UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2006 No THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------ Présentée et soutenue publiquement le A CRETEIL (PARIS XII) ------------ Par Fabien VARNOUX Né le 8 Juin 1974 à CLAMART TITRE : PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN MEDECINE AMBULATOIRE EVALUATION DES PRATIQUES PAR LES RESIDENTS DE LA FACULTE DE CRETEIL LORS DE LEUR STAGE CHEZ LE PRATICIEN DIRECTEURS DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Mr le Docteur Hervé MANGIN BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE : Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

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REMERCIEMENTS Aux membres du jury : De m’avoir fait l’honneur d’être présents lors de ma soutenance. A mon directeur de thèse : Monsieur Hervé MANGIN, Médecin Généraliste à Noisy le Grand, pour m’avoir proposé ce travail, pour sa rigueur scientifique, son aide précieuse et sa compétence, mes plus sincères remerciements. Qu’il trouve ici le témoignage de tout mon respect et de ma gratitude. A Monsieur le Professeur Christian BRUN BUISSON, Praticien Hospitalier à l’Hôpital H. Mondor et Professeur des Universités, pour ses conseils. A Monsieur le Docteur Olivier PATEY, Praticien Hospitalier à l’Hôpital Intercommunal de Villeneuve Saint Georges, pour sa relecture et ses corrections. A l’ensemble des maîtres de stage de la Faculté de Médecine de Créteil qui m’ont donné leur accord pour la réalisation de ce travail. A mes collègues, qui ont bien voulu répondre à mon questionnaire et ainsi me fournir les informations indispensables à la réalisation de cette thèse. Merci à vous. A Madame le Docteur Sylvie RENARD-DUBOIS, Direction Générale de la Santé (DGS), Sous Direction : Pathologies et Santé, pour ses précieux conseils. A ma mère et mon père, qui m’ont encouragé, soutenu et aidé durant toutes mes études, y compris dans la réalisation de ce travail, le plus grand merci,

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A Céline et Philippe, qui seront toujours dans mon cœur, A Toto, mon neveu, plein de bonheur, joie et sagesse, A ma marraine et mon parrain, A ma famille, A Philippe, mon imprimeur préféré, A Edgar, Phil, Mario, Andréea, Delph, Indra, LN, Samy, Ed, Patricia, Mahdi et Hamid. A tous les moments passés ensemble au travail et en dehors, avec l’assurance de ma plus profonde amitié, A Yann, Oleev, Beufa, Sev, Krs, Nanou, Rach, Patrick, Laurent, Anto, Fred, Audriii, Scalou, Sophia, Aude, Jéjé, Joss et Joëlle, Steph et Ann’So…, pour votre soutien, votre joie et bonne humeur, A Mathilde, pour sa relecture critique et son soutien dans la finalisation de ce travail, A mes grand-parents, avec une énorme pensée aujourd’hui, A tous, je dédie cette thèse. INTRODUCTION 13 I-HISTORIQUE 16 II-DISPOSITIF JURIDIQUE RELATIF A L’HYGIENE ET RESPONSABILITE DES MEDECINS GENERALISTES 24 A-Règles relatives à l’hygiène 24 1-Code de Santé publique 24 2-Code de déontologie médicale 24 3-Arrêtés 26 4-Autres textes 26 B-Responsabilité du médecin 27 1-Responsabilité disciplinaire 27

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2-Responsabilité civile 27 3-Responsabilité pénale 28 III-TRANSMISSION DES MICRO-ORGANISMES ET LES DIFFERENTS RISQUES 30 A-Transmission des micro-organismes 30 1-Qu'est ce qu’un micro-organisme ou microbe? 30 a-Bactéries 30 b-Virus 30 c-Champignons 30 d-Parasites 31 2-Voies de contamination 31 a-Transmission directe manu portée 31 b-Transmission aéroportée 31 c-Transmission par le matériel médical 32 d-Transmission par le matériel non médical 32 3-Voies de pénétration 32 4-Différents germes transmis 32 B-Différents risques 33 1-Risque lié aux patients 33 2-Risque lié aux actes 34 3-Risque lié à l'environnement 35 4-Risque lié au matériel 35 5-Risque lié au professionnel 35 IV-QUELLES SONT LES REGLES QUE DOIVENT SUIVRE LES PRATICIENS POUR DIMINUER LE RISQUE INFECTIEUX 37 A-Règles générales de précaution 37

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B-Lavage et hygiène des mains 38 C-Gants 43 D-Antiseptiques 43 E-Matériel médical 44 1-Désinfection 44 2-Stérilisation 45 F-Environnement : salle de soins et salle d'attente 47 1-Entretien facile et efficace 47 2-Spécificités du nettoyage 48 3-Mode de nettoyage 49 4-Entretien du linge 50 G-Déchets d'activité de soins à risque et leur élimination 51 H-Evaluation des risques encourus par les salariés 52

V-ENQUÊTE SUR « L'ASEPTIE ET LA PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN MEDECINE AMBULATOIRE » 55

A-Objectif 55

B-Méthode 55

C-Résultats 57 1-Caractéristiques des médecins 57 a-Sexe 57 b-Age 58 c-Mode d’exercice 58 d-Activité hospitalière ou apparentée 58 2-Local d’exercice professionnel 58 a-Locaux 58 • Salle d’attente 58 • Bureau – Salle d’examen 59

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• Toilettes accessibles aux patients 60 • Salle de désinfection – stérilisation 60 • Espace de rangement 60 • Secrétariat 60 • Réalisation de l’entretien 60 b-Point d’eau 61 • Situation du point d’eau 61 • Mode de fonctionnement du robinet 61 • Différentes formes de savon disponible au niveau du point d’eau du médecin 61 • Dispositions pour le séchage des mains 62 • Modalités de fermeture du robinet 62 c-Table d’examen 63 • Protection de la table d’examen 63 • Changement de la protection 63 d-Réfrigérateur au sein du cabinet médical 63 3-Hygiène de base 63 a-Lavage des mains au cabinet 63 • Moment du lavage des mains 63 • Produits utilisés pour le lavage des mains au cabinet 64 • Type de lavage des mains en fonction du geste réalisé 65 • Port de gants 65 • Hygiène générale du praticien 65 b-Lavage des mains en visite 65 • Moment du lavage des mains 65 • Produits utilisés pour le lavage des mains en visite 66 c-Désinfection de la peau 67 • Produits utilisés 67 • Moyens d’application 67 d-Néttoyage du stéthoscope 68 4-Types de matériel utilisé (usage unique ou réutilisable) 68 a-Seringues et aiguilles 68 b-Lames, bistouris 68 c-Abaisse-langue 68 d-Embouts de peak flow 69 e-Spéculums vaginaux 69 f-Spéculums auriculaires 69 g-Protège-thermomètres 69 h-Autres petits matériels 69 5-Désinfection 69 a-Désinfection du matériel 69

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• Seringues et aiguilles 69 • Lames, bistouris 70 • Abaisse-langue 70 • Embouts de peak flow 70 • Spéculums vaginaux 70 • Spéculums auriculaires 70 • Protège-thermomètres 70 • Autres petits matériels 71 b-Lieu de la désinfection 71 c-Equipement du local de désinfection 71 d-Stockage du matériel désinfecté 71 e-Personne réalisant la désinfection 72 6-Déchets 72 a-Tri du matériel usagé 72 • Abaisse-langue 72 • Compresses souillées 72 • Compresses non souillées ou coton hydrophile 73 • Aiguilles 73 • Spéculums auriculaires 73 • Supports pour prélèvement des tests de dépistage rapide 73 • Draps d’examen 73 b-Devenir des déchets 74 c-Boîte à aiguilles en visite 74 7-Risque par rapport aux accidents d’exposition au sang 74 a-Hépatite B 74 b-Re-capuchonnage des aiguilles après injection 75 • En consultation 75 • En visite 75 8-Vaccination anti-grippale 75 VI-ANALYSE ET DISCUSSION 76 A-Hygiène des mains 76 1-Lavage 76 2-Accès au point d’eau 78 3-Produits utilisés 78 a-Savon liquide, savon en pain 78

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b-Savon antiseptique 79 c-Solution hydro-alcoolique 79 4-Séchage des mains 80 5-Indications en fonction du geste réalisé 81 a-Examen clinique 81 b-Injection 81 c-Infiltration 81 d-Suture 81 6-Port de gants 82 7-Hygiène générale du praticien 83 B-Antisepsie de la peau et des muqueuses 83 C-Hygiène du cabinet 84 1-Matérieaux utilisés 84 2-Entretien des locaux 85 D-Matériel médical et son entretien 85 1-Table d’examen, stéthoscope, balance… 86 2-Petit matériel 87 E-Tri des déchets médicaux 88 F-Vaccinations 89 G-Effets indésirables de « trop d’hygiène » 90 H-Propositions 90 1-Etude approfondie 90 2-Formation des médecins généralistes 91 3-Incitation financière 92

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CONCLUSION 93 ANNEXES 96 Annexe 1 : Fiches de recommandations sur l’organisation des soins en situation de pandémie grippale 96 Annexe 2 : Avis du CTIN sur « la place de la friction hydro-alcoolique… » 99 Annexe 3 : Les différentes classes d’antiseptiques et leurs actions 100 Annexe 4 : Liste positive désinfectant 2005 Société Française d’Hygiène Hospitalière 101 Annexe 5 : Courrier d’enquête (maîtres de stage) 116 Annexe 6 : Courrier d’enquête (résidents) 117 Annexe 7 : Lettre jointe au questionnaire 118 Annexe 8 : Questionnaire d’enquête 119 Annexe 9 : Coût du matériel médical : exemples de prix 123 Annexe 10 : Conduite à tenir en cas d’accident exposant au sang 124 Annexe 11 : Gestion des déchets 125 BIBLIOGRAPHIE 126

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« Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il pas plus

raisonnable de ne pas en introduire ?» Pasteur

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« Cette main tendue, soucieuse de porter le soin et le remède, est en hygiène,

trop souvent, celle par qui l’infection arrive. » Gilles Brücker

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INTRODUCTION La communauté médicale a pris conscience de l’importance des problèmes d’hygiène depuis le développement des infections nosocomiales et des premiers cas de séroconversion HIV du personnel soignant par des piqûres d’aiguille. D’autres risques infectieux viraux ont été identifiés (virus de l’hépatite B et C) et ont suscité une remise en question de certaines pratiques. Dans les hôpitaux, des programmes de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ont été instaurés avec notamment, la formation du personnel soignant sur le respect de règles d’hygiène de base, l’aménagement des locaux et le choix du matériel. Les techniques de stérilisation du matériel invasif se sont également vues soumises à de nouvelles législations spécifiques. Le médecin doit respecter la loi, les règlements (décrets, arrêtés, circulaires), les usages de sa profession (les règles de l’art). Il existe de nombreuses circulaires en matière d’hygiène. Elles s’imposent aux établissements de santé mais ne s’appliquent pas stricto sensu à la pratique ambulatoire. Cependant, les infections liées aux soins ne sont pas l’apanage de l’établissement de santé public ou privé. La pratique communautaire, définie comme toute situation dans laquelle des soins sont administrés à des patients en dehors des établissements de santé (tels que consultations, explorations ou soins effectués dans des cabinets médicaux), peut également être génératrice d’infection. Le professionnel de santé, et le cas échéant, ses assistants (collaborateurs, internes, stagiaires), sont amenés à effectuer certains gestes comportant un risque infectieux tant pour le patient que pour eux-mêmes. La réalisation plus fréquente d’actes invasifs en ambulatoire chez des patients de plus en plus fragiles, voire immunodéprimés, augmente le risque de transmission d’infection. La lutte contre la transmission d’infection lors de soins repose sur des obligations professionnelles réglementaires, déontologiques et éthiques, qui s’appliquent à tous les personnels de santé. Par conséquent, tout professionnel de santé doit connaître et prendre en compte les règles d’hygiène ainsi que les nouvelles exigences nées de la survenue de nouveaux agents pathogènes, dès lors que son exercice peut le mettre en contact avec ceux-ci. Depuis un certain temps, des professionnels médicaux extra-hospitaliers comme les chirurgiens dentistes sont sensibilisés à ce problème. C’est aussi le cas des infirmiers, pour qui l’utilisation de matériel à usage unique a amélioré la qualité et la sécurité des soins. Les médecins généralistes doivent eux aussi prendre conscience du risque infectieux lors de leur activité pour éventuellement modifier leurs pratiques. Ceci implique de leur part une actualisation permanente de leurs connaissances des micro-organismes et des modes de transmission, ainsi que des moyens mis à leur disposition pour maîtriser le risque infectieux et aussi, connaître leurs limites.

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Au cours des différents stages effectués dans les services hospitaliers, les étudiants en médecine sont sensibilisés au risque d infection nosocomiale et, lors de la pratique de certains gestes techniques, aux risques d’accident lié à l’exposition au sang ou à d’autres liquides biologiques. Lors de ma formation, effectuant mon dernier stage auprès d’un médecin généraliste, je me suis demandé comment les mesures d’hygiène observées en milieu hospitalier pouvaient être appliquées au cabinet médical. Il n’existe pas de données permettant de quantifier le risque infectieux nosocomial (du médecin vers le patient), ou le risque professionnel (du patient vers le médecin) en cabinet médical. Ces deux risques sont extrapolés des risques tels qu’ils sont connus et décrits en milieu hospitalier. Le but de ce travail est d’établir un descriptif des pratiques et comportements des médecins en pratique ambulatoire, et d’essayer de le comparer aux publications et recommandations actuelles. Une enquête a ainsi été réalisée en 2004 avec une méthodologie originale, puisque ce n'était pas les médecins, mais les étudiants en formation dans leurs cabinets, qui remplissaient un questionnaire après avoir observé les pratiques de leurs maîtres de stage. Nous pensons que les connaissances en matière d’hygiène représentent un objectif important pour améliorer la pratique quotidienne de la médecine générale et pourraient ainsi s’inscrire dans le cadre d’une formation médicale continue. Cette thèse comporte six parties principales:

Je ferai d’abord un rappel historique sur la notion d’hygiène. Ensuite, je présenterai les textes réglementaires s’appliquant aux professionnels de santé et les problèmes de responsabilité auxquels ils pourraient éventuellement être confrontés. La troisième et quatrième parties seront consacrées à un rappel sur la transmission des micro-organismes et les règles que doivent suivre les praticiens pour diminuer le risque infectieux. Dans une cinquième partie, je présenterai l’enquête réalisée en 2004 sur « L’hygiène et la prévention du risque infectieux au cabinet du médecin généraliste ».

Enfin je discuterai les résultats, compte tenu des données actuelles, afin de dégager les principales recommandations qui s’imposent aux médecins généralistes en matière d’hygiène.

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I-HISTORIQUE (18) L’étude de l’hygiène au cabinet médical nécessite un rappel sur l’histoire de la pathologie infectieuse. D’abord empiriques, c’est à partir du moment où l’origine et la transmission des infections ont été découvertes que les principes d’hygiène avec les techniques d’asepsie et de stérilisation ont pu être appliqués. 800 ans avant J.C. : Le poète grec HOMERE, dans l’Odyssée, fait utiliser par son héros la désinfection par le soufre, plus exactement le dioxyde de soufre. 500 ans après J.C. : Le médecin Hindou SUSRUTA recommande « aux chirurgiens » de l’époque de nettoyer et désinfecter les salles qui servent aux opérations, avant et après toute opération, par l’émission de vapeur. 1537 : A la bataille du PAS de SUSE, A. PARE (1509-1590), chirurgien français, panse les plaies avec un mélange de jaune d’œufs, d’huile de rosat et de térébenthine, abandonnant l’huile bouillante utilisée jusqu’alors. Il obtient ainsi un taux d’infection des blessures, relativement bas pour l’époque qu’il attribue à Dieu : « Je le pansai, Dieu le guérit. » Les conditions pour être opéré étaient insalubres : les interventions pouvaient se

dérouler au lit du malade, dans la salle commune ou bien dans les amphithéâtres,

là où les étudiants en médecine étaient admis. Le chirurgien pouvait être amené à opérer au domicile du malade, sans

précautions vestimentaires particulières. Il ne se lavait pas non plus les mains, il

manipulait les instruments sans aucune précaution. Les chirurgiens aimaient

utiliser des éponges animales pour appliquer sur les plaies. La peau du malade était préparée à l’aide d’eau tiède simple ou additionnée de

thym, sel marin… Les médecins employaient beaucoup de pommades, baumes,

pansements et cataplasmes. Les plaies étaient recouvertes d’un linge enduit de

cérat sur lequel était encore appliquée de la charpie. Il valait mieux ne pas avoir besoin d’être opéré ! Surtout qu’il n’était pas rare

d’avoir des complications infectieuses post-opératoires (tétanos après

amputation), obligeant les chirurgiens à n’opérer que les cas simples. La fièvre puerpérale atteignait massivement les femmes en couches.

Les chirurgiens étaient aussi exposés à des complications septiques, suite à ce

qu’ils appelaient la piqûre anatomique, qui n’étaient rien d’autre qu’une

transmission par inoculation après une blessure par des instruments souillés. Ces complications étaient attribuées à la malignité de l’air ou à l’inflammation

née directement de la plaie. 1546 : Le médecin italien G. FRACASTORO (1478-1553) publie De contagione

et contagiosis morbis. Rejetant les thèses de l’époque, il définit la contagion comme une infection qui passe d’une chose à l’autre. Elle est causée par l’infection originaire de particules insensibles (les Seminaria insensibilia) et l’on peut en distinguer diverses espèces : par contact direct, par intermédiaire d’un foyer (formites) ou par contagion à distance. Il préconise de détruire les Seminaria par des remèdes tantôt très chauds tantôt très froids.

