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Year: 2009

Vascularites des Carnivores: Diagnostic

Favrot, C

Favrot, C. Vascularites des Carnivores: Diagnostic. In: Journées annuelles du Gedac, Reims, 03 April 2009 - 05April 2009, 19-21.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch

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Originally published at:Journées annuelles du Gedac, Reims, 03 April 2009 - 05 April 2009, 19-21.

Favrot, C. Vascularites des Carnivores: Diagnostic. In: Journées annuelles du Gedac, Reims, 03 April 2009 - 05April 2009, 19-21.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch

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Originally published at:Journées annuelles du Gedac, Reims, 03 April 2009 - 05 April 2009, 19-21.

Vascularites et vasculopathies I: étiopathogénie et classification

PD Dr Claude Favrot, Dip ECVD, MsSc Vetsuisse Faculté Zürich, Suisse

« Et à la question : quel est l’avenir du socialisme en Tchécoslovaquie ? je répondrais : je ne

sais pas ! » Milan Kundera, Congrès des écrivains, Prague, 1967

Alors que le terme vasculopathie désigne au sens large, toutes les atteintes des vaisseaux, les vascularites constituent un groupe de maladies caractérisé par une inflammation et une nécrose des parois vasculaires des artères et veines de tout calibre quelle qu'en soit la localisation et quelque soit le type de cellule inflammatoire présent, type pouvant d’ailleurs varier avec le temps. Elles s'accompagnent habituellement d'une thrombose des vaisseaux atteints avec ischémie du territoire correspondant. L’inflammation peut régresser au cours du processus pathologique et ne laisser place qu’aux signes d’ischémie. Ces signes d’ischémie peuvent cependant apparaître sans qu’aucun processus inflammatoire n’en soit à l’origine ce qui rend le terme de vascularite inapproprié à ces cas. Le terme plus large de vasculopathie correspond donc à ces pathologies. Cette complexité pathogénique peut entrainer des confusions sémantiques selon que les mots sont employés pour designer une lésion clinique, des changements histopathologiques ou une étiologie. En effet, le clinicien utilisera souvent indifféremment les termes de vascularite (eng. vasculitis) ou de vasculopathie lorsqu’il observera des signes compatibles (Ischémie, hémorragie etc…) alors que le pathologiste utilisera le plus souvent le premier terme lorsqu’il constatera l’évidence d’une inflammation des parois vasculaires. Il sera parfois tenté d’utiliser, au contraire, le terme de vasculopathie lorsque les signes d’inflammation sont absents, ce qui peut correspondre à deux situations : le stade terminal d’une vascularite ou une vasculopathie non-inflammatoire. A cela vient s’ajouter le terme de vascularite paucicellulaire (eng. cell-poor vasculitis), qui correspond à certaines entités cliniques bien définies (dermatomyosite, par exemple) mais peu aussi correspondre à un stade peu inflammatoire d’une vascularite ! La classification des vascularites rencontrées chez l’homme est essentiellement basée sur la taille des vaisseaux (car la taille des vaisseaux impliqués détermine largement la nature des signes cliniques), le type de cellule inflammatoire et la localisation (systémique versus locale) [1-4]. Cependant, l’intérêt d’utiliser le type de cellule inflammatoire est discutable car la plupart des vascularite, surtout des petits vaisseaux cutané, sont en fait des vacularites neutrophiliques. Du point de vue pathogénique, la plupart des vascularites rencontrées chez l’homme correspondent donc à une activation des neutrophiles (se traduisant histologiquement par une leucocytoclasie) due soit à la formation de complexes immuns (IC) soit à la présence d’anticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques [2, 5]. Les immuns-complexes sont généralement phagocytés et détruits avant de pouvoir induire une réaction inflammatoire. Cependant, dans certaines circonstances pathogéniques, ils peuvent persister et donner lieu à une réaction inflammatoire importante, en particulier dans les tissus très irrigués comme les glomérules rénaux ou les alvéoles pulmonaires et la peau [6]. Ceci est particulièrement le cas chez les patients immunodéprimés. Dans ce cas, la formation d’immun-complexes survient avec un excès d’antigènes et les IC s’accumulent progressivement dans les parois de vaisseaux [6]. D’autre part, une stimulation antigénique répétée peut conduire à la même accumulation et à une situation d’hyperimmunité locale [6]. Quelque soit la cause, les IC en excès se lient aux récepteurs Fcγ des leucocytes, provoquant leur activation. Alternativement ou parallèlement, les IC peuvent induire une activation des

