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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES

(PARIS 5)

Faculté de médecine PARIS DESCARTES

Année 2014 N°

THÈSE

Pour le

DOCTORAT EN MÉDECINE

DIPLÔME D'ÉTAT

Par

Monsieur Guillaume RIEUTORD

Né le 7 février 1987 à Versailles (78)

Présentée et soutenue publiquement le mardi 16 septembre 2014

Du dépistage au traitement de la tuberculose chez les migrants

Jury:

Président du Jury: Monsieur le Professeur Jacques BLACHER

Directeur de thèse: Madame le Docteur Hélène DE CHAMPS LEGER

Membres du Jury : Monsieur le Professeur Henri PARTOUCHE

Monsieur le Professeur Nicolas ROCHE

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RÉSUMÉ

Introduction: La moitié des cas de tuberculose déclarés en France concernent des personnes

nées à l’étranger, qui représentent 8% de la population. Les migrants en provenance de zones

de forte endémie tuberculeuse sont des sujets à risque de tuberculose-maladie. Les migrants

en situation régulière sont soumis à un dépistage par radiographie pulmonaire lors de leur

arrivée en France. L’objectif de notre étude était d’analyser les modalités de dépistage chez

les migrants illégaux dans un centre de soins primaires.

Matériel et méthodes: Nous avons réalisé une série rétrospective systématique de cas

incluant l’ensemble des nouveaux patients ayant consulté dans le Centre d’Accueil, de Soins

et d’Orientation (CASO) de Médecins du Monde à Paris du 1er janvier au 31 décembre 2012.

Nous avons procédé à une analyse des dossiers médicaux pour déterminer si le dépistage avait

été fait, quel en était le résultat et quelle attitude avait été adoptée en fonction de ce dernier.

Un questionnaire était soumis aux praticiens du centre afin d’évaluer leur connaissance et leur

motivation vis-à-vis du dépistage. L’analyse principale était la réalisation ou non du

dépistage.

Résultats: 2904 nouveaux patients consultaient au CASO de Paris sur la durée de l’étude.

Une radiographie pulmonaire était proposé à 1083 d’entre eux (37,3%) et 915 la réalisaient

(84,5%). Elle était considérée comme anormale dans 55 cas (6%). Un traitement

antituberculeux était instauré pour 5 patients (9,1%). Une surveillance active était décidée

pour 6 patients (10,9%) et une abstention pour 20 patients (36,4%). 24 patients étaient perdus

de vue (43,6%). Pour les patients avec radiographie anormale, le processus de dépistage

aboutissait à son terme dans 56,4%.

Conclusion: Cette étude décrit les modalités de dépistage de la tuberculose au CASO de Paris

auprès de migrants illégaux exclus du système de santé et pour lesquels il s’agit du seul

contact possible avec une structure de soins. On souligne les imperfections des modes de

recueil du dépistage et on propose des pistes d’amélioration.

Mots-clés : tuberculose, dépistage, migrants, précaires.

UNIVERSITÉ PARIS 5 - FACULTÉ DE MÉDECINE PARIS DESCARTES

15 rue de l’Ecole de Médecine, 75006 PARIS

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TITLE: From the screening to the treatment of tuberculosis among migrants

ABSTRACT

Introduction: Half of the tuberculosis cases declared in France concern people born abroad,

who represent 8% of the population. Migrants from high tuberculosis incidence regions have

a risk of tuberculosis. Legal migrants are screened by a chest x-ray when arriving in France.

The objective of our study was to assess the effectiveness of the screening among illegal

migrants in a primary care medical center of Médecins du Monde.

Material and methods: We carried out a retrospective and systematic review of the new

patients who consulted in the medical center (CASO) of Médecins du Monde in Paris from 1st

January 2012 to 31st December 2012. We analysed the medical records to determine if

screening was done, what its result was and what were the decisions taken depending on it. A

questionnaire was submitted to the practitioners in order to assess their knowledge and their

motivation toward screening. The primary outcome was the completion or not of the

screening process.

Results: 2904 new patients consulted in the CASO of Paris during the time of the study. A

chest x-ray was proposed to 1083 of them (37,3%) and 915 did it (84,5%). It was considered

as abnormal in 55 cases. Antituberculous treatment was conducted among 5 patients (9,1%).

Decision of active surveillance was made for 6 patients (10,9%) and abstention for 20

(36,4%). 24 patients were lost to follow-up (43,6%). Among the patients with abnormal x-ray,

screening was fully completed in 56,4% cases.

Conclusion: This study describes the procedure of tuberculosis screening in the CASO of

Paris with illegal migrants, excluded from the healthcare system and for whom it is the only

access to medical care. We emphasize the screening imperfections and propose ways of

amelioration.

Key words: tuberculosis, transient and migrants, screening

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REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Jacques Blacher pour avoir accepté de présider ce jury et pour

l’aide qu’il m’a fourni dans mon projet. Qu’il soit assuré de ma sincère reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Nicolas Roche pour avoir eu la gentillesse d’accepter de faire

partie de ce jury.

A Monsieur le Professeur Henri Partouche pour avoir accepté de faire partie de ce jury et

pour ses enseignements.

A Madame le Docteur Hélène De Champs Léger pour avoir accepté de diriger mon travail.

Qu’elle trouve ici la marque de mon respect et de ma reconnaissance.

A Messieurs les Docteurs Jean Nau et Christian Derosier qui m’ont aidé dans la réalisation

de ce projet, ainsi qu’aux médecins du CASO Parmentier qui ont accepté de répondre à mon

questionnaire.

A Madame Céline Idrissu pour sa gentillesse et sa disponibilité.

A Mirella pour son aide.

Au Docteur Isabelle Caubarrere pour le temps qu’elle m’a accordé et pour ses conseils.

Au Docteur Jean Brahmy pour sa disponibilité et ses conseils.

A mes parents, ma famille et mes amis, sans qui je n’en serais pas là.

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TABLE DES MATIERES

1. Introduction ……………………………………………………………………………… 9

1.1. Rappels historiques ………………………………………………………………….. 9

1.2. Physiopathologie …………………………………………………………………….. 9

1.3. Formes cliniques de la tuberculose-maladie ………………………………………...12

1.4. Epidémiologie ……………………………………………………………………….12

1.4.1. Dans le monde ………………………………………………………………..12

1.4.2. En France ……………………………………………………………………..17

1.4.3. Facteurs de risque …………………………………………………………….20

1.4.4. Particularité des migrants …………………………………………………….22

1.5. Prévention et dépistage ……………………………………………………………...23

1.5.1. Prévention primaire …………………………………………………………..23

1.5.2. Prévention secondaire ………………………………………………………..24

1.5.3. Dépistage ……………………………………………………………………..24

1.5.4. Dépistage des migrants ……………………………………………………….25

1.6. Anomalies radiographiques …………………………………………………………26

1.6.1. Radiographie de thorax de Face …………………………………………….. 26

1.6.2. Scanner thoracique sans injection ……………………………………………27

1.7. Présentation de l’étude ………………………………………………………………28

2. Matériel et méthodes ……………………………………………………………………29

2.1. Vue d’ensemble / Design de l’étude ………………………………………………...29

2.2. Population …………………………………………………………………………...29

2.3. Déroulement de l’étude/ recueil des données ……………………………………….29

2.4. Critères de jugement principal et secondaires ………………………………………31

3. Résultats …………………………………………………………………………………32

3.1. Caractéristiques de la population de l’étude ……………………………………...…32

3.1.1. Données démographiques …………………………………………………….32

3.1.2. Données socio-économiques …………………………………………………35

6

3.1.3. Données médicales …………………………………………………………..39

3.2. Réalisation du dépistage d’après Sphinx……………………………………………39

3.2.1. Prescription de la radiographie thoracique …………………………………..39

3.2.2. Caractéristiques de la population avec radiographie prescrite ………………40

3.3. Résultats de la radiographie thoracique ………………………………………….…44

3.3.1. Radiographies réalisées d’après les registres du centre ……………..……….44

3.3.2. Radiographies anormales d’après les registres du centre et les dossiers

médicaux ……………………………………..…………………………………45

3.3.3. Caractéristiques des patients avec radiographie anormale d’après les registres

du centre et les dossiers médicaux ……………………...………………………45

3.4. Prise en charge des patients avec radiographie anormale …………………...………46

3.4.1. Orientation ……………………………………………………………………46

3.4.2. Examens complémentaires ……………………...……………………………47

3.4.3. Avis spécialisé ………………………………………………………………..48

3.4.4. Décision finale ………………………………………………………………..48

3.5. Prise en charge des patients selon différentes caractéristiques …………………...…49

3.5.1. Le sexe ………………………………………………………………………..49

3.5.2. L’âge ………………………………………………………………………….49

3.5.3. Les facteurs de risque (autre que l’âge) ………………………………………50

3.5.4. Signes fonctionnels ……………………………………………..…………….50

3.5.5. Signes cliniques ………………………………………………………………51

3.5.6. Caractère évolutif ou non de la tuberculose au TDM thoracique …………….51

3.6. Efficacité du processus de dépistage ……………………………………………...…51

3.7. Cause des abstentions ……………………………………………………………… 54

3.8. Résultats du questionnaire ………………………………………………………..…54

3.8.1. Connaissances épidémiologiques relatives à la tuberculose …………………54

3.8.2. Connaissance des recommandations …………………………………………55

3.8.3. Evaluation des pratiques ……………………………………………………...56

3.8.4. Motivation à l’égard du dépistage …………………………………………....56

3.8.5. Résumé des principaux résultats du questionnaire …………………………..57

4. Discussion ………………………………………………………………………………..61

4.1. Rappel des principaux résultats ………………………………………………..……61

7

4.2. Limites de l’étude ………………………………………………………………..…63

4.3. Ouvertures ………………………………………………………………………..…64

4.3.1. Tuberculose et migration ……………………………………………….……64

4.3.2. Pistes d’amélioration pour le futur ……………………………………….…..66

4.3.3. Des recommandations trop imprécises ou des médecins rebelles ? ………….70

4.3.4. Réflexions sur les modalités de dépistage ……………………………………71

5. Conclusion ………………………………………………………………………….……73

6. Annexes ……………………………………………………………………………….…74

- Annexe 1 : Indications de l’IDR et de l’IGRA ……………………………………….74

- Annexe 2 : Schémas thérapeutiques de l’ITL chez les sujets-contacts détectés lors

d’une enquête autour d’un cas de TM ……………………………………………..…75

- Annexe 3 : Illustrations ………………………………………………………………76

- Annexe 4 : Questionnaire …………………………………………………………….80

- Présentation de quelques cas particuliers …………………………………………….85

7. Bibliographie ……………………………………………………………………………87

8

Liste des abréviations :

