UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSIao.um5s.ac.ma/jspui/bitstream/123456789/1533/1/M2112008.pdf · 2014....

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°:

DDiiaallyyssee ppéérriittoonnééaallee:: TTeecchhnniiqquueess dd''iimmppllaannttaattiioonn dduu ccaatthhéétteerr,, iinnddiiccaattiioonnss,,

CCoommpplliiccaattiioonnss eett pprriissee eenn cchhaarrggee AA pprrooppooss ddee 1199 ccaass

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………………………..

PAR

Mr. Mounir EL KOTI

Né le 10 Décembre 1981 à Kénitra

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Dialyse péritonéale – Insuffisance rénale – Cathéter – Voie paramédiane -

Complications.

JURY

Mr. M. FAIK PRESIDENT

Professeur d'Urologie

Mr. A. IKEN RAPPORTEUR

Professeur d'Urologie

Mme. L. BENAMAR

Professeur de Néphrologie

Mr. A. EL HIJRI

Professeur Agrégé d'Anesthésie Réanimation

Mr. Y. SEFIANI

Professeur Agrégé de Chirurgie Vasculaire Périphérique

JUGES

Je dédie Cette thèse…

A Ma très chère mère :

Mezaourou khadija

Aucune dédicace très chère mère ne pourrait exprimer la

profondeur des sentiments que j’éprouve pour vous, vos sacrifices innombrables et votre dévouement firent pour moi un encouragement. Vous avez guetté mes pas, et m’avez couvé de tendresse, tes prières et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à bien mes études.

Puisse Dieu le tout puissant te préserve du mal, te combler de

santé, de bonheur, et te procurer une longue vie afin que je te comble à mon tour.

A Mon très cher père

El koti abdelaziz Tu as été et tu seras toujours un exemple pour moi par tes

qualités humaines, ta persévérance et perfectionnisme. En témoignage de brut d’années de sacrifices, de sollicitudes,

d’encouragement et de prières. Pourriez vous trouver dans ce travail le fruit de toutes vos

peines et tous de vos efforts. Sans tes précieux conseils, tes prières et ton soutien continu

aussi bien moral que matériel, je n’aurai pu surmonter le stress de ses longues années d’études.

Aucune dédicace ne saurait exprimer mes respects, ma reconnaissance et mon profond amour.

Puisse Dieu vous préserver et vous procurer santé et bonheur.

A mes frères Naoufel (pipo) ; Khaoula et Ilham

Je vous dédie ce travail en témoignage de mon profond amour,

mon respect et mon attachement. Je vous souhaite d’avantage de succès, santé et bonheur. Tendrement votre frère Mounir El koti

A toute ma chère famille

Qui m’a prodigué amour et réconfort, je cite : -Mes grands parents à qui je souhaite le bonheur et la santé. -Mes oncles et mes tantes. -Mes cousins et mes cousines. Que ce travail soit le témoin de toute mon affection et de mon

attachement.

A tous mes amis et collègues: Avec tout mon respect et ma reconnaissance. Je vous dédie cette

thèse et vous souhaite un avenir à la hauteur de vos ambitions

A mes meilleurs amis

Hamouda, Amine, Jaouad benameur,

Hicham mimouni, Fetouhi thami,

Karim nayer, Toufik (twix),Samim, Fkihi anass,

Abdelkarim ghanmi. Aucun mot ne pourra exprimer l’amour et l’estime que je vous

porte. Vous étiez toujours là pour moi-même dans les moments les plus

difficiles. Milles mercis. Et que notre amitié dure toujours et que dieu nous préserve.

A tous ceux que j’ai oublié de citer, Pour ceux que j’ai toujours été et non pas pour ce que je suis

devenu ou pour ce que je deviendrai.

A tous ceux qui m’ont aidé de près ou de loin dans

la réalisation de cette thèse. Qu’ils trouvent ici l’expression de mon profond respect, ma

reconnaissance et mon estime pour l’encouragement et l’aide qu’ils m’ont accordé

.

Remerciements

A nôtre maître et Président de thèse

Mr le professeur El Faik

Professeur d’urologie CHU Ibn-Sina

Nous avons été très sensibles à la gentillesse et la cordialité de votre accueil. Nous sommes fiers de l’honneur que vous nous faites en acceptant de

présider notre jury de thèse. Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez fait en

acceptant de nous encadrer dans ce travail. Votre enseignement a toujours suscité notre respect et notre intérêt. Veuillez trouver ici, l’assurance de notre profond respect, notre

reconnaissance et notre gratitude.

A nôtre maître et rapporteur de thèse

Mr le professeur ALI IKEN

Professeur d’urologie CHU Ibn-Sina

Nous avons été très sensibles à la gentillesse et la cordialité de votre accueil. Nous sommes fiers de l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger

parmi les membres notre jury de thèse. Veuillez trouver ici, l’assurance de notre profond respect, notre

reconnaissance et notre gratitude.

A nôtre maître et juge de thèse

Mr le professeur HIJRI

Professeur d’anesthésie réanimation CHU Ibn-Sina

Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant

de siéger parmi les membres notre jury de thèse. Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond

respect. Veuillez nous permettre de vous formuler l’assurance de notre haute

considération et de notre sincère reconnaissance.

A nôtre maître et juge de thèse

Mme le professeur L. Benamar

Professeur de néphrologie CHU Ibn-sina Nous avons été très sensibles à la gentillesse et la cordialité de votre accueil. Nous sommes fiers de l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger

parmi les membres notre jury de thèse. Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime,

considération et gratitude.

A nôtre maître, et juge de thèse

Mr le Professeur SEFIANI Yasser

Professeur de chirurgie vasculaire CHU Ibn-Sina

Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi les membres notre jury de thèse.

Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond

respect. Veuillez nous permettre de vous formuler l’assurance de notre haute

considération et de notre sincère reconnaissance.

Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge

1

Sommaire


2

I. INTRODUCTION ............................................................... 4

II. MATERIEL ET METHODE ................................................. 7

A. Patients ..................................................................................... 8

B. Implantation du cathéter ......................................................... 9

C. Complications et prise en charge ........................................... 9

III. Résultats ......................................................................... 10

IV. REVUE DE LA LITTERATURE ET DISCUSSION ............... 34

A. Historique de la dialyse péritonéale ....................................... 35

B. Principe de la dialyse péritonéale ........................................... 37

C. Modalités de la dialyse péritonéale ........................................ 40

1. Dialyse péritonéale intermittente ..................................................... 41

2. Dialyse péritonéale continue ............................................................ 41

D. Indications et contre-indications ............................................ 43

1. Contre-indications à la dialyse péritonéale ..................................... 43

2. Indications de la dialyse péritonéale................................................ 43

E. Implantation du cathéter .......................................................... 49

1. Cathéter .............................................................................................. 49

2. Préparation à l’implantation ............................................................ 52

3. Techniques d’implantation et indications ....................................... 58

4. Les soins post opératoires immédiats .............................................. 68


3

5. Soins chroniques de l’émergence ..................................................... 71

6. Délai entre l’implantation et le 1er échange ................................... 71

F. Complications et prise en charge ............................................... 72

1. Complications non infectieuses du cathéter ................................... 72

2. Complications infectieuses ............................................................... 79

3. Complications liées à la membrane péritonéale ............................. 82

4. Facteurs de risque ............................................................................ 83

5. Survie du cathéter ............................................................................. 84

V. CONCLUSION .................................................................. 86

VI. RESUME ........................................................................... 88

VII. BIBLIOGRAPHIE .............................................................. 96


4

Introduction


5

L’incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) connait à

travers le monde entier, une augmentation croissante, elle représente un

problème majeur de santé publique.

La prise en charge de cette pathologie repose sur l’utilisation de

thérapeutiques de suppléance. Celles-ci sont représentées essentiellement par :

l’hémodialyse, la dialyse péritonéale et la transplantation rénale.

La dialyse péritonéale est une technique d’épuration extra rénale fondée

sur le principe d’échange entre le sang à épurer et le liquide d’épuration séparés

par le péritoine qui se comporte comme une membrane semi-perméable

physiologique, le liquide de dialyse est infusé dans la cavité péritonéale à l’aide

d’un cathéter implanté chirurgicalement, le dialysat infusé par le biais du

cathéter est présent en permanence dans la cavité abdominale et la dialyse a

donc lieu 24h/24, les échanges de poches de dialysat peuvent se faire

manuellement, dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), ou a l’aide

d’un cycleur qui permet de mesurer avec précision les volumes injectés et

drainés, on parle alors de dialyse péritonéale automatisée (DPA).

Il est vrai que les débuts de cette méthode, dans les années 70 furent parfois

laborieux, avec des taux de péritonite notables et des taux d’échecs de la

technique importants, engendrant une morbidité et une mortalité plus importante

que l’hémodialyse. Depuis, des progrès substantiels on été faits, que ça soit dans

les solutions de dialyse ou dans la conception des cathéters et leurs techniques

d’implantation, ce qui rend actuellement les résultats de la dialyse péritonéale

comparable en de nombreux points avec l’hémodialyse, et parfois même

supérieure; ceci peut beaucoup compter pour des pays en voie de développement


6

ou l’utilisation de cette technique assez récente peut donner profit, cas du

Maroc, ou l’hémodialyse n’est pas toujours facile à financer.

Diverses études ont mis l’accent sur les avantages de la dialyse péritonéale,

particulièrement, en termes de qualité de vie, de la préservation prolongée de la

fonction rénale résiduelle, l’indépendance du patient, la relative simplicité et le

moindre coût [12 ;15]. En revanche, malgré ces avantages certains, elle

constitue le mode d’épuration chez seulement 15% des patients en insuffisance

rénale chronique terminale dans la plupart des pays industrialisés. Les raisons à

cela sont nombreuses, peuvent être liées à la technique, ses inconvénients mais

également à sa méconnaissance.

Dans notre étude rétrospective portant sur 19 cas colligés au service

d’urologie A sur une période de 2 ans entre 2006 et 2008, nous nous proposons

de rapporter notre expérience concernant cette technique par description des

différentes techniques d'implantation du cathéter et des complications qui y sont

liées, en se basant sur l’étude de dossiers de 19 patients colligés dans notre

service pour mise en place de cathéter de dialyse péritonéale et rapportant par la

même occasion la 1ére série nationale de dialyse péritonéale.


7

Matériels et Méthodes


8

Au cours de cette étude rétrospective concernant 19 cas d’implantation du

cathéter de dialyse péritonéale, nous avons voulu révéler les caractéristiques des

patients, les techniques d’implantation du cathéter, la survenue des

complications et principalement celles liées au cathéter.

A. Patients (Tableau n° 1) :

1. Caractéristiques épidémiologiques :

a .L’age et le sexe.

b. La couverture sociale, le niveau d’instruction et l’adresse d’habitat.

2. Caractéristiques cliniques :

a. Poids et taille : indice de masse corporelle

b. Eléments de co-morbidité :

Antécédents de chirurgie abdominale : faiblesse de la paroi

abdominal.

Constipation.

Diabète.

Hypertension artérielle.

Insuffisance cardiaque.

Maladie générale.


9

3. Insuffisance rénale chronique :

a. Néphropathie causale.

b. Indications de la dialyse péritonéale.

B. Implantation du cathéter (Tableau n°2)

1. Préparation des patients

2. La technique d’implantation du cathéter :

Chirurgie ouverte (technique conventionnelle).

Laparoscopie.

Anesthésie.

C. Complications :

Complications précoces : survenant en moins de 4 semaines après

l’implantation du cathéter.

Complications tardives : survenant au delà de 4 semaines de la

pose du cathéter.

La prise en charge des complications.


10

Résultats


11

Dix neuf patients ont été inclus dans l’étude. L’age moyen des patients était

de 47 ans, avec des extrêmes allant de 18 à 81 ans. Le sexe ratio

hommes/femmes était de 1,11 (Figure І). La majorité des patients bénéficiaient

d’une couverture sociale et habitaient à proximité du CHU IBNSINA de Rabat.

9 malades (48%) ont un bas niveau d’instruction.

Le poids et la taille moyens étaient respectivement de 60,45 kg et 165 cm.

Comme éléments de co-morbidité, on a noté des antécédents de chirurgie

abdominale (2cas), la constipation chronique (2 cas), le diabète (6cas ),

l’hypertension artérielle (7cas), l’insuffisance cardiaque (2cas ).

L’origine de l’insuffisance rénale était diabétique dans 32% des cas,

vasculaire pour 21% et indéterminée dans la moitié des cas (47%) (Figure II).

