Gériatrie et Principales déficiences

Dr Toussaint G. KPADONOU

Pr de Médecine Physique-Réadaptation

UAC/FSS / Bénin

Formation OADCPH, Lomé les 18,19,20

Objectifs

1/ Expliquer les concepts de vieillissement pathologique, de

polypathologie et de vulnérabilité en gériatrie,

2/ Décrire les particularités sémiologiques, physiques et

psychiques de la personne âgée malade.

3/Indiquer les principales pathologies menaçant la personne âgée

4/Définir le raisonnement thérapeutique en gériatrie et citer les

principales règles générales de prescription chez le sujet âgé.

1.Personne âgée malade

1.1. Limite très étroite entre vieillissement physiologique et

pathologique

Hétérogénéité du vieillissement

Chaque personne âgée «vieillit» à son rythme

En général, diminution des capacités fonctionnelles et de la RÉSERVE

FONCTIONNELLE

Cette baisse de réserve représente toute la VULNÉRABILITÉ des sujets âgés

Tant qu'aucune maladie n'est surajoutée, pas d'insuffisance au sens strict

1.Personne âgée malade

1.1.Limite très étroite entre vieillissement physiologique et pathologique

Maladies chroniques

Augmentation de leur fréquence avec l'âge

Souvent associées les unes aux autres, d'où le concept de POLYPATHOLOGIE

lorsqu'elles surviennent, le VIEILLISSEMENT devient PATHOLOGIQUE

Affections aiguës

Sont responsables des insuffisances et accélèrent le déclin du patient âge

Se greffent à un état de base soit physiologique, soit déjà rendu pathologique par une ou plusieurs maladies chroniques

Phénomènes de DÉCOMPENSATIONS D'ORGANES EN CASCADES

1.Personne âgée malade

1.2.Particularités cliniques du sujet âgé malade

Sémiologie :

souvent FRUSTE : peu ou pas de douleur

fièvre modérée, voire hypothermie

simple défense et rarement contracture

confusion au premier plan, masquant les autres signes...

polypathologie compliquant l'interprétation des symptômes (intriqués)

signes généraux parfois ASPÉCIFIQUES

signes biologiques parfois absents, modérés ou retardés

1.Personne âgée malade

1.2.Particularités cliniques du sujet âgée malade

Examen physique

À adapter aux éventuels déficits neurosensoriels et aux diminutions de temps

de réaction de certains patients.

Dimension psychologique

la mort proche en toile de fond... : parfois angoissante ou source de

dépression

conséquences parfois redoutables sur le plan psychologique d'une affection

apparemment banale, avec régression psychomotrice, dépendance ou même

grabatisation

1.Personne âgée malade

1.3. Une démarche diagnostique et thérapeutique sans cesse

remise en question

Ne pas sous-traiter les patients âgés peu fragiles ou peu vulnérables : pour

ceux-là, les raisonnements des patients jeunes restent valables.

Rester extrêmement rigoureux dans la démarche diagnostique et thérapeutique

pour ne pas négliger les différentes pathologies intriquées du patient.

Chez des patients plus fragiles, discuter l'intérêt de certaines investigations ne

débouchant pas sur une proposition thérapeutique nouvelle.

Avoir toujours le souci d'une démarche de PRÉVENTION primaire ou secondaire.

1.3.Une démarche diagnostique et thérapeutique sans cesse remise en question

Prescrire les molécules nécessaires, en respectant leurs précautions d'emploi et les associations médicamenteuses, et bannir tout traitement superflu.

Ne pécher ni par excès (SUR-TRAITEMENT ou overuse) ni par défaut (SOUS-TRAITEMENT ou underuse).

Rester toujours GLOBAL ET MULTIDISCIPLINAIRE :

Evaluation sociale et de l'entourage

Introduction de rééducateurs

Evaluation nutritionnelle

Evaluation psychologique...

1.Personne âgée malade

Fonction

Moyens: Techniques par contraintes

induites

2. Principales pathologies gériatriques

2.1. Déficit neurosensoriel

2.2.Troubles confusionnels de la personne âgée

2.3. Syndrome dépressif

2.4.Syndrome démentiel

2.5.Troubles de la marche et de l’équilibre et chutes

2.6. Autonomie et dépendance

2.7. Syndrome d’immobilité

2.8. Syndrome de régression psychomotrice

2.1. Déficit neurosensoriel

Altération de vision: divers types de perturbations

Altération de l’ouie : presbyacousie, surdité

Altération du goût: Hypo agueusie, agueusie….

Altération de l’odorat: baisse de la capacité de discrimination

2.2.Syndrome confusionnel chez le sujet âgé

Définition

État confusionnel = delirium : état de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral. Il s'agit d'un syndrome aspécifique de l'âge, mais dont la fréquence augmente avec l'âge.