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1559 : Le chirurgien allemand C. STROMAYR pratique le bain et le rasage préopératoires, qu’il recommande dans son ouvrage Die handschrift des schmidt

und augenarztes. 1625 : Le grand philosophe anglais Sir F. BACON (1561-1626), dans son célèbre livre A Natural History, propose l’utilisation de dix méthodes ou substances pour prévenir la putréfaction. 1684 : Le Hollandais A. VAN LEEU-WENHOEK (1632-1723) observe pour la première fois au microscope les micro-organismes. Il constate également que leur mise en contact avec du vinaigre de vin tue les « animacules ». 1750 : Le chirurgien militaire écossais Sir J. PRINGLE (1707-1782) établit plusieurs recommandations pour prévenir l’infection dans les hôpitaux militaires. Il étudie de nombreuses substances pour éviter la putréfaction et utilise le terme « antiseptic », dans le sens actuel du mot, dans son ouvrage Observations on the

diseases of the army, in camp and garnison. 1755 : Le Français TILLET montre qu’un traitement des graines de blé par un mélange de salpêtre et de chaux évite la maladie du charbon des blés. 1757 : Le médecin écossais J. LIND recommande la désinfection du linge, la destruction de la vermine et la filtration de l’eau pour préserver la santé des marins. 1773 : Le chimiste français L.B. GUYTON de MORVEAU (1737-1816) préconise « des fumigations d’acide muriatique comme moyen de désinfection » des salles de malades des hôpitaux civils et militaires. J. TENON (1724-1816) publie un mémoire sur les Hôpitaux de Paris dans lequel il fait une description détaillée des hôpitaux de l’époque. Voilà entre autres ce qu’il écrit : « si on excepte les hommes variolés qui ont une

salle particulière, où on les rassemble jusqu’à quatre à six dans le même lit, les

autres contagieux sont confondus dans les mêmes salles, les mêmes lits avec des

personnes dont les maladies ne sont pas contagieuses. Ces maux contagieux se

propagent à l’intérieur de l’Hôtel-Dieu par les malades, les serviteurs, les hardes

de morts qui sont vendues chaque année sans avoir été nettoyées… » L’insalubrité était totale : les lits étaient entassés dans de grandes salles

communes ; les malades étaient plusieurs dans le même lit. Les malades en

surnombre couchaient par terre sur des paillasses. Tous les malades étaient

mélangés : les fiévreux côtoyaient les malades opérés, les scarlatineux et les

rougeoleux étaient soignés dans la même salle commune ! La dissémination des maladies infectieuses était le résultat de la méconnaissance

des germes et des mécanismes de transmission des infections. 1791 : Le médecin écossais A. PERCY (1754-1825) utilise pour la première fois les « chlorures désinfectants », découverts par le chimiste français BERTHOLLET en 1789, et produits dans le petit village de Javel près de Paris.

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1795 : Le Comité de Santé, en France, définit toute une série d’instructions pour lutter contre l’infection à l’hôpital. Le médecin écossais A. GORDON établit l’origine infectieuse de la fièvre puerpérale et les mesures à prendre pour la prévenir. 1807 : Le Français I.B. PREVOST, publie, sans succès, son Mémoire sur la

cause immédiate de la carie ou charbon des blés où il montre que les sels de cuivre préviennent le charbon du blé en empêchant la germination des spores des champignons, à l’origine de cette maladie. 1811 : Le pharmacien français B. COURTOIS (1777-1838) découvre l’iode. 1818 : Le chimiste français L.J. THENARD (1777-1837) découvre l’eau oxygénée. 1819 : Le médecin genevois COINDET découvre l’intérêt de l’iode comme antiseptique précédant de peu les médecins français BIETT et LUGOL. Le pharmacien militaire G.S. SERRULLAS (1774-1832), synthétise l’iodoforme (triiodométhane), premier antiseptique de synthèse. 1822 : Le chirurgien français A.F. OLLIVIER prouve l’efficacité de différentes préparations antiseptiques dans le traitement des plaies. 1825 : Le pharmacien français A. LABARRAQUE (1777-1850) recommande l’usage de l’hypochlorite de calcium (découvert par le chimiste français BERTHOLLET en 1789) pour la désinfection de l’atmosphère et recommande l’utilisation des solutions d’hypochlorite en compresse sur les plaies chirurgicales. 1830-1851 : Le chirurgien écossais Sir Y. SIMPSON établit que la transmission de l’infection à l’opéré se fait par le chirurgien, ses assistants et les infirmières. La mort intervient non pas par la « mortification » de la plaie mais plutôt « engendered by some morbific material circulating in the blood producing a special toxaemic state ». Il préconise le traitement des plaies par « acid chlorinated or other antiseptic applications ». 1843 : O.W. HOLMES publie On the contagiousness of puerperal fever qui reprend les conclusions des travaux du médecin écossais A. GORDON et attribue aux obstétriciens la transmission de la maladie d’une mère contaminée à une autre. 1848 : Le médecin hongrois I.Ph. SEMMELWEIS (1818-1865) souligne l’importance du lavage des mains au chlorure de chaux, qui abaisse d’une manière considérable le taux de mortalité des femmes venant accoucher à la maternité de l’Hôpital Général de Vienne. Il conclut que la « fièvre puerpérale est causée par des particules cadavériques qui adhèrent aux mains des médecins qui examinent les femmes en couches et qu’il est de la plus haute importance de se laver soigneusement les mains avant d’examiner les patientes ».

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1858 : Le médecin anglais B.W. RICHARDSON propose, pour désinfecter, l’usage de l’eau oxygénée, découverte par le chimiste français THENARD. 1860-1864 : Le chimiste français L. PASTEUR (1822-1895) discrédite pour toujours la génération spontanée, après une série d’expériences qui l’opposent à F. POUCHET. 1863 : Le médecin français J. LEMAIRE préconise l’acide carboxylique ou l’acide phénique (phénol), isolé des huiles moyennes de goudron de houille par l’Allemand F. RUNGE en 1834, pour lutter contre le développement des germes. 1867 : Le chirurgien anglais J. LISTER (1827-1912) publie On the antiseptic

principle in the practice of surgery qui préconise le phénol pour éviter la contamination du champ opératoire par les micro-organismes de l’air. 1874 : Le chirurgien français J. LUCAS-CHAMPIONNERE met en pratique, à l’hôpital Lariboisière, la méthode de LISTER. C. DAVAINE publie ses premiers travaux qui démontrent scientifiquement l’activité germicide de l’iode. 1876 : Le physicien irlandais J. TYNDALL (1820-1893) démontre l’efficacité de la filtration pour produire de l’air stérile. 1878 : Le chimiste français L. PASTEUR prononce devant l’Académie des Sciences le célèbre discours « Si j’avais l’honneur d’être chirurgien… ». 1880 : PASTEUR multiplie les expériences et montre que des flacons, mis à l’abri de l’air ambiant, ne donnent lieu à aucun développement de moisissures, que les fermentations ne se produisent pas et que, inversement, tous ces phénomènes apparaissent dès que la communication est rétablie avec l’atmosphère environnante. Toutes ces expériences ont pour but de montrer que l’on peut éviter les phénomènes de fermentation dûs à des micro-organismes venant de l’extérieur, en appliquant certaines précautions. Les travaux de PASTEUR ont des conséquences dans la vie quotidienne comme la pasteurisation du lait et des aliments, mais aussi dans les habitudes de vie (hygiène corporelle). Ses théories sont mises en application dans la plupart des grandes villes européennes pour faire face aux épidémies. La désinfection des locaux, du matériel, de la literie se généralise tant à l’hôpital qu’à domicile. L’emploi de sulfate de cuivre, d’acide sulfureux, ou de sublimé corrosif est préconisé. 1885 : Le chirurgien écossais W.W. CHEYNE publie the Manual of the antiseptic

treatment of wounds. Après LISTER, il définit les quatre principes à respecter pour éviter l’infection au cours d’une opération : lavage chirurgical des mains du chirurgien, stérilisation des instruments et du matériel de suture, désinfection du site opératoire et protection par des champs, et enfin, réduction du nombre de germes présents dans l’environnement. 1886 : L’antisepsie va faire place à l’asepsie grâce aux travaux de nombreux chirurgiens et en particulier du Français F. Terrier (1837-1908).

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1889 : Le médecin américain W.S. HALSTED (1852-1922) introduit la pratique du port de gants en chirurgie. 1908 : EINHORN et GOTTLER obtiennent les premiers composés à ammonium quaternaire utilisés pour leurs propriétés microbicides. 1915 : A la demande d’A. CARREL, le biochimiste anglais H.D. DAKIN introduit la solution d’hydrochlorite de sodium à 0,5% neutralisée par l’acide borique pour désinfecter les plaies ouvertes ou infectées. 1938 : L’Américain P.B. PRICE montre que les germes de la peau se repartissent en deux catégories : les résidents et les transitoires et qu’il n’est pas possible de « stériliser » la peau. 1981 : L’Association Française de Normalisation (AFNOR) publie les normes sur la détermination de l’activité bactéricide, fongicide et sporicide des antiseptiques. 1988 : Dans tous les établissements de santé publics et privés assurant le service public hospitalier, sont créés les Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) (décret du 6 mai 1988). Le rôle du CLIN (circulaire ministérielle DGS/DH N°17 du 19 avril 1995) est d’organiser la lutte contre les infections nosocomiales (IN) dans l’hôpital, mais aussi au niveau des médecins de ville (coordination des programmes et actions de formation du personnel soignant hospitalier ou extra-hospitalier). Par arrêté du 3 août 1992, le dispositif de surveillance épidémiologique et de prévention des infections nosocomiales est renforcé avec la mise en place de cinq Centres inter-régionaux de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN). Les recommandations élaborées concernent en premier lieu les établissements de soins. Cependant, certaines sont tout à fait applicables en ville. D’autre part les hygiénistes hospitaliers élargissent aussi leur champ d’activité et proposent de plus en plus de réunions de formation médicale continue sur ce thème à l’intention des médecins de ville. 1992 : Le Ministère de la Santé diffuse à l’échelon national 100

recommandations pour la mise en place d’une politique de prévention des

infections (27). 1998 : Le Secrétaire d’Etat à la Santé demande que toutes les infections nosocomiales soient déclarées. 2004 : Sur demande du Ministre, la Direction Générale de la Santé (DGS) publie le « Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé » (25) 2005 : Sous l’égide de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), à l’échelle internationale, est lancé un programme de lutte contre les infections nosocomiales, par l’Alliance mondiale pour la sécurité des patients.

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2006 : La DGS réactualise le document de 2004 et publie le rapport : « Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé : guide de prévention » (26).

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« L’Homme vit en équilibre avec 10

14 soit 100 000 000 000 000 bactéries. Cet

équilibre est toujours prêt à se rompre lors d’un traitement médical, d’une plaie,

d’une brûlure… » (17)

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II-DISPOSITIF JURIDIQUE RELATIF A L’HYGIENE ET RESPONSABILITE DES MEDECINS GENERALISTES Tout professionnel de santé est tenu de se conformer aux textes législatifs et réglementaires (décrets, arrêtés) comme il doit respecter les circulaires, et aussi les recommandations pour la pratique clinique, les conclusions des conférences de consensus… Cependant, en matière de lutte contre les infections liées aux soins, la plupart des textes concernent les établissements de santé ou des spécialités utilisant des dispositifs médicaux particuliers. Ils n’entrent pas dans le cadre de la médecine générale de ville. Néanmoins, un certain nombre de textes traitent des conditions d’exercice (hygiène et locaux) et de la sécurité des patients de manière générale et concernent donc les médecins généralistes exerçant au cabinet. En cas de non-respect, leur responsabilité peut être engagée. A-Règles relatives à l’hygiène 1-Code de la santé Publique -L.44 sur l’élimination des déchets -L.356 sur l’exercice de la profession -L.665 et R.665 sur les dispositifs médicaux 2-Code de déontologie médicale (Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995) (8) Article 32 (Titre II : Devoirs envers les patients) « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science… ». Article 49 (Titre II) « Le médecin appelé à donner des soins dans une famille ou une collectivité doit tout mettre en œuvre pour obtenir le respect de l’hygiène et de la prophylaxie. Il doit informer le patient de ses responsabilités et des devoirs vis-à-vis de lui-même et des tiers ainsi que des précautions qu’il doit prendre ». Article 69 (Titre IV : Règles communes à l’exercice de la profession) « Chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes … ». Article 71 (Titre IV) « Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d’une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu’il pratique ou de la population qu’il prend en charge. Il doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu’il utilise et à l’élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité

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des personnes examinées. Il doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leurs concours ». Cet article met en évidence la responsabilité du médecin vis-à-vis des conditions matérielles de son exercice. L’installation doit être « convenable » et les locaux « adéquats » (même s’il n’est pas précisé ce que l’on entend par ces termes). Les moyens techniques mis en œuvre sont importants : appareils, instruments, etc., adaptés en fonction de l’évolution des techniques. Une place particulière a été réservée à l’hygiène et à l’asepsie. La stérilisation et la décontamination des matériels médicaux comme l’élimination des déchets médicaux sont soumises à des réglementations bien établies. Il convient de protéger le patient d’une éventuelle contamination, mais aussi le médecin, son entourage professionnel, le personnel chargé de manipuler et d’évacuer les déchets médicaux. Ces règles concernent tout à fait le cabinet du médecin généraliste. Article 11 (Titre I : Devoirs généraux des médecins) « Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à l’évaluation professionnelle ». 3-Arrêtés Arrêtés du 7 septembre 1999 : L’un concerne les contrôles des filières d’élimination des déchets d’activité de soins à risque infectieux et assimilés (DASRI) et l’autre fixe les modalités de leur entreposage. 4-Autres textes Il existe de nombreuses circulaires en matière d’hygiène. Elles s’imposent aux établissements publics de santé mais devraient être connues de tout professionnel de santé. A titre d'exemple, citons la Circulaire n°554 du 1er septembre 1998 relative à la collecte des objets piquants et tranchants souillés, ainsi que celle du 11 janvier 2005 relative au conditionnement des DASRI. Parmi les autres documents, nous mentionnerons le rapport portant sur « L'élimination des déchets d'activité de soins à risque » (29) ou le « Guide de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux » (28), tous deux publiés par le Ministère de l'Emploi en 1998. Les recommandations contenues dans ces deux publications ne peuvent être ignorées des généralistes, de même que tous les documents rédigés par les Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN). Il faut, d'ailleurs, noter que les CLIN ne s'intéressent plus seulement à l'hygiène hospitalière comme en témoigne un document du CLIN Ouest d'octobre 1999 intitulé « Réduire le risque infectieux au cabinet médical ». (11) Il faut aussi citer la récente publication du Ministère de l’Emploi et de la Solidarité intitulée : « Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé » (2004/2006)

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(25.26) qui concernent directement les médecins de ville. « Les règles de bonnes pratiques contenues dans le présent guide peuvent constituer en cas de contentieux … un outil de référence et d'appréciation de la pratique du professionnel de santé qui serait poursuivi ». Depuis 2004, via « http://dgs-urgent.sante.gouv.fr », des recommandations sont adressées par mail aux médecins, concernant un risque particulier. Récemment, des fiches de recommandations sur l’organisation des soins en situation de pandémie grippale ont été envoyées (Annexe 1). B-Responsabilité du médecin Le médecin est chargé d’une mission curative passant le plus souvent par un traitement médical approprié. L’hygiène est un élément important de la prise en charge : son non-respect peut réduire l’efficacité d’un traitement, voire même, aggraver une pathologie donnée. D’autre part, il est aussi de la responsabilité du médecin d’assurer correctement la gestion des matériels et des produits potentiellement contaminés. Il est de son devoir de les traiter de manière à ce que ses collaborateurs, ou ceux qui seront amenés à les manipuler, ne risquent pas de contamination accidentelle. On distingue la responsabilité disciplinaire, civile et pénale. 1-Responsabilité disciplinaire Le praticien peut être traduit devant la juridiction disciplinaire lorsqu’il y a violation du Code de déontologie. La plainte est déposée au Conseil départemental de l’Ordre des médecins qui instruit et émet un avis, puis le Conseil régional est sollicité. Il exerce la compétence disciplinaire en première instance. Les sanctions disciplinaires qui peuvent être infligées par l’Ordre vont de l’avertissement à l’interdiction d’exercer. Il existe plusieurs voies de recours contre les décisions rendues par la section disciplinaire du Conseil régional de l’Ordre des médecins. Elles s’exercent en appel devant le Conseil national de l’Ordre des médecins (chambre disciplinaire nationale), puis en cassation devant le Conseil d’Etat. 2-Responsabilité civile Elle est appréciée par les juridictions civiles pour la pratique libérale. Elle se traduit par le versement de dommages et intérêts destinés à réparer le préjudice que la faute du professionnel a causé à la victime. Cette indemnité est versée par l’assureur du médecin, mais, dans des cas exceptionnels, elle peut être prise en charge au titre de la solidarité nationale. Les responsabilités disciplinaire et civile ont été redéfinies par la loi n°2002 -303 du 4 mars 2002 dite « loi Kouchner », relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (articles L1141-1 à L 1143-1 du Code de la santé publique (CSP)).

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S'inspirant en partie de la jurisprudence, cette loi consacre l'obligation de moyens du médecin qui consiste à prodiguer au patient des soins attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science médicale mais elle maintient une obligation de sécurité de résultat dans certains domaines dont les infections nosocomiales (responsabilité du fait de l'utilisation de matériel ou de produits défectueux). Cette loi a instauré l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) ainsi qu'une Commission Régionale de Conciliation et d'Indemnisation (CRCI), dans chaque région. Enfin, depuis la loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, le nouvel article L3114-6 du CSP prévoit que « les professionnels de santé exerçant en dehors des établissements de santé, veillent à prévenir toute infection liée à leurs activités de prévention, de diagnostic et de soins. Des arrêtés fixent, en tant que de besoin, les règles qu’ils doivent respecter ». 3-Responsabilité pénale Elle est appréciée par le juge, lorsque la faute du professionnel peut être qualifiée d'infraction pénale (ce qui, en matière de santé, est généralement le cas). Elle se traduit par des peines d’amende ou de prison. Il est impossible d’assurer sa responsabilité pénale : celle-ci est toujours personnelle. Il faut préciser que, dans certaines situations, les trois types de responsabilités peuvent être invoqués. En résumé, si en matière de prévention des infections liées aux soins, sont essentiellement concernés les établissements de santé et certaines spécialités médicales, il n’en demeure pas moins que le médecin généraliste en cabinet de ville est, lui aussi, soumis à certaines obligations. Dans ce cadre, il peut faire l’objet d’une plainte, et ceci, d’autant plus fréquemment aujourd’hui, avec le risque accru de judiciarisation de tout acte médical.