L’indication de la dialyse péritonéale était variable d’un cas à l’autre;

indiquée chez 5 patients jeunes en attente de transplantation rénale (27%) et

chez 7 sujets âgés (37%) dont 2 associaient une insuffisance cardiaque et 2 sont

transférés de l’hémodialyse pour des anomalies d’accès vasculaire, chez le reste

cette technique de dialyse fut le choix du malade.


12

Figure І : Répartition des malades en fonction du sexe

Figure II : Origine de l’insuffisance rénale chronique terminale

Hommes 52%

Femmes 48%


13

La pose du cathéter est réalisée dans le but de la mise en route de la dialyse

péritonéale utilisée comme technique de remplacement de la fonction rénale

altérée chez tous les patients ; La modalité de dialyse pratiquée était la dialyse

péritonéale continue ambulatoire (DPCA) chez tous les malades, le nombre des

échanges était de 4 fois par jour, 7jours sur 7. L’unité de dialyse péritonéale du

service de néphrologie de l’hôpital Ibn Sina de Rabat s’occupait de

l’apprentissage et de l’éducation des patients.

Avant l’implantation du cathéter, tous les malades ont bénéficiés d’une

information concernant la procédure de l’implantation et la nature des

complications; une évaluation et des précautions préopératoires étaient de règle

chez tous les malades condidats à l’implantation suivie l'évaluation pré

chirurgicale mettant en évidence une faiblesse de la paroi abdominale chez 2

patients, chez qui l’insertion du cathéter a été réalisée avec précautions et avec

respect d’un certain délai entre l’implantation et le début des échanges.

Le site de sortie a été déterminé avant l’implantation du cathéter est

désigné en fonction des caractéristiques de chaque patient, en évitant les

cicatrices de l’abdomen et les passages de ceinture; chez les malades condidats à

la greffe rénale le site de sortie du cathéter était de siége bas et gauche.

Après l’information des patients, ils sont admis 12 à 18 heures avant

l’intervention et ils bénéficiaient d’une préparation colique par vidange de

l’ampoule rectale ; ensuite, le matin de l’intervention, une préparation cutanée

par une toilette douche par la polyvidone iodée suivie d’un rasage étendu, d’un

nettoyage rigoureux de l’ombilic et d’une antibioprophylaxie préopératoire à

base de Vancomycine, ont été pratiqués.


14

Un seul type de cathéter péritonéal a été employé chez nos patients : le

cathéter de TENKOFF à 2 manchons et extrémité en crosse (Photo n.1).

L’insertion fut réalisée sous anesthésie locale avec sédation chez la majorité des

malades du fait de la morbidité souvent sur ajoutée liées à l’insuffisance rénale

chronique, sauf chez les malades ayant bénéficiés de la laparoscopie ou

l’insufflation du CO2 pour la création de pneumopéritoine s’accompagne d’une

douleur atroce nécessitant le recours à l’anesthésie générale.

21 cathéters ont été implantés au 19 malades de la série, l’implantation est

réalisée par mini laparotomie paramédiane dans 80% des cas. Au cours de

l’implantation, une incision paramédiane de 8 à 10cm est réalisée à travers la

peau et des tissus sous cutanés. L’accès à la cavité péritonéale se permet par

réalisation d’une incision péritonéale de 1cm (Photo n°2) suivie de la pratique

d’une suture en bourse autour de la pièce de péritonéotomie (Photo n°3).

Ensuite le cathéter redressé sur un stylet interne est avancé à travers l’incision

péritonéale vers le pelvis, le stylet est partiellement retiré (Photo n°4) pendant

que le cathéter est avancé jusqu’à ce que le manchon profond soit contigu au

niveau du fascia postérieur.


15

Photo N° 1 : Cathéter de Tenckoff (A.Cathéter rectiligne. B.Cathéter en crosse)


16

Photo N°2 : Laparotomie paramédiane de 8 cm de diamètre suivie d’une incision péritonéale de 1cm.


17

Photo N° 3 : Suture en bourse réalisée autour de la péricontinental avec du fil non résorbable


18

Photo4 : Stylet retiré afin de permettre au cathéter de reprendre son emplacement au niveau du

cul de sac de Douglas.


19

Le manchon profond est placé dans la musculature de la paroi abdominale

antérieure en serrant le noeud de la suture en bourse déjà en place (Photo5)

suivie de l’mplacemen du manchon en dacron sous-cutané dans la peau à une

distance d’environ 2cm de l’orifice de l’émergence. Enfin, un passage oblique

est crée en faisant passer le cathéter, attaché au stylet de Faller, à travers la gaine

du muscle grand droit en direction latérale et inférieure à travers le tunnel sous

cutané jusqu'au site de sortie désigné préalablement (Photo n.6).

Pour les malades restants (3malades : 20%) l’implantation des cathéters a

été réalisée par laparoscopie sous anesthésie générale (FigureП). L’abdomen est

ponctionné avec une canule et un trocart interne. Le trocart est retiré et

l’emplacement de l'optique est fait dans la canule pour permettre l’inspection de

la cavité péritonéale. Après insufflation de 500ml de CO2 dans la cavité

péritonéale, l'optique est réintroduit .Sous control visuel, la canule est avancée

dans le cul de sac de Douglas, le cathéter est alors introduit à cet endroit au

moyen d’un guide et l’intervention se termine par la création du tunnel sous

cutané.

Le bon fonctionnement du cathéter est testé par l’infusion et le drainage d’1

litre de dialysat en 5min sur tous les cathéters implantés.

Un ASP était réalisé le lendemain de l’insertion de tous les cathéters

montrant le bon emplacement de ceux-ci au niveau du cul de sac de DOUGLAS

chez tous les patients (cliché).


20

Photo N° 5 : Manchon profond placé dans la musculature de la paroi abdominale antérieure en

serrant le noeud de la suture en bourse déjà en place.


21

Photo N° 6: Cathéter directionné en latéral et inférieur par le stylet de Faller à travers le tunnel

sous cutané.


22

Figure Ш : Digramme montrant le pourcentage des techniques d’implantation pratiquées.


23

Cliché : Abdomen sans préparation montrant l’emplacement du cathéter dans le pelvis à J1 post-

implantation


24

Des soins post opératoires immédiats ont été réalisés sur tous les cathéters

implantés en immobilisant les cathéters, recouvrement par des pansements

stériles changés huit jours aprés l’implantation.

Les soins chroniques du cathéter ont été pratiqué par l’examen et le

nettoyage de l’émergence, l’immobilisation du cathéter, la protection de

l’émergence et du tunnel contre les traumatismes; l’inspection et la palpation du

tunnel étaient faites régulièrement à la fois par l’équipe de dialyse péritonéale et

par le patient lui-même après son éducation.

Le délai moyen, séparant l’implantation du cathéter du début de la dialyse

péritonéale, était de 10jours avec des extrêmes allant de 3 à 30 jours, ce délai

n’était pas respecté chez 3 patients du fait de la nécessité urgente de la dialyse

(Figure -4).


25

Figure Ш : Délai entre l’implantation du cathéter et le 1er échange


26

Au cours de la procédure d’implantation, il n y a pas eu de saignement sur

le site de sortie, le test de drainage a montré un bon fonctionnement initial de

tous les cathéters sans obstruction uni ou bidirectionnelles.

Les complications apparues après l’implantation des cathéters (Figure5)

sont :

Complications mécaniques du cathéter :

Obstruction : difficulté soit de drainage soit d’injection de dialysat dans

la cavité péritonéale (9%).

Migration : déplacement du cathéter de son emplacement habituel en

dehors du cul d sac de Douglas (14%).

Fuite de dialysat : fuite de dialysat au niveau de la cicatrice de pose du

cathéter, à l’orifice d’émergence, ou au niveau du tissu sous cutané

(9%).

Complications inféctueuses :

Dans notre série, les complications infectieuses liées à la dialyse péritonéale

étaient représentés par la péritonite et l’infection du site de sortie.On a noté 8

épisodes de péritonites (38%) durant les 26 mois de suivi des patients et 3

infections du site de sortie (14%), par ailleurs, on n’a pas noté d’infection du

tunnel sous cutané.

Hernie et éventration (10%).

Adhérences péritonéales (6%).


27

Ces complications ayant touchés les 21 cathéters implantés étaient

d’apparition précoces (4 premières semaines succédant l’insertion) ou tardives

(Au delà des 4 semaines post-opératoires).

Les complications précoces :

Obstruction (1 seul cas): l’obstruction a été due à la présence d’un

caillot de fibrine dans la lumière du cathéter, le délai séparant

l’implantation du début des échanges était de 4 jours.

Migration (2 cas) : déplacement du cathéter de son emplacement

habituel, on a noté une constipation chronique chez un patient ayant eu

cette complication, chez qui le délai entre l’insertion du cathéter et le

début de la dialyse péritonéale était nul.

Hernie sus ombilicale : dans un cas, ce patient avait des antécédents de

chirurgie abdominale, le délai entre la pose et le début de la dialyse

était de 7jours.

Complications tardives :

Une obstruction du cathéter due à une aspiration de l’épiploon.

Une migration du cathéter, ce malade présentait une constipation.

Une fuite de dialysat : cette complication a touchée 2 cathéters, par

issue du liquide de dialysat au niveau du site d’émergence.

Hernie inguinale : apparue 5mois après l’implantation du cathéter.

Péritonite : 8 cas de péritonite

Infection de l’orifice d’émergence du cathéter: dans 3 cas.


28

Une prise en charge était de règle devant la survenue de complications :

Obstruction :

rinçage du cathéter par du sérum salé isotonique.

défibrination par solution héparinée.

Ces deux manoeuvres ont été pratiqué sur les 2 cathéters obstrués,

elles furent efficaces dans un seul cas.

Migration du cathéter :

Révision chirurgicale : cette technique est pratiquée suite à la

migration de 2 cathéters, elle a permit la désinsertion

épiploon d’un cathéter alors que l’autre fut remplacé.

Fuite de dialysat : révision chirurgicale.

Péritonite :

Traitement médical : Arrêt des échanges et antibiothérapie à

base de céphalosporines de 3éme génération et de

vancomycine par voie intra péritonéale, réadaptée après

culture de germe.

Révision chirurgicale : Le retrait du cathéter peut être

nécessaire surtout en cas de récidive ou de péritonite

réfractaire. En effet un retrait du cathéter était réalisé chez un

patient à cause de récidive de péritonite et d’infection du site

d’émergence.

Infection du site de sortie : soins de l’émergence du cathéter,

antibiothérapie ; le retrait du cathéter est parfois inévitable


29

Figure 5 : diagramme montrant le taux des différentes complications


30

Tableau N° 1 : Description épidémiologique et clinique

N° Patient Sexe et age Couverture Sociale Antécédents Indice de masse

corporelle (kg /m2)

Etiologie de l’IRCT

1 F/40 (-)

-Hypertension artérielle

-Hémodialyse

-Jamais opéré

-64Kg / 162cm

-IMC : 24,38

Indéterminée

2 F⁄35 (+) -Jamais opéré -62Kg / 160cm

-IMC : 24,21

Indéterminée

3 F ⁄26 (+) -Jamais opéré -56Kg / 160cm

-IMC : 21,87

Indéterminée

4 m⁄64 (+) -Constipation chronique

-Jamais opéré

-50Kg / 158cm

-IMC : 20

Vasculaire

5 F ⁄18 (+) -Jamais opéré -55Kg / 168cm

-IMC : 19,5

Indéterminée

6 m⁄81 (+)

-Insuffisance cardiaque

-Difficultés d’accès

vasculaire

-Hémodialyse

-Jamais opérée.

-91Kg / 170cm

-IMC : 31

Vasculaire

7 m⁄64 (-) -Jamais opérée. -57Kg / 172cm

-IMC : 19,32

Indéterminée

8 m⁄22 (+) -Jamais opérée. -60 Kg / 160cm

-IMC : 23,4

Indéterminée

9 m⁄22 (+) -Jamais opérée. -65 Kg / 160cm

-IMC : 24,5

Indéterminée

10 F ⁄64 (+)


-Insuffisance cardiaque

-Diabète

-Fibrome opéré il y a 8 ans

-Ligatures des trompes

-68Kg / 158cm

-IMC : 27,1

Néphropathie diabétique


31

N° Patient Sexe et age Couverture Sociale Antécédents Indice de masse

corporelle (kg /m2)

Etiologie de l’IRCT

11 M ⁄43 (+) -Jamais opérée

-Diabète

-84 Kg / 172cm

-IMC : 28,5


12 M ⁄63 (+) -Diabète

-Jamais opérée.

-87 Kg / 169cm

-IMC : 30,52


13 F⁄66 (-) -Constipation chronique

-Jamais opérée.

