Université d’Auvergne L’information en réanimation · Fassier T, Lautrette A, Ciroldi M,...
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L’information en réanimation Alexandre Lautrette Service Réanimation Médicale Clermont-Ferrand Université d’Auvergne DESC de Réanimation médicale Bordeaux Juin 2008
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L’information en réanimation
Alexandre LautretteService Réanimation Médicale
Clermont-Ferrand
Universitéd’Auvergne
DESC de Réanimation médicaleBordeauxJuin 2008
Plan
- obligation médico-légale- principes d’information :
. informer pourquoi ?
. informer qui ?
. informer comment ?
- cas particuliers :
. information pour la recherche
. information en fin de vie
Informer : obligation légale ?
Informer = obligation légale
Article L.1111-2 (loi du 4 mars 2002) : l’information- diagnostic, état du patient, évolution prévisible, investigation, traitement, prévention- utilité, urgence- alternatives thérapeutiques (avantage/inconvénient)- risques des investigations/traitements
risques fréquents et graves (même exceptionnels)
Informer = obligation légale
l’information :- simple- intelligible- loyale
permet un consentement éclairé
Informer = obligation légale
Le médecin est dispensé d’informer :- urgence ou impossibilité- volonté du patient d’être tenue dans l’ignorance
(sauf: risque de transmission à un tiers)- dans l’intérêt du patient
(libre appréciation du médecin)
Les limites de cette obligation
Informer = obligation légale
Sauf en cas de dispensation :« Toute omission sera, a priori, considérée comme destinée à dissimuler une faute »= élément aggravant
Quel risque en cas de violation
Informer = obligation légale
« le médecin est tenu d’une obligation d’information vis-à-vis du patient et il lui incombe de prouver qu’il a exécuté cette obligation »
information écrite recommandéemais personnaliséeEt notification dans le dossier médical
Coté médecin
Le patient apporte la preuve de son préjudice ET du lien de causalité entre faute et préjudice
Il doit prouver qu’informé, il aurait certainement refusé l’intervention/traitement
Le plus souvent : doute relatif à l’attitude du patient jurisprudence de perte de chance et non de faute
Coté patient
Informer = obligation légale
Les familles poursuivent en justice les médecins :- désir de sanction envers l’équipe médicale- recherche de compensation financière- souhait d’améliorer la qualité des soins et d’éviter d’autres victimes- obtenir des explications car sentiment d’avoir été négligé
Sicot, Réanimation,05
Informer = obligation légaleContentieux
Plan
- obligation médico-légale- principes d’information :
. informer pourquoi ?
. informer qui ?
. informer comment ?
- cas particuliers :
. information pour la recherche
. information en fin de vie
Pourquoi informer ?
Pour décider
Pour éviter les conflits
« Paternalisme »le médecin
gardien du patientsait, prend seul les décisionsdonne l’information à la famille
sans demander de participation
« Autonomisme »le patient
La relation médecin-patient
le médecinconseille le patientpas de décision contre
l’avis du patient
le patientcomprend l’informationprend des décisions sur
sa santé
Pourquoi informer ?
Prévention des conflits
Pourquoi informer ?
Mauvaise communication
= source de conflit famille/soignant Lilly Am J Med 00
↑ quand fin de vie Abbott CCM 01
Conflit entre soignantsPoncet AJRCCM 07Burn-out
Qui informer ?
le patient
son représentant
la famille
Qui informer ?
Apte à consentir
- informer- compréhension- rôle décisionnel
Le médecin respecte les volontés, même si cela conduit au décès
le patient
le patient
inapte à consentir
présence directives anticipées
Le médecin doit « tenir compte »
Pas de directives anticipées
Représentant du patient(personne de confiance/réfèrente)
témoigne des souhaits du patientRôle consultatif
Le médecin doit « tenir compte »
Qui informer ?
Le représentant du patient
Relation médecin-patient : modèle autonomiste
Pas de représentant légal
Représentant du patient : personne réfèrente
Désignation par famille/soignantRôle proche de la personne de
confiance
Le médecin doit « tenir compte »
Désignation par le patient :une personne de confiance
InformerCompréhensionTémoin des volontés du patientAvis consultatif prépondérant sur autre avis non médical Représentation adaptée
Le médecin doit « tenir compte »
Qui informer ?
La famille
Qui informer ?
existence juridique (ayants droit, mais mal définis)
la famille, c’est qui ?? (lien hiérarchique légal ? le bon sens ?...)
parfois ≠ de la personne de confiance
privilégier un interlocuteur principal(sinon risque de mauvaise compréhension)
Comment informer ?
3 critères d’évaluation de l’information à la famille
- compréhension- satisfaction- anxiété / dépression
Compréhension
Comment informer ?