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« Le devoir du médecin est de protéger ses patients, son personnel et lui-même. La mise en œuvre des précautions d’hygiène et d’asepsie doit être systématique pour tous les patients. » (8)

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III-TRANSMISSION DES MICRO-ORGANISMES ET LES DIFFERENTS RISQUES

A-Transmission des micro-organismes 1-Qu'est ce qu’un micro-organisme ou microbe? (19) « Microbe » (ou germe) est le nom organique donné aux êtres unicellulaires assez petits pour n’être vus, à tout moment de leur existence, qu’au microscope et même pour certains, au microscope électronique (virus). Il désigne les bactéries, les virus et les levures ou champignons. a-Bactéries Les bactéries sont des organismes de petite taille. Leur classification se fait selon leur affinité tinctoriale : bactérie Gram + ou – (la différence étant la constitution de leur paroi), selon leur métabolisme : développement au contact de l’air ou non (aérobie ou anaérobie) et selon leur forme : les coccis ayant un corps arrondi et les bacilles ayant un corps allongé (bâtonnet). Exemple : Staphylocoque, Streptocoque, Gonocoque… b-Virus Ils nécessitent la présence de cellules vivantes chez lesquelles ils vont se multiplier en de très nombreux exemplaires après avoir détourné à leur profit toute la machinerie cellulaire. Ils sont donc incapables de se reproduire par eux même car ils sont dépourvus de métabolite énergétique et bio synthétique. Ils sont constitués au maximum d’un acide nucléique : ARN ou ADN et de protéines (à la différence des bactéries qui possèdent ADN et ARN, qui sont capables de synthèse et de se multiplier seules). Exemple : Rétrovirus, HIV, Virus de la grippe, Rhino-virus, Herpès virus…

c-Champignons Ils se propagent en diffusant des spores. Il existe des champignons levuriformes et d’autres filamenteux. Les champignons développent des infections appelées mycoses. On distingue : -Les champignons saprophytes comme le Candida albicans (endosaprophyte). -Les champignons parasitaires qui vivent à l’état parasitaire chez l’homme, la contamination étant alors inter-humaine (ex : Trichophyton rubrum responsable de l’intertrigo des pieds). d-Parasites Sont considérés comme parasites des êtres vivants qui, pendant une partie ou la totalité de leur existence, vivent aux dépens d’autres êtres appelés hôtes : -Ectoparasite : Poux, Punaise, Gale. -Endoparasite : Ténia.

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2-Voies de contamination La pathologie infectieuse est fréquente au cabinet médical. A côté de toutes les infections ORL telles que les angines, les otites, les sinusites, les rhinopharyngites…, on trouve aussi les diarrhées infectieuses, les infections cutanées, les infections génitales et les pathologies virales comme la grippe, les gastro-entérites, les bronchiolites et la varicelle, surtout lors d’épidémie. Dans l’enceinte du cabinet médical, la contamination peut s’effectuer par diverses voies : a-Transmission directe manu portée Elle peut s’effectuer par l’intermédiaire d’une poignée de main au patient, d’une poignée de porte, d’un robinet, d’une chasse d’eau, d’un essuie-main… Par exemple, les diarrhées aiguës infectieuses sont transmissibles d’un malade à son entourage. b-Transmission aéroportée Elle se fait par la toux, les éternuements avec projection de gouttelettes de pflugge contenant des bactéries ou des virus, par l’air mobilisé par les systèmes de ventilation ou de chauffage. A ce titre, dans le cadre de la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, le port d’un masque par le praticien est recommandé. c-Transmission par le matériel médical

Stéthoscope, tensiomètre, garrot, spéculum, matériel de suture… Une étude réalisée sur 29 stéthoscopes de médecins montre que 3 d’entre eux n’ont jamais été nettoyés, 2 l’ont été de temps en temps et 24 une fois seulement. 3 seulement étaient stériles, du Staphylocoque étant retrouvé sur les 26 autres (Staphylocoque doré pour 5 d’entre eux). L’étude démontre que lorsque le stéthoscope est nettoyé avec une solution hydro-alcoolique, on ne retrouve plus de germes. (5) d-Transmission par le matériel non médical

Linge, téléphone, stylo, jouet… Un article de presse professionnelle traite de la présence de micro-organismes sur les stylos des médecins et souligne que cette source de bactéries peut être la cause de maladies nosocomiales. On retrouve sur 41% des stylos plus d’un genre de bactéries. Une contamination directe ne peut être mise en évidence mais la désinfection du matériel non médical ne serait pas inutile. (14) 3-Voies de pénétration Les voies de pénétration sont essentiellement : -les voies nasale et buccale

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-les voies cutanées : les plaies -les voies parentérales (injection sous cutanée, intra-musculaire, intra-veineuse, intra-articulaire) -les voies génitales lors d’un examen gynécologique. 4-Différents germes transmis Nous retrouvons les différentes catégories de germes : -Les virus : comme l’Herpès, Grippe, Rota virus, VRS, Adénovirus… -Les bactéries : le Staphylocoque doré, les Entérobactéries, les Corynébactéries, Clostridium… -Les parasites : Poux, Oxyure, Gale… -Les champignons : Candida

Principaux organismes transmis par les mains Types Micro-organismes Contexte Virus -Rota virus

-VRS -HAV -Adénovirus -Entérovirus

-Diarrhée -Infection ORL ou pulmonaire -Hépatite A -Conjonctivite -Conjonctivite hémorragique

Bactéries -SARM (Staphylococcus Aureus résistant à la méthicilline) -SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) -Clostridium -Entérobactérie

-Peau saine ou lésée -Peau saine ou lésée -Diarrhée -Plis inguinaux

Parasites -Sarcopte -Poux

-Gale

B-Différents risques L’infection en soins ambulatoires résulte de différents facteurs (17) : 1-Risque lié aux patients Le sujet âgé peut être plus vulnérable du fait d’un dysfonctionnement du système immunitaire lié à l’âge, du fait de malnutrition ou de l’apparition de maladies comme le diabète, le cancer... Par ailleurs, il a une peau plus fragile avec notamment une flore bactérienne permanente plus abondante. Les risques sont d’autant plus grands maintenant avec les politiques de maintien à domicile ou de retour précoce au domicile après une hospitalisation. L’enfant facilite le portage et la transmission de germes (fréquence élevée de pathologies ORL) notamment lors de toux non protégée, d’éternuements, de mouchage ainsi que, plus accessoirement, lors de manipulation de jouets dans la salle d’attente.

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Des germes fécaux et des oxyures peuvent également être transmis par manu portage. Le nourrisson est particulièrement à risque, le système immunitaire n’étant pas mature avant un an. Les sujets immunodéprimés (à la suite de cancer, SIDA, diabète…) sont aussi très vulnérables. Les patients défavorisés sont également plus à risque, du fait, par exemple, de la fréquence plus élevée de la tuberculose dans cette catégorie de la population. Les patients porteurs de bactéries multi-résistantes comme le SARM, consultant au cabinet médical, peuvent aussi contaminer le médecin ou les autres patients. La transmission pouvant être manu portée, aéro-portée ou se produire via le matériel, des règles d’hygiène simples comme le lavage des mains et la désinfection du matériel doivent être appliquées, pour éviter une diffusion de ce type de bactéries. 2-Risque lié aux actes Dans son cabinet, le médecin pratique différents actes potentiellement à risque : vaccins, injections intramusculaires ou intraveineuses, mésothérapie, acupuncture, infiltrations. L’augmentation des techniques médicales avec effraction cutanée comme l’acupuncture ou la mésothérapie entraîne plus de risque infectieux (une cellulite de l’épaule à Staphylocoque doré avec hémocultures positives, survenue après une séance de mésothérapie (13)). De même, Quesnel signale 7 cas d’abcès à Streptocoque A après vaccination par le DTCoq et 8 cas d’arthrite septique à Serratia marcences à la suite d’injections intramusculaires de corticoïdes utilisant pour antiseptique une solution contaminée d’ammonium quaternaire (33). D’autre part, sur une série de 401 patients atteints de kérato-conjonctivite épidémique à Adénovirus, 110 cas liés à des appareils d’ophtalmologie mal désinfectés ont été retrouvés (22). En fait, la plupart des incidents sont dûs à une mauvaise désinfection de la peau des patients, à une hygiène des mains insuffisante, à la contamination des solutions antiseptiques ou à l’utilisation de matériel mal ou incomplètement désinfecté. La survenue de telles complications montre, à nouveau, la nécessité de respecter des conditions strictes d’asepsie. 3-Risque lié à l'environnement La salle d’attente est souvent un lieu relativement confiné où nous pouvons retrouver des germes comme un Staphylocoque doré, des bacilles de Koch, des Streptocoques B, des virus de la grippe, de la varicelle…

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4-Risque lié au matériel La diffusion de micro-organismes se fait effectivement par voie manu portée lors de contact non invasif des patients comme l’examen clinique mais le matériel et les surfaces contaminées sont aussi une source de transmission. Des bactéries multi-résistantes peuvent être transmises au patient au cabinet ou lors des soins à domicile ou se transmettre à d’autres patients par les mains ou le matériel. 5-Risque lié au professionnel Tout professionnel de santé est exposé aux maladies infectieuses et, d’autant plus, s’il intervient dans les collectivités d’enfants ou de personnes âgées (grippe, Rotavirus, gastro-entérite, gale, poux…). La tuberculose est un risque à ne pas négliger du fait de sa fréquence dans certaines populations (12), mais le risque le plus grave est l’exposition au sang contaminé et aux liquides biologiques (Circulaire n°DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d’agent infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors de soins dans les établissements de santé). La prévention passe par le respect des recommandations vaccinales professionnelles et le respect de précautions standard (4). L’évaluation des risques professionnels est applicable aux médecins et aux personnels. En effet, le décret 2001-1016 du 5 novembre 2001 relatif à l’évaluation des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs impose à tout employeur d’évaluer les risques pour chaque poste de travail avec mise à jour chaque année, ainsi que lors de toute décision modifiant les conditions d’hygiène et de sécurité. Ainsi, un médecin employant une secrétaire et/ou une femme de ménage doit régulièrement évaluer ces risques pour chacune de ses employées.

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IV-QUELLES SONT LES REGLES QUE DOIVENT SUIVRE LES PRATICIENS POUR DIMINUER LE RISQUE INFECTIEUX D’après les référentiels, des règles s’imposent (2-4.9-11.17.34). On estime aujourd’hui que 80% de la transmission des micro-organismes entre le médecin et le patient passent par les mains. L’hygiène des mains est donc la base de la prévention. A-Règles générales de précaution :

Un certain nombre de précautions doivent être prises systématiquement (16.34) : • Lavage des mains systématique entre deux patients, après contact avec du sang, des liquides biologiques, un tissu ou de la peau lésée, du matériel souillé, que l’on ait porté des gants ou non. Les ongles doivent être courts et dépourvus de vernis. • Port de gants à usage unique non stériles pour tout contact avec des muqueuses, de la peau lésée, des liquides biologiques ou du matériel souillé. • Protection vis-à-vis des risques de projection. • Protection vestimentaire (la tenue doit être à manches courtes). • Utilisation de matériel stérile ou désinfecté ou à usage unique. • Hygiène de l’environnement. • Prévention des accidents d’exposition au sang par blessure professionnelle. Normalement, ces précautions sont suffisantes pour que ni le patient, ni le praticien ne courent de risque. B-Lavage et hygiène des mains L’hygiène des mains constitue une arme capitale pour la prévention de l’infection en médecine ambulatoire. On distingue plusieurs types de lavage ou de désinfection des mains. Le choix de la technique dépend du niveau de salissure des mains, du niveau du risque infectieux de l’acte réalisé et des équipements disponibles comme indiqué dans le tableau ci-dessous (26):

Procédure Technique Indications

Lavage simple _mouiller les mains;

_prendre une dose de savon

liquide non désinfectant;

_savonner 15 secondes au moins en insistant sur les espaces interdigitaux, le pourtour des ongles, les bords externes des mains; _rincer sous l'eau du réseau; _sécher par tamponnement avec un essuie-mains à usage unique; _jeter l'essuie-mains dans la poubelle sans contact avec les mains.

_en début et fin de journée; _entre deux activités non invasives; _systématiquement, entre deux patients ne présentant pas de risque infectieux identifié; _après un geste de la vie courante (mouchage, toilettes…); _en présence de poudre sur les mains, au retrait des gants; _chaque fois que les mains sont visiblement souillées.

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Lavage

hygiènique

Même technique que pour le lavage

des mains simple MAIS:

_prendre une dose de savon

liquide désinfectant;

_savonner 30 à 60 secondes selon les indications du fabricant.

_après tout contact avec un objet ou linge potentiellement contaminé; _après tout contact avec un patient infecté ou porteur d'une bactérie multirésistante (BMR) ou avec son environnement; _avant tout contact avec un patient immunodéprimé; _avant toute manipulation de dispositifs médicaux (pince à pansement, aérosol...); _avant la réalisation d'un geste invasif à titre d'exemple : ponction, pose de cathéter veineux périphérique, de sonde urinaire...); _en cas de succession de gestes contaminant pour le même patient; _après tout contact accidentel avec du sang ou des liquides biologiques.

Désinfection

chirurgicale

des mains par

lavage

_mouiller les mains et les avant-bras; _savonner mains et avant-bras,

coudes inclus, pendant une minute

chacun avec un savon liquide

désinfectant;

_brosser les ongles 1 minute (30 secondes par main); _rincer mains et avant-bras; _savonner mains et avant-bras, coude exclus, pendant 1 minute chacun; _rincer mains et avant-bras; _sécher par tamponnement avec

deux essuie-mains à usage

unique stériles.

Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise (acte de radiologie interventionnelle…)

Désinfection

chirurgicale des

mains par friction

_lavage simple des mains et des avant-bras; _brosser les ongles 1 minute (30 secondes par main); _sécher soigneusement avec un essuie-mains à usage unique; _première friction des mains aux coudes inclus jusqu'à séchage complet (temps>1 minute);

_deuxième friction des mains aux avant-bras (coudes exclus), jusqu'à séchage complet (temps>1 minute).

Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise (acte de radiologie interventionnelle…)

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Traitement

hygiènique

par frictions

Sur des mains sèches, propres et

non poudrées: _déposer une dose de produit hydro-alcoolique au creux des mains;

_frictionner 30 à 60 secondes (selon les indications du fabricant) toute la surface des mains en 6 étapes selon la technique

standardisée, jusqu'au séchage

complet.

_en début et fin de journée; _entre deux activités non invasives; _systématiquement, entre deux patients ne présentant pas de risque infectieux identifié; _après un geste de la vie courante (mouchage, toilettes…); _éloignement ou absence d'un point d'eau; _après tout contact avec un objet ou linge potentiellement contaminé; _après tout contact avec un patient infecté ou porteur d'une BMR ou avec son environnement; _avant tout contact avec un patient immunodéprimé; _avant toute manipulation de dispositifs médicaux (pince à pansement, aérosol...); _avant la réalisation d'un geste invasif à titre d'exemple : ponction, pose de cathéter veineux périphérique, de sonde urinaire...); _en cas de suspicion de gestes contaminant pour le même patient.

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Les techniques appropriées de lavage ou de désinfection des mains sont expliquées ci-dessous :

La technique de friction des mains avec un produit à forte teneur en alcool (solution ou gel hydro-alcoolique) est d’efficacité reconnue. En respectant les recommandations, elle est supérieure à celle du lavage « simple » ou

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« hygiénique » au savon doux, et au moins égale à celle d’un lavage avec une solution antiseptique dans de bonnes conditions (6). Cependant la présence d’une souillure visible nécessite un lavage et un séchage préalables des mains. Ces produits sont recommandés par la Société Française d’Hygiène Hospitalière (SFHH) à condition de se laver les mains toutes les 2 ou 3 utilisations, d’utiliser les produits sur des mains virtuellement propres (mains propres et sèches) et de se frotter les mains jusqu’au séchage complet du produit. L’emploi des solutions hydro-alcooliques (SHA) permet une meilleure observance. De plus elles sont très utiles pour les médecins généralistes lors des visites à domicile et dans les situations d’urgence. Cette technique est présentée ci-dessous. L’avis du CTIN du 5 décembre 2001 sur « la place de la friction hydro-alcoolique dans l’hygiène des mains lors des soins » se trouve en annexe 2.

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C-Gants

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Avant tout geste, le praticien doit évaluer le risque et si besoin, avoir recours à des gants. L’utilisation des gants implique le respect de certaines consignes : -lavage simple des mains avant l’enfilage : (pour ne pas contaminer le gant extrait de la boîte et les autres gants restant dans la boîte et pour diminuer la flore transitoire de la main) -durée d’utilisation (effet barrière limité dans le temps =30 à 45 minutes) -lavage simple des mains après le retrait des gants D-Antiseptiques Définition de l’antisepsie (19) : mise en œuvre de mesures physiques ou chimiques ayant un résultat momentané, permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes au niveau des tissus vivants8. Lorsque le lavage simple des mains ne suffit pas, le médecin doit utiliser des antiseptiques. Comme pour tout médicament, des conditions précises doivent être remplies : • utiliser de petits conditionnements • éviter la contamination du bec verseur • respecter la date de péremption • ne pas transvaser, ne pas réutiliser un flacon mal désinfecté • connaître le mode d’action du produit : inactivation « statique » ou destruction des germes • connaître le spectre d’action Il est préférable d’utiliser des antiseptiques à large spectre permettant de réduire l’ensemble des germes. Il s’agit des dérivés iodés, chlorés et de la chlorhéxidine.