-69 Kg / 162cm

-IMC : 26,3

Vasculaire

14 F⁄50 (-) -Hypertension artérielle

-Ligature des trompes

-40Kg / 155cm

-IMC : 16,6

Indéterminée

15 F/22 (+) -Jamais opérée. -50 Kg / 156cm

-IMC : 20,1

Indéterminée

16 M ⁄53 (+) -Diabète

-Jamais opérée.

-72 Kg / 177cm

-IMC : 23


17 M /48 (+)

-Diabète compliqué


-Jamais opéré

-70 Kg / 172cm

-IMC : 23,7


18 F/45 (+)

-Lupus

-Hémodialyse

-Difficultés d’accès

vasculaire

-Jamais opéré

-57 Kg / 157cm

-IMC : 23

Vasculaire

19 M/62 (+)

-Diabète compliqué.

-Jamais opéré

-Hémodialyse

-70 Kg / 172cm

-IMC : 23,7



32

Tableau N°2 : Techniques et complications

N° patient Technique d’implantation du

cathéter Anesthésie

Délai :

Implantat

ion - 1er

échange

Complications Date de survenue des

complications

1 Laparoscopie Anesthésie générale 25j

Obstruction

Eventration

Péritonite

2 mois

2 Laparotomie paramédiane

Anesthésie locale

+

Sédation

_ -Péritonite 1 mois


Anesthésie locale

+

Sédation

7j -Infection de l’orifice ext.

-Péritonite

1 mois


Anesthésie locale

+

Sédation

4j -Déplacement

10 jours

5 Laparotomie paramédiane Anesthésie générale 3j -Péritonite 2mois


Anesthésie locale

+

Sédation

30j -Absence de complication

7 Laparoscopie

Anesthésie locale

+

Sédation



Anesthésie locale

+

sédation

-

-Déplacement

-Fuite de dialysat

-Péritonite

-Infection de l’orifice ext.

-Déplacement : 21j

-Fuite+péritonite+

infection de l’orifice

externe :

1 mois


33

9 Laparotomie paramédiane Anesthésie générale 5j -Absence de complication


Anesthésie locale

+

Sédation



Anesthésie locale

+

sédation



Anesthésie locale

+

Sédation

15j -Péritonite 6mois


Anesthésie locale

+

Sédation

21j -Déplacement

-Hernie inguinale bilatérale

-Déplacement : 1mois

-Hernie : 5mois


Anesthésie locale

+

Sédation

7j -Hernie sus ombilicale

-Obstruction

-Hernie : 24 jours

-Obstruction : 11j

15 Laparotomie paramédiane Anesthésie générale 9j -Péritonite

-Infection de l’orifice externe 6mois


Anesthésie locale

+

sédation

7j

-Péritonite

-Fuite sur 2ém KT

-Adhérences péritonéales

-Péritonite : 4mois

-Fuite+adhérences

2mois

17 laparotomie paramédiane

Anesthésie locale+ sédation 4j -Absence de complication


Anesthésie locale

+

Sédation

_ -Absence de complication


Anesthésie locale

+

sédation



34

Revue de la littérature

et discussion


35

A. Historique de la dialyse péritonéale [28]:

La première description du péritoine a eu lieu au pays d’EBERS par

GALEN(médecin grec) à partir d'observations des plaies abdominales des

gladiateurs 3000 ans avant JC, et ce n’est qu’a la fin 19ème siècle

queWEGNER, STARLING & ROSENBERG montrent que la membrane

péritonéale peut être utilisée comme membrane semi-perméable.

L’année 1920 connaît la création du 1er cathéter par ROSENAK suivie de

la création d'un système de dialyse péritonéale utilisant la gravité pour remplir la

cavité péritonéale par KOP en 1940. Puis en 1959, BOEN réalise la 1ére thèse

sur la cinétique de la dialyse péritonéale et en 1960 RUBEN traite pour la 1 ère

fois une personne atteinte d'insuffisance rénale chronique qu'il réussit à

maintenir en vie 7 mois, les 1 ers programmes de dialyse péritonéale chronique à

domicile sont mis en place.

En 1962, mise au point d'une machine entièrement automatisée par BOEN

avec préparation et stérilisation du dialysat permettant le développement de la

dialyse péritonéale. Il s’agit d’une Container de 40 litres de dialysat utilisé par

BOEN pour ce système de dialyse péritonéale. Ensuite l’année 1963, connaît la

création du 1er cathéter souple permanent par TENCKOFF et en 1972, création

du concept de la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) par

MONCRIEF & POPOVICH.

En 1977, lancement des premiers résultats cliniques en dialyse péritonéale

chronique ambulatoire par NOLPH.


36

En 1978, la France connaît l’introduction de la dialyse péritonéale continue

ambulatoire (DPCA) puis l’année 1979 connaît la réalisation du 1er symposium

international à Paris et BAXTER utilise en DPCA différentes concentrations de

glucose pour contrôler l’ultrafiltration et il adopte un set de transfert et un kit de

préparation afin d'éviter les fautes d’asepsie lors des manipulations.

En 1984, création d’un cycleur qui permet enfin de mesurer avec précision

les volumes injectés et drainés suivi de la création en 1988 de la double poche

L’année 1990 connaît l’étendu de la DPCA avec aide à la manipulation par

la technique UV – FLASH et en1995 l’essor de la dialyse péritonéale

automatisée et en fin, l’année 1999 connaît la mise sur le marché du système

STAY -SAFE pour une meilleure autonomie à domicile.

En 2000, 14% des personnes en insuffisance rénale chronique sont en

dialyse péritonéale.

Nous rapportons dans ce travail, la 1ére série nationale réalisée à l’hôpital

IBN SINA de RABAT en partenariat entre le service d’urologie A et le service

de néphrologie en étudiant de manière rétrospective 19 dossiers de patients

ayant bénéficiés de la mise en place de cathéter de dialyse péritonéale.


37

B. Principe de la dialyse péritonéale :

Au cours de l’insuffisance rénale, toutes les fonctions rénales sont atteintes

à des degrés variables et souvent le remplacement de ces fonctions défaillantes

devient nécessaire à la survie du patient. La dialyse péritonéale réalise des

échanges d’eau et des substances dissoutes entre le plasma et le liquide de

dialyse introduit dans l’abdomen, en utilisant le péritoine comme une membrane

semi-perméable naturelle imparfaite. La membrane péritonéale a une très grande

surface et porte de nombreux vaisseaux sanguins et elle va jouer le rôle de filtre

naturel et le péritoine est donc utilisé comme membrane semi-perméable

d’échange, celle-ci va fonctionner comme une fine passoire, seuls certains

éléments peuvent la traverser [37]. La perte d’eau ou ultrafiltration est obtenue

grâce à la création d’un gradient de pression osmotique entre les deux milieux et

l’épuration des substances se fait essentiellement par diffusion passive à partir

du sang circulant dans les capillaires péritonéaux.

Le péritoine mésentérique représente la part la plus importante du péritoine

concerné par les échanges transpariétaux. Ceux ci se produisent soit par

diffusion, soit par convection. Pour les petites molécules, le transport entre la

microcirculation péritonéale et la cavité péritonéale se produit surtout par

diffusion [38].

La diffusion nette d’une substance est directement proportionnelle au

gradient de concentration de cette substance et inversement proportionnelle à la

racine carrée de sa masse moléculaire. L’oxygène, l’oxyde de carbone, l’alcool

et les acides gras, qui sont à la fois hydro et liposolubles, peuvent diffuser à

travers la portion lipidique des membranes biologiques. Les chiffres de leur

transport transmembranaire sont deux fois plus élevés que ceux de l’eau, ce


38

dernier et les substances hydrosolubles doivent emprunter des passages

transcellulaires mal connus ou des fissures intercellulaires. En effet les jonctions

cellulaires ne sont pas occlusives, mais discontinues, ménageant entre deux

cellules contiguës un espace d’environ 40 Angstrom dont les dimensions varient

en fonction des conditions physiologiques ou pathologiques (réaction

inflammatoire, péritonite, ascite). Les échanges par la membrane péritonéale

s’effectuent dans les deux sens, la purification du sang se fait ainsi en

permanence de façon continue et douce.

1. Changements introduits par la dialyse dans les forces physiques :

Les altérations de pression qui surviennent pendant le séjour d’un liquide

iso osmotique et iso oncotique dans la cavité péritonéale sont les suivants :

l’augmentation de la pression intra péritonéale conduit à une augmentation de

l’absorption liquidienne par les lymphatiques sub-diaphragmatiques et ainsi

réduit le volume intra péritonéal .Théoriquement ,toute augmentation du volume

intra péritonéal non compensée par une augmentation comparable du flux

lymphatique entraîne une augmentation de la pression hydrostatique de liquide

interstitiel libre par la transmission directe de la pression à travers le péritoine

et /ou par l’augmentation du volume de liquide interstitiel due à des apports de

liquide directement absorbé à travers le mésothelium. L’amplitude de

l’augmentation de pression dépend de la compliance des tissus et de la réponse

du flux lymphatique.


39

2. Cinétique de la dialyse :

Pendant la dialyse le glucose est utilisé comme un agent osmotique afin

d’accroître l’ultrafiltration. En effet, en raison de son cœfficient de réflexion

élevé, le glucose génère une pression oncotique élevée qui induit une

ultrafiltration sanguine .Quand on introduit 2 litres de solutions de dialyse dans

le péritoine pendant une séance de dialyse, les forces qui rentrent en ligne de

compte au travers du capillaire sont modifiées en faveur d’un accroissement de

l’ultrafiltration.


40

C. MODALITES DE LA DIALYSE PERITONEALE :

La dialyse péritonéale est une méthode de dialyse endo-corporelle qui

utilise le péritoine comme membrane assurant les échanges entre le sang de la

microcirculation péritonéale et le liquide de dialyse introduit dans la cavité

péritonéale [33].

Par le biais d’un cathéter déconnéctable, les solutions de dialyse sont

infusées depuis la poche de dialyse vers la cavité péritonéale. Un set de transfert

assure la connexion de la poche de dialysat au cathéter. Il peut s’agir d’un

connecteur rectiligne ou en Y.

La procédure de dialyse péritonéale se déroule en troix étapes ; l’infusion,

la stase et le drainage. La solution de dialyse saturée sera drainée depuis la

cavité péritonéale pendant une durée d’environ 15 minutes, et une nouvelle

poche à température du corps est infusée par gravité dans l’abdomen pendant 10

minutes, le temps de stase est la durée comprise entre 2 échanges, variable selon

la modalité de dialyse péritonéale utilisée.

Les poches de solutions de dialyse péritonéale existent en plusieurs

concentrations de glucose et en plusieurs volumes emballés dans des sacs en

plastique transparents d’un volume potentiel au moins supérieur de 50% à celui

de la solution. Les concentrations en électrolytes des différentes solutions sont

proches des valeurs plasmatiques normales. D’énormes progrès ont été réalisés

concernant les solutions de dialyse. En raison des difficultés techniques

inhérentes à l’emploi du bicarbonate [33:34], le tampon employé est du lactate.

Le PH à 5,5 est une contingence technique destinée à éviter la caramélisation du

dialysat lors de la stérilisation.


41

La dialyse péritonéale peut être manuelle dialyse péritonéale continue

ambulatoire (DPCA)-à raison de 3 à 4 échanges de dialysat par 24h, soit

s’effectuer à l’aide d’un cycleur-dialyse péritonéale automatisée (DPA)-

habituellement nocturne pendant une durée de 8 à 10heures. La procédure peut

être autonome ou assisté.

1. Dialyse péritonéale intermittente :

La dialyse péritonéale intermittente est une technique caractérisée par une

alternance des périodes de dialyse et de périodes pendant lesquelles l’abdomen

est vide. C’est la plus ancienne des méthodes de dialyse. Elle n’est actuellement

plus utilisé que pour certains patients ayant une fonction rénale résiduelle

significative et /ou une hyperperméabilité péritonéale. Différentes modalités

existent : dialyse ambulatoire diurne et péritoine vide la nuit, dialyse péritonéale

intermittente à raison de deux à trois séances hebdomadaires de 24h à l’aide

d’un cycler, dialyse péritonéale nocturne avec un cycler et abdomen vide le jour.

2. Dialyse péritonéale continue :

En dialyse péritonéale continue le dialysat est présent en permanence dans

l’abdomen et la dialyse a donc lieu 24heures sur 24.

2.1. Dialyse péritonéale continue ambulatoire : DPCA

C’est une méthode manuelle, à régime continu avec présence constante de

dialysat dans la cavité péritonéale.