AME : Aide Médicale d’Etat

ARS : Agence Régionale de Santé

BAAR : Bacille Acido-Alcoolo-Résistant

BCG : Bacille de Calmette et Guérin

BK : Bacille de Koch

CASO : Centre d’Accueil, de Soins et d’Orientation

CLAT : Centre de Lutte Anti-Tuberculeuse

CSHPF : Comité Supérieur d’Hygiène Publique de France

HCSP : Haut Conseil de Santé Publique

IDR : Intra Dermo Réaction à la tuberculine

IGRA : Interferon Gamma Release Assays

InVS : Institut de Veille Sanitaire

IST : Infection Sexuellement Transmissible

ITL : Infection Tuberculeuse Latente

LBA : Lavage Broncho-Alvéolaire

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONG : Organisation Non Gouvernementale

PASS : Passerelle d’Accès aux Soins et à la Santé

TDM : TomoDensitoMétrie

TM : Tuberculose-Maladie

VHB : Virus de l’Hépatite B

VHC : Virus de l’Hépatite C

VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine

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1. Introduction

1.1. Rappels historiques

La tuberculose sévit chez l’homme depuis des siècles. Longtemps, sa cause est restée

inconnue et aucun traitement n’existait. Elle a considérablement modifié le paysage

démographique de l’histoire. On estime qu’elle était responsable de 20% des décès au cours

du 17ème et 18ème siècle en Europe. Aujourd’hui encore, elle est responsable de 350 000

morts annuelles en Afrique (taux de mortalité de 45/100 000) pour ne citer que ce continent

particulièrement touché. Il a fallu attendre le 19ème siècle et l’avènement de la microbiologie

pour véritablement comprendre les mécanismes de cette pathologie et l’on doit à un

Allemand, Robert Koch, la découverte du bacille portant le même nom, le bacille de Koch

(BK), alias Mycobacterium tuberculosis (principal germe responsable de la maladie, même si

d’autres souches du complexe tuberculosis peuvent aussi en être responsable, tels

Mycobacterium bovis ou Mycobacterium africanum). De nombreux chercheurs ont poursuivi

son travail, aboutissant à une connaissance améliorée de la maladie et au développement de

traitements efficaces.

1.2. Physiopathologie

Pour comprendre cette maladie, il faut d’abord saisir le fonctionnement de la bactérie qui en

est responsable. Mycobacterium tuberculosis est un bacille à mécanisme aérobie strict,

immobile. Sa croissance est très lente (2 à 8 semaines). Sa pathogénicité n’est pas en rapport

avec la sécrétion de toxines: elle est due à la réponse immunitaire de l’hôte (médiation

principalement cellulaire: macrophages, lymphocytes T CD4 et CD8, cytokines et

interleukines : Tumor Necrosis Factor α, Interféron γ, interleukine 12) (1). La transmission est

interhumaine, par voie aérienne (gouttelettes de sécrétions respiratoires), favorisée par la toux

et l’expectoration.

Le bacille pénètre par ce biais jusqu’au parenchyme pulmonaire où il est phagocyté par les

macrophages alvéolaires, les cellules dendritiques et les polynucléaires neutrophiles. Les

cellules dendritiques activées circulent alors vers les ganglions-satellites pour y présenter les

10

antigènes bactériens aux lymphocytes T naïfs qui se différencient en lymphocytes T CD4 et

CD8 et rejoignent la lésion pulmonaire initiale pour participer à la formation de granulomes

épithélioïdes. La réalisation de ce processus nécessite un délai de 4 semaines environ. En

gagnant les ganglions lymphatiques, les cellules dendritiques ayant phagocyté le bacille

tuberculeux participent à sa dissémination par voie lymphatique, formant ainsi le complexe

ganglio-pulmonaire de la primo-infection tuberculeuse.

Au sein de ces lésions primitives, les mycobactéries peuvent, soit être détruites, soit rester

quiescentes en raison d’une pression partielle en oxygène insuffisante. Les lésions

(adénopathies, granulomes) se calcifient, et cela aboutit dans la grande majorité des situations

à la guérison.

Schéma récapitulatif de la physiopathologie de la primo-infection tuberculeuse :

TAYTARD A, revue Respir, février 2000

11

La primo-infection tuberculeuse que nous venons de décrire est le plus souvent

asymptomatique et peut aboutir à la guérison en cas de destruction de tous les bacilles. Pour

les cas restants, les bacilles persistent en se multipliant très peu : ils ont un métabolisme

ralenti, c’est ce qu’on appelle l’infection tuberculeuse latente (ITL). Une tuberculose-maladie

(TM) risque de se développer dans les mois ou années suivants. Cela survient après un temps

variable quand la multiplication des mycobactéries quiescentes finit par dépasser les capacités

de limitation des granulomes. La bactérie se développe alors librement dans les espaces

alvéolaires ou dans les macrophages: multiplication extra ou intracellulaire. Les lésions

alvéolaires sont responsables des symptômes respiratoires de la maladie. Les macrophages

infectés atteignent les ganglions régionaux. Cette barrière peut elle-même être dépassée, et la

diffusion se fait alors par voie lymphatique voire hématogène vers les tissus les mieux

vascularisés: apex pulmonaires, reins, corps vertébraux, épiphyse des os longs, méninges

(2,3).

Schéma résumant les différents cadres nosologiques de l’infection tuberculeuse :

AHMAD S, Respir Res 2010

12

1.3. Formes cliniques de la tuberculose-maladie

Comme énoncé précédemment, la primo-infection est le plus souvent asymptomatique et

passe donc inaperçue. En cas de tuberculose-maladie, il est donc difficile de savoir à quand

remonte la contamination. Les infections tuberculeuses latentes peuvent évoluer relativement

rapidement vers une tuberculose-maladie en quelques semaines ou mois, ou bien au contraire

n’évoluer qu’après plusieurs années (4,5). La moitié d’entre-elles se développent dans les

deux premières années qui suivent le contage. Le risque d’évolution vers une tuberculose-

maladie s’atténue avec le temps.

Les signes de la tuberculose pulmonaire commune apparaissent progressivement. Toux,

fièvre, sueurs nocturnes et altération de l’état général sont classiquement associées, mais non

systématiques. Les signes respiratoires et généraux s’accentuent avec l’évolution de la

maladie. Ainsi, à un stade précoce, un certain nombre de patients est asymptomatique (6).

Nous n’aborderons pas ici les symptômes spécifiques liées aux atteintes extra pulmonaires

(ganglionnaire, pleurale, osseuse, neuro-méningée, urinaire, cutanée), qu’il faut évidemment

rechercher systématiquement en cas de suspicion de tuberculose pulmonaire.

1.4. Epidémiologie

1.4.1. Dans le monde

A l’échelle mondiale, la tuberculose est aujourd’hui un enjeu majeur de santé publique.

Sans traitement, l’évolution naturelle est la mort dans un cas sur deux. Elle est située au

deuxième rang de mortalité par maladie infectieuse, après l’infection par le virus de

l’immunodéficience humaine (VIH). 2 milliard d’individus sont porteurs du bacille (infection

latente), soit un tiers de la population globale. On estime à plus de 8 millions (taux

d’incidence global: 122/100 000 habitants) le nombre de nouveaux cas de TM chaque année

(5 millions chez les hommes et 3 millions chez les femmes). La prévalence de la TM est de 14

millions. Le nombre de décès par est évalué à 1 million par an. La majorité de ces cas

surviennent chez des hommes ; on compte cependant plus de 400 000 décès par an chez les

femmes. La maladie atteint aussi plus de 500 000 enfants chaque année et est responsable

d’environ 70 000 décès annuels dans la population pédiatrique (7).

13

Nombre de cas de TM dans le monde d’après le rapport de l’Organisation Mondiale de la

Santé (OMS) de 2013 sur la tuberculose :

La répartition de la maladie sur le globe est hétérogène : 58% des cas concernent l’Asie,

27% l’Afrique, 8% le bassin méditerranéen, 4% l’Europe et 3% le continent Américain. Il

existe une forte disparité au sein même de ces continents, comme le montre la carte suivante.

14

Taux d’incidence de la TM par pays d’après le rapport de l’OMS de 2013 sur la tuberculose:

Les cinq pays qui concentrent le nombre les plus importants de personnes infectées étaient

en 2012 l’Inde, la Chine, l’Afrique du Sud, l’Indonésie et le Pakistan (7).

