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Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE 2010-2011 VENDREDI 14 OCTOBRE 2011 SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'AVANT-MIDI L'épilepsie 13h45 Docteur Richard Desbiens Neurologue - Spéc. en électro-encéphalographie CHA - Hôpital de l'Enfant-Jésus 261
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Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
FORMATION CONTINUE 2010-2011
VENDREDI 14 OCTOBRE 2011
SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'AVANT-MIDI
L'épilepsie
13h45
Docteur Richard DesbiensNeurologue - Spéc. en électro-encéphalographie
CHA - Hôpital de l'Enfant-Jésus
261
F O R M AT I O N C O N T I N U E FMOQ — 2011-2012La neurologie — 13 et 14 octobre 2011
L’épilepsieDr Richard Desbiens
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ObjectifsObjectifs
1. Reconnaître les manifestations cliniques d’épilepsiep p
2. Demander l’évaluation paraclinique indiquée pour chaque cas
3. Établir un diagnostic en fonction de la classification des différents types d’épilepsie
4 P i l’ ti l i t ié t4. Prescrire l’anticonvulsivant approprié au type de crise convulsive
5 Assurer un suivi du traitement (dosage5. Assurer un suivi du traitement (dosage sérique, effets indésirables, interactions médicamenteuses))
Conflits d’IntérêtsConflits d Intérêts
• Comité aviseur UCB Pharma• Honoraires reçus de UCB Pharma dans laHonoraires reçus de UCB Pharma dans la
dernière année
L’Épilepsie
ParRichard Desbiens
NeurologueCHA-Hôpital de l’Enfant-Jésus
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PLANPLAN
1. Sébastien-Christophe Lalancette-Beaurivage– L’adolescent qui convulseq
2. Sandra Lamontagne-Côté– Épileptique qui désire une grossesseÉpileptique qui désire une grossesse
3. Gilles LarueLe camionne r dans la l ne– Le camionneur dans la lune
4. Jacques Tremblay– Est tombé « dans les patates » (près de la section
des pommes)
MéthodologieMéthodologie
• Vignettes cliniques:Diapos sur fond noir– Diapos sur fond noir
• Notions théoriques:– Diapos sur fond bleu
• Pièges ou notions problématiques:• Pièges ou notions problématiques:– Diapos sur fond jaune
MéthodologieMéthodologie
• Cas 1:– Manifestations cliniques– Évaluation paraclinique– Diagnostic selon la classification– Prescrire l’anticonvulsivant appropriépp p– Assurer un suivi du traitement
• Cas 2:– Manifestations cliniques– Évaluation paraclinique– Diagnostic selon la classificationDiagnostic selon la classification– Prescrire l’anticonvulsivant approprié– Assurer un suivi du traitement
ETC• ETC.
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• L’adolescent jouait au X-Box depuis 21 j pheures
• À 2:30 AM selon ses amis il aÀ 2:30 AM, selon ses amis, il a soudainement poussé un cri, il est devenu tonique des 4 membres il était tout bleutonique des 4 membres, il était tout bleu. Des secousses des 4 membres sont apparues Le tout a duré environ 1 minuteapparues. Le tout a duré environ 1 minute. Il a uriné dans son pantalon. Pas la suite, il était somnolent et confusil était somnolent et confus
• Vous travaillez la salle d’urgence d’un hôpital bien équipé de la région des Bois-Francs; il est 3 heures du matin
• Un jeune homme de 15 ans vous est emmené par les ambulanciers, ses parents arrivent 2
i t l t dminutes plus tard• On vous apprend qu’il a présenté une
l i b bl il 30 i t il ét itconvulsion probable il y a 30 minutes; il était au sous-sol du bungalow familial accompagné des 2 des ses amis (les parents prétendaient dormir2 des ses amis (les parents prétendaient dormir à l’étage)
VIGNETTE 1VIGNETTE 1
Sébastien-Christophe Lalancette-Beaurivageg
L’adolescent qui convulse
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Diagnostic Différentiel
• À l’histoire (avec le patient)– c’était une soirée tranquille, tout était « cool »– Il nie formellement toute prise de drogue
C’était la deuxième nuit écourtée par un tournoi de– C était la deuxième nuit écourtée par un tournoi de jeu vidéo: il était sur le point de gagner un bonhomme plus puissant
À ’• À l’examen:– Les signes vitaux sont normaux