Le dialysat conditionné en poches plastiques souples de 0,5 à 3 litres est

changée 4 fois par jour.On utilise souvent 3 poches isotoniques et une poche

hypertonique, le système double poche dèconnecable à usage unique a remplacé

les poches simples. Le malade ne garde que le prolongateur pendant la période

de stase.


42

2.2. Dialyse péritonéale automatisée : DPA

La dialyse péritonéale automatisé fait appel à l’assistance d’un cycleur, qui

permet l’individualisation de la prescription de la dialyse péritonéale afin

d’obtenir une dialyse adéquate, elle est habituellement nocturne pendant une

durée de 8 à 10heures.

Peut être continue ou intermittente :

DPCC (dialyse péritonéale continue cyclique): 4 à 8 échanges courts

nocturnes et 1 échange diurne plus long.

DPIN (dialyse péritonéale intermittente nocturne) :4 à 8 échanges

nocturnes, la cavité péritonéale étant vide le jour.

DPI (dialyse péritonéale intermittente) : 3 séances hebdomadaires

d’une durée de 10 à 12heures chacune

DPFN (dialyse péritonéale flactulante nocturne)

La dialyse péritonéale continue ambulatoire est la modalité la plus utilisée

dans la plupart des centres de dialyse péritonéale, mais il y a une tendance

récente à la généralisation de la pratique de dialyse péritonéale automatisée. Au

31 décembre 2005, selon le registre de dialyse péritonéale de langue française

(RDPLF), 62℅ des patients étaient traités en DPCA et 38℅ en DPA. Dans notre

série la DPCA est la modalité technique utilisée chez tous les malades.


43

D. Indications et contre-indications :

La dialyse péritonéale garde de nombreux avantages et inconvénients [41;

42], cependant beaucoup d’équipes la considèrent comme thérapeutique de

choix en cas d’insuffisance rénale chronique et la proposent à des patients

jeunes, âgés et diabétiques.

1. Contre-indications à la dialyse péritonéale :

Les contre-indications à la dialyse péritonéale sont en fait peu nombreuses.

Elles sont absolues en cas d’éventration inopérable, un délabrement important

de la paroi abdominale, des antécédents de radiothérapie pelvienne, une

chirurgie abdominale lourde (colectomie, pancréatectomie), une maladie

digestive inflammatoire évolutive, une insuffisance respiratoire chronique

restrictive. De même la technique n’est pas souhaitée en cas d’obésité morbide,

de logement insalubre, de troubles psychiatriques sévères, de dépression

chronique. En cas de dénutrition sévère, une mise en hémodialyse initiale suivie

d’un transfert en dialyse péritonéale est envisageable. Contrairement à une idée

reçue, l’existence d’une maladie poly kystique rénale ne contre-indique pas la

dialyse péritonéale [15]. En conséquence, toutes ces contre-indications ne

constituent pas un frein réel au développement de la dialyse péritonéale.

2. Indications de la dialyse péritonéale :

Le maintien de la fonction rénale résiduelle comparativement à

l’hémodialyse est un atout pour la technique, même si l’absence de celle-ci n’est

pas une contre-indication de la DP. Elle permet notamment de maintenir un

équilibre hydro sodé et d’atteindre les cibles de dialyse adéquate.


44

La DP en première intention chez le sujet jeune en attente de

transplantation rénale est une excellente indication. La survie du greffon et les

risques inféctueux ne sont pas différents par rapport à l’hémodialyse. Une

reprise plus précoce de la fonction du greffon est de plus en plus discutée en

raison d’un moindre état d’inflation hydro sodée, facteur à priori favorable, des

patients en DP depuis l’utilisation des solutions plus biocompatibles et d’un

maintien du patient hémodialysé au-dessus de son poids sec en cas de séance

d’épuration en préopératoire. La prise en charge en DP après échec de

transplantation est possible .Toutefois, pour les patients jeunes en attente de

transplantation, l’hospitalisation courte pour la mise en route du traitement

permet la réinsertion socioprofessionnelle la plus rapide et d’apporter à ces

jeunes dialysés l’autonomie et la liberté des mouvements qui leur permet de

gérer leur plan de vie avec plus de liberté qu’ils n’en ont avec les contraintes de

l’hémodialyse, elle leur permet de préserver leur capital vasculaire car ils ont

parfois à connaître l’épreuve d’un retour en dialyse quand la transplantation

rénale est en échec, avant de bénéficier d’une nouvelle greffe. Dans notre étude

menée, la DP est indiquée à 5 patients jeunes en attente de greffe rénale.

La prévalence du diabète parmi les étiologies de l’insuffisance rénale

chronique terminale nécessitant une prise en charge en dialyse ne cesse de

croître passant en France de 6,9% en 1991 à 14% en 1995 selon les 2 enquêtes

UREMIDIAB [9]. En France, comme dans d’autres pays, il existe une nette

différence concernant les modes de traitement appliqués : au 31 Décembre 1992,

7% des patients traités par hémodialyse était diabétiques alors que la fréquence

de cette pathologie concernait 20% des patients en dialyse péritonéale [10; 12].

En ce qui concerne notre étude, l’insuffisance rénale chronique était due à la

maladie diabétique chez 37% des malades.


45

Chez le diabétique, il n y a pas de preuve suffisante pour reconnaître une

supériorité de l’une des techniques de dialyse par rapport à l’autre [10]. Vu

l’instabilité hémodynamique constaté chez certains patients diabétiques au

cours des séances d’hémodialyse, une préférence pour la DP peut être

envisagée.Toutefois notre série comporte 5 patients diabétiques en insuffisance

rénale terminale. Certaines équipes prônent d’avantage la DPCA que la DPA du

fait d’une moindre charge en glucose .Cette dernière doit être respecté quelque

soit la modalité de DP. Un meilleur équilibre du diabète est obtenu en cas

d’emploi de solutions non glucosés type Icodextrine et acides aminés. Il en est

de même lorsque l’insuline est administrée par voie intra péritonéale bien que

ce mode d’administration ne soit pas dénué de complications.

Chez l’insuffisant cardiaque, une ultrafiltration progressive et continue

permet d’obtenir une amélioration de l’état hémodynamique. Un impact

favorable sur la qualité de vie est indéniable avec diminution de la fréquence et

de la durée des hospitalisations sans toutefois améliorer la survie des patients

[13; 41].

Chez les sujets âgés de plus de 75ans , la dialyse péritonéale permet

certains avantages surtout chez ceux ayant un état hémodynamique instable et en

cas de difficultés d’accès vasculaire [14].Toutefois il n’est pas démontrés que les

résultats sont différents de ceux constatés chez les patients pris en charge en

hémodialyse, en termes de survie, de qualité de vie de complications

inféctueuses, de durée d’hospitalisation [15].Cependant notre série comporte

7sujets âgés avec un état hémodynamique instable chez 3 d’entre eux.


46

En revanche, le maintien d’un patient âgé à son domicile ou en institution,

si la DP y est disponible, peut être bénéfique sur le plan psychologique. La

pratique de la dialyse péritonéale assistée à l’aide d’infirmières libérales,

notamment la DPA, parait être une bonne alternative sous réserve de la mise en

place d’une évaluation répétée de l’éducation des infirmières et des visite au

domicile du patient par l’équipe assurant la formation [15]. En ce qui concérne

notre série, l’éducation des patients est réalisé au sein de la formation et des

visites par des néphrologues sont même pratiquées au domicile des patients pour

surveiller le bon déroulement de la DP.

Lorsque les arguments médicaux sont indifféremment en faveur des 2

techniques, plusieurs facteurs liés aux préférences des patients président au

choix [33; 43]. Ces facteurs concernent :

- l’habitation à distance d’un centre de soin : le temps et le coût des

transports entre le domicile et le centre de soins vont orienter le choix

vers l’auto dialyse de proximité ou vers la DP. Dans notre étude, la

majorité des malades pris en charge habitent à proximité du CHU de

Rabat.

- Qualité de vie : il faut prendre en compte le mode de vie des patients,

leur préférences, leur craintes et leur volonté à se prendre en charge. La

DP sera plus indiquée chez certains patients autonomes, ayant le souhait

de poursuivre leurs activités habituelles. La crainte des ponctions

vasculaires, l’image corporelle sont autant des facteurs en faveur de la

DP. 3 études montrent que les indices de qualité de vie et le taux

d’emploi sont supérieurs chez les personnes en DP [16].


47

A l’opposé, les patients peu autonomes et/ou qui ne veulent pas prendre en

charge leur dialyse, les patients au sommeil léger, ceux qui ne supportent pas

l’idée d’une effraction cutanée abdominale vont préférer l’hémodialyse.

Cependant la prise en charge par l’assurance maladie des gestes de branchement

-débranchement de DP par une infirmière à domicile offre une possibilité de

confort à des personnes dépendantes, peu mobiles, et dont la qualité de vie serait

très altérée par des déplacements multiples entre le domicile et le centre de

dialyse. Cette prise en charge est une spécificité française, alors que dans

d’autres pays, seuls les patients capable d’effectuer eux même ces manipulations

peuvent être mis en place, ce qui est le cas des malades de notre série qui

habitent à proximité du centre de DP.

- Psychose et Dépression, démence et retard mental : ces pathologies

graves du psychisme contre indiquent l’usage de toute technique

autonome.

- Défaut d’hygiène chronique.

- Préférences personnelles du patient [33] : ce point est important pour

l’adhésion au traitement, qu’il s’agissent de la DP ou de l’HD. L’étude

d’Halmene [17] montre que lorsqu’on donne le choix au patient, après

une information adéquate et objective sur les 2 techniques, 60%

choisissent la DP. Dans une autre étude [15 ; 16], lorsque le choix est

donné aux patients, les 2 techniques sont choisies à part égal. Il faut

noter à ce sujet, que dans toutes les études, la transplantation recueille les

meilleurs scores de qualité de vie. Si l’on considère les candidats

médicalement aux 2 techniques, la proportion des patients que l’on

pourrait mettre en DP est de 16 à 20% de l’ensemble des patients


48

dialysés. Le maximum peut atteindre 45 à 80% si l’on considère

l’absence de contre-indications relatives ou le souhait des malades eux-

mêmes.

Dans notre série, la réalisation de la DP était la préférence personnelle de

presque 40% des patients. La prescription de dialyse péritonéale doit de toute

façon s’inscrire dans le cadre plus global d’un projet thérapeutique auquel le

patient doit adhérer et dont les modalités de dialyse n’est qu’un aspect. La

dialyse péritonéale et l’hémodialyse doivent être considérée comme deux

techniques complémentaires et non antagonistes, les patients pouvant d’ailleurs

passer d’une modalité thérapeutique à l’autre en fonction de leur situation

clinique [42].


49

E. Implantation du cathéter :

La clé de la réussite pour la dialyse péritonéale chronique est un accès

permanent et sur à la cavité péritonéale. En dépit des améliorations de la survie

des cathéters au cours de ces dernières années, les complications liées au

cathéters persistent, cause significative de morbidité mais aussi souvent

d’ablation obligatoire du cathéter.

1. Cathéter :

Le cathéter idéal doit assurer un bon flux de dialysat lors de l’injection et

du drainage sans fuite et de minimiser le risque d’infection de l’émergence du

cathéter et ainsi de prévenir les infections péritonéales qui peuvent en découler

[1].

Les cathéters les plus communément utilisés sont les cathéters de

TENCKHOFF, les cathéters en col de cygne et le cathéter du Toronto Western

hospital (Figure 1). Malgré les nombreux nouveaux types de cathéters mis sur

le marché, le cathéter de TENCKHOFF est encore le plus souvent utilisé. Les

variantes à ce cathéter concernent le nombre de manchon (1 ou 2), la forme du

segment sous-cutané (droit ou courbure préformé) et la portion intra abdominale

(droite ou en crosse) (Figure 2).

Le cathéter péritonéal chronique comporte une portion intra et extra

péritonéale, cette dernière comprend une partie sous-cutanée qui permet

l’ancrage du cathéter par les manchons, et une partie externe, identique pour tout

les cathéter, au-delà de l’orifice de l’émergence.


50

Figure 1 : Différents types de cathéters


51

Cathéter droit : le cathéter droit, utilisable avec presque toutes les

configurations extra péritonéales, est le plus courant et le premier à avoir été

utilisé selon la proposition de TENCKOFF dans les années 1960. Il comporte

des trous latéraux destinés à augmenter le débit d’infusion et de drainage.