15

Pays possédant les plus fortes incidences de TM (en valeur absolue) d’après le rapport de

l’OMS de 2013 sur la tuberculose:

Ces chiffres sont à relativiser car si on les rapporte à la population globale des différents

pays (taux d’incidence), ce sont alors le Swaziland, l’Afrique du Sud, le Sierra Leone, la

Namibie et le Lesotho, soit cinq pays d’Afrique sub-saharienne, qui arrivent en tête (7):

16

Pays possédant les plus forts taux d’incidence de TM d’après le rapport de l’OMS de 2013 sur

la tuberculose:

Ces chiffres sont intolérables quand on sait que des moyens diagnostiques et des traitements

efficaces existent. Néanmoins, ils sont en net recul depuis que l’OMS a lancé un programme

international de lutte antituberculeuse il y a 20 ans (1993) : la mortalité a chuté de 45% et le

taux d’incidence a largement baissé dans toutes les parties du monde. Depuis l’instauration de

ce projet par l’OMS, approximativement 58 millions de sujets ont pu être traité avec succès et

on considère ainsi que 22 millions de vies ont pu être sauvées (7).

Bien que ce ne soit pas le sujet de notre travail, il est difficile de parler de la tuberculose

sans s’attacher au problème des souches multirésistantes au traitement classique de la

maladie. Il s’agit d’une des principales préoccupations concernant cette pathologie car on en

17

observe un nombre toujours plus important et inquiétant. En 2012, elles représentaient 3.6%

des nouveaux cas et 20,2% des cas précédemment traités (450 000 nouveaux cas estimés sur

l’ensemble de l’année 2012). Les taux les plus élevés se situent en Europe de l’Est et en Asie,

où ils peuvent atteindre des taux alarmants : jusqu’à 20 % parmi les nouveaux cas et 50%

parmi les cas déjà traités (7).

1.4.2. En France

En France, la lutte contre la tuberculose a été inscrite parmi les 100 objectifs prioritaires de

la loi de santé publique du 9 août 2004, l’objectif 38 étant de «stabiliser» l’incidence globale

de la tuberculose en renforçant la stratégie de lutte sur les groupes et zones à risque. En 2007,

le programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT) a été lancé. La mise en œuvre

opérationnelle de la lutte antituberculeuse est assurée au niveau local par les Centres de Lutte

Anti Tuberculeux (CLAT) en lien avec les Agences Régionales de Santé (ARS). La

surveillance de l’épidémiologie de la tuberculose est assurée par l’Institut de Veille Sanitaire

(InVS). La tuberculose-maladie est une maladie à déclaration obligatoire ce qui permet une

bonne connaissance de la situation épidémiologique. La France fait partie des pays où le taux

d’incidence de la TM est relativement bas (< 20 cas / 100 000 habitants), de l’ordre de 5000

nouveaux cas par an. Les dernières données, datant de 2011, faisaient état de 7,7 nouveaux

cas par an pour 100 000 habitants (8), signe que les actions menées permettent une maîtrise de

l’endémie. Cette situation est relativement récente et remarquable quand on sait que la

maladie faisait rage dans les siècles derniers, en France et à travers toute l’Europe. Par

exemple, un décès sur quatre lui était attribué dans les registres du 18ème siècle en Grande

Bretagne et dans le reste de l’Europe de l’Ouest au début du 19ème siècle (9). Ce taux

impressionnant s’est effondré en même temps que les conditions socio-économiques se sont

améliorées et que les connaissances médicales ont progressé. Cependant, le taux d’incidence

de la TM était encore approximativement de 200 / 100 000 habitants au début du 20ème

siècle. Campagnes de prévention et de dépistage, avènement de la vaccination et progrès

thérapeutiques ont permis de réduire la propagation de cette maladie.

Comme le montre les tableaux qui suivent, le taux d’incidence de la TM a encore nettement

chuté au cours des dernières décennies et est maintenant stabilisé, avec la persistance d’une

légère tendance à la baisse (8).

18

19

En France, 60% des cas de TM surviennent chez des hommes et l’âge médian est de 43

ans. 46,3% des patients sont nés en France pour 53,7% nés à l’étranger. Les diagrammes

suivants sont issus du rapport de l’InVS sur l’épidémiologie de la tuberculose en France en

2011. Ils représentent la répartition des cas de TM selon l’origine géographique des patients.

20

L’Ile-de-France concentre la majorité des cas de TM déclarées. On y dénombre 1700 cas

annuels. Le taux d’incidence moyen est de 14,9 / 100 000 habitants. Il atteint 23,4 / 100 000 à

Paris (439 cas déclarés en 2011) et 30,3/100 000 habitants en Seine-Saint-Denis. L’Ile-de-

France est suivie par les régions Provence-Alpes-Côte d’Azur et Rhône-Alpes (400 cas

annuels chacune). La Guyane et Mayotte ont également des taux d’incidence très élevés

(respectivement 22,6 et 17,9/100 000).

Concernant l’Ile-de France, l’incidence a baissé durant les 10 dernières années d’environ

40%, passant de 28,6 cas / 100 000 habitants en 2000 à 16,2 cas / 100 000 habitants en 2010.

Il existe des disparités entre les départements puisqu’à Paris, le taux a grandement chuté de

35,7 cas /100 000 habitants à 21,9/100 000 habitants alors qu’il est resté stable en Seine-Saint-

Denis à 31,3/100 000 habitants. Sur ces 10 dernières années, la proportion des cas nés en

France a diminué et ne représente plus qu’un tiers des cas. (74,8% de cas nés hors France en

Seine-Saint-Denis et 68,7% à Paris) (10,11).

1.4.3. Facteurs de risque

Il existe des facteurs déterminant le risque d’infection tuberculeuse latente et des facteurs

déterminant le risque de progression d’une ITL vers une tuberculose-maladie (12).

Les facteurs déterminant le risque d’ITL concernent le cas index porteur d’une TM

(évaluation du degré de contagiosité): degré d’exposition (contacts rapprochés ou répétés),

charge bactériologique (nombre de BAAR par champ à l’examen microscopique), toux

fréquente, présence de cavernes à la radiographie pulmonaire (13,14). La durée et l’intensité

de l’exposition (promiscuité) sont également des facteurs influant sur le risque de développer

une ITL.

D’autres facteurs concernent le terrain des sujets-contact (facteurs de vulnérabilité des

personnes exposées) : ce sont l’âge, le VIH, la toxicomanie, la silicose, le diabète, les

traitements immunosuppresseurs, l’insuffisance rénale évoluée, la gastrectomie, le pontage

jéjuno-iléal, les transplantations rénale et cardiaque, les tumeurs solides, les hémopathies

malignes, la dénutrition, l’alcoolisme. Parmi les plus significatifs, on peut relever :

L’âge : Le risque est d’autant plus grand que le sujet est jeune (15).

21

L’infection par le VIH, d’autant plus si le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3. C’est le

principal facteur de risque (35 à 162 cas /1000 personnes-années).

Le risque est multiplié par 2 à 4 en cas de diabète (principalement le diabète de type 1) (16).

En revanche des déterminants tels le sexe et l’ethnie ne sont pas des facteurs de risque.

Ce tableau, issu des recommandations de 2013 du Haut Conseil de Santé Publique relatives

aux enquêtes autour des cas de tuberculose, récapitule ces facteurs de vulnérabilité :

22

Un autre élément à prendre en compte pour établir le niveau de risque de TM auquel le sujet

porteur d’une ITL est soumis est le facteur-temps : plus le temps écoulé depuis la primo-

infection est long, plus le risque de développer la maladie est faible. On estime ainsi que le

risque est majeur dans les 2 premières années (50% des cas surviennent dans la première

année, 80% dans les deux premières années) ; (17).

1.4.4. Particularité des migrants

La proportion de cas de TM chez les personnes nées à l’étranger est en constante

augmentation depuis plusieurs années. En Ile-de-France, 2/3 des cas surviennent chez des

personnes nées à l’étranger et 1/3 des cas sont des personnes nées en Afrique sub-saharienne

(11). De manière générale, les taux d’incidence les plus élevés s’observent chez les jeunes

migrants originaires de pays à haute prévalence (environ 110 cas pour 100 000 chez les 15-39

ans en 2006) (18).

Trois aspects sont à considérer pour expliquer cette situation dans les pays à faible

incidence de la maladie (19,20) :

Premièrement, il peut s’agir d’une réactivation d’une infection latente, ce qui correspond à

la majorité des situations (21).

Deuxièmement, il peut s’agir d’une infection due à un retour temporaire (voyage) dans le

pays d’origine (22).

Troisièmement, une infection peut survenir dans le pays d’accueil, à cause d’une exposition

dans l’entourage (entre migrants) (23).

On estime à 156 000 le nombre de migrants permanents en France par an. S’y ajoutent 142

000 migrants temporaires dont 87 000 demandeurs d’asile et 55 000 étudiants étrangers. On

dénombre de plus 200 à 400 000 migrants illégaux par an sur le territoire Français (24).

Pour illustrer l’importance des populations étrangères dans l’épidémiologie de la

tuberculose, on peut rappeler les forts taux d’incidence de l’infection dans certains pays

fortement représentés parmi les étrangers vivant en France : 238 / 100 000 habitants au

Cameroun, 327 / 100 000 habitants en République Démocratique du Congo, 382 / 100 000

habitants au Congo Brazzaville, 137 / 100 000 habitants au Sénégal.

23

La faible incidence globale de la tuberculose en France cache donc des disparités. Parmi la

population migrante originaire des pays à haute incidence de TM, la prévalence de la maladie

dans les pays d’origine est telle que l’on considère que l’exposition au bacille y est

permanente. Le risque de développer une TM est donc maximal dans les cinq années, et plus

particulièrement dans les deux années qui suivent l’arrivée dans le pays d’accueil car pendant

cette période, le taux d’incidence de la TM dans le pays d’accueil est comparable à celui

du pays d’origine (19). Puis ce taux diminue régulièrement pour atteindre une valeur proche

de celle observée dans le pays d’accueil chez les personnes arrivées en France depuis plus de

10 ans.

