curatif
- 1° intention
Bactrim® sulfametoxazole + triméthoprime, 21j, IV ou PO
- Alternatives
Welvone ® (atovaquone), 2 semaines, IV (si PaO2 > 60 mmHg)
Pentacarinat ® (pentamidine) 4mg/kg/j, 3semaines, PO
- Mesures associées
Prednisone si PaO2 < 70 mmHg
+/- O2
Ventilation mécanique si insuffisance respiratoire
LA PNEUMOCYSTOSE
Traitement prophylactique
- 1° intention
Bactrim® sulfametoxazole + triméthoprime PO
- Alternatives
Disulone ® + malocide ® (Dapsone + pyriméthamine) PO
Pentacarinat ® (pentamidine) 4mg/kg/j aérosol
- Prophylaxie primaire
VIH+ : CD4+ < 200 / mm3
VIH- mal codifié (6 mois post-greffe, rejet)
- Prophylaxie secondaire
Arrêt si CD4+ > 200 / mm3, 2 fois à 3 mois d’intervalle
LA PNEUMOCYSTOSE
• Définition
– Infection à Cryptococcus neoformans– Mycose opportuniste– Méningo-encéphalite grave, souvent disséminée
• Agent pathogène
– levure capsulée à tropisme neuro- méningé
– Variété neoformans CosmopoliteSol, fientes de pigeons
– Variété gatii SubtropicalEucalyptus
LA CRYPTOCOCCOSE
• Epidémiologie
– Avant 1980: cas sporadiques
– 1980: Syndrome d’Immunodéficience Acquise
– Aujourd’hui• Patients infectés par le VIH (cryptococcose = maladie classante)
Lymphocytes CD4+ < 200/mm3
• Patients soumis à des traitements immunodépresseurs
LA CRYPTOCOCCOSE
• Physiopathologie
– Mode de contamination
Inhalation de la levure
Pénètre les alvéoles pulmonaires
Inoculation directe après traumatisme cutané
Pas de transmission interhumaine
– Quiescence dans les macrophages alvéolaires
– Multiplication du champignon
Si immunodépression
Dissémination sanguine, franchissement de la barrière hémato-encéphalique
LA CRYPTOCOCCOSE
• Diagnostic clinique
– Méningo-encéphalite torpide chez un patient immunodépriméCéphalées, fièvre modérée +++
Vertiges, crise convulsive, paralysie d’un nerf crânien, déficit moteur
Début insidieux +++ (plusieurs semaines)
Mortalité globale 25 % (hypertension intracrânienne ou dissémination viscérale)
– PneumopathieSignes non spécifiques (toux, expectorations, fièvre modérée)
Asymptomatique (bilan de méningo-encéphalite)
Radiographie pulmonaire : Syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral
LA CRYPTOCOCCOSE
• Diagnostic clinique
– Lésions cutanées
• Dissémination hématogène (10%):
Papules indolores ombiliquées ou ulcérées, sans adénopathies satellites, visage et mains +++
• Inoculation directe: lésion unique, aspect de panaris
– Autres localisations
Rénale +++ (VIH +)
Osseuse (os plats, vertèbres)
Hépatique
– Dissémination
LA CRYPTOCOCCOSE
• Diagnostic paraclinique (bilan minimal)
- LCR (après TDM)
Recherche d’antigènes solubles
Examen direct (encre de Chine) et mise en culture sur Sabouraud (1 mois)
Cytologie (méningite lymphocytaire)
- Sérum: recherche d’antigènes solubles
- Hémoculture
- Urines, +/- LBA, +/- biopsie cutanée
Examen direct (encre de Chine) et mise en culture sur Sabouraud (1 mois)
- Radiographie pulmonaire: Syndrome alvéolo-interstitielSyndrome alvéolo-interstitiel
(Sérologie: pas d’intérêt)
LA CRYPTOCOCCOSE
• Traitement
– Méningo-encéphalite
• Amphotéricine B (Fongizone®) + 5-fluorocytosine (Ancotil®)IV2 semaines
• Relai par fluconazole per os8 à 10 semaines
• LCR de contrôle (J15: pronostic)
– Cryptococcose extra-méningée
• Fluconazoleper os, 4 semaines
• Prophylaxie secondaireper os, Fluconazole, interruption?
LA CRYPTOCOCCOSE
LES HISTOPLASMOSES: DEFINITION
– Infection à Histoplasma capsulatum
– Champignon dimorphique
– Variété capsulatum • histoplasmose à petites formes• la plus fréquente • la plus grave
– Variété duboisii• histoplamose à grandes formes
Variété capsulatum
Ø EuropeContinent américainAfrique intertropicaleAfrique du SudAsieOcéanieGuyane, Nouvelle-Calédonie
Mycose opportuniste Mycose d’importation la + fréquente(10 cas / an)
Variété duboisii
Ø EuropeAfrique
Moins influencée par le VIH
LES HISTOPLASMOSES: EPIDEMIOLOGIE
Variété capsulatum
Fientes d’oiseauxGuanos de chauve-souris
Contamination Voie respiratoire
Grottes
Pigeonniers
Variété duboisii
Réservoir non connu
ContaminationAérienne?Tellurique?
