Traumatismes pédiatriques - 62 diapos

Dickens St-Vil

Traumatismes pédiatriques 1

TRAUMATISMES PÉDIATRIQUESTRAUMATISMES PÉDIATRIQUES

Dickens St-VilChirurgien pédiatrique

Directeur de Traumatologie

Hôpital Sainte-Justine

ObjectifsObjectifs

l La prise en charge préhospitalière

l Connaître les particularités pédiatriques

l Le traitement pédiatrique de lésions spécifiques

l Les critères de transfert

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Histoire de casHistoire de cas

l Fille de 2 ans impliquée dans une collision auto-auto

l Passagère arrière dans son siège de bébé

l Impact latéral à 70 km/hre

l Lacération et difformité au niveau de la régiontemporo-pariétale droite

l Elle pleure beaucoup, glasgow de 14

l Durant le transfert, épisode de pause respiratoire sansdésaturation avec diminution de l'état de conscience

l Tension artérielle 70 à la palpation

QuestionsQuestions

l Quels sont les risques que cette patiente a un traumatisme majeur ?

l Êtes-vous prêt à recevoir cettepatiente dans votre centre hospitalier ?

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La prise en charge La prise en charge préhospitalièrepréhospitalière

l Amener le patient le plus rapidement vers le centre hospitalier pour des soins définitifs

l Bonne communication avec le centre receveur

l Évaluer la gravité du traumatisme

Buts

Indice Indice préhospitalierpréhospitalier pédiatriquepédiatrique

ÉVALUATION + 2 + 1 - 1

Poids 44 livres(>20kg)

22-44 livres(10-20 kg)

22 livres(< 10 kg)

Voies aériennes normale orale ou nasale Intubée,trachéostomie invasive

Pression artérielle > 90 mm Hg 50-90 mm Hg < 50 mm Hg

Niveau de conscience alerte semi-conscient ouperte de conscience comateux

Plaie ouverte aucune mineure majeure ou pénétrante

Fracture aucune mineure ouverte ou multiple

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ÉVALUATION + 2 + 1 - 1

Poids 44 livres(>20kg)

22-44 livres(10-20 kg)

22 livres(< 10 kg)

Voies aériennes normale orale ou nasaleIntubée,

trachéostomie invasive

Pression artérielle > 90 mm Hg 50-90 mm Hg < 50 mm Hg

Niveau de conscience alerte semi-conscient ouperte de conscience comateux

Plaie ouverte aucune mineure majeure ou pénétrante

Fracture aucune mineure ouverte ou multiple

STP = 4STP ≤ 8 20% mortalité

Score de trauma pédiatriqueScore de trauma pédiatrique

La réanimation initiale pédiatriqueLa réanimation initiale pédiatrique

l Maintenir les voies aériennes perméables

l Assurer une perfusion tissulaire adéquate

l Éviter les lésions secondaires

l Faire le bilan lésionnel

Buts

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l Particularités pédiatriquesl anatomiquel physiologique

l Choix des équipements

l Dosage des médicamentsl tape de Broselow

La perméabilité des voies aériennesLa perméabilité des voies aériennes

l Amygdales et adénoïdes hypertrophiques

l Larynx céphalique et antérieur

l Langue plus large

l Épiglotte en U et moins rigide

l Cartilage cricoïde étroit

l Trachée courte et varie selon l'âge

l Colonne cervicale en position de reniflement

l Consomption basale d'O2 augmentée

l Réponse vagale aux stimulus

Particularités pédiatriquesParticularités pédiatriques

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MATÉRIEL POUR INTUBATION SELON L'ÂGE

ÂGE TUBEE.T.