Cathéter en crosse : c’est le type de cathéter utilisé chez tous nos patients,

lui aussi utilisable avec les différentes configurations extra péritonéales, il

permet une augmentation du volume de la tubulure séparant les feuillets

viscéraux et pariétaux. Le flux d’infusion et de drainage à l’extrémité du

cathéter est mieux protégé et le nombre de trous latéraux servant au drainage est

plus important. On pense que ce dispositif permet un meilleur débit, diminue les

douleurs à l’infusion, limite le risque du cathéter à migrer et à s’incarcérer dans

le mésentère, enfin qu’il est moins traumatique pour les viscères que l’extrémité

d’un cathéter droit.

Pour ce qui est des matériaux des cathéters, le silicone souple est le plus

utilisé pour les cathéters permanents depuis les 30 dernières années, la

biocompatibilité du silicone est satisfaisante car il s’agit d’un matériau inerte,

non traumatisant pour les tissus avoisinants, mou, flexible à une gamme étendue

de températures, ne contenant pas de plastifiants pouvant être largués ou

cliniquement délétères.

Le polyuréthane a été utilisé pour trouver une solution à la rigidité du

cathéter de silicone, il a permis de fabriquer des cathéters à paroi plus fine et de

diamètre interne plus large, permettant ainsi un débit de dialysat plus élevé. Il

est aussi plus flexible lorsque la température augmente.


52

Le cathéter standard de TENCKOFF droit à double manchons, reste le plus

utilisé parce qu’il convient à la plupart des patients et qu’il n’existe aucun

consensus quand à la supériorité d’un type de cathéter par rapport à l’autre [1 ;

18], en effet un cathéter de TENCKOFF à double manchons en dacron et à

extrémité en crosse est utilisé à tous les malades en étude.

2. Préparation à l’implantation :

La procédure de l’implantation du cathéter doit être expliqué au patient y

compris l’incidence et la nature des complications ; les réponses à ces questions

seront apportées dans un climat rassurant envisageant une orientation vers

l’hémodialyse si les réponses ne lui conviennent pas [6].

2.1. L’évaluation pré chirurgicale :

L’évaluation pré chirurgicale du patient est indispensable, recherchant

d’éventuelles hernies, éventrations, ou faiblesse de la paroi abdominale [7]. Il est

possible de réaliser la cure de ces anomalies dans le même temps opératoire que

l’implantation du cathéter. Dans ce cas la dialyse péritonéale doit être différé de

4 semaines compte tenue du risque accrue de Fuite de dialysat.

Dans notre étude, l’évaluation pré chirurgicale a mis en évidence une

faiblesse de la paroi abdominale chez 2 patients, l’implantation du cathéter a été

réalisée avec précautions chez ces malades avec respect d’un délai entre

l’insertion du cathéter et le début des échanges. En revanche, ces malades ont

développés 10% des complications de la série.


53

2.2. La détermination du site d’émergence :

Avant l’implantation, la position de l’émergence du cathéter devra être

repérée et marquée sur la peau à l’aide d’un crayon dermographique. Elle doit

tenir compte de la morphologie, du programme de transplantation ainsi que de la

longueur et du type de cathéter. Cela peut être fait par l’opérateur, le

néphrologue ou une infirmière de DP expérimentée. Il est recommandé d’éviter

une localisation du site aux endroits ou pourraient s’exercer des pressions ou des

contraintes au cours de l’activité quotidienne [7].

Le site d’émergence sera donc soit au-dessus (Image 1), soit au-dessous

d’un passage de ceinture (Image 2), à distance d’une cicatrice, en dehors des

replis abdominaux (Image 3,4). L’ombilic ne doit pas être utilisé comme repère.

Il doit être déterminé sur un patient à la verticale (debout ou assis) et situé

latéralement. Chez l’enfant, le site d’émergence sera au dessus ou en dessous de

la ceinture selon l’age et surtout selon le port ou non de couches.

En cas de greffe rénale, l’émergence du cathéter de DP doit être orientée

vers le bas et à gauche. En cas de double greffe ( pancréas;rein ), l’émergence

doit être située en position médiane.


54


55

2.3. La préparation cutanée :

Après que le patient ait été informé, il est admis 12 à 18heures avant

l’intervention. Le matin de l’intervention le patient recevra une toilette douche à

l’aide de plyvidone iodée ou avec un savon à la chlorhexidine. Puis un rasage

étendu et un nettoyage rigoureux de l’ombilic seront fait et ensuite le repérage

de la position de l’incision et de celle ou le cathéter doit émerger sera réalisée

[7].

La recherche par écouvillonnage du portage nasal de Saphylococcus aureus

pourra toutefois être réalisé. L’éradication du portage nasal chronique a montré

une diminution significative des infections d’émergence mais elle a des

conséquences financières, cependant le portage nasal de Staphylococcus aureus

apparaît comme un facteur significatif de risque d’infection de l’orifice cutané et

du péritoine. Il parait donc logique à l’heure actuelle d’en effectuer la détection

avant la pose du cathéter [21 ; 22]. En effet, dans notre étude, la majorité des

malades ont bénéficiés d’un écouvillonnage nasal à la recherche du portage de

Saphylococcus aureus, la recherche s’est avérée positive chez un seul malade.

2.4. La préparation colique :[7]

La préparation colique par vidange de l’ampoule rectale et la prévention de

la constipation sont d’une importance capitale. De même la vessie doit être

vidée avant l’intervention. Dans notre série 2 patients présentaient une

constipation chronique et ont reçus un traitement laxatif avant l’implantation,

ces patients ont eu 10% de l’ensemble des complications.


56

2.5. L’antibioprophylaxie préopératoire :

Quelques travaux récents montrent que l’antibioprophylaxie prévient les

infections ultérieures de cathéter, de paroi, et les péritonites. Par contre les

résultas de l’USRDS 1992 concernant 3360 patients ne montraient aucune

différence entre les patients ayant reçu une antibioprophylaxie et les autres.

Néanmoins, l’utilisation d’une antibioprophylaxie au cours des interventions

chirurgicales s’appuie sur une abondante et convaincante littérature.

Habituellement un antibiotique anti-staphylococcique est utilisé, administré 1

heure avant l’intervention et 6 à 12 heures après.

Les céphalosporines de 1ére génération sont les plus fréquemment utilisés

en raison d’une bonne efficacité anistaphylococcique.La pratique et le choix

d’une anibioprophylaxie devraient être orientés par un examen scrupuleux du

contexte écologique de l’environnement hospitalier et des pratiques et résultats

de chaque unité [7]. Au sein de notre formation l’antibioprophylaxie

préopératoire est réalisée par la Vancomycine administrée 1heure avant l’acte

chirurgicale et 6 à 12heures après.

2.6. Anesthésie :

Les impératifs anesthésiques sont ceux de l'anesthésie chez l'insuffisant

rénal chronique nécessitent une d'évaluation du terrain en étudiant le

retentissement de l'insuffisance rénale chronique sur les différentes fonctions

viscérales, celles ci sont en effet susceptibles de majorer le risque opératoire.

Plusieurs types d’anesthésies peuvent être proposés aux patients,

l’implantation peut être réalisée aussi bien sous anesthésie générale ou sous

anesthésie locale [7]. Donc, la prise en charge anesthésique du sujet candidat à


57

l'implantation du cathéter de dialyse péritonéale s'articule autour des éléments

suivants: l'évaluation préopératoire et la technique d'implantation pratiquée.

L’anesthésie locale : assez fréquemment utilisée, peut être confortable

chez un sujet maigre prémediqué, cependant, elle ne contrôle pas la

sensibilité péritonéale et elle est peu favorable à une bonne hémostase.

Elle nécessite souvent un renforcement de l’analgésie.

En effet, 80% des patients de notre série ont bénéficiés d’une anesthésie

locale avec sédation au cours de l’implantation du cathéter.

Anesthésie générale : elle est de mise en oeuvre moins souple, permet

une curarisation correcte du patient et offre un meilleur confort au

patient et à l’opérateur, elle nécessite cependant une programmation

adaptée.

Dans notre série, ce type d’anesthésie est choisi chez les patients ayant

bénéficiés de la laparoscopie comme technique d’insertion du cathéter(20%); en

effet l’insufflation du CO2 pour la création de pneumopéritoine réalisée en

laparoscopie, provoque une atroce douleur, toutefois le choix des agents

anesthésiques doit tenir compte de la grande variabilité interindividuelle de la

réponse à ces agents observée dans la population des insuffisants rénaux

chroniques, cette variabilité est liée en grande parti aux modifications

pharmacologiques de ces agents.

La morphine et les curares non dépolarisants n’ont pas de place au cours de

l’induction anesthésique à l’implantation, alors que l’entretien de l’anesthésie

pourra faire appel aux agents anesthésiques par inhalation, l’isoflurane et le

Desflurane semblent être les halogénés de choix


58

3. Techniques d’implantation :

L’accès à la cavité péritonéale est une étape fondamentale de la dialyse

péritonéale, la technique d’implantation du cathéter à un impact significatif sur

les complications et les résultas obtenues avec le cathéter chronique de DP. Afin

d’obtenir de bons résultats à long terme, l’implantation doit être réalisée par une

équipe compétente et entraînée selon un protocole précis, cet acte doit être

considéré comme un acte chirurgicale à part entier nécessitant soins et attention

aux détails au même titre que tout autre acte chirurgicale .Un personnel

inexpérimenté ne doit pas être autorisé à implanter un cathéter si ce n’est sous le

control d’un chirurgien en ayant l’expérience .Il existe plusieurs domaines sur

lesquels tout le monde s’accorde quant au implantations de cathéters [4].

Idéalement, l’implantation du cathéter devrait se faire en salle d’opération

et en toute stérilité. Plusieurs techniques sont décrites :

L’implantation chirurgicale par laparotomie : technique la plus utilisée

L’implantation percutanée (à l’aveugle avec le trocart de TENKHOFF)

L’implantation à l’aveugle utilisant un mandrin guide (technique de

SELDINGER)

L’implantation par mini trocart sous coelioscopie

Autres variantes (Méthodes de MONCRIEF et POPOVITVH, cathéter

pré sternal


59

3.1. L’implantation chirurgicale par laparotomie :

L’insertion chirurgicale classique par voie latérale ou paramédiane est la

plus utilisée, elle peut être accomplie sous anesthésie locale ou générale. Elle

associe la sécurité d’une chirurgie contrôlant chaque plan de dissection. Les

gestes d’hémostase prévenant la formation ultérieure d’hématomes et la

réalisation de sutures de bonne qualité au niveau profond assurent l’étanchéité

du dispositif. Toutefois, l’exploration de la cavité abdominale est limitée à ce

qui peut être vu ou senti à travers une petite ouverture péritonéale, le cathéter est

surtout avancé par le sens, donc aveuglement dans la cavité péritonéale.

L’abord péritonéal latéral (manchon pré péritonéal dans ou en arrière du

muscle grand droit), ou paramédian (manchon pré péritonéal au bord médian du

muscle grand droit) est recommandé [6], afin d’assurer une bonne fixation

profonde du manchon et d’éviter les hernies et les fuites.

Le manchon profond doit être placé dans la musculature de la paroi

abdominale antérieure ou dans l’espace pré péritonéal. De bons résultats ont

également été décrits lorsque le manchon profond est placé au niveau de

l’aponévrose profonde du muscle droit [7], le manchon ne doit jamais être en

intra péritonéale. Le manchon en dacron sous-cutané doit être placé dans la peau

à une distance d’au moins 2cm de l’orifice de l’émergence.

La portion intra abdominale du cathéter doit être comprise entre le péritoine

pariétal et le péritoine viscéral et dirigé vers le cul de sac de Douglas, cette

manoeuvre est facilité par l’usage d’un stylet mécanique dont l’extrémité doit

être mousse.


60

Dans notre étude l’implantation du cathéter est réalisée dans 80% des cas

par voie paramédiane sous anesthésie locale avec sédation (Figure 3). Une

incision paramédiane de 5 à 8 cm est réalisée à travers la peau et des tissus sous

cutanés (A) permettant d’explorer la gaine du muscle grand droit et le futur

emplacement du manchon profond du cathéter, une suture en bourse comprenant

l’aponévrose postérieure du muscle grand droit et le péritoine est réalisée (B) par

du fil résorbable avant ou après la péricontinental en faisant attention à ne pas

perforer les intestins. En soulevant l’aponévrose postérieure du muscle grand

droit et le péritoine par le Farabeuf, une incision de 0,5cm est réalisée pour

accéder à la cavité péritonéale. Le péritoine et le fascia sont élevés afin de créer

un espace d’air entre le feuillet pariétal et viscéral.