Le patient est alerte et orienté– Le patient est alerte et orienté– Pas de raideur de nuque– Examen neurologique normalExamen neurologique normal– Examen physique sans particularité
• C’est le premier épisode du genre chez ce jeune homme
• Il est en excellente santé• La semaine dernière, on l’a surpris à l’école
avec de la PEANUT dans ses pochesavec de la PEANUT dans ses poches• Ses amis sont de « mauvaises fréquentations »
S è it f it l l i• Son père avait fait quelques convulsions pendant son adolescence. Il n’est pas é il tiépileptique
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Épilepsies « Réflexes »Épilepsies « Réflexes »É• Épilepsies provoquées par certains stimuli:– Épilepsie photosensible
• Stroboscopes• Videogame epilepsy
Television induced epilepsy• Television-induced epilepsy– Reading epilepsy
Thinking epilepsy– Thinking epilepsy– Eating epilepsy
Hot water epilepsy– Hot-water epilepsy– Audiogenic seizures
ÉpilepsieÉpilepsie
• Définition:– Manifestations cliniques– Associées (à l’EEG) à des décharges ( ) g
électriques excessives au niveau du cortex cérébrales
– Crises récurrentesCrises non provoquées– Crises non provoquées
Épilepsie vs CriseÉpilepsie vs Crise Situationnelle
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InvestigationInvestigation
• EEG:N l– Normal au repos
– Stimulation photique intermittente:• Décharges épileptiformes généralisées
• Imagerie:Optionnelle dans ce cas– Optionnelle dans ce cas
Diagnostic Différentiel(Tout ce qui bouge ou perd conscience n’est
pas de l’épilepsie)pas de l épilepsie)• Syncopes vaso-vagales
S di é i• Troubles paroxystiques
du mouvement• Syncopes cardiogéniques– Troubles du rythme
Valvulopathies
du mouvement– Dyskinésies paroxystiques
nocturnes– Valvulopathies
• Phénomènes migraineux• ICT/AIT
– Dyskinésies paroxystiques kinésigéniques
T bl h è• ICT/AIT• Troubles du sommeil
– REM sleep behavioral
• Troubles psychogènes– Conversion
FacticesREM sleep behavioral disorder
– Cataplexie
– Factices
• Amnésie globale transitoiretransitoire
Diagnostic Différentielg(tout ce qui convulse n’est pas de
l’épilepsie)l épilepsie)
• Crises situationnelles:– Sevrage d’alcool– Sevrage de benzodiazépines
Médicaments prescrits– Médicaments prescrits• Certains ISRS/ AD tricycliques• Certains antibiotiques• Psychostimulants• Autres
– Drogues « récréationnelles »g• Speed• Extasy• Cocaïne et dérivés• Cocaïne et dérivés
– Privation de sommeil/ fatigue excessive
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• Femme de 27 ans, avocate• Épilepsie chez sa mère
É il i h l i• Épilepsie chez la patiente:– Début à 16 ans– Crises convulsives précédées de myoclonies– Survenue surtout matinale– Provoquées par alcool et privation de sommeil (pas
exclusivement)– EEG: anomalies épileptiformes généralisées, exacerbées par la
stimulation stroboscopique– Prend Épival 250 mg TID– Dernier EEG (il y a 3 mois): anomalies épileptiformes– 2 tentatives de sevrage médicamenteux infructueuses, à 19 et à
25 ans– Désire grossesse dans les prochains 6 mois
Vignette 2Vignette 2
Sandra Lamontagne-CôtéÉ il ti i dé iÉpileptique qui désire une
grossesse
Vignette 1: conclusionsVignette 1: conclusions
• Convulsion situationnelle: – Privation de sommeil
Ph t ibilité– Photosensibilité• Traitement:
Aucun (si convulsion unique à considérer si– Aucun (si convulsion unique à considérer si récurrence)
• Recommandations:– Éviter privation de sommeil– Éviter jeux vidéo
U il à l f i– Un œil à la fois– Éviter emplois à risque
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Classification des types et sous-types de crises
• FocalesSi l– Simples
– Complexes– Partielles secondairement généraliséesPartielles secondairement généralisées
• Généralisées– Absences– Tonico-cloniques– Toniques– Cloniques– Myocloniques
Atoniques/Astatiques– Atoniques/Astatiques
Questions à se poserQuestions à se poser
• Quelle sorte d’épilepsie a-t-elle?• Quel syndrome épileptique a-t-elle?• Quel syndrome épileptique a-t-elle?• Peut-on lui recommander une grossesse?• Quels sont les risques pour elle?• Quels sont les risques pour l’enfant?• Doit-on cesser ou changer la médication?• Quel est le suivi requis• Quel est le suivi requis• Allaitement?