fragments C5a et C3a du complément, ce qui contribue aussi à l’enclenchement de la réaction inflammatoire [5]. Certaines pathologies, comme la granulomatose de Wegener (le terme de granulomatose est trompeur car si la réaction inflammatoire périvasculaire est bien granulomateuse, la vascularite est elle neutrophilique et leucocytoclasique) ou le syndrome de Churg-Strauss s’accompagnent aussi de vascularites leucocytoclasique mais plus dues à la présence d’anticorps antineutrophiles cytoplasmiques qu’à la formation de complexes immuns [4, 7] . Les leucocytes ainsi stimulés libèrent directement des médiateurs pro-inflammatoires qui endommagent les endothéliums vasculaires. Ce mécanisme explique aussi certaines vasculopathies dues aux médicaments (interférence avec la myeloperoxydase netrophilique) [8]. Les vascularites médicamenteuses peuvent aussi être dues à la formation d’anticorps anti-nucléaires (Procainamide, hydralazine) [6]. Enfin des vascularites médicamenteuses à médiation lymphocytaires probablement associées à des modifications antigéniques des cellules endothéliales (réaction hôte contre greffon) surviennent parfois [2]. Les antigènes microbiens peuvent aussi être à l’origine d’une vascularite soit du fait des dommages directs causés aux cellules endothéliales (vascularite granulomateuse post-herpétique) ou du fait de réaction d’hypersensibilité contre les antigènes microbiaux (Maladie de Behçet et streptocoques) [1, 9]. Enfin des vascularites éosinophiliques, généralement associées à des états d’hypersensibilité au sens large sont décrites . L’étipathogénie des vascularites cutanées animales restent le plus souvent inconnue. Il est cependant tentant d’établir des parallèles entre les faits cliniques observés chez l’homme et ceux des patients animaux. Curieusement cependant, une des causes de vascularite les mieux documentées en dermatologie vétérinaire (les vascularites post-vaccinales) présentent peu ou pas d’équivalent chez l’homme (il est vrai d’une part, que la plupart des cas rapportés chez le chien le sont en association avec un vaccin antirabique, vaccin peu utilisé chez l’homme et que d’autre part, des cas de dermatomyosites associées à des vaccinations ont été rapportées chez l’homme). Les cas les mieux documentés en médecine vétérinaire montrent une similarité évidente avec la dermatomyosite, la présence de dépôt de complément et l’absence dans IgG dans les parois vasculaires [10]. Cette dernière information doit être interprétée avec précaution car les IgG sont généralement absent des biopsies de peau humaine atteinte de vascularite à IC car ces Ig sont rapidement dégradées et donc absente au moment de la biopsie [4]. L’hypothèse la plus logique serait donc une réaction immunitaire paradoxale contre le vaccin antirabique associée à une activation du complément en l’absence/présence de IC [10]. Les similarités entre les dermatopathies/vasculopathies vaccino-induites et la dermatomyosite sont très nombreuses et suggèrent une étiopathégénie proche ou semblable [11]. Les causes et mécanismes sous-tendant cette pathologie restent cependant largement mystérieux et hypothétiques chez l’homme comme chez l’animal. Il semble cependant probable qu’une réaction aberrante du système immunitaire à la présence de médicaments, vaccins, agents infectieux ou cellules tumorales joue un rôle majeur. La prédisposition très marquée des colleys et Shetland pour cette maladie laisse aussi supposer une composante génétique [11]. Ce facteur génétique joue également probablement un rôle dans cinq autres vasculopathies canines, par ailleurs très différentes les unes des autres : La dermatopathie du Jack-Russel, la vasculopathie familiale des bergers allemands, la vasculopathie glomerulaire et cutanée des Greyhounds (« Alabama rot »), la vascularite neutrophilique aigüe (immunologique) du Shar-pei et la vasculopathie de la truffe des Scottish terrier. Même si aucune donnée objective ne permet d’étayer cette hypothèse, les similarités cliniques et hsitologiques entre la dermatopathie des Jack-Russel et la dermatomyosite des Colleys suggère une étio-pathogénie similaire ou semblable [11, 12]. Il est à noter que des pathologies proches ont été décrites dans d’autres races, chez des chiens jeunes ou adultes. La