Le cathéter d’habitude redressé sur un stylet interne et avancé à travers

l’incision péritonéale vers le pelvis(C), le stylet est partiellement retiré pendant

que le cathéter est avancé jusqu’à ce que le manchon profond est contigu au

niveau du fascia postérieur,si une résistance est sentie au cours de l’insertion, le

cathéter est retiré et redirectioné jusqu’à ce qu’il avance facilement ;après que le

placement du cathéter est achevé, le stylet est complètement retiré et la suture en

bourse finalement nouée(D). Pour que le bout du cathéter reste orienté vers le

pelvis, un passage du cathéter à travers la gaine du muscle grand droit en

direction craniocaudale peut être réalisé. Le tube du cathéter et le manchon

superficiel passe à travers la gaine antérieure du muscle grand droit au moins

2,5cm latéralement par rapport au niveau de la suture en bourse et

l’emplacement du manchon profond.

Le cathéter est directionné par un matériel spécifique du site d’insertion

jusqu’au site de sortie désigné, ce matériel ne doit pas excéder le diamètre du

cathéter. Le stylet de FALLER est spécialement conçu pour ce type de tache

(Figure4).


61

Figure 3 : Etapes d’insertion du cathéter par laparotomie paramédiane

A. Incision transversale de la peau et du fascia.

B. Suture en bourse autour de la pièce de péritonéotmie.

C. Insertion du cathéter.

D. Passage oblique en direction latérale du cathéter par rapport à l’incision du fascia.

Figure 4 : Stylet de FALLER


62

Le bout du cathéter est attaché au stylet de FALLER est avancé à travers le

tissu sous cutané jusqu’au site de sortie. Le manchon superficiel est tiré à

l’intérieur du tunnel sous cutané jusqu’à son emplacement désigné 2 à 4 cm du

site de sortie tout en faisant attention à ne pas tordre le cathéter. Enfin,

l’aponévrose antérieure du muscle grand droit, la couche sous cutané et la peau

sont respectivement suturées. Enfin le cathéter est stabilisé au niveau du site de

sortie avec du sparadrap, le site de sortie et l’incision seront couverts par

pansement gazeux stérile.

Immédiatement après son emplacement en salle d’opération la fonction du

cathéter sera testée pour s’assurer que l’infusion et le drainage se font

correctement et sans fuite de dialysat. Ceci est réalisé chez nos malades par

l’infusion et le drainage d’1 litre de dialysat en 5min sur tous les cathéters

implantés montrant le bon fonctionnement de ceux-ci. Ce test peut être fait soit

par l’infusion d’1 litre de dialysat en 5 minutes suivi immédiatement d’un

drainage de durée identique, soit en injectant à la seringue 60ml de sérum salé à

0.9%, l’aspiration devant ramener sans difficulté 30à 40ml, mais l’aspiration à la

seringue doit être évité afin de ne pas aspirer des franges épiploiques pouvant

entraîner la perte définitive du cathéter.

3.2. L’implantation par voie laparoscopique :

L’implantation du cathéter sous laparoscopie est actuellement bien admise

et elle subit encore à l’heure actuelle des modifications. Le principe repose sur le

placement percutané du cathéter sous control visuel par le péritonéoscope [4; 5].

En effet, il n y a pas de méthode standardisée pour l’implantation

laparoscopique du cathéter de dialyse péritonéale, le processus est partiellement

empêché par le fait que l’utilisation d’équipement laparoscopique ordinaire,


63

familier aux chirurgiens, n’est pas convenablement adapté à l’insertion du

cathéter de dialyse péritonéale. Comme conséquence, les résultats annoncés ne

démontrent fréquemment aucun avantage clair par rapport à l’implantation par la

technique chirurgicale conventionnelle [54].

Au cours de notre expérience d’implantation sous laparoscopie, l’insertion

du cathéter commence d’abords par la ponction de l’abdomen avec une canule

et un trocart interne. Le trocart est retiré et l'optique est placée dans la canule

pour permettre l’inspection de la cavité péritonéale ; et après insufflation de

500ml de CO2 dans la cavité péritonéale, l'optique est réintroduit. Sous control

visuel, la canule est avancée dans le cul de sac de Douglas, le cathéter est alors

introduit à cet endroit au moyen d’un guide et l’intervention se termine par la

création du tunnel sous cutané (Figure 5). La présence d’éventuelles cicatrices

chirurgicales influent sur la façon avec laquelle l’aiguille d’insufflation de gaz et

le port initial de la caméra sont insérés.


64

Figure 5 : Schéma montrant l’emplacement de l’optique et de la canule au cours de

l’implantation du cathéter par laparoscopie.


65

3.3. Implantation percutanée :

La technique peut être appliquée au lit du malade en cas de nécessité

urgente de dialyse, elle est réalisée sous anesthésie locale.

Par une incision de 10mm sur la ligne médiane en sous ombilicale, une

aiguille de 14gauge est poussée dans la cavité péritonéale et environ 2litres de

sérum physiologique y sont introduits. Un introducteur entouré d’un trocart est

ensuite mis en place, l’introducteur est retiré laissant s’écouler le liquide par le

trocart. Le cathéter monté sur un guide métallique semi rigide à bout mousse est

introduit à travers le trocart dans la cavité péritonéale en direction du cul de sac

de Douglas. Le guide est retiré et la perméabilité du cathéter est vérifiée. Un

tunnel sous cutané peut être ensuite confectionné.

Cette technique ne doit pas être utilisée chez les patients très obèses ou

chez lesquels on soupçonne la présence d’adhérences péritonéales, compte tenue

du risque accrue de perforation intestinales dans ces cas là, elle n’est pas non

plus recommandé lorsque la DP doit être débuté en aigu du fait de l’incidence

accrue des fuites précoces, des difficultés de drainage et des complications

infectieuses.

3.4. Technique de Montcrief et Popovich [2 ; 3 ; 23] :

Cette technique comporte deux modifications par rapport à la procédure

conventionnelle d’implantation. Le segment sous cutané qui devra traverser la

peau dans la procédure conventionnelle d’implantation reste ici totalement

enfoui dans un tunnel sous cutané. La plaie opératoire est entièrement suturée

sans émergence [3]. La cicatrisation et le développement de la fibrose autour des

manchons se font ainsi dans un milieu stérile.


66

Il existe un cathéter spécifique pour cette variante technique caractérisé par

une extrémité en crosse, un manchon profond étendu à 2,5cm, des terminaisons

des manchons taperées, mais le cathéter standard de TENCKOF peut également

être utilisé.

Quatre à six semaines après l’implantation,une courte incision est réalisée à

2cm au-delà du manchon externe et le cathéter est alors extériorisé à la peau. Le

cathéter peut rester enfoui sous la peau pendant plusieurs mois. La dialyse peut

être initié dés l’extériorisation sans délai supplémentaire.

Cette technique prévient théoriquement les contaminations aériennes

précoces du tunnel sous cutané et du manchon, dans le post opératoire immédiat,

lorsque la plaie est encore fraîche et plus exposée aux contaminations

bactériennes vers les tissus profonds [23].

En comparant nos résultats avec ceux de la série de Chia-Chun Wu [2]

d’implantation de 34 cathéters par la technique de MP, on a constaté un taux

moins important de complications mécaniques du cathéter après pratique de

cette variante technique (Tableau 3).

Tableau N° 3.

Série /caractéristiq

ues KT

Type de

KT Technique

Anesthési

e

Obstructi

on Fuite

Migratio

n

Série Chia-Chun 32 Tenckoof MP sous

laparotomie Générale 0 0 1

Notre série 21 Tenckoof Technique

standard

Locale

avec

sédation

2 1 3


67

3.5. L’omentopexie prophylactique : [5 ; 6]

L’un des avantages de la laparoscopie dans l’implantation du cathéter de

dialyse péritonéale est la possibilité d’identifier les caractéristiques de l’épiploon

pouvant prédisposer le cathéter à l’obstruction. Cela permet une application plus

sélective des mesures préventives des complications de l’obstruction [5; 6].

Une omentopexie peut être réalisée avant ou après la procédure

d’implantation du cathéter de dialyse péritonéale. Le port de travail est inséré en

paramédiane du même cotée du port de l’optique, puis une prise de forceps est

utilisée pour tirer l’épiploon plus haut dans l’abdomen. [72]

Une aiguille spécifique est introduise avec suture à travers la paroi

abdominale, l’aiguille et la suture passe à travers l’épiploon et la prise du

forceps récupère la suture de la prise, puis l’aiguille est enlevée et réinsérée par

la même incision cutanée, enfin la suture sera nouée pour fixer l’épiploon sur la

paroi abdominale (Figure 6).

Une résection laparoscopique de l’épiploon peut être performée nécessitant

beaucoup plus d’instruments et de temps mais sans dépasser le bénéfice fourni

par l’omentopexie (omentectomie).

3.6. Indications des techniques :

Actuellement, l’abord percutané n’est plus recommandé en raison du risque

de perforation d’organe, de saignement et de drainage inadéquat. La plupart des

équipes utilisent l’abord chirurgical.

Cependant, tout patient candidat à l’insertion du cathéter par la technique

chirurgicale conventionnelle est candidat à l’implantation par laparoscopie.


68

La force de la laparoscopie c’est qu’elle permet de visualiser les anomalies

qui affectent souvent les cathéters, notamment, la migration, l’insertion

épiploique et les adhésions péritonéales. Identifier et corriger ces anomalies au

moment de l’implantation sont les avantages potentiels de la chirurgie

laparoscopique comparativement aux autres techniques d’implantation du

cathéter [57].

En outre, l’un des obstacles pour accepter la laparoscopie comme technique

d’implantation de cathéter de dialyse péritonéale était la nécessité de

l’anesthésie générale, l’insufflation de CO2 pour la création du pneumopéritoine

provoque la douleur ce qui explique le nécessité de l’anesthésie générale, mais

actuellement de nouveaux gaz ont été utilisés alternativement (Hélium….) et qui

sont moins douloureux et inerte métaboliquement ce qui a permis l’usage de la

laparoscopie sous anesthésie locale [75].

4. Les soins post opératoires immédiats :

Il y a plusieurs approches aux soins post opératoires, le soin optimal de

l’émergence de sortie après implantation du cathéter n’est pas strictement défini.

Les soins post opératoires du cathéter ont pour objectifs de réduire la

colonisation bactérienne de l’émergence et du tunnel sous cutané pendant la

phase précoce de cicatrisation, de prévenir les traumatismes au niveau du site

d’émergence et les tractions sur les manchons par l’immobilisation du cathéter

et également de réduire la pression intra abdominale pour prévenir les fuites de

dialysat [7].

Il n y a pas de consensus quant aux procédures spécifiques concernant le

type de pansement, les agents utilisés pour les soins des plaies et les méthodes

d’immobilisation, mais certaines recommandations fondées sur des principes

généraux doivent être retenues :


69

Après insertion du cathéter, l’orifice de sortie doit être recouvert de

plusieurs pansements stériles. Le pansement chirurgicale doit être

changé environ huit jours après l’intervention s’il n y a pas de signes

d’infection ni de suintements.

Le changement fréquent du pansement après la période post

implantation immédiat n’es pas nécessaire, le pansement ne doit pas

être changé plus d’une fois par semaine. En revanche, une fois la DP

débutée, un changement plus fréquent de pansement, deux à troix fois

par semaine est indiqué.

Le changement de pansement doit être réalisé par un personnel

médical particuliérement entraîné et expérimenté.

L’utilisation d’une technique aseptique avec port de masque est

recommandée. Le cathéter doit être immobilisé par un pansement ou

un ruban adhésif afin de prévenir les mouvements de torsion et de

minimiser les manipulations jusqu’à cicatrisation complète du site de

l’émergence et du tunnel sous cutané. Cette période dure au moins

quatre à six semaines. Ces précautions permettent de réduire la

fréquence des traumatismes et de favoriser le développement de la

fibrose.

Bien que le pansement stériles soient recommandés jusqu’à ce que l’orifice

de sortie soit bien cicatrisé, il n y a aucun consensus qui permette de préciser au

patient quand il peut prendre une première douche. Il semble cependant qu’après

quatre semaines dès que l’orifice de sortie est considéré comme sécurisé, la

douche et les soins chroniques du cathéter devienne autorisés.


70

Figure 6 : Schéma montrant la procédure d’omentopéxie réalisée sous laparoscopie.


71

5. Soins chroniques de l’émergence :

Le but essentiel des soins chroniques de l’émergence est de prévenir

l’infection. Ils comportent l’examen du site, le nettoyage de l’émergence, la

stabilisation ou l’immobilisation du cathéter, la protection de l’émergence et du

tunnel contre les traumatismes. La procédure idéale pour les soins chroniques

n’a pas été encore établie [7 ; 24].