LES HISTOPLASMOSES: RESERVOIR, CONTAMINATION
Variété capsulatum
Primo-infection:
- Asymptomatiqueimmunocompétent
- Forme pulmonaire aiguëinfestation importante, immunodépression fièvre, toux, dyspnéeRadio pulmonaire: adénopathies, infiltrat
Forme disséminée:
- X semaines / mois après 1° infection- ID, VIH+ +++- Atteintes viscérales ADN, HMG, SMG- Ulcères buccaux
Variété duboisii
Atteinte pulmonaire inaperçue le + souvent
Atteinte cutanée:La plus fréquentePapules ombiliquéesMembres, visage
Atteinte sous-cutanéeAbcèsAdénopathies
Atteinte osseuse
LES HISTOPLASMOSES: CLINIQUE
Variété capsulatum Variété duboisii
Variété capsulatum
A partir de produits pathologiques
Examen directforme levurepetites levuresintracellulaire
Cultureforme filamenteuse culture lente
Variété duboisii
Sérosités, adénopathies
Examen directforme levuregrandes levures
Cultureforme filamenteuse culture lente
LES HISTOPLASMOSES: DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Variété capsulatum
Guérison spontanée chez IC
Forme pulmonaire- Itraconazole, 6 à 12 semaines
Forme dissminée- Amphotéricine B IV, 3 semaines
- Relais itraconazole PO, 3 mois
Prophylaxie- Itraconazole - CD4+ < 150 / mm3
- En zone d’endémie
Variété duboisii
Amphotéricine B
Relais itraconazole pendant 1 an
Drainage chirurgical
Surveillance des rechutes
LES HISTOPLASMOSES: TRAITEMENT
L’ASPERGILLOSE
• Définition
– Infection par Aspergillus sp.
– Large ensemble nosologique (infection fongique invasive +++)
• Agent pathogène
– Aspergillus sp.: moisissure saprophyte
– 300 espèces environ
– A. fumigatus +++, nidulans, terreus, niger…
– Comportement opportuniste
L’ASPERGILLOSE
• Aspergillus
– Moisissure ubiquitaire, phytopathogène (plantes, terre, débris végétaux)
– Aérosolisation des spores
– Dépôt de spores sur les surfaces, dans les conduits de ventilation
– Concentration maximale si remise en suspension des spores lors des
travaux (dépoussiérage, gros œuvre extérieur)
L’ASPERGILLOSE
• Pathogénicité: elle dépend
– Du niveau d’exposition à la source environnementale et
– Du degré d’immunodépression des patients
– Facteurs déterminant la présentation clinique de l’infection
• Atteintes localisées
• Atteintes invasives multiviscérales
• Manifestations immuno allergiques
• Mode de contamination
– Inhalation de spores atteinte préférentielle des poumons et des VAS
– Dépôt de spores sur des plaies ou brûlures, sur la cornée, le CAE…
L’ASPERGILLOSE
• Principales manifestations cliniques
– Localisées à l’appareil respiratoire: aspergillome, aspergillome sinusien
– Aspergilloses immuno-allergiques: ABPA, asthme aspergillaire, AAE
– Aspergilloses extra respiratoires: otomycoses, aspergilloses oculaires,
aspergilloses cutanées, onyxis aspergillaires
– Aspergilloses profondes: origine exogène ou diffusion hématogène d’une API
– Aspergillose pulmonaire invasive
L’ASPERGILLOSE
• Aspergillose pulmonaire invasive:
– Principaux facteurs de risque:
• Neutropénie < 500/mm3 prolongée (3 semaines) primitive ou induite par chimiothérapie: hémopathies
• Troubles fonctionnels des neutrophiles ou des macrophages (corticothérapie à forte dose, prolongée)
– Principaux signes cliniques:
• Fièvre résistante aux antibiotiques +++
• Toux, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie
L’ASPERGILLOSE
• Diagnostic biologique direct
– Prélèvements ciblés en fonction de la clinique
– Examen direct et mise en culture (+/- anatomo pathologie)
– Interprétation délicate:
• Isolement du champignon dans prélèvements de sites stériles: affirme le diagnostic d’aspergillose
• Isolement du champignon dans prélèvements de sites pouvant être colonisés: intégrer le contexte clinique
L’ASPERGILLOSE
• Diagnostic biologique indirect:
– Détection d’anticorps
– Détection d’antigènes: galactomannane, glucane
• Diagnostic biologique non spécifique:
– HEOS
– Augmentation des IgE
L’ASPERGILLOSE
• Imagerie:
– Radiographie thoracique non spécifique
– TDM thoracique pour l’API: signe du halo, signe du croissant gazeux
• API: – Diagnostic difficile
– Faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques
– = critères de l’EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer)