TYPE DELAME

GROSSEUR DELAME

CANULEOROPHARYNGÉE

SELON L'ÂGE

< 6 mois6 mois – 1 ans

1 – 2 ans2 – 4 ans4 – 6 ans

6 – 10 ans10 – 12 ans

> 12 ans

2.0 – 3.03.0 – 4.0

4.55.05.56.06.57.0

DroiteDroiteDroite

CourbeCourbeCourbeCourbeCourbe

Miller N°0Guedel N°1Guedel N°1

MacIntosh N°2MacIntosh N° 2MacIntosh N°2MacIntosh N°3MacIntosh N°3

ÂGE

0 – 6 mois6 mois – 1 an

1 – 3 ans4 – 8 ans

8 – 12 ans

CALIBRE

000 à 000 à 10 à 11 à 23 à 4

Enfant ≤ 8 ans: utiliser un tube endotrachéal sans ballonnet de préférence

Choix des équipements

Dosage des médicamentsDosage des médicaments

Tape de Broselow

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Indications d'intubationIndications d'intubation

l Niveau de conscience altéré

l Glasgow ≤ 8

l Choc hypovolémique nécessitantintervention chirurgicale

l Enfant non coopératif nécessitant uneévaluation radiologiqueDéfaillance ou arrêt respiratoire

Préparation

Préoxygénation

Prémédication

Sédation(options)

Normotensif

Thiopentalou

Midazolam

Hypotensif sanstrauma crânien

Léger SévèreMidazolam Rien

ou ouKétamine Kétamine

PressionCricoïdienne

Trauma crânien

Normotensif HypotensifThiopental ↓ Thiopental

ouMidazolam

Status asthmaticus

Kétamineou

Midazolam

Paralysie(options)

Succinylcholine

0 seconde ↓30-60 secondes intubé

Vécuronium enmaintenance 4 à 10 minutes

Vécuronium

0 seconde dose induction30-60 secondes90 secondes intubé

Induction à séquence rapideInduction à séquence rapide

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Perméabilité des voies aériennesPerméabilité des voies aériennes

l Ventilation avec BVMl Cricothyroïdotomie à l'aiguillel Masque laryngél Intubation nasotrachéalel Cricothyroïdotomie chirurgicale

Alternative à l’intubation orotrachéale

l Auscultation

l Recherche del pneumothoraxl hémothorax

Besoin de ventilationBesoin de ventilation

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CirculationCirculation

l Tachycardie

l Peau froide, marbrée, temps capillaire > 2 secondes

l Anxiété, irritabilité, réponse diminuée

l Détresse respiratoire sans obstruction voies aériennessans trauma thoracique

l Soifl Hypotension orthostatique

Signes et symptômes d'hypovolémie

Pouls TA Resp./mm Volume sanguin(cc/kg)

0-1 a 120 80/40 40 80

1-5 a 100 100/60 30 70

5-10 a 80 120/80 20 65

+ 10 a 60-70 120/80 15 65

Signes vitaux selon l’âgeSignes vitaux selon l’âge

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Le choc Le choc hypovolémiquehypovolémique

l Jusqu'à 15% de perte volémique

l Tachycardie: augmentation 10-20%

l Tension artérielle reste normale

Hémorragie Classe I

Traitement: bolus de L.R. 20-30 cc/kg


l Jusqu'à 20-25% de perte volémiquel Tachycardie persistante, temps capillaire > 2 secondesl TA systolique maintenue et diastolique augmentéel Hypotension orthostatiquel Diurèse maintenue

Hémorragie Classe II

Traitement: bolus initial de L.R. 40 cc/kg

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l Jusqu'à 30-35% de perte volémiquel Tachycardie marquée, pouls faiblel Agitation, confusion, léthargie, peau moitel Débit urinaire diminué

Hémorragie Classe III

Traitement: bolus initial de L.R. 40 cc/kgsang 20 cc/kg


l Jusqu'à 40-50% de perte volémiquel Choc completl Pouls non palpablel Stupeur, coma

Hémorragie Classe IV

Traitement: bolus 40 cc/kg L.R.sang 20 cc/kg ou Culot O -vechirurgie d'hémostase

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Causes Causes d'hypovolémied'hypovolémie chez l'enfantchez l'enfant

l Lacération cuir chevelu

l Hémothorax

l Hémopéritoine (lacération organe solide ou mésentère)

l Hématome rétropéritonéal (fracture bassin)

l Fracture fémur

Accès veineux chez l'enfantAccès veineux chez l'enfant

l Périphérique percutané (x 2)

l Intraosseux (≤ 6 ans)

l Veine fémorale percutanée

l Veine sous-claviaire

l Veine jugulaire

l Dissection de la saphène

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l De la tête aux pieds

l Tube nasogastrique

l Sonde urinaire

l Toucher rectal

l Réchauffer le patient

Examen secondaireExamen secondaire

A Intubation en urgence à séquence rapide

B Bonne entrée d’air bilatérale

C IV LR 4 cc/kg débuté

D Évaluation neurologiqueCT scan cérébral

Prise en charge initiale du casPrise en charge initiale du cas

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Fracture colonne cervicale ? Fracture colonne cervicale ?