Pour toutes ces raisons, les flux migratoires sont donc un phénomène notable à considérer

dans l’épidémiologie de la tuberculose en France. D’où l’intérêt de favoriser un dépistage de

la maladie chez les migrants récents.

1.5. Prévention et dépistage

1.5.1. Prévention primaire

La prévention de la tuberculose est une mesure de santé publique en France. Elle consiste

d’abord en la vaccination des nourrissons par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) qui était

obligatoire il y a encore quelques années ; elle est maintenant recommandée aux seules

populations suivantes (25,26) : enfants nés en zone de forte endémie tuberculeuse, enfants

dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays, enfants devant séjourner au

moins un mois dans l’un de ces pays, enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose,

enfants résidant en Ile-de-France, Guyane, Mayotte, enfants dans des conditions socio-

économiques défavorables ou conditions de logement précaires, ou enfants en contact

réguliers avec des personnes originaires de pays de forte endémie. La vaccination n’est

obligatoire que pour certaines professions, notamment l’ensemble des professions soignantes.

On remarque donc que la prévention par vaccination n’est plus adressée à la population

générale mais se concentre sur les populations à risque, en cohérence avec l’épidémiologie

actuelle de la tuberculose en France. On estime de 70 à 80 % l‘efficacité du vaccin sur les

24

formes graves (neuroméningée, miliaire, …). En revanche, elle n’est que de 50% pour les

formes pulmonaires communes (27,28).

1.5.2. Prévention secondaire

En prévention secondaire, plusieurs mesures existent, en particulier la déclaration

obligatoire de la maladie, associée aux enquêtes autour de cas. Elles ont pour objectif de

dépister les sujets porteurs d’une ITL: là encore, l’entourage d’un cas est une population très à

risque de développer la maladie. Il est ainsi recommandé de traiter les cas d’infection

tuberculeuse latente, définis selon les situations à l’aide de l’IDR (Intra Dermo Réaction à la

tuberculine) ou des tests in vitro de sécrétion de l’interféron (IGRA), dans un objectif

d’éradication de la maladie, avec plusieurs choix de schémas thérapeutiques qui permettent de

diminuer de 60% le risque de tuberculose-maladie (29,30,31). Nous rappelons dans l’annexe 1

les indications de l’IDR et des tests IGRA et dans l’annexe 2 les différents schémas

thérapeutiques.

1.5.3. Dépistage

Enfin, et c’est le sujet de notre travail, un dépistage est proposé aux populations comportant

des facteurs de risques identifiés, et ce sans qu’il y ait nécessairement notion de contage. On

considère en fait le facteur de risque comme une probabilité suffisante de contage: les

migrants arrivés sur le territoire français depuis moins de deux ans, les détenus, les personnes

sans domiciles fixes. Dans cette situation, contrairement aux situations décrites

précédemment, on ne s’attache pas à détecter les infections latentes mais les tuberculose-

maladies à un stade préclinique (32).

Il s’agit d’un dépistage sélectif, puisqu’on ne cible qu’une population très à risque de

développer la maladie et qui représente une proportion substantielle des cas diagnostiqués

dans la population totale. Il consiste en la réalisation d’une radiographie thoracique qui

permet de détecter une tuberculose pulmonaire avant qu’elle ne soit symptomatique et que la

personne infectée ne devienne contagieuse. IDR et tests IGRA n’entrent pas dans cette

démarche de dépistage de tuberculose-maladie, car s’ils sont utiles pour la détection des

25

infections tuberculeuses latentes, leur valeur prédictive positive est trop faible pour la

tuberculose-maladie (annexe 1).

Avant d’aborder les modalités précises du dépistage, signalons que ce dernier remplit les

critères nécessaires pour justifier sa pratique, définis par l’OMS en 1970 (33) : Il s’agit

comme nous l’avons vu d’un problème de santé publique. La prévalence est élevée dans la

population ciblée. L’objectif est de proposer un traitement précoce pour améliorer le pronostic

de la maladie et diminuer sa propagation. Il existe des moyens diagnostiques adaptés, bien

qu’imparfaits au stade préclinique. Le coût des tests est modéré. Enfin, l’acceptabilité est tout

à fait satisfaisante.

La radiographie thoracique est un examen historique dans le diagnostic et le dépistage de la

tuberculose. Cependant, elle est loin d’être un examen parfait puisque sa sensibilité est

estimée de 59 à 82% selon les études et sa spécificité de 52 à 63% (9, 34-36). Ainsi, en

estimant dans la population ciblée une prévalence de la maladie de 1% et en retenant une

sensibilité de la radiographie pulmonaire de 70% et une spécificité de 60%, on peut estimer sa

valeur prédictive positive à moins d’1%. Il en résulte de nombreux faux positifs nécessitant

inutilement des explorations complémentaires (36).

1.5.4. Dépistage des migrants

En 2005, le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) a établi des

recommandations que l’on peut résumer comme suit (36). Basé sur la radiographie

pulmonaire, le dépistage de la tuberculose-maladie doit être proposé aux migrants en

provenance d’un pays à forte incidence, et présents depuis moins de deux ans sur le

territoire Français. Devant des images radiologiques évocatrices de lésions

tuberculeuses, un traitement est recommandé. Il consiste en une monothérapie par

Isoniazide pendant 9 à 12 mois. Une bithérapie pendant 4 mois associant Isoniazide et

Rifampicine est une autre option. En cas d’immunodépression, un traitement standard

par quadrithérapie est recommandé. En cas de normalité de la radiographie initiale,

celle-ci devra être répétée tous les ans pendant 2 ans.

26

En France, à l’instar de nombreux autres pays à faible incidence de la tuberculose, les

migrants légaux bénéficient donc tous théoriquement d’un dépistage radiologique ainsi que

les demandeurs d’asile admis en Centre d’Accueil des Demandeurs d’Asile (CADA). En

2008, l’OFII a effectué 198 412 consultations médicales et a dépistés 194 cas de tuberculoses

évolutives. Ce nombre a augmenté de 40% en 4 ans, pour un nombre de visites médicales

stable. Le taux d’incidence de la TM dans la population de l’OFII est de 97,8 / 100 000

habitants. Le taux de réalisation de la radiographie thoracique est proche de 100%. 94% des

radiographies sont normales. 0,8% montrent des images suspectes de TM. La radiographie est

lue sur place et immédiatement ce qui limite le nombre de perdus de vue et permet une

orientation rapide (vers les CLAT) (37,38).

En revanche, il n’existe aucune structure dédiée au dépistage pour les migrants en situation

irrégulière. Notre travail se centre plus particulièrement sur le dépistage dans cette population.

1.6. Anomalies radiographiques

1.6.1. Radiographie de thorax de Face

Une radiographie ne s’avère que très rarement normale en cas de tuberculose prouvée

microbiologiquement, à l’exception des sujets immunodéprimés. De manière générale, les

manifestations radiologiques varient en fonction de facteurs liés à l’hôte. La radiographie de

thorax est l’imagerie de première intention pour le diagnostic et est essentielle pour le suivi

évolutif de la maladie. Son interprétation est néanmoins complexe. La tomodensitométrie

(TDM) est souvent nécessaire pour préciser les lésions.

En cas de tuberculose-maladie, les principales anomalies sont des adénopathies et des

opacités parenchymateuses.

Les adénopathies sont localisées dans les régions para-trachéales, trachéo-bronchiques, sous-

carénaires et hilaires.

Les infiltrats et condensations parenchymateuses réalisent des opacités hétérogènes, des

cavitations ou encore des nodules. Ces anomalies se localisent majoritairement dans les

27

segments apicaux et postérieurs des lobes supérieurs, dans le lobe moyen et dans les segments

supérieurs des lobes inférieurs. Ils peuvent être de topographie sous-pleurale (39). La cavité

est un signe suggestif d’activité de la maladie. Les cavités sont souvent multiples, siégeant au

sein des condensations parenchymateuses. Les nodules sont typiquement à limites floues, de 5

à 10 millimètres de diamètre, de distribution lobaire ou segmentaire. Ces lésions disparaissent

très lentement sous traitement antituberculeux (40).

La calcification des nodules correspond à la cicatrice granulomateuse (séquelle) et est

retrouvée dans 1/3 des tuberculoses guéries. Des ganglions hilaires associés à une cicatrice

parenchymateuse calcifiés sont typiques de séquelles de tuberculose guérie.

Les tuberculoses inactives sont caractérisées par l’aspect de calcification des images et par

l’absence d’évolution des anomalies. Des ganglions hilaires associés à une cicatrice

parenchymateuse calcifiés sont typiques de séquelles de tuberculose guérie.

La calcification des nodules correspond à la cicatrice granulomateuse (séquelle) et est

retrouvée dans 1/3 des tuberculoses guéries. Bien qu’évoquant des séquelles de tuberculose,

ils peuvent néanmoins contenir des bacilles viables. Une augmentation de taille ou

l’apparition d’un autre nodule doivent faire suggérer une réactivation de la maladie.

1.6.2. Scanner thoracique sans injection

Les insuffisances de la radiographie thoracique ont été largement démontrées à tous les

stades de la maladie (41,42). Dans le cadre du dépistage, elle ne permet pas de conclure sur le

caractère actif ou non des lésions observées. C’est pourquoi la TDM est un outil très utile

dans la démarche diagnostique et le suivi pour pouvoir mieux apprécier l’activité de la

maladie. Elle aide à détecter les lésions de petite taille : micronodules, densités centro-

lobulaires linéaires, petites cavités ; elle précise d’éventuelles lésions pleurales ; permet de

mieux détecter certaines complications telle la greffe aspergillaire.