Les différentes classes d’antiseptiques et leurs actions figurent à l’annexe 3 (15).

E-Matériel médical Le matériel médical est lui aussi source potentielle et vecteur de micro-organismes. Il nécessite des précautions simples et des règles pour limiter le risque de transmission, d’où l’importance de le désinfecter et de le stériliser ou, dès que possible, d’utiliser du matériel à usage unique. Le nettoyage du matériel médical doit être effectué en plusieurs étapes (22.31) : -Trempage pré-désinfectant : l’objectif est d’éliminer la plus grosse partie des salissures, d’arrêter la prolifération microbienne, d’éviter un dessèchement des matières qui seront, sinon, plus difficiles à nettoyer. On utilise alors une solution détergente ou mieux, une solution détergente désinfectante dans une cuvette ou un évier réservé à cet usage. -Nettoyage : il consiste à éliminer les salissures par une opération mécanique : frotter et laver. Les produits utilisés sont les détergents ou les détergents

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désinfectants. Après nettoyage, les dispositifs doivent être virtuellement propres et ensuite, rincés à l’eau puis séchés soigneusement. Après ces deux opérations, les dispositifs médicaux réutilisables doivent faire l’objet d’une désinfection ou d’une stérilisation. Le choix entre ces deux techniques se fera en fonction du type de matériel et de son utilisation ultérieure. 1-Désinfection -Désinfection : opération permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes ou d’inhiber les virus sur les surfaces inertes. C’est une opération momentanée qui divise par 100 000 la densité microbienne. Les produits utilisés sont les désinfectants comme les aldéhydes, l’eau de Javel, l’alcool, l’ammonium quaternaire. La désinfection n’est pas maîtrisable, nous n’avons aucun moyen de vérifier son bon déroulement. La désinfection idéale doit : • avoir un spectre d’action étendu (bactérie, virus, champignon) • avoir une action rapide • ne pas être incompatible avec les produits de nettoyage 2-Stérilisation -Stérilisation : méthode permettant l’élimination et la destruction de micro-organismes existant à la surface ou dans les épaisseurs d’un objet par des moyens physiques (chaleur humide ou sèche ou irradiation) ou chimique (antiseptique). Le but est de priver un être vivant de la capacité de se reproduire. Il existe diverses méthodes de stérilisation mais elles ne sont pas toutes compatibles avec un exercice ambulatoire. On peut retenir deux procédés : la stérilisation par vapeur saturée sous pression dite « autoclave » et la stérilisation à l’air chaud (four Poupinel®). L’utilisation de dispositifs à usage unique est l’alternative à la désinfection et à la stérilisation et permet d’éviter les erreurs de procédure de désinfection ou de stérilisation. La stérilisation ne s’impose pas à chaque fois : certains dispositifs comme les spéculums auriculaires réutilisables ne nécessitent qu’une désinfection. Le tableau sur les désinfectants de la SFHH figure à l’annexe 4 (liste positive des désinfectants 2005).

Le matériel médical peut être classé par niveau de désinfection à atteindre :

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Recommandations pour le traitement des dispositifs médicaux (31) Type de contact avec

l’organisme Classement du dispositif

Exemples Niveau de traitement minimum recommandé

Contact avec la peau saine ou sans contact avec le patient

« non critique »

Stéthoscope, marteau à réflexe, tensiomètre, matériel de pesée

Nettoyage simple ou désinfection de bas niveau

Contact avec les muqueuses ou la peau lésée superficiellement

« semi critique »

Spéculum vaginal, matériel d’aérosol-thérapie (masque, embout), thermomètre rectal…

Désinfection intermédiaire ou stérilisation en fonction de l’intimité du contact avec l’organisme et notamment avec les muqueuses

Contact avec le système circulatoire ou un tissu généralement stérile quelle que soit la voie d’abord

« critique » Instrumentation chirurgicale dont bistouri

Stérilisation ou dispositif usage unique ou en cas d’impossibilité, désinfection de haut niveau

Le matériel médical doit être entretenu régulièrement (26): • Tensiomètre, stéthoscope, marteau à réflexes, centimètre et garrot : -souillé pendant la consultation : nettoyage et désinfection dès que possible (produit détergent désinfectant) -quotidiennement : essuyage avec un désinfectant -hebdomadaire : démontage, nettoyage, désinfection • Thermomètre : nettoyage et désinfection à chaque utilisation (sauf pour le thermomètre auriculaire dont l’embout doit être changé à chaque utilisation). • Réfrigérateur : dégivrage, nettoyage, désinfection à l’eau de Javel® 12° diluée 20 fois. Lors de nos recherches, nous n’avons pas retrouvé de recommandations professionnelles concernant la fréquence de nettoyage. F-Environnement : salle de soins et salle d'attente L’aménagement du lieu de soins en médecine de ville ne fait pas l’objet de recommandations validées. En fait, les recommandations disponibles s’inspirent de celles établies pour le secteur hospitalier. Pour prévenir la transmission d’infections, l’aménagement et l’environnement doivent privilégier un entretien facile et efficace (tout réservoir potentiel de microbes doit être éliminé, que ce soit sur les sols, murs, mobiliers, lavabos, jouets…), réalisé par du personnel formé. 1-Entretien facile et efficace

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Il faut déterminer un niveau d’hygiène pour chaque partie du cabinet, en fonction de ce que l’on y pratique (3.11). Niveau d’hygiène standard (hall, secrétariat, salle d’attente) nécessitant un nettoyage de type domestique, avec en plus, une désinfection des téléphones, des poignées de porte, des sièges et des jouets avec un détergent désinfectant. Niveau d’hygiène élevé (salle d’examen ou salle de soins) nécessitant un protocole particulier. Le mobilier suspendu et les objets en hauteur feront l’objet d’un dépoussiérage humide avec un détergent. Les poignées de porte, le plan de travail, la table d’examen et le chariot de soins seront nettoyés avec un détergent désinfectant. Viendra ensuite le temps de la désinfection de l’ordinateur et du téléphone. Les éviers seront ensuite nettoyés. Ce n’est que dans un dernier temps que le sol sera désinfecté à l’aide d’un détergent désinfectant. Pour un entretien facile : -Les sols doivent être recouverts d’un matériau lisse et imperméable. La moquette doit être proscrite car son nettoyage est difficile en cas de souillure et il y a des risques d’allergie (liés aux acariens) pour certains patients. Le carrelage est à éviter à cause des joints (surface poreuse pouvant permettre la multiplication des microbes). Les tapis sont à proscrire. -Les murs : pour les mêmes raisons, il faut éviter la moquette murale ou le carrelage et privilégier la peinture ou le papier peint lessivable. -Le mobilier : toujours pour les mêmes raisons, il faut employer des matières lisses, lessivables, imperméables, faciles d’entretien et d’autre part, éviter les bibelots. -Les rideaux ou stores sont possibles mais doivent être régulièrement nettoyés. -La table d’examen doit être lessivable, et pour la recouvrir, il faut utiliser de préférence un papier à usage unique. -L’éclairage doit être d’un entretien aisé. -Concernant le lavabo, il doit y en avoir au moins un dans la salle de soins, d’accès aisé et permettant un lavage facile des mains. Normalement, ce lavabo ne doit pas servir au nettoyage du matériel. L’équipement de chaque lavabo doit viser à diminuer le risque de transmission par l’utilisation de : • savon liquide • essuie-mains à usage unique (pas de serviette éponge qui devient un véritable nid à microbes à la fin de la journée) • poubelle à commande à pied ou largement ouverte 2- Spécificités du nettoyage

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Souvent réalisé par une tierce personne, celle-ci doit être formée aux spécificités de sa fonction qui diffèrent d’un ménage domestique. Le risque de transmission d’infection au cabinet est inférieur au risque de l’hôpital, cependant certaines règles doivent être respectées. Concernant l’ordre des pièces à nettoyer, nous avons retrouvé deux recommandations divergentes : -Nettoyage de la pièce à plus haut risque (salle de consultation, salle d’attente) vers la pièce la moins à risque (hall d’entrée) pour terminer par les toilettes et le local de ménage.

Le but est de commencer par la pièce qui doit être la plus propre mais le risque est la contamination des autres pièces par les micro-organismes venant de la salle de soins (11).

-Nettoyage de la pièce la plus propre vers la plus sale : dans ce cas on débute par le hall, le secrétariat, puis la salle d’attente, le bureau de consultation et la salle d’examen pour terminer par les toilettes et le local de ménage. Le but est alors d’éviter le risque de contamination croisée entre les différents locaux. Cette deuxième recommandation semble plus judicieuse pour éviter le risque de dissémination de micro-organismes (15). Il faut établir un programme de nettoyage avec ce qui doit être nettoyé quotidiennement et ce qui doit l’être périodiquement. L’entretien du cabinet se fera bien sûr en dehors des horaires de consultation. 3-Mode de nettoyage Le mode de nettoyage suit un protocole particulier (9.11.31). -Le hall, le secrétariat, la salle d’attente : Le sol est entretenu par un dépoussiérage humide à l’aide d’un balai avec une semelle en tissu, puis lavé avec un détergent désinfectant. Le téléphone, l’ordinateur et les assises des sièges sont désinfectés avec une solution de détergent désinfectant. -Le bureau et la salle d’examen : • 1er temps : dépoussiérage humide (sans le sol), des éclairages, des négatoscopes, des étagères de rangement, des radiateurs, des vitres, des bibelots en utilisant des lavettes imprégnées de détergent. • 2ème temps : nettoyage des poignées de porte avec un détergent désinfectant. • 3ème temps : toujours avec un détergent désinfectant, nettoyage du plan de travail, de la table d’examen, du chariot de soins, du marchepied…

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• 4ème temps : nettoyage du matériel médical d’usage courant tel que le tensiomètre, le stéthoscope… toujours avec une solution de détergent désinfectant. • 5ème temps : nettoyage du clavier de l’ordinateur et du téléphone. • 6ème temps : nettoyage des éviers avec une crème à récurer, rinçage puis désinfection à l’aide d’une solution d’eau de Javel ou d’un détergent désinfectant avec une lavette réservée à cet usage. • 7ème temps : fermeture des sacs poubelle contenant les déchets de type ménager, les remplacer par des sacs propres. • 8ème temps : nettoyage du sol par un dépoussiérage humide à l’aide d’un balai avec une semelle en tissu, puis lavage avec une solution de détergent désinfectant. -Les toilettes : Nettoyer le lavabo de la même manière que celui de la salle de soins. Nettoyer la poignée de porte, la chasse d’eau et le siège des toilettes avec un détergent désinfectant. Vider les eaux usées dans la cuvette. Puis récurer la cuvette avec une brosse et une crème, rincer. Terminer en versant une solution d’eau de Javel sur les parois en laissant agir au moins 15 minutes. Viendra enfin l’entretien du matériel de nettoyage. Pour lutter contre la propagation des infections aéroportées, on n’oubliera pas d’aérer les locaux lors de leur entretien. 4-Entretien du linge Nous n’avons pas trouvé de recommandations particulières sur ce point. Normalement, il ne doit pas y avoir beaucoup de linge si l’on utilise les matériels à usage unique. Il reste les blouses si on les utilise, les serviettes de toilette, les jouets en tissu de la salle d’attente ou de soins, les rideaux… Le lavage pourra se faire en machine à domicile, en évitant de mélanger le linge provenant du cabinet médical avec celui de la maison. Il n’y a pas de règle particulière pour la température. G-Déchets d'activité de soins à risque et leur élimination Les déchets produits lors de l’activité de soins du médecin généraliste sont soumis à une réglementation stricte par un décret du 6 novembre 1997. La responsabilité des professionnels de santé est engagée et l’élimination des déchets de soins à risque est définie par l’article R44-1 du code de la santé publique. De même le code de déontologie par l’article 71 énonce les obligations relatives à l’élimination de ces déchets. D’une façon générale, la responsabilité incombe au producteur des déchets : loi du 15 juillet 1975. Concernant l’élimination des déchets médicaux, il existe plusieurs recommandations. Il faut déterminer ce qu’est un déchet d’activité de soins à risque et pour cela, un guide technique a été publié par le Ministre de l’Emploi et de la Solidarité. Nous retiendrons pour le médecin généraliste (29) :

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• tous les dispositifs médicaux piquants ou tranchants ayant été en contact ou non avec la peau ou un liquide biologique • les dispositifs de soins souillés par du sang ou d’autres liquides biologiques • Les produits sanguins ou à usage thérapeutique utilisés en partie ou à date de péremption • Le petit matériel : seringue, canule, sonde, tubulure… Ces DASRI doivent être stockés dès leur production et selon des normes précises. Nous distinguons les objets piquants coupants tranchants (OPCT), des déchets mous. Les objets piquants ou coupants doivent être stockés dès leur production dans des conteneurs spéciaux résistant à la perforation, pouvant être fermés temporairement puis définitivement. Ces conteneurs font l’objet d’une norme AFNOR (1). Les déchets mous doivent être placés dans des sacs ou cartons doublés de plastique ou dans des fûts. Un projet de norme AFNOR est en cours pour les déchets mous. Les différents contenants doivent être identifiables par leur couleur jaune et par la présence d’un sigle « risque biologique ». Une fois collectés, ces déchets font l’objet d’un stockage ou entreposage avant leur élimination. L’entreposage dépend de la quantité des déchets produits : inférieurs à 5 kg par mois, il n’y a pas de condition particulière si ce n’est dans un endroit loin d’une source de chaleur. Pour une quantité supérieure à 5 kg par mois, le local doit être fermé et protégé des intempéries et de la chaleur. Les murs et les sols doivent être lavables. Le délai d’évacuation est lui aussi régi par la quantité de déchets produits : moins de 5 kg par mois, l’évacuation doit se faire tous les 3 mois minimum; plus de 5 kg par mois l’évacuation doit se faire tous les 7 jours. Concernant leur élimination, les déchets de soins à risque doivent être incinérés ou pré-traités par un appareil de désinfection avant de rejoindre la filière des déchets ménagers. Une fois entreposés, il faut les éliminer. Plusieurs possibilités sont proposées : intervention d’un prestataire, apport volontaire sur un site de regroupement, désinfection par un appareil validé. Les médecins peuvent se renseigner auprès des mairies, du service de Santé et Environnement de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) ou auprès des déchetteries. Ils doivent s’assurer du respect de ces dispositions réglementaires par l’élaboration d’un document de suivi. H-Evaluation des risques encourus par les salariés Comme tout employeur, les médecins ont l’obligation de recenser l’ensemble des risques professionnels pour chacun des postes des salariés employés. L’application du décret 2001-1016, depuis l’année 2002 nécessite l’élaboration d’un document présentant l’analyse des risques pour ces postes de travail. Ce document doit pouvoir être consulté par l’inspecteur ou le contrôleur du travail,

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les agents des services de prévention des organismes de sécurité sociale, les organismes mentionnés dans l’article L.231-2. La polyvalence des tâches effectuées parfois par le personnel entraîne un même niveau de risque pour la secrétaire et le personnel d’entretien. Les principaux risques émanent de contamination soit par la manipulation de déchets (déchets mous, déchets piquants ou tranchants, déchets ménagers), soit lors des opérations de nettoyage à travers la désinfection du mobilier de la salle d’attente, de la salle de soins, des toilettes. On peut également mentionner le risque lié à l’environnement général du cabinet médical par lequel le personnel salarié peut être en contact avec des patients porteurs de maladies infectieuses telles que la grippe, les gastrœntérites… Pour prévenir les infections nosocomiales et une éventuelle désorganisation des soins en cas d’épidémie, la recommandation de vaccination antigrippale des professionnels de santé existe à l’étranger. En France, elle est mentionnée dans le calendrier vaccinale et a récemment été rappelée par un avis du Comité technique des vaccinations qui indique, qu’à côté des personnes de 65 ans et plus et des personnes atteintes de maladies chroniques, les professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque doivent être vaccinés. Plusieurs études ont montré que la vaccination des personnels de santé est associée à une diminution de la mortalité des personnes à risque.

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« Interroger des professionnels de santé sur leurs pratiques d’hygiène, de

désinfection et de stérilisation, c’est investir un domaine ou les règles et les

normes sont d’autant plus cruciales qu’elles engagent la sécurité sanitaire des

patients. Il est évidemment difficile pour un praticien de déclarer spontanément

qu’il ne s’inscrit pas dans la pratique normée ». (17

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V-ENQUÊTE SUR « L'ASEPTIE ET LA PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN MEDECINE AMBULATOIRE » A-Objectif Cette enquête a pour but de faire un état des lieux des pratiques des médecins généralistes concernant le respect de l'hygiène et la prévention du risque infectieux. Les résultats sont analysés puis discutés.

B-Méthode Il s'agit d'une enquête descriptive, effectuée en 2004. Pour des raisons d'ordre pratique, elle a porté sur les maîtres de stages de la faculté de médecine de Créteil et a été réalisée grâce aux étudiants, au cours de leur semestre de « formation auprès du médecin généraliste ». Le protocole était le suivant : après avoir observé les pratiques des médecins, les stagiaires devaient remplir un questionnaire portant sur les vingt premières consultations et visites de la semaine choisie. Lors d'une réunion de pré-rentrée pour les maîtres de stage, ce projet avait été présenté et avait suscité un vif intérêt. Une lettre a donc été adressée aux maîtres de stage sollicitant leur accord pour participer à ce travail mais sans qu’ils connaissent les détails du questionnaire ni la période d’observation (Annexe 5). Dans un deuxième temps, lors du choix de stage en médecine ambulatoire, j'ai présenté ce projet et l'ensemble des étudiants a tout de suite donné son accord (Annexe 6).

Quelques semaines plus tard, une lettre leur a été adressée, accompagnant le questionnaire (Annexes 7 et 8). Outre des caractéristiques concernant le praticien, le questionnaire comporte trois parties : -le local d'exercice (organisation, équipement, nettoyage) -les pratiques d'hygiène (essentiellement le lavage des mains) -le matériel (type, stérilisation, désinfection, traitement des déchets…) Après la soutenance, une fiche synthétique sur ce travail d'évaluation des pratiques sera adressée aux maîtres de stage ainsi que leur fiche d'évaluation individuelle. La fiche synthétique sera également envoyée aux étudiants pour les remercier de leur participation mais aussi, pour les sensibiliser au respect de l’hygiène et à la prévention du risque infectieux.