vasculopathie familiale des bergers allemands présente aussi des similarités importantes avec ce groupe mais aussi des différences au plan clinique, en particulier les lésions des coussinets plantaires [11-13]. Une réaction d’hypersensibilité incluant une réaction immunitaire dirigée contre les fibres de collagènes à été suggérée mais pas vérifiée. Il est possible que cette entité ne représente qu’un sous-groupe supplémentaire de vasculopathie/dermatopathie paucicellulaire. La vasculopathie glomérulaire et cutanée des Greyhounds présente de nombreux traits communs avec le syndrome hémolytique-urémique de l’homme (bien que les patients humains affectés présentent rarement des lésions cutanées) [11, 14, 15]. Ce dernier syndrome est le plus souvent associé à l’absorption (viande mal cuite) de toxines Shiga-like produites par de bactéries (E.Coli entre autres), ces dernières se fixant su les parois endothéliales et induisant leur nécrose [16]. Chez certains autres patients une mutation d’un gène codant pour une protéine impliquée dans la régulation du système du complément est directement impliquée [17] . La forte prédisposition raciale des Greyhounds (même si la maladie a été décrite dans d’autre races, comme le danois) et l’habitude des éleveurs de chiens de courses de nourrir ces animaux avec de la viande crue permettent de suggérer ces deux étiologies, ensemble ou séparement, comme possible causes de la pathologie animale [16, 18]. Ceci n’a cependant pas été vérifié. La vascularite neutrophilique immunologique affecte essentiellement et particulièrement sévérement les Shar-peis [19, 20]. Il s’agit d’une vascularite aigüe neutrophilique, leucocytoclasique. Une médiation immunitiare est probable, avec possible formation de IC due à la présence d’antigènes exogènes. Des pathologies similaires ont été notées chez le chat et chez des chiens d’autres races dont deux chiens atteints de leishmaniose (vascularite systémique) [1, 3, 11, 21-23]. La vascularite leucocytoclasique de la truffe des Scottisch Terriers fut décrite chez 5 chiots d’origine danoise apparentés. Il s’agit probablement d’une vascularite à médiation immunitaire due à une anomalie d’ordre génétique [24]. L’artérite du philtrum nasal compte également parmi les vascularites affectant spécifiquement le nez. Elle a été rapportée dans plusieurs races comme le Saint Bernard, le Schnauzer géant, le Terre-neuve ou le berger allemand [11, 25]. Elle serait due à une inflammation chronique des artères nasales évoluant à bas bruit et conduisant à une infiltration progressive des parois artérielles et à l’obstruction finale des artères. Cette pathologie présente certaines similarités avec des vascularites humaines affectant les vaisseaux moyens comme l’artérite temporale. Une autre vascularite localisée est la nécrose thrombovasculaire proliférative des conques auriculaires. Cette pathologie relativement fréquente affecte de nombreuses races et aucune prédisposition d’âge ou de sexe n’a été montrée [11]. Il s’agit d’une vascularite atteignant préférentiellement les petites artères dermales des conques auriculaires mais les signes d’inflammation comme, d’ailleurs dans l’artérite du philtrum, sont discret dans les premières phases de l’évolution. Une étiopathogénie comparable est envisageable. Les cryoglobulinémies et cryofibrinogénémies sont des pathologies relativement rares caractériéses par le dépôt d’IC dans les vaisseaux périphériques [11, 26]. Les cryoglobulines et cryofibrinogènes précipitent de manière réversible lorsqu’ils sont exposés au froid. La déposition des IC dans les vaisseaux périphériques provoquerait une thrombose et une inflammation expliquant la symptomatique. Les vascularites infectieuses et septiques sont des pathologies rares secondaires à des infections bactériennes, prototoale, virale ou ricketsialles (Acinetobacter, Erysipelothrix, Rickettsia : Rocky Mountain Spotted Fever, toxoplasmose, leishmaniose, ehrlichiose, Basésiose, coronavirus) [11, 21, 27-30]. Les vaisseaux peuvent être les cibles primaires des microbes ou n’être détruit que secondairement dans le cadre d’une réaction inflammatoire intéressant tout le tissu.