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GrossesseGrossesse
E é é l l t ibl• En général, la grossesse est possible• L’épilepsie devrait être contrôlée depuis p p p
9 mois• Suppléments d’acide folique 1-5 mg/jrSuppléments d acide folique 1 5 mg/jr• Suivi grossesses à risque pour leur
expertise (guidelines/échographie)expertise (guidelines/échographie)• Bonne évolution dans la majorité des cas• Suivre les taux sériques aux 2 semaines
(surtout pour lamictal)( p )
Épilepsie myoclonique juvénileÉpilepsie myoclonique juvénileDéb t t 12 t 16• Début entre 12 et 16 ans
• Myoclonies matinales• Crises tonico cloniques rare absences• Crises tonico-cloniques, rare absences• Provoquées par manque de sommeil et alcool• EEG: activité épileptiforme généralisée photosensible• EEG: activité épileptiforme généralisée photosensible• Tendance familiale• Réponse extraordinaire à Épival/DépakeneRéponse extraordinaire à Épival/Dépakene• Facile à contrôler• Taux élevé de récidive si on tente de cesser la
médication
Syndromes épileptiquesSyndromes épileptiquesE bl d té i ti tt t• Ensemble de caractéristiques permettant:– L’identification d’une cause– La prédiction d’une réponse particulière au traitement– La prédiction d une réponse particulière au traitement– De formuler un pronostic
• Plus précis que le type de crisePlus précis que le type de crise• Classification plus complexe• Exemples:e p es
– Syndrome de Lennox-Gastaut– Épilepsie sur sclérose mésio-temporale– Convulsions néonatales bénignes– Épilepsie myoclonique juvénile (syndrome de Janz)
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AllaitementAllaitement
• Possible dans la majorité des cas• Les antiépileptiques passent dans le laitLes antiépileptiques passent dans le lait
maternel. Ils passaient dans le sang du fœtus par le cordon ombilicalfœtus par le cordon ombilical…
• Exceptions:– Antiépileptiques sédatifs
• PhénobarbitalPhénobarbital• Frisium et autres benzodiazépines
Antiépileptiques efficaces pour l’épilepsie généralisée
• Epival• Lamictal Seulement 4Lamictal• Keppra
Seulement 4noms à Retenir!!!!!
• Topamax• Réponse plus variable avec les autres• Réponse plus variable avec les autres• Cas d’exacerbation de l’épilepsie avec les
autres antiépileptiques
Le foetusLe foetus
• Aspects génétiques de l’épilepsie• Tératogénécité:g
– Taux de malformations majeures au Québec: 2-3 %– Chez les nouveau-nés de femmes traitées pour p
épilepsie: • 4-6% si monothérapie• 10-15% si polythérapie
– Un agent est pire que les autres:EPIVAL• EPIVAL
– Pire en polythérapie– Pire si dose quotidienne 800 mg/jrq g j
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• Homme de 32 ans• Bonne santé fumeur marié père de 2 enfants• Bonne santé, fumeur, marié, père de 2 enfants• Camionneur (transport de pétrole interrégional)• Antécédent de traumatisme crânien sévère à 16 ans:
– Passager dans une voiture– Passager dans une voiture– Face à face contre camion– Convulsion x3 dans la première semaine post-trauma– Coma de 36 heures– Contusion temporale gauche sans déficit résiduel associé– EEG normal per hospitalisation– A reçu Dilantin pendant 1 mois puis cessé sans conséquence depuis
• A consulté à l’urgence il y a 2 jours car crise convulsive devant son épouse• A consulté à l urgence il y a 2 jours car crise convulsive devant son épouse, pendant le repas du soir
– A « déparlé » pendant 15 secondes– Mouvements tonico-cloniques de l’hémicorps droit puis des 4 membres– Aura: papillons dans l’estomac, qui ont monté à la gorge
• À l’hôpital, TDM cérébral qui montre l’ancienne contusion temporale gauche• Il est en attente d’un EEG
Il ’ t lé ’il it déjà é té d é i d ( i 10 f i• Il s’est rappelé qu’il avait déjà présenté des épisodes (au moins 10 fois dans la dernière année) de « papillons dans l’estomac avec impossibilité de parler pendant 15 secondes » sans que cela n’aille plus loin
Vignette 3Vignette 3
Gilles LarueGilles LarueLe camionneur dans la lune
Vignette 2: conclusionsVignette 2: conclusions
• OK pour grossesse• Acide folique 5 mg/jrAcide folique 5 mg/jr• Référence grossesse à risque• Garder Épival versus tenter Lamictal ou
autreaut e• Répartir doses• Allaitement OK
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Doit on le traiter?Doit-on le traiter?
• Oui• Attendre l’EEG?
– Non • Si EEG négatif, doit-on traiter?Si EEG négatif, doit on traiter?