Signes cliniques

INSTALLATION RAPIDE (brutale ou subaiguë)

Troubles de la VIGILANCE : Apathie,Hypersomnie,coma…

FLUCTUATIONS (alternance de phases stuporeuses, d'agitation psychomotrice ou de phases de lucidité)

INVERSION du cycle NYCTHÉMÉRAL

Troubles de l'humeur : ANXIÉTÉ, PERPLEXITÉ troubles du LANGAGE, fuite des idées hallucinations fréquentes (en particulier visuelles)

2.3.Syndrome dépressif du sujet âgé

2.3.1. Diagnostic et spécificités du sujet âgé

Mêmes critères diagnostiques que chez l'adulte jeune (DSM IV), pour mémoire :

Critères spécifiques : humeur dépressive, perte d'intérêt ou de plaisir pour les

activités, sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée,

idées suicidaires récurrentes

Critères non spécifiques : troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie),

agitation ou ralentissement psychomoteur, troubles de l'appétit (augmenté ou

diminué avec perte ou gain de poids), difficulté de concentration, fatigue ou perte

d'énergie

Pour affirmer le diagnostic de dépression, la présence d'au moins cinq critères est

nécessaire dont au moins deux dans les critères spécifiques

2.3.Syndrome dépressif du sujet âgé

2.3.2. Spécificités du sujet âgé :

troubles de l'humeur proprement dits rarement au premier plan

SOMATISATION fréquente, retardant très souvent le diagnostic et la prise en

charge adaptée

idées délirantes ou hallucinations souvent associées, mais pas nécessairement

envahissantes

formes MÉLANCOLIQUES plus fréquentes chez le patient âgé

passage à l'acte SUICIDAIRE fréquent chez le sujet âgé, parfois lié à un raptus

anxieux ou à l'intrication de la dépression avec un vécu délirant. La conduite

suicidaire peut se traduire par un repli sur soi complet du patient

2.4.Syndrome démentiel

Les syndromes démentiels sont des maladies graves, évolutives, engageant

le pronostic vital.

Il importe de comprendre les retentissements somatique, fonctionnel et

psychique de la maladie, tous responsables de la perte d'autonomie.

À la phase précoce, diagnostic différentiel avec un syndrome dépressif.

La prise en charge doit être la plus précoce possible, pluridisciplinaire et

globale, sans oublier le rôle et soutien des proches.

2.4.Syndrome démentiel

Cliniquement

Début insidieux, progressif, CHRONIQUE.

Association des signes cliniques suivants :

Troubles de la MÉMOIRE

Au moins une atteinte COGNITIVE : aphasie, apraxie , agnosie

Altération des fonctions exécutives (capacité à planifier, hiérarchiser, organiser les tâches)

DÉSORIENTATION temporospatiale : fréquente mais non nécessaire pour affirmer le diagnostic

Atteintes à l'origine d'un déclin significatif par rapport à l'état antérieur (par altération du fonctionnement social ou professionnel).

Éliminer une cause neurologique, infectieuse, métabolique ou psychiatrique.

Troubles du COMPORTEMENT de type agitation ou agressivité très fréquents mais non nécessaires pour affirmer le diagnostic

2.4.Syndrome démentiel

Formes cliniques

Maladie d'Alzheimer

60 % des causes de démence en Europe

étiologie dégénérative se traduisant par une diminution de neuromédiateurs

comme l'acétylcholine dans le cortex

Evolution lentement progressive, profil d’atteinte corticale aux tests

psychométriques

Démences vasculaires ( suite à un AVC ou traumatisme crânien avec lésions

intracérébrales)

Démences frontotemporales (10% des démences, proche d’Azheimer

Démences sous corticales( (démence à corps de Lewy, au cours de Parkinson)

2.5.Troubles de la marche et de l’équilibre et

chutes

Pronostics vital et fonctionnel engagés, tant par les conséquences traumatiques et

physiques immédiates, que par les conséquences psychomotrices de la chute.

Comprendre le mécanisme étiologique de la chute pour mettre en place une

prévention secondaire (facteurs intrinsèques ou extrinsèques décompensant un état de fragilité sous-jacente

Dépister les facteurs favorisants et les facteurs précipitants.

Traiter en urgence les conséquences immédiates

Ne pas oublier les conséquences secondaires (décompensations d’organes en cascades).

Prise en charge globale et pluridisciplinaire pour éviter la récidive.

Dépister et prendre en charge les conséquences psychomotrices (régression psychomotrice ou syndrome post-chute).

2.5.Troubles de la marche et de l’équilibre et chutes

Evaluation des troubles par :

Test de TINETTI

Le test ou score de Tinetti est un moyen simple, reproductible,

Permet d’évaluer le risque de chute chez le sujet âgé.

La durée de passation est d’environ 5 minutes.

Get up and go test

Equilibre assis droit sur une chaise à dossier Transfert assis-debout

Equilibre debout Marche 3 m

Demi tour Tour de chaise

Transfer debout- assis

Durée d’exécution> 30 s avec statut de dépendance

Durée d’exécution < 20 s associé à un statut de d’indépendance

2.5.Troubles de la marche et de l’équilibre et chutes

Prise en charge thérapeutique IL S'AGIT D'UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE ET MULTID1SCIPLINAIRE.