Ainsi, la TDM a un intérêt lorsque l’interprétation des signes radiologiques est délicate. Elle

aide à différencier la tuberculose d’autres pathologies. Elle oriente sur le caractère actif ou

non des lésions observées mais de manière imparfaite. Elle peut être répétée dans le cas où

l’évolution lésionnelle reste d’appréciation difficile.

28

Des illustrations d’imagerie pathologique sont présentées dans l’annexe 2.

1.7. Présentation de l’étude

Comme nous l’avons vu précédemment, il y a un intérêt à dépister la tuberculose-maladie

chez les migrants provenant d’un pays à forte incidence de la maladie. Nous avons voulu nous

concentrer principalement sur le dépistage parmi les populations les plus précaires, dans un

centre d’accueil de Médecins du Monde, où des consultations médicales sont réalisées

gratuitement, et où la grande majorité des patients n’ont pas accès au système de santé.

Médecins du Monde est une Organisation Non gouvernementale (ONG) de solidarité

internationale, indépendante, basée sur le bénévolat de professionnels de santé pour apporter

une aide humanitaire aux populations les plus vulnérables. Elle conduit des actions partout

dans le monde mais aussi en France. Il existe en métropole 21 centres d’accueil, dont deux en

Ile-de-France (Saint-Denis et Paris).

Le centre dans lequel nous avons pratiqué nos recherches est le Centre d’Accueil, de Soins

et d’Orientation (CASO) de Paris. Nous avons voulu analyser ce qu’il s’y faisait en matière de

dépistage et pouvoir à partir de ces résultats proposer des pistes d’amélioration.

Ce centre reçoit un grand nombre de sujets migrants, dont la plupart sont en situation

irrégulière. La majorité n’a pas de couverture sociale. Rappelons qu’aucun dépistage n’est

organisé pour cette sous-population de migrants, pourtant très vulnérable vis-à-vis de la

tuberculose. Le dépistage entre dans le cadre de l’activité de prévention de Médecins du

Monde (tuberculose, VIH, hépatites B et C).Un dépistage par radiographie thoracique de face

est donc proposé aux nouveaux consultants. Elle est réalisée et interprétée gratuitement dans

un centre d’imagerie médicale partenaire de Médecins du Monde, le Centre Edison, qui

dépend de la Mairie de Paris. Une deuxième lecture est effectuée par un médecin

pneumologue du CASO, complétée si besoin par l’étude du dossier médical. En cas

d’anomalie radiologique décelée, les patients sont adressés en milieu hospitalier, notamment

dans des services de PASS (Passerelle d’Accès aux Soins et à la Santé), pour précision

diagnostique et décision thérapeutique.

29

L’objectif de notre étude était de réaliser une évaluation de pratique du dépistage de la

tuberculose-maladie par radiographie pulmonaire chez les patients migrants ayant consulté au

CASO de Paris.

2. Matériel et méthodes

2.1. Vue d’ensemble / Design de l’étude

Notre étude consiste en une évaluation de pratique du dépistage de la TM au sein du CASO

de Paris. Nous avons effectué pour cela une analyse rétrospective et systématique des dossiers

des patients éligibles au dépistage de la TM et ayant consulté au CASO de Paris en 2012.

2.2. Population

Les sujets inclus étaient l’ensemble des patients adultes ayant consulté pour la première fois

au Centre d’Accueil de Soins et d’Orientation de Paris de Médecins du Monde entre le 1er

janvier 2012 et le 31 décembre 2012 inclus.

2.3. Déroulement de l’étude/ recueil des données

En fonction des items recherchés, le recueil des données s’effectuait à partir de:

Le logiciel « Sphinx » dans lequel tous les patients du centre sont répertoriés et qui sert de

base de données à Médecins du Monde pour les études épidémiologiques et les rapports

d’activité de l’association. Il s’agit d’un logiciel de traitement d’enquêtes et d’analyse de

données. Pour l’année 2012, la saisie des données complètes du dossier médical ne concernait

seulement qu’un dossier sur quatre.

Les registres papiers de l’association qui indiquent les patients ayant réalisé des examens

d’imagerie et les patients pour qui la radiographie pulmonaire présentait une anomalie.

Les dossiers médicaux de l’association.

30

Les dossiers médicaux hospitaliers dans le cas où les patients avaient été redirigés vers une

structure hospitalière pour la suite des explorations ou pour un avis.

Un questionnaire soumis à l’ensemble des praticiens exerçant dans le centre de l’étude

(annexe 3).

La population de l’étude était de grande taille et il était difficile de pouvoir recueillir les

caractéristiques de l’ensemble des individus. La base de données constituée dans le logiciel

Sphinx permettait d’extraire ces informations pour un patient sur quatre, sélectionnés au

hasard. A partir de la population source, on a donc obtenu une population par échantillonnage

aléatoire simple (méthode probabiliste). Cet échantillon était de taille suffisante pour être

représentatif et permettre l’estimation des moyennes et proportions empiriques des

caractéristiques étudiées avec une variance faible. On pouvait alors extrapoler ces résultats à

l’ensemble de la population de l’étude (42,43).

A partir de ces différentes bases de données, on recueillait les informations suivantes :

1/ Le nombre de radiographies thoraciques prescrites dans le cadre du dépistage (Logiciel

Sphinx).

2/ Le nombre de radiographies effectivement réalisées (Registre du Centre).

3/ Le nombre de radiologies pathologiques (Registre du Centre).

4/ Le nombre de sujets adressés en milieu spécialisé et les différents lieux d’adressages

(Registre du Centre et dossiers médicaux de l’association).

5/ Le nombre de sujets ayant suivi les étapes du parcours de soin jusqu’à son terme (Registre

du Centre, Dossiers médicaux de l’association et dossiers médicaux hospitaliers).

6/ Le nombre de sujets finalement traités (Registre du Centre, Dossiers médicaux de

l’association et dossiers médicaux hospitaliers).

31

7/ Le nombre de sujets ayant suivi le traitement jusqu’au bout (Dossiers médicaux

hospitaliers).

8/ Evaluation des connaissances des médecins quant au dépistage de la tuberculose, leur

motivation et le respect de ses modalités (Questionnaire avec recueil des données anonymes).

2.4. Critères de jugement principal et secondaires

Le critère de jugement principal de cette étude était la réalisation ou non du dépistage par

radiographie pulmonaire.

Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : aboutissement ou non du

processus de dépistage (prise de décision finale : traitement, surveillance ou abstention) et

rentabilité du dépistage (proportion de sujets traités parmi les sujets dépistés).

Le traitement était défini par l’instauration d’un traitement antituberculeux quel qu’en soit

ses modalités.

La surveillance était définie par la décision de réaliser un examen radiologique de contrôle à

distance (radiographie ou scanner thoracique).

L’abstention était définie par l’arrêt de tout suivi et de toute exploration relatifs à la

tuberculose.

32

3. Résultats

3.1. Caractéristiques de la population de l’étude

Au cours de l’année 2012, 2904 nouveaux patients adultes ont eu une consultation médicale

au CASO de Paris. Les données recueillies sur le logiciel Sphinx concernaient 646 d’entre

eux.

3.1.1. Données démographiques

L’âge moyen était de 38,38 ans et l’âge médian était de 35 ans. 58,6% étaient des hommes

et 41,4% étaient des femmes.

33

64,1% étaient d’origine africaine (dont 46,3% originaires d’Afrique subsaharienne). 11.4%

venaient d’Europe de l’Est. 4.3% étaient originaires d’Asie. Les pays les plus représentés

étaient le Cameroun (16,1%), la Côte d’Ivoire (10,4%) et l’Algérie (8,4%).

34

La durée de résidence sur le territoire Français était en moyenne de 2,23 années. (Médiane à

0.42 années). 64,2% des sujets y résidaient depuis moins d’un an et 71,3% depuis moins de

deux ans.

35

3.1.2. Données socio-économiques

Titre de séjour : 67,3% des sujets ne disposaient pas de titre de séjour.

Couverture-maladie : En théorie, 8,5% relevaient de la Couverture Maladie Universelle

complémentaire (CMUc), 52,3% relevaient de l’Aide Médicale d’Etat (AME) et 29,4% ne

relevaient d’aucun de ces dispositifs. En pratique, 73,2% des patients n’avaient aucune

couverture-maladie.

36

Seuls 18,6% des patients bénéficiaient d’un logement stable. 7,4% étaient sans domicile

fixe, 20% étaient hébergés par une association, 48% en logement précaire autre (hébergement

temporaire par un tiers, squat,…).

37

Seuls 21,5% exerçaient une activité pour gagner de l’argent, légale ou non.

38

23,2% des sujets ne parlaient pas français (besoin d’un interprète).

39

3.1.3. Données médicales

Certaines infections chroniques étaient connues : 1 patient avait une infection par le VIH

(0,2%), 3 par le virus de l’hépatite C (VHC) (0,5%) et 5 patients par le virus de l’hépatite B

(VHB) (0,8%).

3.2. Réalisation du dépistage d’après Sphinx

3.2.1. Prescription de la radiographie thoracique

D’après Sphinx (646 patients étudiés), il était prescrit un bilan biologique de dépistage

(sérologies VIH, VHB et VHC) pour 179 patients (22,7%). Une radiographie pulmonaire était

prescrite dans 128 cas, soit 19,8%. Pour ces données, le recueil ne concernait que 53,1% des

dossiers (46,9% de non réponse). En ne considérant que les 343 dossiers correctement remplis

pour ces données, on obtenait respectivement un taux de prescription de 52,1% et 37,3% pour

le bilan biologique et la radiographie pulmonaire.

646 patients

53,1% 46,9%

343 dossiers remplis 303 dossiers non remplis

37,3% 62,7%

128 radiographies prescrites 215 radiographies non prescrites

40

3.2.2. Caractéristiques de la population avec radiographie prescrite

Les 128 sujets qui avaient une radiographie prescrite avaient un âge moyen de 34,85 ans.