– Oui• Avec quoi devrions nous le traiter?• Avec quoi devrions-nous le traiter?
– Réponse complexe, voir plus loinP t il d i i t/ t ?• Peut-il conduire camion et/ou auto?– Voir plus loin
Classification des types et sous-types de crises
• FocalesSi l– Simples
– Complexes– Partielles secondairement généraliséesPartielles secondairement généralisées
• Généralisées– Absences– Tonico-cloniques– Toniques– Cloniques– Myocloniques
Atoniques/Astatiques– Atoniques/Astatiques
• Fait-il de l’épilepsie?• Doit-on le traiter ou attendre l’EEG?Doit on le traiter ou attendre l EEG?• Si l’EEG est négatif, devra-t-on le traiter?• Avec quoi devrions-nous le traiter, le cas
échéant?éc éa t• Si c’est de l’épilepsie, pourra-t-il continuer
à d i ?à conduire?
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Bons choix dans ce cas ciBons choix dans ce cas-ci
• Première intention • Autres bons choix• Première intention– Tegretol
T il t l
• Autres bons choix mais moins « standard »– Trileptal
– Lamictal« standard »– Keppra
Dil ti– Dilantin– Pheno
T– Topamax
Liste des molécules antiépileptiques disponibles
• Avant 1990:Ph b bit l
• Après 1990:• Trileptal– Phenobarbital
– DilantinTegretol
p• Lamictal• Sabril• Topamax– Tegretol
– Mysoline– Zarontin
• Neurontin• Keppra• Lyrica*– Zarontin
– Celontin– Frisium
• Stiripentol (France)• Zonisamide (USA)• Tiagabine (USA)
F lb t (USA)Frisium– Epival/Depakene
• Felbamate (USA)• Vimpat (Lacosamide)• Banzel (Rufinamide)
Potiga (Retigabine)• Potiga (Retigabine)
* Non approuvé pour le traitement de l’épilepsie au Canada
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Vignette 4g
Jacques TremblayJacques TremblayEst tombé « dans les patates »
(près de la section des pommes)(près de la section des pommes)
Vignette 3: conclusionsVignette 3: conclusions
É• Épilepsie post traumatique• Épilepsie partielle secondairementÉpilepsie partielle secondairement
généraliséeIl d it êt t ité• Il doit être traité
• Il ne pourra pas conduiree pou a pas co du e• La SAAQ devra être informée• C’est la SAAQ qui prendra la décision
finale sur la durée de la suspensionp
Conduite automobileConduite automobile
• Automobile: 6 mois sans crise*Automobile: 6 mois sans crise• Camion: 5 ans sans crise• 2 exceptions:2 exceptions:
– Taux sériques sous-thérapeutiques et observance OK: 3 mois– Arrêt antiépileptique infructueux, prescrit par MD: 3 mois
• Au Québec:– Le patient doit obligatoirement déclarer sa condition à la SAAQ– Discrétionnaire pour le MDDiscrétionnaire pour le MD
• * encore 1 an dans le texte légalg
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• Quelle investigation prescrire?• Quelles sont les causes d’épilepsie dansQuelles sont les causes d épilepsie dans
ce groupe d’âge?D it l t it ?• Doit-on le traiter?
• À quoi est attribuable sa faiblesse quo est att buab e sa a b essetransitoire à gauche?