Fracture ouverte enfoncéeFracture ouverte enfoncée

Fracture de l’odontoïde instableFracture de l’odontoïde instable

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l Colonne cervicale

l Radiographie du poumon

l A-P pelvis

Examen radiologique initialExamen radiologique initial

Pièges en réanimation pédiatriquePièges en réanimation pédiatrique

l Colonne cervicale

l Hypothermie

l Tube nasogastrique

l Toucher rectal

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Trauma crânienTrauma crânien

l Mininel Mineurel Modéréel Sévère

Classification

Particularités pédiatriquesParticularités pédiatriques

l Fontanelle ouverte

l Suture intra-cranien

l Vomissement et amnésie sont fréquents

l Lésion axonale diffuse fréquente

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Causes de lésionsCauses de lésionscérébrales secondairescérébrales secondaires

l Hypotensionl Hypoxie

l Convulsionsl Hyperthermie

l Hypercapnie

Glasgow

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Protocole d'investigation de la colonne Protocole d'investigation de la colonne

cervicale chez l'enfant polytraumatisécervicale chez l'enfant polytraumatisé

Comité de traumatologieHôpital Sainte-JustineAvril 2002

Protocole d’investigationProtocole d’investigationde la colonne cervicalede la colonne cervicale

l Une radiographie de la colonne cervicale n'est pas nécessaire chez l'enfant traumatisé qui est :

– conscient et alerte

– suffisamment âgé pour répondre adéquatement lors du questionnaire et de l'examen

– sans douleur cervicale au questionnaire, à la palpationet à la mobilisation active

– sans douleur prépondérante ailleurs (ex: fracture fémur)

– sans déficit neurologique

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l Si ces critères ne sont pas réunis, le bilan radiologique suivant s'impose :

– dans la salle de traumatologie, une radiographie en LATÉRAL (incluant la région occipito-C1 ad C7-D1)

– à la salle de radiologie (de l'urgence ou centrale), un cliché ANTÉRO-POSTÉRIEUR et un cliché de l'ODONTOÏDE (bouche ouverte) chez le patient de plus de 5 ans non intubé et non comateux


Il est recommandé de revoir ces Il est recommandé de revoir ces clichés avec un radiologiste avant clichés avec un radiologiste avant d'affirmer l'absence de lésionsd'affirmer l'absence de lésions


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l Si un doute sur les radiographies persiste :

– maintien du collet

– consultation en orthopédie-neurochirurgie

– CT-SCAN de la colonne cervicale avec R.M.P. (reconstruction multiplanaire)

– les clichés en flexion-extension seront réalisésau besoin sur recommandation du consultant


l Chez tous les patients comateux (Glasgow < 8)et intubés :

– bilan radiologique de base (LATÉRAL)

– CT-SCAN cervical C1-C2 si CT cérébral doit être faitpour patient < 7 ans

– garder un collet mou jusqu'au réveil même si Rx enlatéral ou CT-SCAN cervical normal (appareil ligamentaire non évalué)

– si bilan radiologique de base +, consultation en orthopédieet CT rachis cervical


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Tout patient avec déficit Tout patient avec déficit neurologique devrait avoir en plus neurologique devrait avoir en plus une consultation en neurochirurgie une consultation en neurochirurgie et une résonance magnétiqueet une résonance magnétique



l Particularités pédiatriquesl paroi thoracique compliantel médiastin mobilel respiration abdominale