La question de l’existence de vascularite éosinophilique en médecine vétérinaire reste ouverte [31, 32]. De fait, si il n’est pas rare d’observer des éosinophiles dans les parois vasculaires d’animaux atteints de mastocytomes ou d’allergies, les autres changements typiques d’une vascularite manque souvent. Les vascularites lymphocytaires sont également rares. Même si les vascularites post-vaccinales ou la vasculopathie familiale du berger allemand ont parfois été classées dans ce groupe, il semble bien que les lymphocytes ne soient présents que dans les phases finales de l’évolution, remettant ainsi en cause et leur rôle moteur et la classification [11, 32]. Des vascularites lymphocytaires sont par contre rencontrées en association avec des lymphomes ou des lymphomatoses [32]. Les vascularites médicamenteuses ont été rapportées dans la littérature vétérinaire faisant suite à des traitements avec des molécules aussi différentes que le carprofène, la sulfadiazine, l’amoxicilline, l’énalapril, la phenylbutazone , l’ivermectine, l’itraconazole ou le meloxicam [33-37]. Il faut cependant noter que les scores d’imputabilité ne sont pas toujours très significatifs, ce qui laisse planer un doute sur le rôle réel des médicaments impliqués. La pathogénie des vascularites médicamenteuses n’a pas été étudiée en médecine vétérinaire mais des mécanismes proches ou identiques à ceux décrits en médecine humaine (voir plus haut) sont supposés.

Vascularites et vasculopathies II: Aspect clinique

PD Dr Claude Favrot, Dip ECVD, MsSc Vetsuisse Faculté Zürich, Suisse

La présentation clinique des vascularites et vasculopathies est très variable et peut correspondre à une ou plusieurs de leurs conséquences: anoxie, extravasation, trouble de l’hémodynamique, inflammation. On observera donc atrophie, alopécie, dépigmentation, purpura/pétéchies, œdème, erythème et toutes les lésions secondaires pouvant en résulter : ulcérations, érosions, croutes, réaction purulentes etc…. De même, la vascularite peut atteindre d’autres organes que la peau et des symptômes généraux (fièvre, faiblesse, anorexie) ou spécifiques des organes atteints (insuffisance rénale ou respiratoire, anémie) pourront alors être présents. Enfin, les vascularites ne peuvent constituer qu’une partie du tableau clinique et les autres symptômes de la maladie seront alors observés (Rocky Mountain spotted fever, leishmaniose p.e.). Cela pourrait revenir à dire que les vascularites sont à placer dans le diagnostic différentiel de toute pathologie cutanée s’il n’était pas possible de proposer certaines règles qui permettent d’augmenter l’indice de suscpicion.

1. Les vascularites paucicellulaires et les vasculopathies sont généralement peu inflammatoires et s’accompagnent donc généralement seulement de signes d’anoxie comme la dépigmentation/hyperpigmenetaion, l’alopécie ou l’atrophie cutanée. Les signes généraux sont rares, sauf pour la dermatomyosite. On pensera en particulier à ce type de pathologie en cas d’alopécie peu inflammtoire et non-symétrique, surtout si l’on à affaire à un animal de race prédisposée comme le Jack-Russel ou le berger allemand.

2. Les extrémités sont particulièrement exposées aux vascularites et toute lésion de la pointe de la queue, de la pointe des oreilles, des doigts ou des coussinets plantaires, du scrotum ou encore de la truffe devra faire penser à une vascularite, surtout si ces changements sont symétriques. Il est important de noter que ces changements ne sont pas toujours ulcératifs et peuvent être même parfois très prolifératifs (oreilles, coussinets).

3. Les « rougeurs » ne rétrocédant pas à la vitropression en l’absence de thrombopathie doivent faire penser à ce type de pathologie (Extravasation).

4. Les vascularites immuntaires, systémiques ou septiques se traduisent souvent par le concommitance de signes généraux (Fièvre, abattement) et d’un œdème cutané affectant primairement les membres et ce, avant que n’apparaissent d’autres signes dermatologiques.

5. Les vascularites des gros/moyens vaisseaux se traduisent par des lésions plus ou moins linéaires, toujours ulcératives suivant ces vaisseaux

Maladie Signes cardinaux Vascularite post vaccinale [10, 11] Vaccin (rage)

Alopécie au point d’injection et/ou non symétrique à diffuse Hyperpigmentation/dépigmentation Atrophie musculaire inconstante

Vasculopathie/dermopathie du Jack Russel [10-12]

Idem

Dermatomoysite [11] Race (Colley, shetland, beauceron, autres), jeune âge (forme juvénile, congénitale)

Idem dessus Signes musculaires inconstants

Vasculopathie familiale des bergers allemands [11, 13]