Les logiciels utilisés sont Word et Excel.

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C-Résultats Sur 31 maîtres de stages susceptibles d’accueillir des résidents, 29 ont participé à cette enquête soit 94%, ce taux de participation n'ayant été obtenu qu'après relance(s) téléphonique(s) pour quelques-uns. Concernant les deux refus, le premier ne souhaitait pas « d’auto-flagellation », il était conscient que « ce qu'il faisait était mal », et le deuxième n’a pas donné d'explication. L’ensemble des résidents ayant la possibilité d'effectuer leur stage chez le praticien m'avait donné leur accord de principe lors d'une réunion de début de stage où je leur avais exposé oralement l'intérêt et le but de ce travail, soit 31 résidents. Compte tenu des refus des maîtres de stage, il n'a pas été possible pour deux résidents de participer à cette enquête. Il a fallu néanmoins relancer plusieurs d'entre eux pour obtenir les questionnaires, les délais de retour allant d'un mois à six mois (on notera qu’arbitrairement il avait été demandé à ce que les réponses concernent les vingt premières consultations d’une semaine). Du fait de la petite taille de l'échantillon, il a été décidé d'arrondir les pourcentages et les valeurs des moyennes. 1-Caractéristiques des médecins a-Sexe Il y a 2 femmes et 27 hommes. b-Age L'âge varie de 40 à 55 ans, la moyenne étant de 51 ans. c-Mode d’exercice Il y a 7 installations individuelles pour 22 installations de groupe.

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d-Activité hospitalière ou apparentée Cinq médecins parmi les 29 ont une activité hospitalière ou apparentée (Urgences, Pass (2), SAMU, INSERM), soit 17%. 2-Local d’exercice professionnel a-Locaux • Salle d’attente

Tous les cabinets sont pourvus d'une salle d’attente. On retrouve au niveau du sol des salles d’attente : -du plancher ou parquet : 4 -du linoléum : 4 -du carrelage : 14 -de la moquette ou un tapis : 7 • Bureau – Salle d’examen Parmi les 29 praticiens, 8 possèdent une pièce bien distincte pour l’examen de leur patient et un possède en plus une « salle d'urgences ». On retrouve au niveau du sol du bureau : -du plancher ou parquet : 4 -du linoléum : 4 -du carrelage : 11 -de la moquette ou un tapis : 10

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Lorsque la salle d’examen est dissociée du bureau (n=5), le sol est revêtu de carrelage dans 63% des cas. • Toilettes accessibles aux patients Vingt-cinq cabinets sur 29 possèdent des toilettes accessibles aux patients. • Salle de désinfection – stérilisation Dix-huit cabinets sur 29, soit 63%, possèdent une salle dédiée à la désinfection – stérilisation. • Espace de rangement

Vingt-sept cabinets, soit 93%, disposent d’un local affecté au rangement. • Secrétariat Trois cabinets, soit 10%, ont une pièce réservée pour les activités de secrétariat. • Réalisation de l’entretien des locaux Les locaux sont entretenus par un(e) : -femme de ménage : 20 -médecin : 3 -secrétaire : 4 -femme du médecin : 1 -employée de maison : 1 b-Point d’eau • Situation du point d’eau Tous les cabinets sont équipés d’au moins un point d’eau.

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Trois cabinets ont 3 points d’eau (bureau, salle d’examen, toilettes ou autre lieu). L’ensemble des cabinets possédant une salle d’examen séparée, bénéficie d’un point d’eau dans cette pièce. Vingt et un des 29 praticiens peuvent se laver les mains dans leur bureau et/ou salle d’examen. Les 8 autres ne peuvent se les laver que dans les toilettes, le local de rangement ou la cuisine. • Mode de fonctionnement du robinet Vingt-huit praticiens possèdent un robinet standard soit 97% ; un seul possède un robinet à fonctionnement commandé à l’aide d’une pédale de pied. • Différentes formes de savon disponible au niveau du point d’eau du médecin (question à choix multiple) Les types de savon utilisé par les médecins sont un(e) : -savon ordinaire : 7 -savon à distributeur rechargeable : 11 -savon à distributeur non rechargeable : 11 -solution hydro-alcoolique : 9 • Dispositions pour le séchage des mains (question à choix multiple) Pour se sécher les mains, les médecins utilisent des : -serviettes à usage unique avec distributeur : 4 -serviettes à usage unique sans distributeur : 5 -serviettes éponge ou essuie-mains en tissu : 22 -papier de la table d'examen : 5 • Modalités de fermeture du robinet Après le lavage des mains, pour fermer le robinet, les médecins utilisent : -un essuie-mains : 3

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-la commande à pied : 1 -leurs mains fraîchement nettoyées : 25 c-Table d’examen • Protection de la table d’examen Vingt-sept médecins, soit 93%, utilisent un drap en papier jetable. Deux médecins utilisent des draps en tissu réutilisables. • Changement de la protection Vingt-cinq praticiens, soit 86%, changent la protection soit avant soit après le passage d'un patient. Trois praticiens ne la changent que lorsqu’elle n’est plus présentable. Un ne la change que deux à trois fois par jour. d-Réfrigérateur au sein du cabinet médical Vingt-six cabinets, soit 90%, sont équipés d'un réfrigérateur. 3-Hygiène de base a-Lavage des mains au cabinet • Moment du lavage des mains

Pour cette variable, il y a une non-réponse. Quatre praticiens se lavent les mains avant et après avoir examiné le patient, 4 se les lavent uniquement après l’avoir examiné et 2 avant de l’examiner. Dix-huit médecins se lavent les mains « quand ils y pensent » soit près des 2/3 des médecins observés.

• Produits utilisés pour le lavage des mains au cabinet

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Les différents produits utilisés pour le lavage des mains sont un(e) : -savon domestique : 7 -pousse mousse : 13 -savon liquide anti-microbien : 10 -povidone iodée (Bétadine®) versable : 1 -povidone iodée (Bétadine®) en distributeur : 1 -solution hydro-alcoolique : 7 -alcool : 3

On notera de nombreuses associations de deux, voire trois produits. • Type de lavage des mains en fonction du geste réalisé • Port de gants

Toujours Souvent / parfois

Jamais Non observé ou

non-réponse

Points de suture 7 (64%) 3 (27%) 1 (9%) 18 Pansement sanglant 9 (43%) 10(48%) 2 (9%) 8 Stérilet – frottis 6 (50%) 2 (17%) 4 (33%) 17 Examen dermato. 5 (23%) 10 (45%) 7 (32%) 7 • Hygiène générale du praticien Vingt trois médecins portent une montre, 2 un bracelet et 12 des bagues. Seul 1 praticien, soit 3%, porte une blouse mais il faut noter que celle-ci est à manches longues.

Lavage simple Lavage

antiseptique

Non observé ou non-réponse

Examen clinique

21 (100%) 0 (0%) 8

Injection 20 (91%) 2 (9%) 7 Infiltration 12 (80%) 3 (20%) 14

Suture cutanée 5 (71%) 2 (29%) 22

Contact septique

9 (64%) 5 (36%) 15

Epidémie 21 (91%) 2 (9%) 6

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b-Lavage des mains en visite • Moment du lavage des mains Pour cette variable, il y a 7 non-réponses. Seul un médecin se lave les mains avant et après avoir examiné le patient, 1 se lave les mains avant, 6 se les lavent après. Neuf se lavent les mains « quand ils y pensent ». Cinq ne se les lavent jamais soit près du quart des médecins observés. • Produits utilisés pour le lavage des mains en visite Les différents produits utilisés pour le lavage des mains sont : -savon domestique : 12 -pousse mousse : 3 -solution hydro-alcoolique : 4 c-Désinfection de la peau • Produits utilisés (question à choix multiple) Chlorhexidine digluconate (Septéal®) 1 2% Alcool 17 36% Chlorhexidine digluconate, benzalkonium chlorure, alcool benzylique (Biseptine®)

10 21%

Ether 3 6% Povidone iodée (Bétadine®) 16 33% Eau 1 2%

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A noter des associations comme septéal®-bétadine® (1), alcool-bétadine® (1), alcool-éther (1) et des triplets alcool-bétadine®-eau (1), biseptine®-éther-bétadine® (3) et alcool-biseptine®-bétadine® (2). • Moyens d’application Le désinfectant est appliqué sur la peau avec des : -compresses stériles : 11 -boules de coton : 15 -compresses purifiées non stériles : 10 À noter des associations telles que compresses stériles et boules de coton (2), compresses stériles et compresses purifiées (1), boules de coton et compresses purifiées (2) ainsi qu’un triplet. d-Néttoyage du stéthoscope Vingt médecins sur 29 ne nettoient jamais leur stéthoscope soit plus des deux tiers, 2 très rarement, 1 de temps en temps. Deux médecins mettent une protection pour l’auscultation des bébés (mais pas pour l’adulte). Quatre praticiens nettoient le stéthoscope lors de l’examen d’un patient à risque et deux internes ont déclaré nettoyer le stéthoscope du médecin de temps à autre. 4-Types de matériel utilisé (usage unique ou réutilisable) a-Seringues et aiguilles La totalité des médecins observés utilisent des seringues et des aiguilles à usage unique. b-Lames, bistouris Vingt deux praticiens soit 79% utilisent des bistouris à usage unique et 6 des bistouris réutilisables (mais la lame est à usage unique). Enfin il y a 1 non-réponse. c-Abaisse-langue

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Vingt-huit médecins soit 96% utilisent des abaisse-langue à usage unique et 1 médecin utilise un abaisse-langue réutilisable en plastique. d-Embout de peak flow Dix-neuf médecins soit 79% utilisent des embouts à usage unique, 1 soit 4% utilise des embouts à usage unique mais qu’il réutilise, 1 soit 4% en plastique. 3 soit 13% n’en possèdent pas. Il y a 5 non-réponses. e-Spéculums vaginaux Sept médecins soit 33% utilisent des dispositifs à usage unique, 1 soit 5% du matériel à usage unique mais réutilisé, 13 soit 62% du matériel réutilisable. Cette variable est sans réponse pour 6 médecins. f-Spéculums auriculaires Treize praticiens soit 44% utilisent du matériel à usage unique, 8 soit 28% du matériel à usage unique mais réutilisé et 8 soit 28% du matériel réutilisable. g-Protège-thermomètres (thermomètres auriculaires) Pour cette variable, on a 12 non-réponses et 10 praticiens ne possèdent pas ce type de thermomètre. Cinq médecins utilisent un embout jetable, deux médecins réutilisent du matériel jetable. h-Autres petits matériels Concernant les spéculums nasaux et les anuscopes, ils sont très rarement utilisés en médecine ambulatoire. Lorsqu’ils le sont, il s’agit essentiellement de matériel réutilisable. 5-Désinfection a-Désinfection du matériel • Seringues et aiguilles Tous les médecins, sans exception, utilisent du matériel à usage unique. • Lames, bistouris Lorsqu’ils n’utilisent pas du matériel à usage unique (7 sur 29), 2 emploient des solutions chimiques, 3 un autoclave ou le poupinel. Il y a 2 non-réponses. • Abaisse-langue Un praticien utilise des abaisse-langue réutilisables et on ignore le mode de désinfection.

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• Embouts de peak flow Lorsqu’ils n’utilisent pas du matériel à usage unique (10 sur 29), 2 désinfectent ce matériel avec de l’eau et du savon. Il y a 8 non-réponses. • Spéculums vaginaux Lorsqu’ils n’utilisent pas du matériel à usage unique (22 sur 29), 3 utilisent une solution chimique, 6 l’autoclave ou le poupinel et 1 l’eau et le savon. Il y a 12 non-réponses. • Spéculums auriculaires Lorsqu’ils n’utilisent pas du matériel à usage unique (16 sur 29), 7 utilisent une solution chimique, 3 l’eau et le savon et 1 l’alcool. Il y a 5 non-réponses. • Protège-thermomètres (thermomètres auriculaires) Parmi les 7 cas observés, 5 praticiens utilisent des embouts à usage unique, les deux autres utilisant du matériel à usage unique mais qu’ils réutilisent et nettoient avec de l’eau et du savon. • Autres petits matériels Compte tenu de la faiblesse des effectifs (spéculum nasal et anuscope) il n’est pas possible d’étudier leur mode de désinfection. Quand à l’énéma, son utilisation n’a jamais été observée. b-Lieu de la désinfection La désinfection du matériel est réalisée dans une : -pièce destinée à cet usage : 6 -salle d’examen ou cabinet : 8 -pièce à usage multiple : 8 -salle d’eau : 2 Un médecin fait appel à une entreprise de stérilisation. Il y a 4 non-réponses. c-Equipement du local de désinfection

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Dans 8 cabinets seulement, la salle de désinfection possède une paillasse et un lavabo. d-Stockage du matériel désinfecté Après désinfection, le matériel est stocké dans : -une boîte ou une gaine : 14 -un stérilisateur : 3 Il y a 12 non-réponses. e-Personne réalisant la désinfection La désinfection est réalisée par : -le médecin : 18 -la secrétaire : 2 -une femme de ménage : 2 -une entreprise : 1 Il y a 6 non-réponses. 6-Déchets a-Tri du matériel usagé • Abaisse-langue Les étudiants déclarent que les médecins jettent les abaisse-langue dans : -les poubelles d’ordures ménagères : 23 -un collecteur spécifique OPCT : 3 -un autre collecteur : 3 • Compresses souillées Les étudiants déclarent que les médecins les jettent dans: -les poubelles d’ordures ménagères : 18 -un collecteur spécifique OPCT : 6 -un autre collecteur : 5 • Compresses non souillées ou coton hydrophile Les étudiants déclarent que les médecins les jettent dans : -les poubelles d’ordures ménagères : 23 -un collecteur spécifique OPCT : 2 -un autre collecteur : 4

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• Aiguilles Les étudiants déclarent que les médecins les jettent dans : -un collecteur spécifique OPCT : 28 -les poubelles d’ordures ménagères : 1 • Spéculums auriculaires Les étudiants déclarent que les médecins les jettent dans : -les poubelles d’ordures ménagères : 16 -un collecteur spécifique OPCT : 1 -un autre collecteur : 1 Il y a 7 non-réponses et 4 praticiens les réutilisent. • Supports pour prélèvement des tests de diagnostic rapide Les étudiants déclarent que les médecins les jettent dans : -les poubelles d’ordures ménagères : 10 -un collecteur spécifique OPCT : 5 -un autre collecteur : 4 Il y a 10 non-réponses. • Draps d’examen Les étudiants déclarent que les médecins les jettent dans : -les poubelles d’ordures ménagères : 25 -un collecteur spécifique OPCT : 2 -un autre collecteur : 1 Il y a 1 non-réponse. b-Devenir des déchets Les déchets de soins sont confiés -aux ordures ménagères : 5 -à une société de collecte : 17 -à un établissement de santé : 1

A noter 3 associations : ordures ménagères et société de collecte. Il y a 6 non-réponses. c-Boîte à aiguilles en visite Lorsqu’ils sont en visite, 9 praticiens soit 31% disposent d’une boîte à aiguilles, 18 n’en possèdent pas. Il y a 2 non-réponses.

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7-Risque par rapport aux accidents d’exposition au sang a-Hépatite B Les étudiants déclarent que 9 praticiens sont vaccinés contre l’hépatite B, 1 ne l’est pas car il est porteur. Il y a 19 non-réponses. b-Re-capuchonnage des aiguilles après injection • En consultation Les étudiants déclarent qu’en consultation, 16 médecins ne re-capuchonnent jamais les aiguilles soit 59%, 11 les re-capuchonnent. Il y a 2 non-réponses. • En visite Les étudiants déclarent qu’en visite, 4 médecins soit 22% ne re-capuchonnent jamais les aiguilles et 14 les re-capuchonnent. Il y a 11 non-réponses. 8-Vaccination anti-grippale Les étudiants déclarent que 9 praticiens sont vaccinés contre la grippe, 4 ne le sont pas. Il y a 16 non-réponses.

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VI-ANALYSE ET DISCUSSION Le but de ce travail était de faire un état des lieux sur l’hygiène au cabinet médical, d’en tirer les conséquences et de proposer des mesures de prévention comme il en existe depuis longtemps en milieu hospitalier. Notre enquête porte sur un échantillon de faible taille, même si le taux de participation est proche de l’exhaustivité. D’autre part le questionnaire comporte quelques faiblesses, discutées le cas échéant. Une pré-enquête réalisée avec l’aide d’un ou deux résidents aurait sûrement permis d’améliorer le questionnaire, de diminuer le nombre de non-réponses et ainsi de faciliter l’analyse. Les résultats présentés ci-dessous le sont à titre indicatif. Notons cependant que le mode de recueil des informations (les questionnaires ont été remplis par les résidents et non pas par les médecins eux-mêmes) nous laisse penser que nos résultats sont plutôt fiables même si quelques réponses nous semblent étonnantes. Nos résultats sont discutés compte tenu des connaissances actuelles et des recommandations. Celles-ci sont brièvement rappelées, et des propositions sont faites. La faiblesse de l’échantillon ne nous permet pas d’effectuer de tests statistiques. Concernant les caractéristiques démographiques, notons seulement qu’il est constitué de 7% de femmes alors qu’elles représentent 44% des médecins généralistes exerçant en Ile-de-France et que l’âge moyen des médecins observés est de 51 ans versus 48 (http://www.web.ordre.medecin.fr/demographie/etatdeslieux38.pdf). A.Hygiène des mains 1-Lavage Il est difficile d’imaginer réussir à travailler toute une journée sans se souiller les mains, soit par un geste contaminant sur un patient, soit en réalisant un geste de la vie quotidienne. L’hygiène des mains est l’élément clef dans la lutte contre les infections en milieu de soins, facilement applicable en médecine de ville. Ceci suppose une bonne connaissance de la méthode pour se laver et se désinfecter les mains, une certaine motivation pour respecter ces recommandations et un équipement approprié pour réaliser correctement la technique. Dans notre enquête, on observe que seuls 36% des praticiens se lavent systématiquement les mains entre chaque patient, que ce soit avant, après, ou avant et après. Dans l’étude menée par la DGS (25) (questionnaire où les médecins répondaient eux-mêmes), le lavage des mains est systématique chez 34% des généralistes, loin derrière les kinésithérapeutes (94%), les podologues (92%), les chirurgiens dentistes (83%) et les spécialistes (55%). On constate que nos résultats sont comparables à ceux de la DGS, avec probablement un moindre biais compte tenu du mode de recueil de nos données.