évalué sur diagnostic, pronostic, traitementsAzoulay AJRCCM 02
40 à 50% de mauvaise compréhensionAzoulay CCM 00
Déterminants - le temps accordé lors du 1er entretien- un livret d’accueil
Azoulay AJRCCM 02
Satisfaction
Comment informer ?
Déterminants positifs (Azoulay AJRCCM 02)- famille qui parle français- 1IDE pour 3 patients maxi- information donnée par junior- aide par médecin traitant
Déterminants négatifs- contradictions- non- identification de chaque soignant- temps souhaité/temps apporté > 1.5
évaluée par scores (CCFNI modifié : attitude des soignants, communication, accueil, information, isolement) Azoulay AJRCCM 01
Parameters All patients Juniors Seniors P
Comprehension of· Diagnoses 89.5· Prognosis 88.5· Treatments 70.1· All three items understood 67
Satisfaction· CCFNI score 20 (18-25)
HAD scoreGlobal scoreAnxiety scoreDepression score
21 (14.7-27)13 (9-16)9 (5-12)
88.2 90.8 0.6485 91 0.13
67.7 72.5 0.4764.5 69.4 0.47
20 (18-25) 21 (18-25) 0.67
21 (14-27)13 (9-16)8 (5-13)
22 (16-22)13 (9-16)9 (5-12)
0.970.740.90
D Moreau, AJRCCM 2003
Comment informer ?Junior ou Senior ?
Anxiété / Dépression
Comment informer ?
84%47%81%conjoint
72%35%69%tous
Anx ou dépdépressionanxiété
Pochard CCM 01Déterminants Anxiété- réunion avec les soignants- présence d’une salle réservée à l’information
Déterminants Dépression - présence d’une salle d’attente- informations contradictoires
Les recommandations de la SRLF1
23
4
67
89
10
5
Plan
- obligation médico-légale- principes d’information :
. informer pourquoi ?
. informer qui ?
. informer comment ?
- cas particuliers :
. information pour la recherche
. information en fin de vie
Informer pour la rechercheLettre d’information
Étude de soins « courants »information obligatoire
(pas d’autorisation pour exploitation des données)possibilité de refuspatient, si impossible : représentantinformation personnaliséenotification dans le dossierlettre doit comprendre : - déclaration CNIL- coordonnées médecin investigateur
Consentement d’un protocole
Informer pour la recherche
Étude de soins « non courants »autorisation obligatoire : consentementpatient, si impossible : représentantinformation personnaliséenotification dans le dossierconsentement doit comprendre : - déclaration CNIL- coordonnées médecin investigateur- coordonnées et signature du patient ou de son représentant
Plan
- obligation médico-légale- principes d’information :
. informer pourquoi ?
. informer qui ?
. informer comment ?
- cas particuliers :
. information pour la recherche
. information en fin de vie
Annoncer une fin de vie
= prévenir la pénibilité du deuil
Stratégie de communication « proactive »
Stratégie proactive de communication
Informer en fin de vie
Aller vers les familles
Aller au devant de leurs souhaits
Les rassurer
Les écouter
Les accompagner
« Stratégie Proactive »
Modalités d’une conférence de fin de vie
- Organiser la conférence
- Réunir tous les proches
- Présents le médecin senior, l’infirmier/ère, l’interne, l’aide-soignant(e) et tout autre soignant
- Lieu : pièce isolée, au calme, chacun est assis
- Le senior commence par se présenter, présenter l’ensemble des intervenants
« Stratégie Proactive »
Les objectifs d’une conférence de fin de vie
1. Informer
2. Situer la place de la famille dans cette réunion
3. Annoncer les décisions
4. Ecouter
5. Déculpabiliser / Rassurer / Accompagner
« Stratégie Proactive »
acronyme « CONFS »
-Compréhension : poser des questions qui permettent de savoir qui était et ce que voulait le patient -Ouvertement apprécier et valoriser les informations apportées par la famille -Ne pas faire que parler, mais aussi Écouter la famille -Favoriser et respecter l’expression des émotions -Solliciter régulièrement des questions
Conclusions
Information au patient / famille
incontournable
impact sur le patient / famille / soignants
ça s’apprend
Les incontournables
- Family-physician interactions in the intensive care unit. Azoulay E, Sprung CL. CCM 2004; 32(11): 2323-28- End-of-life family conferences: rooted in the evidence. Lautrette A, Ciroldi M, Ksibi H, Azoulay E. CCM 2006; 34(11 Suppl):S364-72- Care at the end of life in critically ill patients: the European perspective. Fassier T, Lautrette A, Ciroldi M, Azoulay E. Curr Op CritCare 2005;11(6):616-23- Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et àla fin de vie. www. legifrance.gouv.fr- Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. www. legifrance.gouv.fr- Code de déontologie médicale. www. conseil-national.medecin.fr