Trauma thoraciqueTrauma thoracique

l Investigationsl radiographie poumonsl tomodensitométrie thoracique

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l Lésions fréquentesl contusion pulmonairel pneumothoraxl hémothorax


l Lésions raresl volet thoraciquel fractures de côtesl tamponade péricardique

l Supportl Drainagel Thoracotomie rarement nécessairel Indications: drainage >

– 10-15cc/kg – 2- 4 cc/kg/hr

Traitement


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Trauma associé

Fractures côtesTrauma vertèbres thoraciques ou lombairesTrauma apophyse transverse: vertèbres lombairesFracture bassinEcchymose paroi abdominale

Trauma viscéral

Foie, ratePancréas, grêleReinVessie, urètre, vaisseaux iliaquesIntestin grêle, mésentère

Associations possibles

Trauma abdominalTrauma abdominal

l Examen physiquel Lavage péritonéall Tomodensitométrie abdominalel Echo Doppler abdominall FAST

Investigations


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l Traitement conservateur non-opératoire

l Surveillance chirurgicale

l Réévaluation fréquente

Traitement


l Instabilité hémodynamique et hémopéritoinel Pneumopéritoinel Hernie diaphragmatique traumatiquel Haute suspicion de perforation intestinalel Lacération complète du canal pancréatique ?

Indications de laparotomie


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l Hépatique

l Splénique

l Pancréatique

l Rénale

l Viscère creux


l Écchymose de la paroi abdominale

l Fracture vertébrale de Chance ou par compressionl Perforation intestinale ou lacération du mésentère ?

l Paraplégie

Syndrome de la ceinture de sécurité

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Ecchymose de la paroi abdominaleEcchymose de la paroi abdominale

Fracture lombaire Fracture lombaire (Chance)(Chance)

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Perforation intestinalePerforation intestinale

Abus physiqueAbus physique

Conduite en salle d'urgenceConduite en salle d'urgence


Protocole

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Protocole abus physiqueProtocole abus physiqueIndices de suspicionIndices de suspicion

l On devrait considérer l’abus physique si lors, d’un accident domestique, survient :

– une fracture du crâne autre qu’une fracture linéaire, simple, n’est pas une fracture simple, toute fracture

• traversant une suture• touchant plus d’un os cranien• avec diastasis de plus de 3 mm• complexe ou communitive• avec enfoncement• simple mais histoire discordante ou absence d’histoire

l On devrait considérer l’abus physique si, lors d’un accident domestique, survient :

– une fracture d’un os long chez un enfant qui ne marche pas encore (< 1 an)

– tout trauma crânien avec un score de Glasgow de 13 ou moins

– des brûlures ayant une distribution ou une forme suspectes

– des ecchymoses ayant une distribution inhabituelleou chez un bébé < 9 mois


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l Tout enfant suspecté être victime d’un abus physique doit être admis, hospitalisé pour complément d’investigation médicale et sociale



Indications de transfertIndications de transfert

l Trauma organe solide

l Enfant avec Glasgow < 14

l Bébé / petit enfant (< 4 ans)

l Soutien ventilatoire, cardiovasculaire,rénal ou nutritionnel

l Trauma du rachis

l Brûlures > 20%

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l Le plus vite possible

l Corridor de transfert

l Communication directe

l Copie des documents

Mécanisme de transfertMécanisme de transfert

1. Le statut physiologique au site du traumatisme (triage préhospitalier)

2. Maintenir le contrôle des voies aériennes

3. S’assurer de la perfusion tissulaire adéquate (maintenir normovolémie)

4. Évaluer le système nerveux central

5. Monitoring du patient

Les 10 étapes dans la prise en Les 10 étapes dans la prise en charge d’un enfant polytraumatisécharge d’un enfant polytraumatisé

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6. Bilan lésionnel

7. Évaluation radiologique des lésions

8. Institution du traitement nécessaire

9. Contacter les consultants

10. Traitement définitif des lésions

Les 10 étapes dans la prise en Les 10 étapes dans la prise en charge d’un enfant polytraumatisécharge d’un enfant polytraumatisé

l Approche multidisciplinaire

l Bien se préparer

l Bonne communication

l Corridor de transfert

Traumatisme pédiatrique

ConclusionConclusion

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