Age : quelques semaines Dépigmentation, gonflement des coussinets Alopécie diffuse Atteinte des oreilles, queue, museau

Vasculopathie rénale et cutanée des Greyhound [14, 15, 18]

Cette race mais pas uniquement Nourriture : viande crue Evolution suraïgue Plaques hémorragiques, ulcérations Azotémie, glomérulonéphrite (inconstant) Anémie, Thrombocytopénie

Vascularite immunologique neutrophilique du Shar pei [11, 19, 20]

Cette race mais pas seulement, chats Evolution suraigüe chez les jeunes Fièvre, Tachycardie Arthropathie Oedèmes des membres, de la face, plaques hémorragiques, nécrose, ulcération

Vascularite de la truffe des Scottish terriers [24]

Ulcération bilatérale et symétrique des parois latérales de la truffe Parfois prolifératif

Artérite du philtrum nasal [11, 38] Races prédisposées. Saint Bernard, berger allemand Localisation au philtrum Ulcération linéaire, plus ou moins triangulaire

Nécrose thrombovasculaire proliférative des oreilles [11]

Localisation : pointe/bord des oreilles Ulcération mais aussi parfois proliferation, hyperkératose

Cryoglubulinémie/ Crofibrinogénémie [11, 26]

Hiver/saison froide Localisation : oreilles, queue, doigts/coussinets, truffe

Vascularites septiques/infectieuses [11, 21, 27-30]

Signes de la maladie primaire Fièvre, Tachycardie Oedèmes des membres, de la face, plaques hémorragiques, nécrose ulcération

Vascularites et vasculopathies III: Diagnostic

PD Dr Claude Favrot, Dip ECVD, MsSc Vetsuisse Faculté Zürich, Suisse

Bien que, comme nous l’avons vu plus haut, les vascularites puissent causer presque toutes les lésions dermatologiques, il est des circonstances cliniques qui doivent nous faire soupçonner ces pathologies de manière prioritaire. Ces circonstances peuvent être résumées ainsi :

1. Alopécie non explicable par les causes classiques (parasites, prurit, dermatophyte, pyodermite, hormone etc..) surtout si ce signe s’accompagne d’autres signes d’anoxie cad : atrophie, dépigmentation

2. Lesions ulcératives/prolifératives des extrémités (Truffe, oreilles, queues, coussinets/doigts, scrotum), surtout si ces lésions sont symétriques et/ou multiples

3. Hémorragies sous cutanées, pétéchies sans thrombopathie/thrombopénie, plaque hémorragiques, vésicules et/ou bulles hémorragiques

4. Oedème déclive surtout si il s’accompagne de signes systémiques ou survient après ou concomitamment à une autre pathologie

5. Lésions linéaires, en carte de géographie, plus généralement tout lésion laissant suggérer qu’un trajet entier ou une région entière sont touchés par un même phénomène.

En cas de suspicion de vascularite, une attention particulière doit être portée à l’anamnèse du cas. L’âge et la race de l’animal sont évidemment les premiers renseignements à collecter tout en se souvenant que presque toutes les pathologies « raciales » sont parfois diagnostiquées chez des animaux n’appartenant pas à la race prédisposée et que presque toutes les pathologies atteignant les très jeunes animaux sont également diagnostiquées, occasionnellement, chez des adultes. On s’attachera, ensuite, à lister l’ensemble des médicaments pouvant avoir été administrés à l’animal, en tenant compte de la chronologie, des doses, des éventuelles administrations antérieures et de leurs conséquences. On consultera le carnet de vaccination (vaccination antirabique mais pas seulement) surtout en cas d’alopécie d’une région pouvant avoir été l’objet d’une injection. La consommation éventuelle de viande crue sera documentée, surtout si les signes cliniques peuvent évoquer un « Alabama rot ». La saison ou les épisodes similaires durant des saisons équivalentes précédentes devront aussi être recherchés, ainsi que les pathologies antérieures. L’examen clinique confirmera le plus souvent les données de l’anamnèse mais ne permettra presque jamais de porter un diagnostic définitif, sauf dans le cas de pathologies très typiques comme l’artérite du philtrum, voire la nécrose proliférative des conques auriculaires. Cet examen clinique, ainsi que des examens complémentaires soigneusement choisis, serviront plutôt à écarter d’autres hypothèses diagnostiques, surtout en cas de présence de lésions alopéciques évoquant une dermatopathie/vasculopathie/ vascularite paucicellulaire. On recourrera toujours à la biopsie cutanée pour confirmer un diagnostic de vascularite. La difficulté rencontré par les pathologistes pour confirmer ce diagnostic est bien connue et tient à deux problèmes différents : Ils peuvent très bien se trouver confronter à des specimens sans lésions objectives des vaisseaux, surtout lorsque les sites biopsiés sont délicats (Oreilles, truffes, doigts, scrotum) et que le clinicien ne prélève qu’un ou deux petits (4mm !) punchs ! Il est d’autre part parfois difficile de distinguer une dermatite périvasculaire d’une vascularite car la concentration de cellules inflammatoires est toujours importante autour des vaisseaux, ce qui n’indique pas forcément que les vaisseaux soient la cible de cette réaction.