Toutefois le nettoyage fréquent est indispensable pour réduire la

prolifération bactérienne avec des soins répétés si l’émergence est sale et

humide. Le lavage soigneux des mains est indispensable pour assurer ce type de

soins. L’inspection et la palpation du tunnel doivent être faites régulièrement à

la fois par l’équipe de DP, mais aussi par le patient lui-même.

6. Délai entre l’implantation et le 1er échange :

Dans le cadre d’une dialyse chronique, il faut différer la mise en route de la

dialyse péritonéale d’un certain délai variable selon les équipes, ce délai permet

la cicatrisation de la brèche péritonéale, et évite toute mobilisation précoce du

cathéter comme ce qui a été mentionné en dessus. Beaucoup d’études ont

montrés l’importance de ce délai dans la diminution du taux des infections de

l’orifice externe et du risque de fuite de dialysat. En cas d’urgence métabolique,

il est préférable d’utiliser provisoirement l’hémodialyse.

Dans notre étude concernant l’implantation de 21 cathéters de dialyse

péritonéale, ce délai est respecté chez 84% des malades, avec des extrêmes

variantes de 3 à 30j et un délai moyen de 10j (Tableau n°4), et on a constaté un

taux plus élevé de complications non infectieuses en cas de non respect de ce

délai.


72

Tableau N° 4.

série⁄caractéristiques Délai entre pose du

KT et 1ér échange Extrêmes

Malades chez lesquels le

délai es respecté

Registre EDTNA 18j 2-70j 59%

Notre série 10j 3-30j 84%

F. Complications :

Elles sont en relations avec les conditions d’accès péritonéal, les solutions

de dialyse et l’augmentation de la pression intra abdominale.

Les complications peuvent être précoces survenant en moins de 4 semaines

après l’implantation, ou tardives, survenant 4 semaines après. Celles précoces

sont souvent en relation avec l’emplacement du cathéter, alors que les

complications tardives sont liées à de multiples facteurs autres que la procédure

chirurgicale [64].

1. Complications non infectieuses du cathéter :

Les complications de cathéters non infectieuses les plus courantes au

décours d’un traitement par dialyse péritonéale sont les hernies de la paroi

abdominale, les fuites de dialysat, et les difficultés d’injection ou de drainage.

1.1. Hernies incisionnelles : [46]

Toute hernie de la paroi abdominale doit être corrigé avant de commencer

un traitement par dialyse péritonéale. En effet les hernies s’aggraveront en

raison de l’augmentation de la pression intra cavitaire due à la présence du

dialysat dans la cavité .Les hernies les plus fréquemment rencontrées au décours

d’un traitement par dialyse péritonéale sont incisionnelles, ombilicales ou encore

inguinales.


73

Les hernies apparaissant sur l’incision crée pour la pose du cathéter sont

plus fréquentes lorsque l’accès à la cavité est médian par comparaison à un

accès paramédian ou au travers du muscle grand droit [3 ; 4] .Ce type de

complication n’est pas apparue chez nos malades, chez lesquels l’accès à la

cavité péritonéale est réalisé par la voie paramédiane.

Une fois la hernie diagnostiquée elle doit être corrigée chirurgicalement, si

ceci n’est pas fait le risque de voir le sac herniaire augmenter de volume, associé

à des drainages incomplets, augmente de façon significative. Après correction

chirurgicale une DP intermittente peut être prescrite en utilisant toutefois des

volumes plus petits et en position couchée. Il peut être toutefois préférable

d’avoir recours à 2 jusqu'à 4 semaines d’hémodialyse pour réduire les risques

de récidive de la hernie.

1.2. Fuite de dialysat : [48]

Cette complication est en relation avec la technique utilisée pour la pose du

cathéter, un traumatisme et /ou une anomalie anatomique du patient. Cette

complication peut apparaître précocement (moins de 30j) ou plus tardivement

(au delà de 30j) après pose du cathéter et début de dialyse et elle peut prendre

divers aspects cliniques en fonction de son extériorisation à la peau ou de sa

séquestration dans le tissu sous cutané.

Fuite précoce :

Elle s’extériorise le plus souvent et apparaît comme une fuite au niveau de

la cicatrice de pose ou encore à l’orifice d’émergence. Lorsque la DP est débutée

précocement après la pose du cathéter une fuite sous cutanée peut apparaître au

niveau de l’incision cutanée de pose et de la pénétration du cathéter dans la

cavité péritonéale. Le site exact de la fuite peu être diagnostiqué grâce à une


74

tomographie computiste après injection de 2l de solution de dialyse contenant un

produit de contraste. Lorsque la fuite est extériorisée à l’orifice d’émergence ou

au niveau de la cicatrice de pose le risque d’infection du tunnel et/ou de

péritonite est accru. Une antibiothérapie prophylactique doit alors être discutée.

Il n y a pas eu de fuite précoce chez nos malades en étude. En effet la

dialyse péritonéale doit être interrompue lorsqu’une fuite sous cutanée précoce

apparaît. Elle peut se colmater après une période prolongée de repos. Une

infiltration oedémateuse des organes génitaux, autre expression sous cutanée

d’une perte précoce de l’étanchéité de la paroi abdominale, correspond souvent à

une fuite importante qui devra conduire, dans la majorité des cas, à une

exploration du site d’implantation. Une autre cause d’infiltration oedémateuse

des organes génitaux est une persistance de la perméabilité du processus

vaginalis (canal péritonéo-vaginal) ; le scanner permet habituellement de faire le

diagnostic différentiel.

Fuite tardive :

La fuite tardive de dialysat dans les tissus sous cutanés n’est parfois pas

évidente, difficile à diagnostiquer, et peut se traduire par une diminution du

volume drainé interprétée à tort comme une perte du pouvoir d’ultrafiltration, ce

type de complication est apparue sur 2 cathéters malade de notre série entre 1 et

2mois après l’implantation du cathéter. Un scanner abdominal, après

remplissage de la cavité péritonéale avec une solution de dialyse à laquelle a été

ajouté un produit de contraste, ou encore une scintigraphie abdominale au

technecium-99m peut être utile pour déterminer le site de la fuite. L’attitude

décrite précédemment est d’une importance primordiale. Lorsque ces mesures

ne sont pas efficaces le cathéter doit être enlevé.


75

1.3. Drainage/injection impossible :

Drainage impossible :

Le drainage impossible (obstruction unidirectionnelle) est le problème le

plus fréquemment rencontré [49, 50], il est caractérisé par un faible débit de

drainage et l’impossibilité de vider la cavité péritonéale. Les causes de cette

complication peuvent être soit intra luminales telles que présence de débris de

sang(Photo a) ou de fibrine(Photo b) dans la lumière du cathéter soit

extraluminales dues à l’entourement du cathéter par les anses intestinales

remplies de matières en cas de constipation, à l’occlusion des trous latéraux du

cathéter par contact avec des viscères voisins, à l’enveloppement dans

l’épiploon(Photo c), au déplacement de l’extrémité proximale du cathéter hors

du petit bassin, au piégeage de l’extrémité du cathéter dans une poche

péritonéale annexe limitée par des adhérences ou qui peut être due à un mauvais

positionnement du cathéter lors de l’implantation.

Cette complication a touchée 2 cathéters de notre série, la présence de

caillot de fibrine en intraluminale, et l’aspiration de l’épiploon, en étaient les

causes.


76

Photo a. obstruction du cathéter : caillot de sang

Photo b. obstruction du cathéter : caillot de fibrine


77

Photo c : obstruction du cathéter : engainement dans l’épiploon


78

L’obstruction unidirectionnelle est la plus fréquemment rencontrée mais

l’obstruction bidirectionnelle existe aussi. Il a aussi été décrit une obstruction

unidirectionnelle avec un drainage normal mais une impossibilité d’injection au

cycle suivant, ceci est dû à la présence d’un caillot au niveau de la lumière du

cathéter.

Injection impossible : [49, 50]

L’impossibilité d’injecter est due soit à une plicature du cathéter, souvent

dans son trajet sous cutané, ou encore à la présence de débris dans la lumière du

cathéter.

Cette complication est apparue sur un cathéter de notre série 21 jours après

l’implantation, l’obstruction était due à la présence de caillots de fibrine dans la

lumière du cathéter et elle fut traitée par défibrination du cathéter.

Avant de traiter une obstruction de cathéter le diagnostic de la cause

d’obstruction doit être établi : une fluoroscopie du cathéter peut être utile. Le

traitement comprend une approche conservatrice et non invasive à choisir en

priorité, ainsi un changement de position du corps, une marche dans les

escaliers, un laxatif, un rinçage du cathéter avec une solution héparinée de sérum

salé isotonique. Si ces manœuvres échouent il est alors possible de tenter

l’injection dans le cathéter d’agents fibrinolytiques laissés dans le cathéter

pendant 2 heures. Lorsque l’obstruction par des caillots de fibrine récidive il est

possible de la prévenir par l’adjonction d’héparine à la dose de 500-2000u/l de

solution de dialyse. Des traitements plus agressifs comportent des approches à

l’aveugle utilisant des mandrins rigides guidés sous fluoroscopie ou des

manipulations au stylet associées à la technique de l’écouvillonnage, voire

encore l’utilisation d’une sonde de Fogarty ou d’une brosse intraluminale ;


79

existe aussi un traitement sous contrôle direct ou indirect de la vue telles que

péritonéoscopie, révision chirurgicale de cathéter ou encore repose de cathéter.

Le taux de succès obtenus avec ces différentes techniques n’as pas été

évalué par des études randomisées, et il parait toutefois raisonnable de

commencer par les techniques les moins invasives avant de tenter les plus

agressives.

Toutefois, le taux des complications liées au cathéter ne représentait que

28% de l’ensemble des complications, que la majorité des complications

précoces sont liées au cathéter, et que le taux de ces complications est plus élevé

en présence de facteurs de risque et le non respect du délai entre l’implantation

et le début des échanges.

2. Complications infectieuses : [40]

Le tendon d’Achille de la dialyse péritonéale est la survenue d’infections :

Péritonite

Infection de l’orifice d’extériorisation du cathéter

Infection du tunnel

1.2. Les infections de l’orifice :

Elles sont responsables de plus de 20℅ de transfert vers l’hémodialyse,

c’est la principale raison de l’ablation du cathéter et sont généralement liées à

une colonisation de germes, hygiène mains, etc. Cette complication a touchée

14% des malades de la série.


80

2.2. Les infections du tunnel :

Symptômes :

Rougeur, induration, douleur, écoulement le long du trajet sous cutanée.

Traitement :

Nécessite toujours une antibiothérapie, parfois usage de la laparoscopie et

extériorisation du manchon superficiel voir le retrait du cathéter. Cette

complication n’était pas observée chez nos malades.

2.3. Les péritonites : [40]

Les péritonites sont secondaires à l’introduction de germes dans le dialysat,

en effet le seul risque au moment des changements de poche est celui du passage

de microbes à l’intérieur du ventre provoquant une infection péritonéale.

Leur tableau clinique et l’évolution sont généralement bénins et ne revêtent

habituellement pas l’aspect gravissime du même diagnostic porté au cours des

syndromes chirurgicaux.

Le diagnostic est facile: Douleur abdominale, dialysat trouble contenant

plus de 100 globules blancs par mm3 dont au moins 50 % de polynucléaires

neutrophiles. Le tableau complet associe également la fièvre, frissons, un

abdomen sensible à la palpation, perte d’ultrafiltration sans modification du

régime de dialyse, mais ces derniers éléments ne sont pas obligatoire au

diagnostic de péritonite.

Le mode de contamination est habituellement manu porté ou du à une

infection de l’émergence du cathéter, une contamination transmurale à partir du

tube digestif ou une contamination hématogène sont également possibles.


81

La péritonite est la complication la plus fréquente dans notre étude, elle

représentait 38% des complications. L’incidence de ce type de complication a

longtemps entravé le développement de la dialyse péritonéale. Au début de la

dialyse péritonéale continue ambulatoire, cette incidence atteignait 1 épisode

/10 semaines /patientes. Une étude multicentrique conduite en 1985 montrait

que les péritonites sont responsables de 23 % des décès en dialyse péritonéale et

de 50% des échecs de la technique. Actuellement, avec les systèmes simples de

connexion, l’incidence est d’un épisode tous les 16 mois à 20 mois ; avec les

systèmes déconectables, cette incidence tombe à un épisode tous les 32 mois à

37 mois. Il est donc souhaitable de favoriser ce type de système et d’insister

auprès des patients et du personnel soignants sur l’hygiène des mains et la

qualité nécessaire des soins de l’émergence cutanée du cathéter dès son

implantation, ainsi que sur la nécessité des procédures standardisées et le plus

aseptique possible pour les manipulations.