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En milieu hospitalier, l’observance du lavage des mains dépasse rarement 40 à 50% (22). Les médecins seraient plus récalcitrants que les autres professions médicales et paramédicales (25). Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce faible taux d’observance : le manque de connaissance des recommandations, le manque d’apprentissage lors des études, le manque de motivation et/ou de temps, un équipement inadapté… En milieu hospitalier, il existe des affiches (généralement situées au dessus des postes de soins) visibles par tout le personnel, médical et paramédical, rappelant la technique du lavage des mains. Ce même type de support pourrait être proposé au cabinet du médecin généraliste afin de rappeler en permanence les bonnes pratiques. Rappelons que le lavage des mains est indiqué entre chaque patient et avant chaque acte et qu’il est facilité par le fait d’avoir des ongles courts, sans vernis, d’avoir les bras nus et de ne porter ni bague ni bracelet. Ainsi, on pourrait imaginer d’intégrer dans les logiciels de gestion des malades, une alerte, soit sous forme de message, soit sous forme d’icône, rappelant au médecin qu’il doit se laver les mains avant d’examiner le patient dont il vient d’ouvrir le dossier. 2-Accès au point d’eau Pouvoir accéder facilement à un point d’eau est une nécessité évidente. Dans notre étude, la totalité des cabinets possèdent un point d’eau mais 8 praticiens ne peuvent accéder à un point d’eau que dans les toilettes, le local de rangement ou la cuisine. Il est difficile d’imaginer une pratique correcte de la médecine dans de telles conditions. Un point d’eau dans la salle d’examen et/ou dans le bureau semble indispensable. L’idéal serait que ce point d’eau soit à commande automatique, ou par détecteur ou par commande à pied. 3-Produits utilisés Différents produits peuvent être utilisés pour nettoyer l’épiderme, afin d’éliminer les substances hydrosolubles (déchets de la sudation), les substances liposolubles (sébums, débris cellulaires, cosmétiques), les poussières et micro-organismes… a-Savon liquide, savon en pain Pour les actes réalisés par le généraliste en pratique quotidienne, le lavage simple des mains, réalisé avec un savon liquide ou en pain, est souvent suffisant. Dans notre enquête, 22 médecins utilisent un savon liquide. Parmi eux, 11 possèdent un distributeur fermé à usage unique. Les recommandations préconisent un savon liquide, dans un distributeur fermé à usage unique. Le distributeur doit être fermé pour éviter le contact direct avec le savon et il doit être à usage unique car les distributeurs réutilisables nécessitent

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d’être vidés, nettoyés et séchés avant chaque remplissage, ce qui n’est pas pratique. En reprenant les données de la littérature sur les études microbiologiques comparatives réalisées sur les savons en pain et sur les savons liquides, on constate qu’il existe une différence significative en faveur des savons liquides (21.23). b-Savon antiseptique D’après les études du CLIN-OUEST (11), les actes nécessitant un lavage antiseptique ne sont pas négligeables en médecine générale (suture, examen clinique lors d’épidémie virale, pose de perfusion, sonde urinaire, contact septique). Dans notre étude, le nombre de « non-réponses » ou situation « non observée » est très élevé. Il est probable que le stagiaire n’a pas eu l’occasion d’observer de tels actes (injection, infiltration, suture cutanée, …). Il faut aussi noter que de tels gestes sont de plus en plus rarement réalisés par les médecins de ville au profit des services d’urgence ou spécialisés, équipés de matériels spécifiques. Seuls 9% des praticiens observés effectuent un lavage antiseptique avant une injection, 20% avant une infiltration, 29% avant une suture cutanée et 36% avant un contact septique. En période d’épidémie virale (gastro-entérite aiguë pendant notre enquête), seul 9% des maîtres de stage effectuent un lavage antiseptique. Il semble nécessaire de rappeler à tous les praticiens, les différents types de lavage, leurs indications et les techniques. c-Solution hydro-alcoolique (SHA) Selon l’avis du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTNIN) du 5 décembre 2001 sur la place de la friction hydro-alcoolique dans l’hygiène des mains lors de soins, publiée au Bulletin Officiel n°2001-52{14} « une friction des mains avec une solution hydro-alcoolique est recommandée en remplacement du lavage des mains traditionnel par un savon doux ou une solution désinfectante lors des soins et dans toutes les circonstances où une désinfection des mains est nécessaire (lors de contacts avec le patient ou son environnement, en particulier avant tout examen médical, entre chaque soin, en cas d’interruption de soins). En l’absence de contre-indication, ce geste simple et rapide peut être effectué chaque fois que cela est possible, c’est-à-dire lorsque les mains sont visuellement propres, non souillées par des liquides ou matières organiques, sèches et en l’absence de talc et de poudre ». Il faut rappeler qu’il est nécessaire de se laver les mains à l’eau et au savon toutes les 3 ou 4 utilisations de SHA. Dans notre étude, seuls 9 praticiens utilisent entre autres une SHA. Le faible taux d’utilisation des SHA peut s’expliquer par une mauvaise connaissance du produit, un coût plus élevé mais aussi par des effets indésirables (irritations). Il faut reconnaître qu’une place plus importante aurait dû être donnée aux SHA dans notre questionnaire, mais à l’époque leur utilisation n’était pas aussi fréquente.

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Aujourd’hui, de plus en plus de médecins utilisent des SHA et encore plus, lors des visites à domicile où le lavage des mains peut être difficile ou dans les situations d’urgence. Il faut rappeler que l’alcool à 70° employé seul sur les mains n’est pas conseillé (4). L’effet sur les germes est transitoire en raison de l’évaporation rapide de l’alcool lorsqu’il n’est pas associé dans une SHA. Il peut aussi dessécher la peau. Dans notre enquête, 3 médecins utilisent de l’alcool seul pour se désinfecter les mains. En résumé, le médecin devrait avoir à sa disposition deux types de savon : -savon liquide dans un distributeur fermé, à usage unique de préférence, pour le lavage simple des mains, -savon antiseptique pour le lavage antiseptique. Il devrait aussi avoir à sa disposition des SHA, sur le bureau et dans sa sacoche lors des visites à domicile. 4-Séchage des mains Le séchage des mains apparaît comme une étape importante à ne pas négliger pour prévenir l’apparition de sécheresse cutanée et de gerçures, motifs de non-observance des consignes de lavage, et pour éviter une contamination des mains. Les recommandations préconisent l’utilisation de tissu ou de papier, à usage unique. Dans notre étude, seuls 25% des praticiens suivent ces recommandations. Le manque d’informations et le moindre coût des essuie-mains en tissu peuvent expliquer cette faible proportion. Apres le séchage des mains, les serviettes à usage unique doivent être utilisées pour fermer le robinet, s’il n’est pas à commande automatique, avant d’être jetées. Les distributeurs de papiers essuie-mains sont la référence pour le séchage des mains. Une poubelle largement ouverte ou bien à ouverture à pédale, garnie de sacs jetables de préférence, est recommandée. 5-Indications en fonction du geste réalisé (7.25-27) a-Examen clinique Avant d’effectuer un examen clinique, il est toujours recommandé de se laver les mains. La procédure recommandée est le lavage simple des mains ou la friction par SHA. Dans notre enquête, on observe que lorsque les praticiens se lavent les mains avant d’examiner un patient, ils effectuent tous un lavage simple. b-Injection Avant de réaliser une injection en intramusculaire ou en sous-cutanée (actes de bas niveau du risque infectieux), il est recommandé un lavage simple ou une friction hydro-alcoolique. Notre étude montre que 91% des praticiens effectuent un geste de lavage simple lorsque celui-ci est réalisé.

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c-Infiltration L’infiltration est un geste appartenant à la catégorie des actes à très haut risque qui nécessitent une désinfection chirurgicale des mains par lavage antiseptique. Les infiltrations sont probablement les seuls actes réalisés en médecine générale nécessitant une désinfection de ce type. Dans notre étude, seuls 3 médecins sur les 15 effectuant des infiltrations, appliquent ces recommandations. d-Suture Les sutures appartiennent aux actes à risque intermédiaire pour lesquels est recommandé le lavage antiseptique des mains. Dans notre enquête, 2 des 7 médecins effectuant des sutures appliquent ces recommandations. Concernant le type de lavage, on note que dans notre enquête le nombre de réponses est faible, quelque soit l’acte réalisé. On peut se demander si : -les étudiants ont eu l’occasion d’observer ces actes, -les praticiens de notre échantillon (à prédominance urbaine) effectuent ces gestes à leur cabinet ou du fait de la spécificité du matériel nécessaire, s’ils ne transfèrent pas les patients vers les structures hospitalières. 6-Port de gants Le port de gants est indiqué lors de la réalisation de gestes comportant un risque de coupure ou de piqûre, lorsqu’il existe un risque de contact avec du sang ou des liquides biologiques ou lorsque la peau du soignant est altérée. Les gants ne protégent qu’incomplètement contre les risques d’accident d’exposition au sang mais ils peuvent diminuer la profondeur de la blessure. Le port du gant divise le risque par un facteur de 5 à 20 selon l’importance de la

déchirure du latex pendant l’accident. Dans notre étude, 43% des praticiens mettent « toujours » des gants pour la réfection de pansement sanglant, 64% pour les points de suture, 50% pour la pose de stérilet. Le nombre des « non observés » ou « non-réponses » est élevé, mais là encore on peut supposer que ces actes sont de plus en plus pris en charge par d’autres professionnels de santé. L’utilisation des gants est une protection essentielle pour le médecin lors des sutures, des réfections des pansements, des prélèvements, des injections. A chaque médecin, d’évaluer le risque de l’acte qu’il réalise. Des consignes sont à respecter pour l’utilisation des gants : -lavage simple des mains avant enfilage pour ne pas contaminer le gant extrait de la boîte et les autres gants restant dans la boîte

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pour diminuer la flore transitoire de la main (le port de gants accélère le développement bactérien) -effet barrière limité dans le temps (30 à 45 minutes) : les gants sont détériorés au contact de la peau par effet de macération et au contact des produits utilisés (antiseptiques, désinfectants) -risque de contamination du patient avec le port de gants sales -lavage simple des mains après le retrait des gants 7-Hygiène générale du praticien Dans notre enquête, on note que seul un médecin sur les 29 observés porte une blouse mais cette dernière est à manches longues. Vingt trois médecins portent une montre, 2 un bracelet et 12 des bagues, dont le port est à proscrire lors des soins. Dans l’enquête de la DGS (25.26), l’utilisation systématique de blouse par les médecins généralistes est de 14% et 46% déclarent n’en mettre jamais. 55% en portent une quand ils prévoient un geste invasif (relativement peu fréquent en médecine ambulatoire). D’après les recommandations de la DGS, il serait souhaitable de porter une blouse à manches courtes pour tous les soins courants, changée quotidiennement. Pour les soins à risque, le port d’un tablier ou d’une surblouse à usage unique est préférable. B-Antisepsie de la peau et des muqueuses Tout médecin doit au moins avoir à sa disposition un antiseptique (dérivés iodés, alcool à 70°, chlorhexidine et ses apparentés, hexométadine, dérivés chlorés…). Dans notre enquête, 36% utilisent de l’alcool, 33% de la Bétadine®, 21% de la Biseptine®. On note que certains maîtres de stage utilisent des produits pour désinfecter la peau qui n’ont pas l’AMM sur le Vidal 2005. Les produits recommandés pour une peau saine sont les suivants : -pour les actes à faible risque (injection SC, prélèvements sanguins…) alcool iodé ou dérivés iodés alcool éthylique dénaturé 70° -pour les actes à haut risque et à très haut risque (injection IV, IM, pose de perfusion, sutures cutanées, infiltrations…) alcool iodé ou dérivés iodés solutés alcooliques de chlorhexidine Les produits recommandés pour une peau lésée sont des produits de type antiseptique (Bétadine®, chlorhexidine ou dérivés chlorés) à condition que la zone d’application soit propre. Les antiseptiques doivent être en petit conditionnement, il ne faut pas les transvaser. Il faut connaître leur mode d’action et leur spectre et respecter les dates de péremption. Pour l’application de ces produits, il est recommandé d’utiliser des compresses, stériles de préférence. Les boules de coton sont déconseillées car leur rangement

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doit faire l’objet d’une maintenance rigoureuse (boîtes vidées de leur contenu une fois par jour, nettoyées avec un produit détergent désinfectant, rincées et séchées). Enfin, il faut rappeler qu’un antiseptique ne peut être utilisé pour l’entretien du matériel médico-chirurgical. C-Hygiène du cabinet 1-Locaux La totalité des cabinets de notre étude possèdent une salle d’attente. Dans 48% des cas, le sol est recouvert de carrelage, 24% de tapis ou moquette, 14% plancher ou parquet et 14% linoléum. La salle d’examen est recouverte dans la majorité des cas de carrelage (38%), de moquette ou tapis (34%), de plancher ou parquet (14%) et de linoléum (14%). D’une manière générale, le sol doit être pourvu d’un revêtement lisse et imperméable. Les moquettes doivent être proscrites (nettoyage difficile en cas de souillure, risque d’allergie). Le carrelage est à éviter à cause des joints difficiles à nettoyer (surface poreuse facilitant la multiplication des microbes). Le type de revêtement des sols du cabinet médical est important. Il faut donc tenir compte des recommandations avant de s’installer. Vingt-cinq cabinets possèdent des toilettes accessibles aux patients. Dans les autres cas, le médecin réserve-t-il les toilettes au personnel, mais alors que fait-il en cas de prélèvement urinaire (test à la bandelette) ou en cas d’épidémie de gastroentérite ? 2-Entretien des locaux Dans notre étude, la majorité des cabinets médicaux sont nettoyés par des femmes de ménage, sinon cette tâche est effectuée par le médecin ou par la secrétaire. Quelle que soit la personne chargée de ce travail, il est nécessaire qu’elle ait été formée à l’entretien des cabinets médicaux. Elle doit porter une tenue de protection et des gants de ménage. Rappelons que l’eau de Javel est un produit qui a fait ses preuves et a un bon rapport qualité / prix / service rendu, à condition de respecter la dilution. D-Matériel médical et son entretien La gestion des dispositifs médicaux conditionne la sécurité des patients et des professionnels. L’utilisation des dispositifs médicaux à usage unique est à privilégier chaque fois qu’un tel matériel existe et permette néanmoins de réaliser un geste sûr et efficace. Si le praticien opte pour un matériel réutilisable, un système de stérilisation ou de désinfection, efficace et adapté, est obligatoire.

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Dans notre enquête, 63% des cabinets possèdent une salle de désinfection-stérilisation. Dans 8 cabinets seulement, la salle de désinfection ou l’espace réservé pour la désinfection, est équipé d’une paillasse ou d’un lavabo. Selon le rapport de la DGS, 61% des cabinets possédaient une pièce spécifique. Une pièce réservée à la désinfection est nécessaire pour tout médecin possédant du matériel réutilisable. Selon notre enquête, c’est le médecin lui-même qui réalise le plus souvent la désinfection [18], puis la secrétaire [2] ou la femme de ménage [2] et un praticien fait appel à une société de stérilisation. Quelle que soit la personne chargée de ce travail, il est nécessaire qu’elle ait été formée à la désinfection du matériel médical. 1-Table d’examen, stéthoscope, balance… La majorité des maîtres de stage (93%) utilisent une protection en papier pour la table d’examen. Cette protection est jetée entre chaque patient dans 86% des cas seulement. La protection à usage unique de la table d’examen est indispensable. Elle doit être changée entre chaque patient. Dans notre étude, 20 médecins ne nettoient jamais leur stéthoscope, 2 très rarement, 1 de temps en temps. Toutes les études (5.10.20.32) dans lesquelles un examen microbiologique des stéthoscopes a été réalisé ont conclu au même fait : il existe une colonisation bactérienne dans 70 à 100% des cas avec en particulier des Staphylococcus aureus. Dans certaines de ces études, plusieurs méthodes de décontamination ont été testées et à chaque fois, le nettoyage avec de l’alcool à 70° obtenait de bons résultats (réduction de la charge bactérienne de 90% environ). Cependant, aucune étude ne nous dit si ces contaminations ont entraîné une hospitalisation. La peau auscultée étant le plus souvent intacte, le risque infectieux local semble en général faible. Selon le rapport de la DGS, devrait être réalisée une désinfection de bas niveau, au minimum bactéricide, soit par immersion, soit par application d’un support non tissé imprégné d’un produit détergent-désinfectant, soit par application d’un produit désinfectant après pré-désinfection éventuelle et nettoyage. Cette désinfection doit être faite après chaque utilisation et entre deux patients (stéthoscope, marteau à réflexe…). 2-Petit matériel Dans notre étude, la totalité des médecins utilisent du matériel à usage unique pour les aiguilles et seringues. Il n’y a donc pas de problème de désinfection. Concernant les bistouris, les praticiens utilisent des bistouris jetables ou des bistouris avec lame à usage unique et manche réutilisable. En cas de matériel

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réutilisable, le manche est nettoyé à l’aide de solutions chimiques ou dans l’autoclave ou poupinel. Les abaisse-langue utilisés dans notre échantillon sont essentiellement à usage unique. Seul un médecin utilise des abaisse-langue réutilisables, mais on n’a pas d’information sur le mode de désinfection. Les embouts de peak flow sont majoritairement à usage unique. On notera qu’un praticien utilise des embouts à usage unique mais qu’il réutilise. Lorsqu’ils sont réutilisés, deux praticiens nettoient les embouts à l’eau et au savon. Les spéculums vaginaux sont le plus souvent à usage multiple (62%), seuls 33% des médecins utilisent du matériel à usage unique. Lorsqu’ils sont réutilisés, ils sont nettoyés soit par solution chimique, soit par autoclave ou poupinel, ou l’eau et le savon. Un étudiant indique que son maître de stage utilise des spéculums à usage unique qu’il réutilise mais ceci n’a pu être vérifié. S’agissant des spéculums auriculaires, 28% des médecins observés utilisent du matériel à usage unique mais réutilisé. Pour la désinfection, ceux-ci utilisent une solution chimique, l’eau et le savon ou de l’alcool. Les médecins de notre échantillon utilisent rarement des thermomètres auriculaires. Lorsqu’ils les utilisent, là aussi certains médecins réutilisent des protège-thermomètres à usage unique, lavés à l’eau et au savon. Mis à part l’aspect réglementaire, on peut se demander si le matériel à usage unique peut résister sans danger à la désinfection par solutions chimiques ou à une exposition à la chaleur (matériel thermosensible). Dans l’étude (22) réalisée en Grande Bretagne en 1992, du Staphylococcus aureus et Epidermidis et de l’Aspergillus ont été retrouvés sur les spéculums auriculaires réutilisés. Cette étude ne montre pas la iatrogénicité de telles pratiques mais il existe des textes rappelant le principe de non-réutilisation des dispositifs médicaux à usage unique. Selon la DGS, 69% des médecins utiliseraient du matériel à usage unique. Dans notre étude, les proportions d’utilisation des matériels à usage unique, calculées pour chaque type de matériel, varient de 100% (aiguilles…) à 33% (les spéculums vaginaux). Cependant le mode de recueil des données était très différent, ce qui peut induire un biais. De nos jours, à la suite du drame du sang contaminé, les médecins ont pris conscience de l’intérêt du matériel à usage unique qui doit être privilégié dès que possible. L’utilisation de dispositifs médicaux à usage unique est l’alternative à la désinfection et à la stérilisation. Elle permet d’éviter des procédures compliquées parfois mal maîtrisées. Elle présente cependant des inconvénients tels que le coût (Annexe 9) mais aussi un moindre confort et un choix plus restreint. Les dates de péremption doivent être scrupuleusement respectées.