Traitement des CONSÉQUENCES IMMÉDIATES

Évaluation GLOBALE MÉDICO-SOCIALE :

autonomie : mise en place d'aides (assistant social)

adaptation du logement (ergothérapeute ++) télé-alarme

Traitement des FACTEURS DE RISQUE : PRÉVENTION SECONDAIRE.

Traitement des FACTEURS PRÉCIPITANTS INTRINSÈQUES ET EXTRINSÈQUES.

Traitement FONCTIONNEL (kinésithérapeute)

Verticalisation précoce dans un climat de confiance et de bienveillance

RÉÉDUCATION précoce

Aides techniques

2.5.Troubles de la marche et de l’équilibre et chutes

chaussures à semelles larges avec talons discrètement surélevés

canne anglaise, canne tripode ou déambulateur

enseigner au patient comment se RELEVER DU SOL pour limiter les

conséquences d'une récidive de chute :

regrouper les genoux sous l'abdomen pour relever le tronc, au besoin après

mouvements de reptation afin de s'approcher

s'accrocher à un point d'appui stable

Évaluation du RISQUE DE RÉCIDIVE.

PSYCHOTHÉRAPIE DE SOUTIEN +++ : faire narrer cette aventure par le patient

de nombreuses fois (psychologue et/ou psychomotricien

2.6.Autonomie et dépendance chez le sujet âgé

Évaluation de la dépendance physique et psychocognitive

Orientation du patient vers le domicile ou une institution.

Recours aux aides matérielles et financières.

Évaluation du niveau d'autonomie et de dépendance

Dans toute évaluation d'un patient âgé, il est fondamental de tenir

compte de son degré d'autonomie ou au contraire de dépendance.

Le mode d'évaluation le plus objectif et le plus reproductible est le

recours à des échelles, dont certaines sont à connaître : GRILLE

AGGIR ET ÉCHELLES DE KATZ ET LAWTON.

2.6.Autonomie et dépendance chez le sujet âgé

Grille AGGIR (autonomie gérontologique - groupes iso-ressources) :

définit six groupes dits «GlR : groupes iso-ressources», auxquels les patients ainsi

évalués peuvent être rattachés. Le groupe 6 correspond à un niveau d'autonomie

parfait et les groupes 5, 4, 3, 2 et 1 à des patients de plus en plus dépendants,

jusqu' à un état grabataire

échelle française de référence pour l'attribution de toute allocation ou pour la

constitution de tout dossier d'aide matérielle, humaine ou d'entrée en institution

permet aux autorités de tutelle d'allouer les budgets de chaque établissement

d'hébergement, en fonction de la charge en soins qui en découle

chacun des items suivants est coté par A, B ou C selon que le patient réalise l'acte

concerné «spontanément, totalement, correctement et habituellement» (A), de

manière « ni spontanée, ni totale, ni correcte, ni habituelle» (C) ou entre les

deux

2.6.Autonomie et dépendance chez le sujet âgé

Items

cohérence

orientation

toilette (haut et bas)

habillage (haut, moyen et bas)

alimentation (se servir et manger)

élimination (urinaire et fécale)

transferts

2.7.Syndrome d’immobilité

L’immobilité survient très fréquemment à la réduction

d’activité (subie ou réduite)

Une fois la cause d’immobilité établie et éventuellement

traitée , la démarche la plus importance est de:

Rechercher les conséquence de cette réduction d’activité

Les prendre en charge avec la mise en place d’un traitement

curatif et surtout préventif primaire et secondaire

2.7.Syndrome d’immobilité

Causes d’immobilité

Causes somatiques nécessitant impérativement l’alitement: (Fract du

bassin , du col fémoral, thrombose veineuse profonde, troubles de la

vigilance ( coma), hémiplégie , décompensation de cardiopathie…)

Cause iatrogènes (Perfusions, contentions)

A domicile ; ( maintien au lit pour anxiété des aidants ou manque d’aide)

2.7.Syndrome d’immobilité

Conséquences: Complications de décubitus ( cutanées, cardiovasculaires,

respiratoires, digestives , urinaires, musculosquelettiques, nerveuses,

infectieuses, désadaptation physique cardiovasculaire et psychomotrice)

Mesures préventives: Prévention primaire= lutte contre l’immobilisation,

prévention thromboembolique et hémodynamique, apports hydro

électrolytiques, lutte contre la constipation et la rétention urinaire, lutte

contre les escarres, lutte contre les attitudes vicieuses

Conclusion

Le troisième âge est un âge difficile car il marque le déclin des acquis de

l’homme

L’homme se sent dépouillé de tous ces atouts , impuissant à réagir

Le besoin d’accompagnement est très profond et insatiable et permanent

L’isolement est un grand mal qui peut emporter à tout moment toute personne

abandonné

Sachant accompagner, communiquer avec les personnes de 3è âge pour leur

donner l’envie de vivre, de continuer à vivre