Le clinicien doit prioritairement choisir des lésions récentes (nouveau site d’alopécie par exemples) ou primaire (Bulle, vésicules, plaque hémorragique, erythème), plutôt que des zones remaniées, voire purulentes. Biopser les extrémités est, on l’a déjà vu, délicat. Il faut prendre garde d’une part, à fournir au pathologiste suffisamment de matériel pour qu’il/elle ait des chances raisonnables de pouvoir poser son diagnostic et d’autre part, s’assurer que le tissu opéré aura de bonne chance de cicatrisation (ce qui peut être compliqué, du fait de l’anoxie locale et des troubles de la circulation). De ce point de vue, il est parfois plus raisonnable de reséquer une pointe d’oreille que d’y planter un trépan qui endommagera le cartilage ! Lorsqu’une telle résection est impossible, il faut essayer de prélever le plus près possible de la zone lésé, tout en évitant les zones ulcérées ou nécrotiques, généralement d’aucune utilité pour le ou la pathologiste. Si vous indiquez clairement votre suspicion de vascularite, le/la pathologiste examinera plus soigneusement encore chaque vaisseau et recherchera les signes directs et indirects de cette pathologie [11, 32]. Les atrophies et fibroses comptent parmi les signes indirects de vasculopathie (ou plutôt d’anoxie). Une densité beaucoup plus importante de cellules inflammatoires dans la proximité immédiate du vaisseau en comparaison de la densité de l’infiltrat périvasculaire sera aussi indicatif d’une possible vascularite. L’extravasation d’hématies ou leur présence dans les parois vasculaires seront encore plus suggestifs. Le diagnostic définitif ne sera cependant porté qu’en cas de présence de preuve directe de la lésion vasculaire : nombreuses cellules inflammatoires dans la paroi vasculaire, leucocytoclasie (présence de noyaux fragmentés, de « poussière » de noyaux de leucocytes), remaniements des parois vasculaires, thrombi. La nature de l’infiltrat inflammatoire, lorsqu’il est présent, peut donner une idée de l’étiologie possible de la pathologie mais ne doit pas être « surinterprété ». Il ne faut pas oublier que le résultat de l’examen histologique n’est que la photographie instantanée d’une maladie évolutive : la présence de lymphocytes ne prouve pas que la vascularite était primairement lymphocytaire de même que l’absence d’inflammation ne prouve pas que la lésion s’est développée en dehors de tout phénomène inflammatoire. D’autres examens histopathologiques peuvent se révéler utiles pour préciser le diagnostic ou plutôt la cause précise de la lésion, par exemple des marquages d’immunoglobulines ou de fragments du complément (on recherchera leur déposition dans les parois vasculaires) ou la recherche d’antigènes microbiens si l’on soupçonne une vascularite septique. Enfin, un test sanguin peut être nécessaire en cas de suspicion de cryoglobulinémie/ cryofibrinogénémie [26].