67,2% étaient des hommes, 32,8% étaient des femmes.

41

Les pays d’origine les plus représentés étaient le Cameroun (21,1%), la Côte d’Ivoire (17,2%)

et le Mali (12,5%).

42

La durée moyenne de séjour en France était de 1,48 années (médiane à 0,35). 82,8% des

patients étaient présents sur le territoire Français depuis moins de deux ans (75,8% depuis

moins d’un an).

43

18,8% étaient en logement stable, 7,8% étaient sans domicile fixe, 21,8% étaient hébergés

par des associations, 46,9% étaient en logement précaire autre. Un traducteur était nécessaire

dans 14,1% des cas. 78,9% avaient un bilan biologique de dépistage prescrit.

44

3.3. Résultats de la radiographie thoracique.

3.3.1. Radiographies réalisées d’après les registres du CASO

En extrapolant les résultats obtenus avec Sphinx (1 patient sur 4 analysé), 128 patients ont

eu une radiographie prescrite donc 128 × 4 = 512 patients auraient fait la radiographie d’après

le logiciel, sans compter les dossiers dans lesquels les données ne figuraient pas (46,9% des

dossiers).

D’après les registres, parmi les 2904 patients primo-consultants du centre de notre étude,

915 ont réalisé la radiographie de thorax. Cela correspond à un taux de 31,5%. En retenant le

taux de prescription de radiographie pulmonaire de 37,3% estimé précédemment, on peut

considérer que 915 / (2904 × 37,3%) = 84,5% des patients ayant eu une radiographie prescrite

l’ont réalisé.

45

3.3.2. Radiographies anormales d’après les registres du CASO et les dossiers

médicaux :

Pour 55 patients (6%), la radiographie était interprétée comme anormale. Il s’agissait en

majorité de nodules (64,8%), d’images évoquant des adénopathies (20,4%), de lésions

pleurales (7,4%) et d’opacités parenchymateuses linéaires (3,7%). La double lecture de la

radiographie pulmonaire, systématique, n’était notifiée que dans 29 cas (52,7%). En cas de

double lecture, les résultats étaient concordants dans 44,8% des situations.

2904 patients

31,5%

915 radiographies réalisées

6% 94%

55 radiographies anormales 860 radiographies normales

3.3.3. Caractéristiques des patients avec radiographie anormale d’après les registres du

centre et les dossiers médicaux :

Il y avait 56,4% d’hommes pour 43,6% de femmes. L’âge moyen était de 41.9 ans.

Concernant l’origine géographique, 45 de ces patients (81,8%) étaient d’origine Africaine. 5

patients venaient d’Europe de l’Est (9,1%), 3 étaient d’Amérique du Sud (5,5%) et 2 venaient

d’Asie (3,6%). Les deux pays les plus largement représentés étaient le Cameroun (21,8%) et

la Côte d’Ivoire (14,5%).

Le délai moyen d’arrivée en France était de 12,6 mois. 87,3% des patients étaient arrivés

depuis moins de deux ans (72,7% depuis moins d’un an).

46

D’un point de vue administratif, 43 étaient en situation irrégulière (79,6%) ; 8 étaient

demandeurs d’asile (14,8%) et 3 possédaient un titre de séjour (5,6%).

76,7% étaient en logement précaire ou temporaire, 20,9% étaient sans domicile fixe. 18%

avaient une activité leur permettant de gagner de l’argent.

Parmi les facteurs de risque de tuberculose-maladie, 1 patient était infecté par le VIH. 3

patients étaient diabétiques. 1 patient présentait une insuffisance rénale chronique modérée.

La notion de contage n’était reportée que dans 5 dossiers. 9 patients avaient un antécédent

de tuberculose pulmonaire traitée (16,4%). A l’interrogatoire, on retrouvait des symptômes

généraux ou pulmonaires chez 27 patients (49,1%). Les symptômes les plus représentés

étaient la toux (44,4% des symptômes), l’asthénie (33,3%) et la perte de poids (29,6%). Il

existait une anomalie de l’examen clinique dans 8 cas (14,5%), principalement des anomalies

auscultatoires.

Symptômes et anomalies cliniques Pourcentage

Toux 44,4%

Asthénie 33,3%

Perte de poids 29,6%

Anomalie clinique 14,5%

3.4. Prise en charge des patients avec radiographie anormale.

3.4.1. Orientation

Dans la majorité des cas, les patients étaient adressés vers une structure hospitalière de type

PASS pour avis de prise en charge. 42 patients étaient dirigés vers l’Hôtel-Dieu (76,4%). Les

autres étaient orientés vers d’autres hôpitaux : Saint-Antoine (4 patients soit 7,3%), Saint-

Louis (2 patients soit 3,6%)), Bichat, Lariboisière et la Pitié-Salpêtrière (1 patient chacun). 4

patients n’étaient pas dirigés vers l’hôpital (7,3%): 3 abstentions (tuberculoses anciennes

traitées et guéries) et 1 perdu de vue. Parmi les 42 patients adressés à l’Hôtel-Dieu, 15 étaient

perdus de vue soit 35,7% (jamais venus).

47

3.4.2. Examens complémentaires

L’IDR était réalisée dans 3 situations, à chaque fois positive. 2 tests IGRA étaient réalisés,

tous deux également positifs.

Pour 6 cas (10,9%), une radiographie de contrôle était réalisée à 3 mois. Dans 2 cas, elle

montrait des lésions évolutives (il était décidé de traiter un patient et de surveiller l’autre).

Dans les autres cas, elle montrait une stabilité ou une régression des lésions observées

initialement.

20 TDM étaient réalisés (36,4%). Parmi ceux-ci, 5 étaient normaux (25%), 8 montraient des

images de tuberculose d’allure plutôt séquellaire (40%), 7 étaient en faveur d’une tuberculose

plutôt évolutive (35%). Les lésions évocatrices de tuberculose étaient des nodules (45%), des

anomalies bronchiques (30%), des adénopathies (25%) et des lésions pleurales (10%).

16 BK-crachats étaient réalisés (29,1%) : 2 étaient positifs (12,5%).

On réalisait 4 fibroscopies bronchiques avec lavage broncho-alvéolaire (LBA) : 2 d’entre

elles étaient positives (50%).

Examen

Nombre de patients (%)

IDR

3 (5,5%)

Positive : 3 (100%)

Négative : 0 (0%)

Test IGRA

2 (3,6%)

Positif : 2 (100%)

Négatif : 0 (0%)

Radiographie pulmonaire de contrôle

6 (10,9%)

Positive : 2 (33,3%)

Négative : 4 (66,7%)

48

TDM thoracique

20 (36,4%)

Anormal : 15 (75%)

- Aspect séquellaire : 8 (53,3%)

→ 4 BK crachats :

49

55 patients

9,1% 43,6%

5 traitements 10,9% 36,4% 24 perdus de vue

6 surveillances 20 abstentions

Parmi les 5 patients traités, 1 avait une tuberculose pulmonaire multirésistante avec échecs

des traitements antérieurs. Pour un autre, il s’agissait d’une tuberculose ganglionnaire et

pulmonaire. Un autre avait une spondylodiscite tuberculeuse. Les deux derniers cas

correspondaient à des tuberculoses pulmonaires. Les BK crachats étaient négatifs pour ces

deux patients mais les fibroscopies bronchiques revenaient positives.

La consultation des dossiers de ces patients ne relevait pas de problème d’observance ou

d’arrêt précoce du traitement. Le traitement était terminé pour 2 d’entre eux, était en cours

pour 1 autre. On n’obtenait pas d’informations concernant la prise du traitement pour les 2

derniers patients.

3.5. Prise en charge des patients avec radiographie de thorax pathologique selon

différentes caractéristiques.

3.5.1. Le sexe

47,8% des femmes avaient un scanner thoracique prescrit contre seulement 28,1% pour les

hommes. Le scanner était anormal pour 81,8% des femmes contre 77,8% chez les hommes.

On réalisait des BK crachats chez 39,1% des femmes contre 21,9% chez les hommes. On

demandait un avis spécialisé à 43,5% des femmes et 25% des hommes. 34,8% des femmes

étaient perdues de vue, 46,9% des hommes.

3.5.2. L’âge

L’âge moyen des patients qui avaient un scanner thoracique prescrit était de 42,3 ans

(versus 58,4 ans pour les patients à qui un scanner n’était pas prescrit). L’âge moyen des

patients qui avaient des BK crachats étaient de 42,4 ans (contre 41,7 ans d’âge moyen si des

50

BK-crachats n’étaient pas prescrits). L’âge moyen des patients à qui on demandait un avis

spécialisé était de 42,8 ans (âge moyen des patients sans avis demandé : 41,5 ans). Les

patients perdus de vue avaient un âge moyen de 43,5 ans (âge moyen de 40,7 ans pour les

autres patients).

3.5.3. Les facteurs de risque (autre que l’âge) :

1 seul patient venait d’un pays à faible incidence de la tuberculose (< 20/100 000 habitants;

Egypte). 14 (25,5%) venaient d’un pays à incidence intermédiaire (21-99/ 100 000).

40 patients (72,7%) venaient d’un pays à prévalence élevée de la tuberculose (>100/100 000

habitants). Parmi ces derniers, 40% avaient un Scanner thoracique réalisé. Il était anormal

dans 75% des cas. 35% avaient des BK crachats. 32,5% avaient un avis spécialisé.

1 patient était infecté par le VIH. Aucune exploration n’était réalisée, un traitement

préventif n’était pas instauré.

3 patients étaient diabétiques (type 2). Ils n’étaient pas explorés ni traités (les 3 présentaient

un âge élevé : 80, 67 et 72 ans).