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La désinfection / stérilisation du matériel réutilisable est soumise à des règles précises. Il est très important de respecter les consignes indiquées par le fabricant pour les concentrations, la température, le temps d’immersion et de ranger le matériel dans des conditionnements stériles. Ce sujet mériterait lui-même de faire l’objet d’une thèse de médecine générale. Toute désinfection ou stérilisation ne doit être faite que sur du matériel propre et sec. Il est prouvé que la stérilisation par autoclave (chaleur humide à 134°C pendant 18 minutes) est aujourd’hui la meilleure solution. E-Tri des déchets médicaux (1.29) La collecte des OPCT doit être réalisée par des entreprises agréées, dans des collecteurs adaptés. L’ensemble des médecins de notre échantillon suit bien ces recommandations. Néanmoins on observe qu’ils ne sont que 59% « à ne jamais recapuchonner les aiguilles ». Ce pourcentage baisse à 22% lors des visites à domicile. 31% des médecins possèdent un collecteur adapté pour les visites contre 28% des médecins enquêtés par la DGS. Le recapuchonnage doit être banni : les aiguilles doivent être obligatoirement jetées dans les collecteurs à OPCT y compris en visites pour lesquelles ceux-ci existent en petit conditionnement. La conduite à tenir en cas d’AES doit être connue par le médecin lui-même ainsi que son personnel. Elle doit être clairement affichée et contenir les coordonnées de l’hôpital à contacter, le cas échéant (Annexe 10). Concernant les DASRI autres que les OPCT, notre étude montre que les médecins ne respectent pas toujours les recommandations. Il se peut que les médecins considèrent que le risque inhérent aux DASRI est moins important. Cependant l’élimination des DASRI a un coût et génère diverses contraintes : un équipement spécifique pour le stockage (différentes poubelles) et l’intervention d’un prestataire pour la collecte. On remarquera qu’à une moindre échelle, le problème d’élimination de certains déchets (compresses souillées, pansement sanglants, couches…) se pose également pour les particuliers. Un rappel des textes réglementaires sur l’élimination des DASRI est indispensable (Annexe 11). F-Vaccinations (24) Il paraît indispensable qu’en l’absence de contre-indication, le personnel soignant soit vacciné systématiquement contre la grippe, chaque année. Dans notre étude 31% des maîtres de stage sont vaccinés mais on note un taux élevé de « sans réponse ». Cependant, ce taux de vaccination est supérieur à la moyenne des professionnels de santé qui est de 20% selon la DGS. Dans une enquête réalisée auprès de 648 médecins généralistes du Réseau Sentinelle (32), le taux de couverture vaccinal était de 76%. Au delà du chiffre probablement surestimé compte tenu de l’intérêt des médecins interrogés, les principales raisons de refus sont la volonté d’éviter les médicaments (46%), la

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peur que ce traitement préventif soit mal toléré à long terme (38%). Les facteurs d’acceptation sont la volonté de ne pas interrompre son activité (71%), éviter la grippe (55%) ou de la transmettre à ses patients (46%). « Quand on sait qu’une bonne couverture du personnel de santé diminue la mortalité des personnes âgées en institution, un long chemin reste à faire ! » Il ne suffit pas de conseiller aux patients la vaccination antigrippale, il faut aussi se faire vacciner et vacciner le personnel du cabinet. Pour les professionnels de santé et leurs personnels, la vaccination contre l’hépatite B a été rendue obligatoire. Pourquoi ne pas faire de même avec la vaccination antigrippale et en même temps rendre ce vaccin gratuit pour tous les personnels de santé ? G-Effets indésirables de « trop d’hygiène » « Trop d’hygiène tue l’hygiène » L’hygiène à son excès va entraîner des effets indésirables concernant : -le patient (allergie au latex, allergie aux antiseptiques…) -le professionnel (dermatose / lavage intempestif des mains…) -le personnel (brûlure chimique ou thermique…) -l’environnement (gestion des déchets supplémentaires, pollution par les produits utilisés…) Pour éviter de nouvelles sensibilisations (au latex, par exemple) et une colonisation microbienne des lésions, la prévention des dermatoses repose sur un lavage des mains avec un produit dilué, un rinçage et un séchage minutieux, en particulier des espaces interdigitaux. Chez les sujets à risques (atopiques), l’application d’une crème hydratante non grasse serait utile après chaque lavage. H-Propositions 1-Etude approfondie Devant l’absence d’études épidémiologiques de grande taille permettant d’évaluer le risque de transmission de maladies infectieuses lors de consultations en ville, il serait intéressant de réaliser une étude à partir de prélèvements effectués sur les mains des soignants, sur les dispositifs médicaux... On pourrait préciser alors les différents types de germes rencontrés et leur virulence, et les comparer aux germes responsables d’infection chez les soignés. Dans la thèse du Dr G. Puthod (20.32), réalisée en 2003, « rencontre-t-on des germes pathogènes multirésistants dans les cabinets de médecine générale ? », on ne retrouve pas de germes multirésistants chez les généralistes (14 prélèvements contaminés sur 150 : 13 Staphylococcus aureus et 1 Enterobacter cloacae ). Ce résultat a été obtenu bien que les normes d’hygiène aient été mal appliquées : tous les cabinets avaient un lavabo, mais seulement les 2/3 directement dans la salle de soins et le savon n’était adapté que dans 36% des cas, les essuie-mains dans 38% et la poubelle dans 92% des cas. Seuls 44% des médecins se lavaient les mains systématiquement entre chaque patient. 2-Formation des médecins généralistes

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Au cours de notre cursus universitaire, nous n’avons pas été suffisamment formés aux règles d’hygiène comme l’ont été les infirmières ou d’autres professionnels de santé (chirurgiens dentistes, kinésithérapeutes, podologues…). Des cours magistraux sur l’hygiène devraient être proposés aux étudiants aux cours des différents cycles. La formation pourrait se faire aussi au cours des stages hospitaliers en rencontrant les hygiénistes, ou en participant à la stérilisation d’un bloc opératoire, d’une chambre de réanimation... La formation du futur généraliste à une meilleure hygiène pourrait être approfondie lors du stage chez le praticien, en étudiant les pratiques de stérilisation, l’utilisation des différents produits de désinfection disponibles en médecine ambulatoire ou l’usage des dispositifs à usage unique… Une fois installé, le médecin généraliste pourrait poursuivre sa formation par la presse médicale, par une formation médicale continue et l’évaluation régulière des pratiques. Dans la presse, on ne retrouve que des informations partielles. Il faudrait plutôt de véritables articles comme ceux qui paraissent dans des revues spécialisées, destinées aux hygiénistes. Des rapports tels que ceux de la DGS ou des CLIN, devraient être plus largement diffusés. 3-Incitation financière Au problème de la connaissance des règles d’hygiène, s’ajoutent les problèmes de coût et de temps. Une réflexion devrait être menée sur les modalités de prise en compte des coûts résultant de l’application des recommandations.

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CONCLUSION Le combat de Semmelweis serait-il toujours d’actualité cent cinquante ans après? C’est bien ce qu’il semble, puisque dans les services hospitaliers eux-mêmes, les soignants ne respectent pas, à plus de 50%, les recommandations concernant l’hygiène des mains. Les raisons alléguées sont le manque de temps, le manque de conviction ou l’ignorance de l’efficacité de ces simples méthodes. Se laver les mains entre deux patients ne semble pas être entré dans les automatismes du corps médical. Ne parlons même pas du temps très court passé à se savonner les mains, pas même dix secondes, alors qu’il devrait dépasser 30 secondes… En effet, l’hygiène impose une réflexion, un apprentissage et le respect de protocoles stricts, faute de quoi ces mesures sont d’une efficacité incertaine, bien que coûteuses et prenant du temps. La réalisation de cette thèse a permis d’aborder un sujet important dans l’exercice au quotidien de la médecine générale. Le problème de l’infection lors des soins a principalement été étudié en milieu hospitalier bien que les risques soient également présents en médecine ambulatoire. Il est indispensable de rappeler les règles de base d’hygiène, voire d’imposer certaines obligations aux médecins généralistes comme aux autres professionnels de santé. Au terme de ce travail, on constate que globalement les médecins ont une marge de progression notable, d’autant plus que ce travail portait sur des professionnels motivés et impliqués dans la formation de jeunes médecins. La mise en œuvre des recommandations, forcément étalée dans le temps, implique l’adhésion des médecins qui doivent s’approprier ces mesures. Le lavage des mains apparaît comme un élément clef, de même que l’utilisation de matériel à usage unique, à chaque fois que cela est possible. Il est important de noter la validation du lavage des mains par friction de solution hydro-alcoolique (SHA), en alternance avec le lavage des mains standard. Soulignons le rôle indispensable des SHA lors des visites à domicile et dans les situations d’urgence. L’utilisation de matériel à usage unique est une bonne alternative à toute autre méthode de stérilisation, mais elle est coûteuse et source de déchets supplémentaires. Il faudrait rappeler aux médecins généralistes les obligations réglementaires concernant l’élimination des déchets, la stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables et la non-réutilisation des dispositifs à usage unique. Il faudrait aussi que les professionnels de santé soient convaincus de l’intérêt des recommandations à partir de résultats d’enquêtes menées à une large échelle. Concernant la formation à l’hygiène, il est nécessaire de sensibiliser les médecins dès le début des études médicales. Des actions devraient être menées par la suite

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par l’intermédiaire des revues médicales, des formations médicales continues, de colloques ou de sites spécialisés sur internet. L’hygiène au cabinet du médecin généraliste devrait figurer parmi les priorités. C’est désormais une des préoccupations des autorités de tutelle avec la parution d’une synthèse récemment mis à jour sur les recommandations adaptées à la médecine de ville, la proposition d’actions de formation et d’information concernant le risque infectieux lié aux soins de ville et la préparation du plan 2008 dans la lutte contre les infections nosocomiales. Il faut noter que le CLIN s’appelle désormais Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (CTINILS). Une nouvelle enquête est prévue par le Ministère de la santé. De même, un travail identique à celui présenté dans cette thèse pourrait être refait à distance parmi les maîtres de stage, afin d’évaluer l’impact du guide de la DGS, et de cette enquête sur les pratiques des médecins généralistes.

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« Non, le lavage des mains n’est pas mort, il reste un geste technique essentiel

qui peut, doit, assurer la qualité du geste, et sa sécurité. Non les solutions

hydro-alcooliques ne sont pas un pis-aller, une hygiène du pauvre, un faux

semblant, une béquille pour laxiste. Ces deux techniques se complètent, se

renforcent, chacune assurant, à un moment précis de l’organisation du soin, la

prévention du risque de transmission des germes. Leur efficacité est démontrée.

Mais aucune technique, ni aucun produit ou dispositif ne peuvent se substituer

à notre vigilance pour assurer à chaque instant le soin de proximité, juste,

attentif, nécessaire et sécurisant ». G. Brucker ANNEXES ANNEXE 1 : Fiches de recommandations sur l’organisation des soins en situation de pandémie grippale (http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/grippe_pandemie/sommaire.htm#pandemie)

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ANNEXE 2 : Avis du CTIN sur « la place de la friction hydro-alcoolique… » (25.26)

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ANNEXE 3 : Les différentes classes d’antiseptiques et leurs actions (15)

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ANNEXE 4 : Liste positive désinfectants 2005 (Société Française d’Hygiène Hospitalière (SFHH).

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ANNEXE 5 : Courrier d’enquête (maîtres de stage) Fabien VARNOUX

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37, rue de Normandie 94700 Maisons-Alfort Tel : 01-43-68-36-85 Port : 06-60-28-25-54 Email : fabienvarnoux@yahoo.fr Objet : projet de thèse de médecine sous la direction du Dr Hervé MANGIN. Maisons-alfort, le 8 septembre 2003. Cher collègue, Dans le cadre d’un travail de recherche en médecine générale pour la réalisation de ma thèse sur « L’hygiène et la prévention du risque infectieux au cabinet médical », je sollicite votre collaboration. Si vous acceptez de participer à ce travail, votre stagiaire remplira un questionnaire d’observation concernant votre pratique à ce sujet. Afin d’éviter que les résultats ne soient biaisés, il est préférable que vous ne preniez pas connaissance du contenu du questionnaire, ni de la période de remplissage. A la fin de ce travail, une synthèse collective et anonyme des principaux résultats ainsi que votre fiche d’évaluation individuelle vous seront retournées. Le but de ce travail est de décrire nos pratiques et discuter des causes d’un éventuel décalage par rapport aux recommandations actuelles. Ce travail ne pouvant être mené à bien qu’avec la participation de la majorité des maîtres de stage, je vous serais reconnaissant de me donner votre accord par email (fabienvarnoux@yahoo.fr) puis de le confirmer par écrit (un courrier accompagné d’une enveloppe pré remplie et affranchie vous sera adressé dans un deuxième temps). Je vous remercie par avance de votre participation à ce travail et suis à votre disposition pour toute information complémentaire. Confraternellement. Fabien VARNOUX ANNEXE 6 : Courrier d’enquête (résidents) Fabien VARNOUX

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37, rue de Normandie 94700 Maisons-Alfort Tel : 01-43-68-36-85 Port : 06-60-28-25-54 Email : fabienvarnoux@yahoo.fr Objet : thèse de médecine sous la direction du Dr Hervé MANGIN. Maisons-alfort, le 24 septembre 2003. Cher(e) ami(e), Dans le cadre d’un travail de recherche en médecine générale pour la réalisation de ma thèse sur « L’hygiène et la prévention du risque infectieux au cabinet médical », je sollicite votre collaboration. Si vous acceptez de participer à ce travail, vous aurez à remplir un court questionnaire d’observation concernant la pratique de votre maître de stage. Afin d’éviter que les résultats ne soient biaisés, il est préférable qu’il ne connaisse pas le contenu du questionnaire, ni la période de remplissage. Je vous précise que la majorité des maîtres de stage m’ont déjà donné leur accord et sont particulièrement intéressés par ce travail. A la fin de ce travail, une synthèse collective des principaux résultats vous sera retournée. Le but de ce travail est de décrire nos pratiques et discuter des causes d’un éventuel décalage par rapport aux « recommandations » actuelles. Ce travail ne pouvant être mené à bien qu’avec la participation de la majorité des résidents, je vous serais reconnaissant de me donner votre accord aujourd’hui par écrit, ou par email (fabienvarnoux@yahoo.fr) puis de le confirmer (un courrier accompagné d’une enveloppe pré remplie et affranchie vous sera adressé dans un deuxième temps). Je vous remercie par avance de votre participation à ce travail et suis à votre disposition pour toute information complémentaire. Amicalement. Fabien VARNOUX Nom : Prénom : Adresse : Bon pour accord Signature : ANNEXE 7 : Lettre jointe au questionnaire

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Fabien VARNOUX 37 rue de Normandie 94700 Maisons-Alfort Tel : 01-43-68-36-85 Port : 06-60-28-25-54 Email : fabienvarnoux@yahoo.fr Objet : Thèse de Médecine « Hygiène et Prévention du risque infectieux au cabinet médical ». Maisons-Alfort, le 21 janvier 2004. Cher(e) ami(e), Lors de la réunion du choix de stage chez le praticien, tu m’as donné ton accord pour collaborer à la réalisation de ma thèse en répondant à un court questionnaire d’observation concernant la pratique de ton maître de stage. Je te rappelle que le but de ce travail est de décrire nos pratiques et discuter des causes d’un éventuel décalage par rapport aux « recommandations » actuelles. Tu trouveras ci-joint le questionnaire d’observation que je te demande de remplir le plus honnêtement possible, après une période d’observation s’étalant sur les 20 premières consultations de la semaine. Ton maître de stage a été préalablement averti et m’a donné son accord à la réalisation de cette étude au sein de son cabinet, mais il ne connaît pas les détails du questionnaire ni la période d’observation. Je te demande de rester très discret(e) pour éviter tout biais. Apres avoir rempli le questionnaire, je te demande de me le retourner avec l’enveloppe timbrée ci-jointe. A la fin de ce travail, une synthèse collective des principaux résultats te sera retournée en remerciement pour ton travail et pour que toi aussi tu puisses bien prendre en charge la prévention du risque infectieux au cabinet médical. Je te remercie par avance de ta participation à ce travail et reste à ta disposition pour toute information complémentaire concernant le questionnaire ou pour tout autre question. Amicalement, Fabien VARNOUX

NB : Dr Hervé Mangin Directeur de la thèse :

Je vous engage à noter votre participation active à ce travail d’Audit des Pratiques

Médicales en Soins Primaires, dans votre Port Folio: il le valorisera. Vous pourrez

commenter, dans votre contexte d’exercice, la synthèse que vous adressera Fabien

Varnoux. Ce seront des traces appréciées de vos efforts pour acquérir cette compétence

utile à votre certification de Médecin Généraliste.

