Urgences chirurgicales pédiatriques du nourrisson et grand enfant
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Urgences chirugicales chez le nourrisson et le
grand enfant
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
LES DOULEURS ABDOMINALES
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Les douleurs abdominales Interrogatoire:
ATCD chirurgicauxalimentation, régimeSF:
•douleurs: type, horaire, fréquence, siège
•vomissements ? gaz ? constipation ?diarrhées ?
•signes urinaires ?Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
SG:•fièvre, pâleur, rougeur•AEG, courbe de poids, appétit
SP :•examen souvent difficile: sucette,
enfant au calme, à répéter +++•ballonnement ?•douleur à la palpation : où ? masse ?
défense, contracture ? •+/- toucher rectal (5ème doigt)
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Examens
Biologie•GS, NFS….CRP +++•ASP, RP•échographie +++•autres en fonction de l’orientation:
lavement opaque, scanner …
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Invagination intestinale aiguë IIA 2 mois à 30 mois 90 % primitives (origine virale,
adénolymphite mésentérique) Triade : douleurs paroxystiques, refus de
biberon, rectorragies vomissements +/- fièvre, pâleur, asthénie !!! +/- masse HCD TR +++ (/ASP)
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
ASP• Dilatation paradoxale HCG• vacuité FID• Hypoaération• NHA• ? CI lavement
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Écho !!!
Lavement opaque:Pas de CIHSDg/Ttt(réduc.Hydrostatique)
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
ChirSi CI au LHS Échec ? D.MeckelAppendicectomie de principe
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Appendicite aigue
• Les formes cliniques dépendent :- du stade de l’évolution de l’appendicite
aigue (caractère compliqué ou non)- de la localisation de l’appendice et de l’âge
de l’enfant.
• Le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant un tableau d’occlusion fébrile
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Appendicite aigue<3 ans rare souvent diagnostiquée au stade des
complications (abcès, péritonite) souvent décapitée par des ATB tableau de GEA fébrile/occlusion fébrile…. fièvre à 39-40°, altération EG
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Examen
Difficile , à répéterAsthénique, agitéAbdomen:
•Respiration•Inspection•Palpation, région douloureuse ++
(diffuse) ? Masses•Manœuvres inutiles•TR
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Appendicite aigue>3 ans (90%> 6ans)• Doul. Abdo.A (<72 h) spontanée, début
épigastrique, ou périombilical• Vomissements alimentaires, nausées• Sd appendiculaire • refus alimentaire• +/- Troubles du transit • +/- Irritation vésicale Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Signes cliniquesPas de cicatrice d’incision MacburneyDouleur de la FID…..contractureManœuvres:
ROVSINGBLUMBERGDRUSCHTERPalpation en DLGDr Jihene BEN AOUN MOURALI
Appendicerétro-caecal
Appendicepelvien
Appendicesous-hépatique
Appendiceméso-coeliaque
Signesfonctionnels
signesabdominauxfrustes
diarrhées parinflammation ducul-de-sac deDouglasdysurie, brûluresmictionnelles
vomissementsfréquents
ileus réflexe
Signes cliniques
psoïtis,douleur de lafosse iliaquedroite majoréeen décubituslatéral gauche
ténesme rectal
douleur del’hypochondredroit
occlusion fébrile
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Biologie Hyperleucocytose CRPGs /iono…ECBU < 0
ASP Écho
Appendice, masse, abcès FIDsignes inflammatoires +++épanchement péritonéalDg ≠iel
TTT: réa-chir-réaDr Jihene BEN AOUN MOURALI
Si l’examen clinique est typique, aucun bilan radiologique ou biologique n’est nécessaire et aucun n’est pathognomonique.
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Situs inversusDr Jihene BEN AOUN MOURALI
• Reliquat du canal vitellin• 1 à 4%
Diverticule de Meckel
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Diverticule de Meckel Complications
Invagination intestinale aiguëOcclusion : bride reliant le Meckel À la région
sous-ombilicaleDiverticuliteDouleurs abdominales chroniques
réccurentes !!!Hémorragie intestinalePerforation
Découverte peropDr Jihene BEN AOUN MOURALI
Diverticule de Meckel TTT
• Résection-anastomose
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
BOURSES AIGUES
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
- Hernie inguino-scrotale étranglée- Torsion du cordon spermatique +++- Torsion des hydatides testiculaires et épididymaires- Épididymites et orchites- Traumatisme scrotal- Hémorragie intra tumorale- Cellulite- Vascularite (purpura de henoch-schönlein = PR) - Œdème idiopathique du scrotum
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
• Toute douleur testiculaire brutale Impose une exploration chirurgicale urgente !!!