1 patient avait une insuffisance rénale chronique modérée. On réalisait des BK crachats

(négatifs). Il n’était pas traité.

3.5.4. Signes fonctionnels

Parmi les 23 patients présentant des signes fonctionnels pulmonaires ou généraux, 11

avaient un scanner thoracique prescrit (47,8%). Hormis deux d’entre eux, tous montraient des

lésions scannographiques décrites comme évolutives pour 6 personnes et décrites comme

séquellaires pour 3 personnes. 39,1% avaient des BK crachats. 39,1% avaient un avis

spécialisé. 4 étaient finalement traités.

51

3.5.5. Signes cliniques

Il y avait 8 patients pour lesquels les praticiens avaient détectées une clinique pouvant

orienter vers une tuberculose. Sur ces 8 patients, 4 scanners thoraciques étaient réalisés, tous

anormaux.

3 BK crachats étaient réalisés, 3 avis spécialisés étaient demandés. 2 patients étaient

finalement traités.

3.5.6. En fonction du caractère évolutif ou non de la tuberculose au TDM thoracique

Sur les 20 scanners thoraciques réalisés, 15 étaient anormaux.

Dans 8 cas, le scanner montrait un aspect décrit comme séquellaire. 3 de ces patients avaient

des signes fonctionnels, 1 présentait une anomalie à l’examen clinique. 2 d’entre eux avaient

un antécédent de tuberculose traitée. 4 BK crachats étaient réalisés et 1 fibroscopie

bronchique. 4 avis spécialisés étaient demandés. Au final, on choisissait l’abstention dans 4

situations. On décidait de surveiller 4 patients. Aucun n’était traité ni perdu de vue.

Dans 7 cas, le scanner montrait un aspect évolutif. 6 de ces patients avaient des signes

fonctionnels, 2 présentaient une anomalie à l’examen clinique. 2 d’entre eux avaient un

antécédent de tuberculose traitée. 7 BK crachats étaient réalisés, 3 fibroscopies bronchiques. 6

avis spécialisés étaient demandés. Au final, on choisissait l’abstention pour 1 patient, la

surveillance pour 1 patient, 4 étaient traités, 1 était perdu de vue.

3.6. Efficacité du processus de dépistage.

Sur les 2904 patients de notre étude, 915 bénéficiaient d’une radiographie de dépistage et

1969 n’étaient pas dépistés (dépistage non proposé pour 1821 patients et proposé mais non

réalisé pour 168), soit 68,5%.

Parmi les 646 sujets étudiés dans Sphinx, 463 étaient en France depuis moins de deux ans,

soit 71,3% qui auraient dû bénéficier du dépistage. Dans cette sous-population, 107 (23,1%)

avaient un dépistage proposé. Le taux de réponse n’était que de 62,6%. Comme

52

précédemment, en ne considérant que les dossiers correctement remplis, soit 290, on obtenait

alors un taux de prescription de 36.9%, comparable à celui de la population totale de l’étude

(37,3%).

Parmi les 915 patients dépistés, la prise en charge a été aboutie pour 891 d’entre eux

(dépistage avec radiographie thoracique normale ou dépistage positif avec décision de

traitement, d’abstention ou de surveillance), soit 97,4%. Dans la population avec dépistage

radiologique positif (c’est-à-dire 55 patients avec radiographie pathologique), ce taux n’était

que de 56,4% (43,6% de perdus de vue). Le dépistage a abouti à 5 traitements, soit une

rentabilité de 0,5% (0.5 patients traités pour 100 patients dépistés). La grande part des patients

perdus de vue l’étaient lors de l’orientation en milieu hospitalier (non venus, examens non

réalisés ou arrêt du suivi) : cette situation correspondait à 23 des 24 patients perdus de vue. La

prévalence globale estimée de tuberculose-maladie dans la population de l’étude était de

172/100 000.

55 radiographies thoraciques étaient initialement considérées comme suspectes de TM. 4

radiographies thoraciques de contrôle étaient normales et infirmaient donc cette suspicion. De

plus, lors des explorations complémentaires, 5 scanners thoraciques s’avéraient être normaux

(faux positifs de la radiographie thoracique initiale). Au total, sur les 55 radiographies

thoraciques considérées comme anormales, 55 – 4 – 5 = 46 radiographies étaient donc

effectivement pathologiques (lésions évocatrices de TM, plus ou moins anciennes).

53

Diagramme de flux :

54

3.7. Cause des abstentions

Parmi les 20 abstentions, différentes raisons étaient avancées :

Dans 6 cas, les explorations complémentaires s’avéraient finalement normales (5 scanners

thoraciques et 1 radiographie thoracique de contrôle).

Dans 8 cas, on concluait à une tuberculose ancienne guérie (aspect séquellaire au scanner

thoracique dans 4 situations, aspect séquellaire radiographique et antécédent de tuberculose

traitée dans 3 situations, conclusion d’une tuberculose séquellaire sur la seule base de la

radiographie dans 1 situation).

Dans 1 cas, il existait un diagnostic différentiel : pneumopathie aigue communautaire.

Dans 5 cas, il était décidé d’une abstention sans que la raison n’apparaisse clairement dans

le dossier.

20 abstentions

6 faux positifs 5 abstentions non justifiées

8 tuberculoses anciennes guéries 1 diagnostic différentiel

3.8. Résultats du questionnaire.

Le questionnaire était soumis aux 29 praticiens réalisant le dépistage dans le centre (25

médecins et 4 infirmières). Il était rempli par 28 d’entre eux (taux de remplissage de 96,6 %).

3.8.1. Connaissances épidémiologiques relatives à la tuberculose

Concernant les connaissances relatives aux régions du monde étant des zones de forte

endémie tuberculeuse, le taux de réponses correctes était de 57,9% (cf. tableau en fin de

chapitre).

55

Pour les 5 pays les plus représentés parmi les patients consultant au centre, les praticiens

estimaient ainsi l’incidence de la tuberculose :

Pays et taux

d’incidence

Cameroun

(incidence

élevée)

Côte d’Ivoire

(incidence

élevée)

Mali

(incidence

intermédiaire)

Algérie

(incidence

intermédiaire)

Sénégal

(incidence

élevée)

Estimation

d'une

incidence

faible

2 (8,7%) 2 (8,7%) 0 (0%) 9 (39,1%) 4 (17,4%)

Estimation

d’une

incidence

intermédiaire

9 (39,1%) 7 (30,4%) 6 (26,1%) 9 (39,1%) 12 (52,2%)

Estimation

d’une

incidence

élevée

12 (52,2%) 14 (60,9%) 17 (73,9%) 5 (21,8%) 7 (30,4%)

Faible : >100/100000 / Intermédiaire : 21-99/100000 / Elevée : 5-20/100000

3.8.2. Connaissances des recommandations

8 praticiens déclaraient avoir connaissance des recommandations du CSHPF. 18 (64,3%)

considéraient que le dépistage était indiqué pour tous les migrants. Seuls 10 personnes

interrogées (35,7%) considéraient que le dépistage était indiqué uniquement pour les migrants

en provenance de zone de forte endémie.

Seulement 3 personnes (10,7%) pensaient que le dépistage s’adressait aux migrants arrivés

depuis moins de 2 ans (cf. tableau en fin de chapitre).

19 (70,4%) et 12 (42,9%) participants pensaient que les conditions de vie respectivement en

France et dans le pays d’origine devaient influer sur la réalisation ou non du dépistage.

56

Lorsque l’on interrogeait les participants sur les facteurs de risque de la tuberculose, on

obtenait un taux de réponses correctes de 44,8%.

Seulement 4 (14,3%) praticiens pensaient qu’il était utile de réaliser une radiographie de

contrôle à distance en cas de normalité de la première.

Enfin, en cas d’image évocatrice de tuberculose sur la radiographie pulmonaire, 19 (67,9%)

pensaient qu’il était recommandé de réaliser des explorations complémentaires pour prendre

une décision de traitement ou non, 6 (21,4%) pensaient qu’il fallait instaurer un traitement

préventif systématique et 3 (10,7%) pensaient qu’il ne fallait traiter qu’en cas de clinique

évocatrice de tuberculose.

3.8.3. Evaluation des pratiques

20 (80%) praticiens déclaraient proposer toujours ou souvent un dépistage de la tuberculose

lors d’une première consultation. 5 (20%) déclaraient ne le faire que parfois ou jamais.

Pour le dépistage des IST, les praticiens le proposaient toujours ou souvent dans 84,6% des

cas (22 réponses) et parfois ou jamais dans 15,4% des cas (4 réponses).

En pratique, parmi les critères pouvant influencer la prescription ou non d’une radiographie

de dépistage, on retrouvait le pays d’origine dans 22 cas (78,6%), la durée de séjour en France

dans 8 cas (28,6%), l’âge dans 4 cas (14,3%) et le sexe dans 2 cas (7,1%).

Enfin, 19 praticiens (82,6%) déclaraient ne pas être à l’aise dans la lecture de la

radiographie pulmonaire à la recherche des signes évocateurs de tuberculose.

3.8.4. Motivation à l’égard du dépistage

100% des sondés considéraient le dépistage comme utile et efficace. 27 (96,4%)

considéraient que la tuberculose était un enjeu de santé publique et 28 (100%) se sentaient

concernés par le dépistage.

57

Face à une radiographie anormale chez un patient asymptomatique, la meilleure attitude

selon les sondés était : une surveillance régulière pour 44% d’entre eux, le traitement

préventif pour 32%. 24% ne se prononçaient pas.

13 participants (61,9%) étaient réticents au fait de traiter un patient asymptomatique sur les

seules bases d’une radiographie montrant des lésions évocatrices de tuberculose.