En effet, bien qu’elles soient généralement faciles à traiter par l’usage

d’antibiotiques jusqu’à stérilisation du liquide de dialysat, la péritonite peut

aboutir au retrait du cathéter, en plus les infections péritonéales représentent

incontestablement un facteur de risque important car leur répétition, finissant par

créer une réaction fibreuse du péritoine, est souvent à l’origine d’adhérences

multiples pouvant aboutir à terme à une importante diminution de la surface

d’échange ; cette complication a touche un malade de notre série chez qui le

retrait du cathéter était inévitable.

Pour le traitement des infections péritonéales [24], une bithérapie apparaît

souhaitable en traitement de première intention dans les péritonites sans germes

à l’examen, l’association Vancomycine-Céphalosporines de 3éme génération


82

apparaît comme la plus performante en terme d’efficacité. L’antibiothérapie est

adaptée secondairement en fonction des résultats des cultures. La durée optimale

du traitement des péritonites chez les patients en dialyse péritonéale n’a été

établie par aucune étude randomisée. Le type du germe responsable de la

péritonite et les données de l’évolution cliniques et bactériologiques sont les

éléments habituellement retenus pour décider de la durée du traitement.

En cas rechute de péritonite ou en cas de péritonite réfractaire, le recours à

l’ablation du cathéter est parfois indispensable. En effet, 8 malades de notre

série ont eu une péritonite ou cours des 26 mois de suivi, le replacement du

cathéter était nécessaire chez un patient ayant eu une rechute de péritonite

associée à une infection de l’émergence.

Le délai de repose du cathéter est discuté. Là encore on dispose d’aucune

étude avec groupe contrôle; certains conseillent le recours transitoire à

l’hémodialyse et la repose du cathéter à distance. D’autres ont proposés

principalement dans les péritonites à staphylocoques et à germes Gram négatif la

repose d’un nouveau cathéter dans le même temps opératoire avec de bons

résultats [26].

3. Complications liées à la membrane péritonéale :

La dialyse péritonéale continue ambulatoire ainsi que les péritonites

sévères induisent, à un degré variable, des modifications morphologiques du

péritoine qui retentit sur sa perméabilité.

Lorsque celle ci augmente, les clairances péritonéales sont maintenues ou

augmentées mais l’ultrafiltration diminue car l’agent osmotique disparaît

rapidement du dialysat. L’hyperperméabilité est liée à une abrasion plus ou


83

moins large et réversible du mésothélium. La perte d’ultrafiltration représente

environ 10pour cent d’échec de la dialyse péritonéale continue ambulatoire.

L’hypo perméabilité correspond à un épaississement fibreux du péritoine.

Dans sa forme ultime, ce phénomène peut aboutir à une sclérose encapsulante. Il

s’agi de l’encapsulation des viscères abdominaux par une membrane néoformée

progressivement compressive, aboutissant au stade ultime à un tableau

d’occlusion intestinale.

4. Complications et facteurs de risque : [44, 45]

Au cours de notre étude, 42% des malades inclus ne présentaient aucune

complication dans le cadre de leur dialyse péritonéale, pour les 58% malades

restants, celles liées au cathéter représentait 32% , 52℅ d’infections dont 38℅

de péritonite et 14℅ d’infections de l’émergence du cathéter.

En comparant nos résultats avec ceux de la série de Shyh Chon-Jwo

d’implantation de 77 cathéters (Tableau n°5), on constate que nos malades ont

eu moins de complications liées au cathéter et plus de complications

infectieuses, alors qu’on a pas eu de complications chirurgicales.

Tableau n°5

Complications/série KT Migration Obstruction Fuite S.p.c Hernie I.S.S Péritonite

Notre série 21 3 2 2 0 2 3 8

Série de Shyh Chon 77 11 0 15 11 3 11 16

S.P.C : saignement péri cutané

I.S.S : infection du site de sortie


84

Selon la littérature les complications liées aux cathéters sont responsables

de 8% à 20% de transfert vers l’hémodialyse [7;27]; dans notre étude on a

constaté que l’incidence des complications est plus élevée chez les patients

ayant des facteurs de risques ; ceux ci sont représentés par :

La constipation : une migration du cathéter a été notée chez 2

patients présentant une constipation chronique.

Des antécédents de chirurgie abdominale : la présence d’une

cicatrice d’intervention chirurgicale abdominale antérieure cause

une faiblesse de la paroi abdominale qui sera subite à une pression

permanente au cours des échanges pouvant se compliquer de fuite

ou d’éventration [50].

Diabète : Les complications infectieuses ont touchées la moitié de

nos malades; 6 malades (32%) sont diabétiques ; selon la littérature

il y a un risque accru d’infections liées au cathéter chez les patients

diabétiques en dialyse péritonéale comparativement aux patients

non diabétiques [9 ; 10]. En effet ces patients ont développées 25%

des péritonites de la série et le 1/3 des infections de l’orifice

externe du cathéter.

5. Survie du cathéter :

Plusieurs études ont mis le point sur l’effet de la technique d’implantation

sur la durée de vie du cathéter, l’étude prospective non randomisée de Grabtree

[65] a objectivé que la laparoscopie permet une plus grande survie du cathéter ;

l’étude prospective randomisée de Shyh-chuan Jwo [63] montre une durée de

vie du cathéter comparable quelque soit la technique d’implantation pratiquée.


85

Dans notre étude rétrospective ont a pas pu démontrer la supériorité d’une

technique par rapport à l’autre en ce qui concerne la prévention des

complications et la survie du cathéter.

En France, une survie du cathéter de 90% à un an, et de 85% à 5ans est un

indicateur de bonne qualité [7]. Dans notre étude, la survie du cathéter à un an

était de 91℅ et la moitié des cathéters implantés avaient un bon fonctionnement

pendant toute la durée d’étude (26mois).


86

Conclusion


87

L’incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) connait à

travers le monde entier, une augmentation croissante, elle représente un

problème majeur de santé publique.

La prise en charge de cette pathologie repose sur l’utilisation de

thérapeutiques de suppléance. Celles-ci sont représentées essentiellement par :

l’hémodialyse, la dialyse péritonéale et la transplantation rénale.

Malgré les avantages certains de la dialyse péritonéale, elle constitue le

mode d’épuration chez seulement 15% des patients en insuffisance rénale

chronique terminale dans les pays industrialisées et il est estimé qu’environ 8 à

20% des transferts de la dialyse péritonéale vers l’hémodialyse sont secondaires

à des complications liées au cathéter. En effet, le cathéter de dialyse péritonéale

est en quelque sorte pour le patient ce que le cordon ombilical pour le foetus et

sa mise en place est un geste dont la qualité et la rigueur sont des composantes

essentielles du pronostic des patients. De nombreuses techniques d’insertion

peuvent être adoptées, mais il est recommandé d’en confier la pratique qu’à des

opérateurs expérimentés qui utiliseront la technique et l’abord dont ils ont la

meilleur maîtrise.

L’analyse des résultats de notre étude montre des résultats encourageants,

donc une prise de conscience du droit à l’information, des patients en

insuffisance rénale et des médecins, est nécessaire afin de permettre une plus

grande objectivité et à la dialyse péritonéale d’obtenir la place qu’elle mérite ce

qui peut ouvrir les perspectives pour la création d’une véritable unité de dialyse

péritonéale pouvant être incluse dans le cadre d’un programme national.


88

Résumé


89

Résumé

Objectif : rapporter notre expérience concernant l’implantation du cathéter

de dialyse péritonéale.

Matériel et méthode : entre janvier 2006 et mai 2008 nous avons recruté

19 patients sous dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) ayant

bénéficié d’une implantation du cathéter de dialyse péritonéale. Les

caractéristiques des patients, les informations liées à l’acte chirurgical, la

survenue de complications ainsi que le type de traitement mis en oeuvre ont été

notés. Le délai de survenue des complications par rapport à la pose du cathéter

et la durée de vie du cathéter ont été relevés.

Résultats : Les patients étudiés comportaient 52% d’hommes et 48% de

femmes ; l’age moyen était de 47 ans. Tous les patients avaient une insuffisance

rénale chronique terminale avec préservation d’une fonction rénale résiduelle,

l’origine de l’insuffisance rénale chronique était indéterminée dans 47% des cas,

diabétique pour 32% et vasculaire chez le reste. La dialyse péritonéale continue

ambulatoire (DPCA) est la modalité de dialyse péritonéale pratiquée chez tous

les malades. Les indications de la dialyse péritonéale étaient variables, le sujet

jeune en attente de la greffe rénale et le sujet âgé, représentait la première

indication. L’implantation du cathéter était réalisée par laparotomie paramédiane

sous anesthésie locale avec sédation dans 80% des cas, et par voie

laparoscopique sous anesthésie générale pour 20% des malades. 52% des

malades ne présentaient au moment de l’étude aucune complication dans le

cadre de la dialyse péritonéale. Parmi les 48% restants, les complications

d’ordre mécanique représentaient 32% avec survenue précoce dans 60% des

cas ; la majorité des infections (52%) étaient représentées par les péritonites


90

(38%) suivie de l’infection de l’émergence du cathéter (14%). La prise en

charge chirurgicale des complications intéressait 16% de tous les patients. Les

complications inféctueuses nécessitaient souvent une prise en charge médicale

mais le retrait du cathéter était inévitable dans 2 cas à cause des de l’infection.

Discussion : l’insertion du cathéter par la chirurgie conventionnelle

(laparotomie paramédiane) fait l’unanimité. La laparoscopie permet d’identifier

et corriger certaines anomalies pouvant affecter les cathéters, mais elle n’est pas

souvent accessible du fait de la nécessité de l’anesthésie générale et de son coût

élevé. Le type de la technique d’insertion pratiquée ne semble pas avoir

d’influence sur la survenue des complications. La présence de facteurs de risque

et le non respect de délai entre la pose du cathéter et le début des échanges,

favorisent la survenue des complications. Les principaux facteurs de risque

retrouvés sont la constipation, la présence de cicatrice de chirurgie abdominale

antérieure et le diabète. La survie du cathéter dans notre étude était supérieure à

l’indicateur de qualité de survie ; la principale cause de perte du cathéter est

l’infection, alors que les complications liées au cathéter(mécaniques) peuvent

être corrigée par une prise ne charge adéquate.

Conclusion : la chirurgie conventionnelle doit être recommandée pour

l’implantation du cathéter de dialyse péritonéale. Le taux des complications peut

être diminué par l’éducation du patient, le diagnostic et la prise en charge des

complications ainsi que des facteurs de risque. Toutefois, l’analyse de notre

étude montre des résultats encourageants, donc une prise de conscience du droit

à l’information des patients en insuffisance rénale chronique et des médecins est

nécessaire afin de permettre à la dialyse péritonéale d’avoir la place qu’elle

mérite.


91

Summary

Objective: bring our experience with the emplacement of peritoneal

dialysis catheter.

Materiel and Method: Between January 2006 and May 2008, we recruited

19 patients under ambulatory continues peritoneal dialysis that underwent an

emplacement of peritoneal dialysis catheter. The characteristics of patients, the

data about the operation, the complications and the longitivity of the catheter

were analyzed.

Results: All the patients had a chronic terminal renal failure with a residual

renal function. In most cases the cause of the renal failure was unknown.

Continues ambulatory peritoneal dialysis was performed for all the patients. The

indications of peritoneal dialysis were varied; the major indication was young

patients waiting for kidney transplantation. The emplacement was performed

under open surgery with local anaesthesia and sedation in 80% of the cases and

under laparoscopy on general anaesthesia in the rest of the cases. Half of the

patients suffered complications, 38% of which were infectious; complications

related to the catheter represented only 32% with 60% setup in the earlier stages.

The management of the complications related to the catheter improved the

longitivity of the catheter in 60% of the cases while 2 patients were transferred

to haemodialysis respectively for infection and peritoneal adherences.

Discussion: The emplacement of the catheter using open surgery should be

recommended whenever it is possible. Laparoscopy enables to identify and treat

certain anomalies that affect the catheter but the need to use general anaesthesia

and its high cost makes it not often accessible. The technique of emplacement


92

has no affect on the occurrence of complications. The longitivity of the catheter

is shortened by infectious complication while the complications related to the

catheter could be treated adequately. Major risk factors for the occurrence of

complications were constipation and diabetes.


93

%

%

%

.


94


95

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