• Aspergillose prouvée, aspergillose probable, aspergillose possible
L’ASPERGILLOSE
I nfection Aspergillose aspergillome asthme ABPA AAE pulmonaire invasive aspergillaire
Terrain neutropénie séquelles BK atopie atopie prof exposées < 500/mm3, > 10 j abcès mucov fermiers kyste congénital éleveurs oiseaux
bronchectasies Physiopath prolifération mycélienne prolifération mycélienne HS type I HS type I HS type I I I parenchyme cavité intra- pulmonaire nécrose relation / bronches
SC fièvre R aux AB hémoptysies crises crises toux, fièvre, frisson Douleurs thoraciques +++ récidivantes +++ asthmatiformes asthmatiformes 6 à 8 H après expo Hémoptysies (tardives) régression en 48 H
RX signe du halo grelot images reticulonodulaires Croissant gazeux DC Myco + + - + - Sérologie Ac – précipitines + I gE tot et spé I gE N
Ag + précipitines + précipitines + HEOS
L’ASPERGILLOSE
• Traitement médicamenteux antifongique– Amphotéricine B
– Dérivés azolés sauf fluconazole
– Echinocandines
• Traitement chirurgical– Ablation d’une masse fongique, chirurgie de débridement
• Traitement anti inflammatoire
• Principales indications:– Aspergillome: traitement chirurgical
– Aspergilloses localisées: traitement chirurgical et/ou traitement par voie orale
– Aspergilloses immuno allergiques: éviction de l’allergène + anti inflammatoires
– Aspergilloses invasives:
• Urgence, pronostic vital engagé
• Voriconazole IV +/- traitement chirurgical
L’ASPERGILLOSE
• Prophylaxie
Eviction de l’exposition
– Secteurs protégés (hématologie): chambres à flux
– Surveillance de la circulation des personnes (habillage, masques)
– Interdiction des plantes, des cartons
– Protocoles de bio nettoyage, de protection des zones de travaux
– Surveillance de la contamination fongiques environnementale
Agent pathogène
Candida sp.
- Levure cosmopolite, comportement opportuniste
- Pathogénécité variable
dépend du terrain, de l’espèce, de la localisation des lésions
- Nombreuses espèces (certaines commensales)
C. albicans: le + fréquent (absent de la peau saine)
C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis….
LES CANDIDOSES
Les candidoses
- 80% des levuroses
- Infections opportunistes
➝ 3 stades
• Saprophytisme ou commensalisme
• Colonisation
• Infection
LES CANDIDOSES
Superficielles
Profondes
Les candidoses
- Superficielles
• Candidoses des muqueuses
Oropharyngées, oesophagienne, gastro-intestinale
Génitales
• Candidoses cutanées et unguéales
Intertrigo, onyxis et périonyxis
- Candidoses septicémiques et disséminées
LES CANDIDOSES
Muguet
Perlèche
Candidose du siège
Onyxis et périonyxis
Intertrigo
Les candidoses oropharyngées
- Classiques au cours de l’infection par le VIH (50 %)
- Douleur, dysphagie, goût métallique
- Formes érythémateuse atrohique, pseudomembrenause (muguet), hyperplasique
- Confirmation par la biologie :écouvillonnage des lésions pour examen direct et culture
LES CANDIDOSES
Les candidoses oesophagiennes
- Candida = 1° cause d’oesophagite
- Patients infectés par le VIH (candidose oesophagienne = maladie classante) Lymphocytes
CD4+ < 100/mm3
- Dysphagie
- Aspect évocateur en endoscopie
- Confirmation par biospie avec examen
direct et culture
LES CANDIDOSES
Les candidoses septicémiques (candidémies)
- Source d’infection:
• Endogène (colonisation digestive) ou
• Exogène (acte chirugical, pose d’un catheter)
- Facteurs favorisants:
- Diabète,
- Immunodépression, neutropénie, cancer
- Obésité
LES CANDIDOSES
Facteurs intrinsèques Facteurs extrinsèques
- Antibiotiques, corticoïdes, immunodépresseurs
-Héroïnoanie IV
- Chirurgie
- Transplantation d’organes
- Cathéters intraveineux
- Prothèses
Les candidoses septicémiques
- Clinique:
• Fièvre résistante aux antibiotiques
• +/- maculo-papules érythémateuses
• +/- choriorétinite (fond d’œil)
• +/- végétations intracardiaques
LES CANDIDOSES
Les candidoses septicémiques
- Diagnostic:
• Hémocultures: à garder deux semaines, faible sensibilité
• Détection d’antigènes circulants
• (fond d’œil, échographie cardiaque)
- Principe thérapeutique (mortalité 50%):
• Traiter toute hémoculture positive
• Echinocandines, triazolés, amphotéricine B
• Eviction des facteurs de risque (cathéters)
LES CANDIDOSES