Vascularites et vasculopathies IV: Traitement

PD Dr Claude Favrot, Dip ECVD, MsSc Vetsuisse Faculté Zürich, Suisse

La première mesure à prendre lorsque l’on est confronté à une vascularite est d’éliminer l’agent (médicament, microbes) que l’on soupçonne d’être à l’origine de la réaction : cette mesure est malheureusement rarement possible et de nombreuses vascularites restent idiopathiques. Le choix du type d’intervention symptomatique dépendra bien entendu, de la gravité de l’état clinique du patient. Les animaux atteints de pathologies aussi graves que les vascularites immunologiques, septiques ou infectieuses ou encore de vasculopathie glomérulaire et cutanée devront être traités en soins intensifs avec perfusions, éventuellement transfusions, couverture antibiotique large, traitement anti-infectieux spécifique si la cause est identifiée. La question de l’utilisation des glucocorticoïdes dans ce type d’indication reste sujet à débat et n’à, malheureusement, jamais fait l’objet d’études contrôlées en médecine vétérinaire. En médecine humaine, l’utilisation de glucocorticoïdes n’est recommandée que lorsque des signes de nécrose cutanée sont évidents [3]. Transposant ces données à la médecine vétérinaire reviendrait à recommander leur utilisation, par exemple, chez les Shar-peis atteints de vascularite immunologique : Les rares données cliniques publiées suggère que ce traitement est, en effet, efficace à des doses variant entre 1 et 3mg/kg/j de prednisolone [19, 20]. Le destin des Greyhounds atteints de vasculopathie glomérulaire et cutanée semble lui plus dépendre de l’état de la fonction rénale que d’éventuels traitements : dans une série de 18 chiens, les dix chiens azotémiques ont été euthanasiés ou sont morts alors que 7 des huit chiens non azotémiques ont survécu alors qu’ils n’ont reçu que des traitements topiques et des perfusions [15] . Le danois atteint du même syndrome (avec azotémie) reçut lui, un traitement beaucoup plus agressif, incluant des antibiotiques mais aussi 5mg/kg deux fois par jour de prednisolone, et mourrut rapidement [18]. L’utilisation éventuelle d’immunoglobulines intraveineuse (1mg/kg IV) chez les chiens atteints de vascularite sévère, engageant le pronostic vital, en particulier celles liées à des réactions médicamenteuses n’a pas été rapportée, à notre connaissance, mais semble logique. Notre expérience se limite à un cas d’artérite sévère n’ayant pas répondu aux glucocorticoïdes : L’administration des immunoglobulines a correspondu à l’arrêt du développement des lésions et à l’amélioration de l’état général du chien, sans qu’une relation de cause à effet puisse être démontrée. La plupart des vascularites étant neutrophiliques, des médicaments visant à limiter l’activité de ces cellules sembleraient indiqués [30]. De ce point de vue, des molécules telles que la dapsone (Inhibition de le chémoattraction des neutrophiles et inhibition des radicaux oxygène : 1 mg/kg, trois fois par jour), la sulfasalazine (Inhibition de le chémoattraction des neutrophiles et inhibition des radicaux oxygène: 20-40mg/kg, trois fois par jour), la combinaision de tetracycline (inhibe la chemoattraction des neutrophiles), et de niacinamide ainsi que la colchicine (inhibe la chemoattraction des neutrophiles et stabilise les membranes lysosomiales : 1mg/jour) et la minocycline (12.5 mg/kg deux fois par jour ; dose proposée dans le Plump ; analogue de tétracycline, souvent utilisée en médecine humaine, dans cette indication) semblent indiquées [9, 30]. Il n’existe malheureusement aucune donnée permettant d’apprécier l’efficacité réelle de ces molécules en médecine vétérinaire. Le degré d’évidence menant à l’utilisation de ces médicaments chez l’homme, dans cette indication est d’ailleurs à peine plus élevé[1, 3, 23] … Par chance, de nombreuses vascularites n’engagent pas le pronostic vital et le médicament de choix, dans ce cas, semble être la pentoxyfylline (10mg/kg, trois fois par jour) [30]. Cette dernière semble s’être montrée efficace dans le traitement des dermatopathies des Jack

Russel, des vasculopathies vaccino-induites et des dermatomyosites [10, 30]. Elle semble aussi être le traitement de choix des vascularites localisées comme les artérites du philtrum nasal ou les nécroses thrombovasculaires des oreilles. L’efficacité de cette molécule vient autant de ses propriétés rhéologiques (augmente la déformabilité des hématies et leur permet donc de circuler dans des vaisseaux de très petits calibre ou partiellement obstrués) que des ses propriétés immunologiques. Cette molécule agit cependant lentement et aucun effet positif n’est à attendre avant quelques semaines. La pentoxyfylline est employée désormais de manière très courante et quasi systématique dans les cas de vascularites vétérinaires mais ce succès est moins du à l’évidence de son activité qu’à sa relative absence d’effets secondaires et à l’absence de solution alternative ! 1. Carlson, J.A. and K.R. Chen, Cutaneous vasculitis update: small vessel neutrophilic

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