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ANNEXE 8 : Questionnaire d’enquête ASEPSIE ET PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN MEDECINE AMBULATOIRE

Janvier 2004

I) RENSEIGNEMENTS GENERAUX 1) Nom du praticien :……………………………………………. 2) Age :………. 3) Mode d’exercice : -seul -en association -médecin(s) -infirmière(s) -paramédicaux -autre(s) (précisez) :……………………………. 4) A-t-il une activité hospitalière: -oui précisez :…………………………… -non

II) LOCAL D’EXERCICE 1) Le cabinet médical du praticien comporte-t-il : OUI NON Une salle d’attente Un bureau Une salle d’examen et de soins indépendant Des sanitaires destinés au patient Un local de rangement Une salle ou un endroit destiné à la désinfection - stérilisation Autre (précisez) :……………………………………… 2) Type de sols des différentes pièces du cabinet : Salle d’attente Bureau Salle d’examen (si séparée du bureau) Plancher ou parquet Linoléum Carrelage Moquette, tapis 3) Qui nettoie le cabinet médical (plusieurs réponses possibles): -le médecin -une femme de ménage -vous -autre (précisez) :………………………... 4) Existe-t-il un lavabo dans : OUI NON Le bureau La salle d’examen (si différente du bureau) Les toilettes (ou possibilité pour le patient de se laver les mains) 5) A propos du point d’eau pour le médecin, s’agit-il d’un : -robinet simple -robinet à détecteur automatique -robinet à commande aux genoux -robinet autre (précisez) :………………. 6) Concernant le savon au niveau du point d’eau du médecin, s’agit-il d’un (plusieurs réponses possibles): -savon ordinaire -savon à distributeur rechargeable

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-savon à distributeur non rechargeable -solution hydroalcoolique 7) Quelle(s) méthode(s) utilise le médecin pour se sécher les mains (plusieurs réponses possibles) : -serviette à usage unique avec distributeur -serviette à usage unique sans distributeur -serviette éponge, essuie mains en tissu -chiffons -blouse ou pantalon -papier de la table d’examen -sèche mains à air chaud -sèche à l’air libre -n’utilise que des solutions hydroalcooliques sans séchage -autre (précisez) :………………………..8) Comment ferme-t-il les robinets après s’être lavé les mains (plusieurs réponses possibles) :-robinet à détecteur automatique -avec l’essuie mains -avec les mains -autre (précisez) : ……………………… 9) La table d’examen est-elle : -utilisée sans autre revêtement -doublée par un drap en tissu (réutilisable) -doublée par un drap papier jetable -autre (précisez) : ………………………. 10) La protection est (plusieurs réponses possibles) : -mise en place systématiquement pour chaque patient -uniquement pour les patients à risque ou sales -changée après chaque patient -changée quand elle n’est plus présentable -autre (précisez) …………………………

III) HYGIENE DE BASE 1) Le médecin se lave-t-il les mains (plusieurs réponses possibles): Consultation Visite Avant d’examiner un patient Apres avoir examiné un patient Avant de mettre des gants Apres avoir mis des gants Quand il y pense Jamais 2) Pour se laver les mains utilise-t-il un(e) (plusieurs réponses possibles) : Consultation Visite Savon domestique en pain Savon liquide domestique en distributeur (type Pousse mousse…) Savon antimicrobien liquide en distributeur (savon doux Anios…) Solution antiseptique lavante en flacon versable (Betadine…)

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Solution antiseptique lavante en distributeur (Betadine…) Solution hydroalcoolique désinfectante (Sterilium, Hibisprint…) Solution désinfectante autre sans rinçage (précisez) Autre méthode (précisez) 3) Quel type de lavage réalise-t-il pour les soins suivants (si l’acte n a pas été effectué, ne rien remplir) : Lavage simple Lavage

antiseptique Lavage chirurgical N’a pas été

observé Examen clinique simple Injection IM, IV, SC Infiltration Sutures cutanées Contact septique Epidémies type Rotavirus, gastro-enterite

4) Utilise-t-il des gants pour : Toujours Souvent Parfois Jamais les points de suture la manipulation de pansements sanglants la pose de stérilet / frottis examen dermatologique ou vénénérologique 5) Avec quoi désinfecte-t-il la peau des patients si besoin (plusieurs réponses possibles): -chlorhexidine digluconate(Septeal®) -alcool® -chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool benzylique (Biseptine®) -ether® -povidone iodée (Betadine®) -eau -cétrimide (Cetavlon®) -rien -autre (précisez) :…………... 6) Comment est appliqué ce produit : -compresses stériles -boules de coton -compresses purifiées 7) Le praticien porte-t-il (plusieurs réponses possibles): -montre -bracelet -bague(s) -vêtements manches courtes -vêtements manches longues -blouse manches courtes -blouse manches longues 8) Quand nettoie-t-il son stéthoscope (plusieurs réponses possibles) ? Consultation Visite A chaque patient Avant un patient à risque

101 Apres un patient à risque Avant d’examiner un enfant Après avoir examiné un enfant Utilise une protection au dessus (si oui dans quelle situation) ……………… …………….. Jamais Autre (précisez) :………………………………………. 9) Le thermomètre rectal pédiatrique est nettoyé (plusieurs réponses possibles) : -avant la prise -après le prise -avec de l’eau -avec de l’alcool -autre (précisez) :………………………. -n’est pas nettoyé

IV) MATERIEL 1) Type de petit matériel du cabinet :

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Lames, bistouris Abaisse langue Embout de peak flow Spéculums vaginaux Spéculums auriculaires Spéculums nasaux Protége thermomètre Anuscope Seringue Aiguille

2) Comment désinfecte-t-il le matériel réutilisable (plusieurs réponses possibles) :

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é Lames, bistouris Abaisse langue Embout de peak flow Spéculums vaginaux Spéculums auriculaires Spéculums nasaux Protége thermomètre Anuscope Seringue Aiguille Enéma

3) Où est réalisée la désinfection (plusieurs réponses possibles): -pièce à cet usage -dans le cabinet même -pièce à usage multiple -salle d eau -pièce avec paillasse et lavabo -pièce sans paillasse ou lavabo

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4) Où sont stockés les instruments après stérilisation :-boite ou gaine de stérilisation -autre milieu après transvasement -stérilisateur même -autre (précisez) : ……………

5) Qui réalise la désinfection des instruments réutilisables (plusieurs réponses possibles): -médecin -vous même -secrétaire -femme de ménage -autre (précisez) : …………………….. 6) Le personnel travaillant dans le cabinet est-il vacciné contre : -l’hépatite B ? -oui -non -ne sais pas -la grippe ? -oui -non -ne sais pas 7) Concernant le tri des déchets, où le praticien met-il les différents instruments après utilisation (plusieurs réponses possibles):

Poubelle (déchets ménagers)

Collecteur spécifique jaune pour objets piquants, coupants, tranchants (OPCT)

Collecteur specifique autre que pour les objets OPCT

Bouteille plastique

N’a pas été observé

Abaisse langue Compresses souillées

Compresses non souillées ou coton hydrophile

Aiguille Spéculum auriculaire

Support pour prélèvement des TDR

Draps d’examen 8) Dispose-t-il d une boite réglementaire pour le recueil des aiguilles lors des visites : -oui -non 9) Quel est le devenir des déchets souillés et/ou coupants (plusieurs réponses possibles): -ordures ménagères -société de collecte et de traitement des déchets infectieux -confiés à un établissement de soins -incinérés par le médecin lui-même -autre (précisez) : ……………………………………………… -ne sais pas 10) Pour éviter les accidents d’exposition au sang (AES), votre praticien re-capuchonne-t-il les aiguilles après les injections : -en consultation : -oui -parfois -jamais -ne sais pas -en visite : -oui -parfois -jamais -ne sais pas

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11) Y-a-t-il un réfrigérateur dans le cabinet médical : -oui -non

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ANNEXE 9 : Coût du matériel médical : exemples de prix (donnés à titre indicatif, toutes charges comprises) (http://www.distrimed.com) -Autoclave Uniclave 10 litres : 1522 euro. -Protecteurs sonde Thermoscan Pro 3000 & 4000 & Irt 4020 (boîte de 20) : 1,80 euro soit 0,09 euro l’unité. -Spéculums auriculaires à usage unique 2.5 mm couleur (boîte de 400) : 12 euro soit 0,03 euro l’unité. -Spéculums auriculaires à usage unique gris (boîte de 50) : 2 euro soit 0,04 euro l’unité. -Spéculums auriculaires réutilisables en Sanalon HEINE (Désinfection puis stérilisation en autoclave jusqu'à 134°) (boîte de 4) : 3,30 euro soit 0,82 euro l’unité. -Abaisse langue adultes bois (boîte de 100) : 1,00 euro soit 0,01 euro l’unité. -Abaisse langue enfants bois (boîte de 250) : 2,50 euro soit 0,01 euro l’unité. -Set d'ablation de fils - TETRA (Sachet de 3 sets) : 3,78 euro soit 1,26 euro l’unité. -Set de suture n°1 - TETRA BASICS : 2,56 euro l’unité. -Spéculum vaginal Inox Collin : 28,23 euro l’unité. -Spéculum vaginal à usage unique vert (24mm) (boîte de 10) : 8 euro soit 0,80 euro l’unité. -Dermacol solution hydro-alcoolique (flacon de 300ml) : 7,80 euro l’unité. -Savon doux Haute Fréquence (5 litres) : 22,90 euro soit 4,58 euro le litre. -Bistouris stériles à usage unique U10 (bte de 10) : 5,50 euro soit 0,55 euro l’unité. -Lames de Bistouri N°10 (boîte de 100) : 19,00 euro soit 0,19 euro l’unité. -Manche de bistouri Swann-Morton N°3 en maillechort : 3,34 euro l’unité. ANNEXE 10 : Conduite à tenir en cas d’accident exposant au sang (25.26)

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ANNEXE 11 : Gestion des déchets (http://encpb.scola.ac-paris.fr/).

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BIBLIOGRAPHIE 1-AFNOR. Norme NF X 30-500 : Emballage des déchets d’activité de

soins. Boîtes et mini collecteurs pour déchets perforants. Spécifications et

essais. 1999 : 16 p. 2-BERNARD C, CHAPUIS P. Propositions de bonnes pratiques d’hygiène en soins ambulatoires. Avenir et santé : 1998 : 262 : 31-4.

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3-BRANGER B. L’entretien quotidien du cabinet médical. Le Concours

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Médical : 2001 : 123 : 244-6. 5-BREATHNACH A. S, JENKINS D. J, PEDLER S. J. Stethoscopes as possible vectors of infection by staphylococci. BMJ 1992: 305: 1573-4. 6-BRUN BUISSON Ch. La friction des mains avec une solution hydro-alcoolique : une méthode rapide et efficace pour améliorer l’observance de l’hygiène des mains en milieu de soins. La Lettre de l’Infectiologue : 2002 : 6 : 163-4. 7-Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales de l’Inter-région Paris Nord. Hygiène des mains – Guide de bonnes pratiques. 2001. 8-Code de déontologie médicale. Journaux officiels, Paris, 1998 : 24. 9-Collectif d’auteurs. Aménagement des lieux de soins. La Revue

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maladies nosocomiales. Paris : Louis PARIENTE : 1999 : 505p. 19-GARNIER, DELAMARRE. Dictionnaire des termes de médecine. Paris : Maloine, 1995. 20-GIRIER P, LE GOAZIOU M. F, ZERBIB Y, MARTIN D, ACCOMINOTTI J. Cl. Rencontre-t-on des germes pathogènes

multirésistants dans les cabinets de médecine générale ? Rev Prat Med Gen : 2006 : 20 : 50-2. 21-KABARA J. J, BRADY M. B. Contamination of bar soaps under “in-use” conditions. J Environ Pathol Toxicol Oncol : 1984 : 5: 1-14. 22-LE COZ IFFENECKER A, MALLARET M.R, PAUZIN N. Guide

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risque. 2004 25-Ministère de la Santé, de la Famille et des personnes handicapées. Direction Générale de la Santé. Guide de bonnes pratiques pour la

prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des

établissements de santé, Paris, 2004 : 144p. 26-Ministère de la Santé et des Solidarités. Direction Générale de la Santé. Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé :

guide de prévention, Paris, 2006 : 128p. 27-Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance

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de bonnes pratiques. Paris : 1998 : 133p. 29-Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Elimination des déchets

d’activité de soins à risque. Guide technique. Paris, 1998 : 45 p. 30-Panorama du médecin. 2006 : 5002, 14.

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31-PARNEIX P, MALLARET M.R, DUBON T, VERHULST J. L’hygiène et la stérilisation au cabinet médical : démarche qualité. Rev Laryngol Otol Rhinol : 2001 : 122 : 65-71. 32-PUTHOD G. Recherche des bactéries potentiellement pathogènes et de leur multirésistance aux antibiotiques sur des outils de diagnostic quotidien en médecine générale. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale. Lyon : 2004 : 83. 33-QUESNEL C, PARNEIX P, LABADIE J.C. Le problème de l’hygiène au cabinet médical, respecter strictement quelques règles. Sud Ouest

médecine : 1995 : 32 : 36-38. 34-VANAQUER M. F. Audit sur l’hygiène au cabinet médical en médecine générale. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale. Poitiers : 1994.

ANNEE: 2006 NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : VARNOUX Fabien DIRECTEUR DE THESE : MANGIN Hervé TITRE DE LA THESE : PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN MEDECINE AMBULATOIRE - EVALUATION DES PRATIQUES PAR LES RESIDENTS DE LA FACULTE DE CRETEIL LORS DE LEUR STAGE CHEZ LE PRATICIEN Contexte : Le risque d’infection à l’hôpital est étudié depuis longtemps. Diverses mesures ont été prises. Il n’en est pas de même pour la médecine ambulatoire où ce risque existe aussi.

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Cette thèse a pour objet de décrire les pratiques des médecins généralistes (MG) et de les comparer aux règles d’hygiène et de prévention du risque infectieux. Méthode : En introduction de l’enquête, sont présentés un bref historique de la notion d’hygiène, un rappel sur la responsabilité des MG, les principaux risques et les précautions à prendre. L’enquête a été réalisée en 2004. Après avoir observé les pratiques de leur maître de stage (n=29), les étudiants devaient remplir un questionnaire sur l’hygiène de base, le matériel médical et le local professionnel. Résultats : 36% des MG se lavaient systématiquement les mains entre chaque patient. Le recours à une solution hydro-alcoolique était rare même en visite. Les MG utilisaient majoritairement du matériel à usage unique (de 50 à 80% selon le type). Lorsqu’il était réutilisable, le matériel n’était pas toujours correctement désinfecté. L’équipement des locaux n’était parfois pas approprié : 30% des salles d’examen avaient de la moquette au sol, mais tout autant n’avaient pas de point d’eau. Enfin, le tri des OPCT était plus satisfaisant que celui des DASRI Discussion et conclusion : Les recommandations applicables en médecine de ville ne sont pas correctement suivies, même sur des points essentiels comme le lavage des mains et la désinfection. Ces résultats doivent cependant être interprétés avec prudence car notre échantillon est faible et le questionnaire imparfait. Néanmoins, un travail d’information et de formation se révèle indispensable des le début des études médicales et tout au long de l’activité professionnelle. MOTS-CLES : Hygiène – Médecin famille – Lavage mains – Matériel usage unique. ADRESSE DE L’UFR : 8 Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX

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PREVENTION OF RISK FOR INFECTION IN AMBULATORY MEDICINE: EVALUATION OF TEACHERS’ PRATICES BY THEIR MEDICAL STUDENTS (CRETEIL UNIVERSITY, FRANCE) SUMMARY Background : Risk of infection has been studied extensively for hospitalized patients, and several preventive measures have been implemented for inpatient settings. However, few studies have examined risk of infection for outpatients seen by general practitioners(GP’s) . The objective of this thesis is to describe GP’s practices and to compare them with existing rules about hygiene and prevention of infection. Method : The thesis begins with a short chronological account of the notion of hygiene and reviews GP’s responsibilities, main risk factors for infection, and precautionary measures to reduce the risk for infection. The results of a survey conducted in 2004 is presented next. The survey was conducted by medical students based on their observations of their teachers’ practices (N=29). Results : 36% of the GP’s systematically washed their hands between patients. Few used hydro-alcoholic solutions even when they visited their patients. In most cases, they used disposable materials. In other cases, disinfection was not always correctly done. The equipment in examination rooms was inadequate in at least 30% of cases (no sink, carpet on the floor…). Discussion and conclusion : It appears that GP’s do not always follow the applicable recommendations for reducing the risk for infections. Our results must be interpreted with caution given the small sample size and limits of our questionnaire. Nevertheless, additional efforts are needed to improve training of medical students and general practitioners in preventive measures to reduce the risk of infections. Key words : hygiene, family practitioner, hand washing, disposable material