20 (87%) pensaient qu’il fallait réaliser des explorations complémentaires avant d’initier un

traitement.

Parmi les obstacles rencontrés dans la réalisation du dépistage, les soignants citaient

principalement la mauvaise compréhension du patient (28,6%) et les consultations dédiées à

d’autres problèmes (25%). 6 déclaraient ne rencontrer aucun obstacle (21,4%).

Les autres difficultés énoncées étaient une procédure trop compliquée, l’accord du patient, le

manque de temps, le lieu de dépistage éloigné, les oublis, les situations d’urgence, les

radiographies prescrites mais non effectuées, le problème de suivi non faisable ensuite au

CASO.

Enfin, concernant les retours d’information des patients adressés dans d’autres structures,

73,3% étaient satisfaits (11 réponses) contre 26,7% pas satisfaits (4 réponses).

3.8.5. Résumé des principaux résultats du questionnaire

Question posée Réponse : nombre de sujets (%) Epidémiologie/ Recommandations CSHPF

Zones de forte endémie tuberculeuse ?

-Afrique subsaharienne : 27 (96,4%)

-Europe de l’Est : 25 (89,3%)

-Asie : 10 (35,7%)

-Bassin méditerranéen : 9 (32,1%)

-Balkans : 9 (32,1%)

-Amérique du Sud : 4 (14,3%)

Afrique subsaharienne

Europe de l’Est

Asie

Bassin méditerranéen

Balkans

Amérique du Sud

58

-Pays Baltes : 3 (10,7%)

-Amérique Centrale : 2 (7,1%)

Pays Baltes

Amérique Centrale

Connaissance des recommandations du CSHPF ?

-Oui : 8 (28,6%)

-Non : 20 (71,4%)

Dépistage indiqué selon la région d’origine ?

-Quelle que soit la zone d’origine : 18 (64,3%)

- Origine d’une zone forte endémie : 10 (35,7%)

Origine d’une zone de forte endémie

Dépistage indiqué selon le délai d’arrivée ?

-Quel que soit le délai : 19 (67,9%)

-Délai < 1 an : 5 (17,9%)

-Délai < 2 ans : 3 (10,7%)

Délai < 5 ans : 1 (3,5%)

Délai < 2 ans

Dépistage indiqué selon les conditions de vie en France ?

-Oui : 19 (70,4%)

-Non : 8 (29,6%)

Non

Dépistage indiqué selon les conditions de vie dans le pays d’origine ?

-Oui : 12 (42,9%)

-Non : 16 (57,1%)

Non

Facteurs de risque ? -VIH : 27 (96,4%)

-Immunodépression : 27 (96,4%)

-Malnutrition : 22 (78,6%)

-Diabète : 9 (32,1%)

- Age jeune : 7 (25%)

- Insuffisance rénale chronique : 3 (10,7%)

-Faible niveau de revenu : 19 (67,9%)

- Ethnie : 10 (35,7%)

-Age élevé : 5 (17,9%)

-Bas niveau d’éducation : 5 (17,9%)

-Sexe masculin : 2 (7,1%)

-Tabagisme : 2 (7,1%)

-Sédentarité : 1 (3,6%)

VIH

Immunodépression

Malnutrition

Diabète

Age jeune

Insuffisance rénale chronique

Non

Non

Non

Non

Non

Non

Non

59

Intérêt d’une radiographie de contrôle ? (si normale initialement) ?

-Oui : 4 (14,3%)

-Non : 22 (78,6%)

Oui

Recommandations si radiographie anormale ?

-Explorations complémentaires : 19 (67,9%)

-Traitement préventif : 6 (21,4%)

-Traitement si clinique évocatrice : 3 (10,7%)

Traitement préventif

Réalisation du dépistage de la tuberculose en consultation ?

-Toujours : 11 (44%)

-Souvent : 9 (36%)

-Parfois : 5 (20%)

-Jamais : 0 (0%)

Réalisation du dépistage des IST en consultation ?

-Toujours : 13 (50%)

-Souvent : 9 (34,6%)

-Parfois : 3 (11,6%)

-Jamais : 1 (3,8%)

Critères influençant la réalisation du dépistage ?

-Pays d’origine : 22 (78,6%)

-Durée de séjour en France : 8 (28,6%)

-Age : 4 (14,3%)

- Sexe : 2 (7,1%)

Pays d’origine

Duré de séjour en France

Non

Non

Question posée Réponse : Nombre de sujets (%)

A l’aise dans la lecture des radiographies pulmonaires ?

-Oui : 4 (17,9%)

-Non : 19 (82,1%)

Dépistage utile ? -Oui : 28 (100%)

-Non : 0 (0%)

Dépistage efficace ? -Oui : 14 (100%)

-Non : 0 (0%)

Enjeu de santé publique ? -Oui : 27 (96,4%)

-Non : 1 (3,6%)

Attitude qui vous parait la meilleure si radiographie anormale et patient asymptomatique ?

-Surveillance : 11 (44%)

-Traitement préventif : 8 (32%)

60

-Abstention : 0 (0%)

-NSP : 6 (24%)

Réticent à traiter sur les seules bases d’une radiographie anormale ?

-Oui : 13 (61,9%)

-Non : 8 (38,1%)

Explorations complémentaires nécessaires avant traitement ?

-Oui : 20 (87%)

-Non : 3 (13%)

Obstacles rencontrés ? -Compréhension du patient : 8 (28,6%)

-Autre problème à régler : 7 (25%)

-Procédure compliquée : 1 (3.6%)

-Accord du patient : 1 (3,6%)

-Manque de temps : 1 (3,6%)

-Aucun obstacle : 6 (21,4%)

-Autres : 4 (14,2%)

Satisfait des retours après adressage ? -Très satisfait : 2 (13,3%)

-Assez satisfait : 9 (60%)

- Peu satisfait : 3 (20%)

-Pas satisfait : 1 (6,7%)

61

4. Discussion

4.1. Rappels des principaux résultats

Un des résultats majeurs de ce travail est le faible taux de réalisation du dépistage sensé ici

être proposé systématiquement : proposé à seulement 37,3% des patients, il est finalement

réalisé par 31,5% d’entre eux. Ce chiffre semble plus spécifique au problème de la

tuberculose puisque le dépistage biologique des IST est plus souvent proposé (52,1% des

patients). Ce constat est marquant, car si le taux de réalisation du dépistage est insuffisant,

l’intérêt de ce dernier est peut-être remis en question. Néanmoins, il faut garder en mémoire

que les patients consultant au CASO sont vus pour un autre problème de santé : les

consultations sont longues, complexes, avec des patients qui parlent mal français ou ne

comprennent pas tout ce qui leur est expliqué. Dans ce contexte, le dépistage est difficilement

apprécié comme prioritaire par les médecins prescripteurs. Il est proposé en fin de

consultation si le temps le permet. Ces difficultés sont retrouvées de manière générale dans de

nombreux programmes de dépistage systématique. Soulignons que cette activité de dépistage

de la TM est en théorie l’apanage de centres spécialisés, ce qui n’est pas le cas des CASO.

Bien qu’imparfait, cette activité a le mérite d’exister car sans cela ces patients ne seraient

jamais dépistés.

Un autre élément significatif qui ressort de cette étude est le nombre considérable de perdus

de vue parmi les patients avec dépistage positif : 43,6%, dont une majorité qui le sont entre le

diagnostic radiologique et la prise en charge hospitalière. Cela s’explique en partie par

l’instabilité géographique de ces patients, la difficulté à les joindre, à les retrouver. Cela ouvre

un champ de travail important pour le futur. En effet, ce résultat incite à trouver des solutions

pour limiter au maximum ce nombre de perdus de vue.

On note des différences notables entre les caractéristiques de la population-cible du

dépistage et la population à qui le dépistage est effectivement proposé : les sujets dépistés sont

plus jeunes (34,8 ans vs 38,4), majoritairement des hommes (67,2% vs 58,6%), avec une

durée de résidence en France plus courte (1,5 années vs 2,2) et parlent mieux français (14,1%

d’interprètes vs 23,2%). Sans que l’on puisse affirmer que ces différences soient

62

significatives, elles témoignent néanmoins d’une tendance probable à sélectionner les patients

selon des critères qui sont d’ailleurs pour la plupart cohérents mais peuvent entraîner une

limitation du spectre du dépistage.

Parmi les patients venant d’un pays à forte incidence de la tuberculose (>100/100 000

habitants), le dépistage semblait particulièrement rentable : 40 des 55 patients avec dépistage

radiographique positif venaient d’un de ces pays (72,7%) et en cas de scanner thoracique

réalisé, celui montrait des anomalies dans 75% des cas. Tous les cas de tuberculose-maladie

diagnostiqués dans notre étude sont survenus chez des sujets provenant de pays à forte

incidence. Cela encourage à mieux cibler le dépistage sur les populations les plus à risque, en

particulier en fonction de leur origine géographique, afin d’améliorer la rentabilité du

dépistage.

Dans la population de notre étude, la majorité des sujets n’avaient aucune couverture-

maladie (73,2%) alors que près de 64,4% d’entre eux pouvaient en bénéficier théoriquement.

Cela illustre bien les obstacles administratifs que rencontrent ces patients et qui rendent

difficile et délicat leur accès aux soins. Cela montre aussi l’impossibilité pour ces personnes

de se faire dépister dans des centres de soins plus classiques.

Il est surprenant de remarquer que les femmes avec une radiographie pulmonaire anormale

étaient mieux explorées que les hommes : plus de scanners thoraciques réalisés (47,8% vs

23,1%), plus de BK crachats (39,1% vs 21,9%), plus d’avis spécialisés (43,5% vs 25%). Ces

résultats sont à mettre en balance avec la proportion moindre de perdus de vue chez les

femmes (34,8