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Hernies inguinales Hernie inguinale étranglée:Enfant geignardDouleur continue, s.inflmVomissement/occlusionTuméfaction irréductiblePas d’examen complémentaire/ASP
(NHA, ? PNP) Réduction +++Chirurgie ++
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Torsion du cordon spermatique
• Urgence chirurgicale courante• Se voit à tout âge• Diagnostic clinique• Traitement chirurgical• Place très restreintes des explorations
complémentaires• Retard diagnostic = perte du testicule
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Torsion intra-vaginale• Torsion autour du cordon
à l’intérieur de la vaginale
• La + fréquente• À tout âge : Puberté+++
Torsion extra-vaginale
• Spires au dessus de la vaginale
• Rare (6%)• Forme du nouveau-né• IIre position haute du testicule
(descente incomplète)• Attaches testiculaires survenant
rapidement après la naissance rare après cette période
variétés de torsion
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Torsion intra-vaginale Torsion extra-vaginale
variétés de torsion
Torsion inter-épididymo-testiculaire Vraie torsion testiculaire exceptionnelle
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Torsion du cordon spermatique
• Ischémie suppuration ou atrophie testiculaire
• Ischémie > 6 heures lésions irréversibles
• Intensité + rapidité d’apparition des lésions dépendent du degré d’étranglement
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Torsion de l’adolescentClinique • Adolescent, en bonne santé• ATCD :
– RAS– Trauma minime de la bourse– Effort physique– Épisodes douloureux résolutifs (1/4 à 1/2)
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Torsion de l’adolescent
Symptomatologie• Douleur violente, lancinante, brutale,
scrotale ou inguino-scrotale• +/- irradiation lombaire• Parfois nausées ou vomissements• Pas de signes urinaires
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Torsion de l’adolescent
Examen physique( comparatif)• Apyrexie• Volume de la bourse• Peau scrotale Nle ou oedématiée• Reflexe crémastérien
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Torsion de l’adolescent
Examen physique( comparatif)• Signe de PREHN /Signe de
GOUVERNEUR
• Trans-illumination • Cordon douloureux, +/- infiltré• Orifice herniaire libre• Pas d’écoulement urétralDr Jihene BEN AOUN MOURALI
Examen physique : II • Douleur • fébricule• signes inflammatoires• Hydrocèle réactionnelle (≈ toujours)• À la palpation : masse sensible• Cordon infiltré
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Torsion du cordon spermatique
Torsion du testicule ectopique : Douleur FI ou masse inguinale
douloureuse + bourse vide +++
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Diagnostic tardifPathologie svt méconueMasse scrotale dure, indolore+ / - signes inflammatoires locaux
Torsion néo-natale du cordon spermatique
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Torsion du cordon spermatique
Impératifs importance médico-légale
• Heure de début et Heure de détorsion • Famille doit être prévenue du risque de nécrose
testiculaire
• Autorisation (parentale) d’opérer et de réaliser une éventuelle orchidectomie doit être signée
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Traitement : URGENCE CHIRURGICALE• Exploration chirurgicale
• sous Anesthésie générale
• Affirme le diagnostic
• Détorsion
• Réchauffement du testicule
• Évaluer sa viabilitéDr Jihene BEN AOUN MOURALI
Résultats
• Détorsion ≤ 6 heures survie testicule 90%
• Détorsion ≥ 24 heures survie testicule zéro%
• Fonction exocrine plus sensible à l’ischémie
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Résultats
• Beaucoup d’atrophie testiculaire secondaires• Études cliniques et expérimentales : altération
de la spermatogenèse (homo+controlatérale)• L’atteinte controlatérale secondaire
mécanismes immunologiques (?)
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Précocité du diagnostic
+ Rapidité de l’intervention
= Conservation du testiculeDr Jihene BEN AOUN MOURALI
Torsion des annexes testiculaires
• Vestiges embryonnaires épididymo-testiculaires
• Leurs torsion ne menace pas la vitalité du testicule.
• Garçon prépubère. • Stimulation hormonale
augmentation de volume torsion
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Torsion des annexes testiculaires
• Sur le plan clinique: – Douleur brutale– Nausées ou vomissements– La palpation testiculaire est possible– Le signe du « point bleuté » scrotal– Absence des signes de Prehn et de
Gouverneur.– Dg difficile si inflm ➚
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Torsion des annexes testiculaires
• TTT:– AINS, repos.– Chir si doute Dg ou échec AINS
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Épididymite • Rare.• La douleur est d’installation progressive. • Signes associés: fièvre, s.urinaires. • Localement
– signes inflammatoires– volumineux épididyme douloureux.
• Bilan biologique.Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Devant le doute exploration chirurgicale – Vaginale congestive et oedematiée – avec parfois un peu de liquide, prlvt– aspect inflammatoire de épididyme
Le bilan étiologique– ECBU– Échographie rénale– UCR– EUD . Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Orchite Ourlienne• 20 % des cas • Rare avant la puberté • Début brutal, 4 à 6 jours après la parotidite, et
s’accompagne d’un état fébrile. • P-e inaugurale• À l’examen, seul le testicule est concerné par le
processus inflammatoireDr Jihene BEN AOUN MOURALI
Œdème idiopathique scrotal• Entre 3 et 10 ans • Théorie allergique • Œdème scrotal d’apparition brutale. • Pas de syndrome infectieux clinique ni
biologique.
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Œdème idiopathique scrotal• S’étend vers
– le périnée, – la racine de la verge, – la région prépubienne et inguinale.
• Traitement médical: antihistaminiques + repos• L’œdème cède généralement en 24 ou 48
heures.Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Traumatisme testiculaire
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
AutresAbdominales:
Occlusions sur bridesSyndromes occlusifs mécaniques IIaires Volvulus sur anomalies de la rotationHO étrangléeLV…
Pelviennes:Kystes ov.compliquéesMalformations ….
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Conclusion
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Conclusion
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI
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