Usryb Fiche Autorisation Parentale
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8/3/2019 Usryb Fiche Autorisation Parentale
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Association U.S.R.Y.B ( Union Sport ive Ramonville Yoseikan Budo)
Association loi 1901, but non lucratif (ndaffiliation FFKAMA : 0310062)
Alle des sport s 31520 Ramonvil le Saint - Agne
www.usryb.infoE-mail : [email protected] - Tel : 06 14 44 19 81 (Mr Fezzoli Jrm e)
U.S.R.Y.BU nion S portive R amonvilloise de Y oseikan B udo
AUTORISATION PARENTALE
Je soussign(e) (NOM et prnom) :..pre / mre / responsable
lgal* de lenfant (NOM et prnom) : :..
n(e) le//.
Autorise mon enfant (cocher la/les case(s) correspondante(s)) :
Pratiquer le Yoseikan Budo
Participer la comptition de Yoseikan Budo du..// qui se droulera
..( ville ) partir de .( heure ) Participer au stage Yoseikan Budo du..// qui se droulera
..( ville ) partir de .( heure )
Jai pris bonne note que mon enfant ne sera sous la responsabilit de lenseignant que pendant les
cours ou la dure de la comptition ou du stage mentionn(e-s) ci-dessus.
Pour me joindre en cas durgence :
Mme, Mlle, Mr* :..... Tlphone : Maison ...Portable ...
Travail ...
Autre contact (prcisez) :
Mme, Mlle, Mr* :.....
(indiquez le
lien, la parent, )
Tlphone : Maison ...
Portable ...
Travail ...
Date : ././ Signature des parents ou du responsable lgal :
(* : rayer les mentions inutiles)