À• À l’examen neurologique vous remarquez une légère faiblesse résiduelle et un gcutané plantaire en extension à gauche
• Deux heures plus tard la faiblesse a• Deux heures plus tard, la faiblesse a disparu
• Homme de 54 ans• Homme de 54 ans• Pas d’antécédents• Pas de drogues ou médications• Pas de drogues ou médications• Comptable agréé• Hier faisait son épicerie (rayon des patates)• Hier, faisait son épicerie (rayon des patates)
avec son épouse• Chute au sol cri convulsion des 4 membresChute au sol, cri, convulsion des 4 membres,
durée 2 minutes, écume à la bouche, incontinence urinaire
• Premier épisode du genre• Amené à l’urgence, où vous l’évaluez
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• Doit-on le traiter?– Oui– 1 seule crise mais risque de récurrence élevé
À i t tt ib bl f ibl• À quoi est attribuable sa faiblesse transitoire à gauche?– Paralysie de Todd
Causes de l’épilepsieCauses de l épilepsie
• Problème génétique/familial– Neurotransmetteurs et récepteurs
• Anomalies du développement cérébralAnomalies du développement cérébral– Dysplasies et autres malformations congénitales
• Souffrance néonatale• Maladies métaboliques• Infections au cerveau• Troubles auto-immuns• Convulsions fébriles• Tumeurs• Traumatismes crâniens• Malformations vasculaires
A id t é éb l i• Accidents cérébro-vasculaires• Maladies dégénératives• Autres …
* Causes les plus fréquentes chez les adultes de plus de 40 ans
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À propos des dosages sériquesÀ propos des dosages sériques• Dosages utiles à titre indicatif (pas un dogme absolu)• Dosages utiles à titre indicatif (pas un dogme absolu)• Chaque patient a sa propre « zone thérapeutique »• Si épilepsie bien contrôlée et pas d’effet secondaire
T lé d d t b– Tolérer des dosages « trop bas »• Si épilepsie bien contrôlée et effets secondaires
– Tenter d’abaisser la doseSi é il i t ôlé• Si épilepsie non contrôlée– Augmenter la dose jusqu’à contrôle de l’épilepsie ou jusqu’à apparition
d’effets secondairesNe pas trop se préoccuper de niveaux supra thérapeutiques si bien– Ne pas trop se préoccuper de niveaux supra thérapeutiques si bien tolérés
• Fréquence des dosages:– 1 fois/année suffit si bon contrôle1 fois/année suffit si bon contrôle– Des dosages plus fréquents peuvent encourager l’observance
Agents antiépileptiqueseffets secondaires
Généraux• Généraux– Somnolence (dose dépendant)– Ataxie (dose dépendant)– Dépression et tendance suicidaire (avis du FDA)
• Spécifiques– Dilantin: hypertrophie gingivaleDilantin: hypertrophie gingivale– Tegretol: rash, hyponatrémie, diplopie– Lamictal: rash, diplopie, céphalées
Neurontin: myoclonies œdème gain pondéral– Neurontin: myoclonies, œdème, gain pondéral– Épival: tremblement, gain pondéral– Topamax: langage anormal, paresthésies, lithiases urétérales,
perte de poidsperte de poids– Trileptal: hyponatrémie– Keppra: irritabilité, dépression/psychose
Agents antiépileptiquesg p p qinteractions
I d ti d hé ti• Inductions des enzymes hépatiques– Phenobarbital– Mysoline– Dilantin– Tegretol– Trileptal*Trileptal– Topamax*
– *seulement pour les contraceptifs oraux
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F O R M AT I O N C O N T I N U E FMOQ — 2011-2012La neurologie — 13 et 14 octobre 2011
L’épilepsieDr Richard Desbiens
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Pronostic de l’épilepsiePronostic de l épilepsieUlti t• Ultimement:– 70% des patients sont parfaitement contrôlés en
monothérapiemonothérapie– 15% sont contrôlés en polythérapie– 15% ont une épilepsie pharmacorésistante– 15% ont une épilepsie pharmacorésistante
• Pharmacorésistance:Pharmacorésistance:– Échec de 2 antiépileptiques
• Appropriés pour le type d’épilepsiepp p p yp p p• Tentés à doses appropriée pour une durée appropriée• Observance adéquate
À propos de la natrémieÀ propos de la natrémie
• La carbamazepine et l’oxcarbazepine abaissent la natrémie chez un pourcentage significatif des patients
• Tolérer jusqu’à 125 mMol/L si stable• Tolérer jusqu à 125 mMol/L si stable• Contrôler aux mois au début pour
s’assurer de la stabilité du Na• Contrôle 1-2 fois/année si stable• Contrôle 1-2 fois/année si stable
À propos des enzymes hépatiquesÀ propos des enzymes hépatiques
L t tié il ti i d t d• Les agents antiépileptiques inducteurs des enzymes hépatiques sont les suivants:– Primidone (Mysoline)Primidone (Mysoline)– Phenytoin (Dilantin)– Carbamazepine (Tegretol)– Phenobarbital
• La majorité des patients exposés à ces agents t élé ti lé è à dé é d lauront une élévation légère à modérée de la
GGT• Il s’agit d’une action sur le foie et non d’une• Il s agit d une action sur le foie et non d une
toxicité sur celui-ci
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F O R M AT I O N C O N T I N U E FMOQ — 2011-2012La neurologie — 13 et 14 octobre 2011
L’épilepsieDr Richard Desbiens
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Conclusions RemarquesConclusions, Remarques, Remerciements et QuestionsQ
i h d d bi h @[email protected]
Options thérapeutiques en épilepsie
• Agents antiépileptiques• ChirurgiesChirurgies
– D’exérèseD dé i– De déconnexion
• Neurostimulation– Stimulation du nerf vague
Électrodes intracrâniennes profondes– Électrodes intracrâniennes profondes– Stimulation intra-foyer
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