A n n P a t h o l 2 0 0 4 ; 2 4 : 2 8 9 - 9 0

© M a s s o n , P a r i s , 2 0 0 4 289

Cas pour diagnostic

Accepté pour publication le 21 août 2003

Tirés à part : C. Le Cam Savin, voir adresse en début d’article.

Une masse pulmonaire révélée par des nodules sous-cutanés multiples

Lung mass revealed by multiple subcutaneous nodules

Claire Le Cam Savin(1), Laure Federicci(2), Evangeline Guzman(1), Barbara Polderman(3),Frédéric Goutorbe(3), Philippe Dambron(4), Eric Oziol(2), Thérèse Rousset(5), Antoine Martin(6)

(1) Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, Hôpital de Béziers, BP 740, 34500 Béziers.(2) Service de Médecine Interne, Hôpital de Béziers.(3) Service de Pneumologie, Hôpital de Béziers.(4) Service de Chirurgie Viscérale, Hôpital de Béziers.(5) Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, CHU Gui de Chauliac, 34000 Montpellier.(6) Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, Hôpital Avicenne, 93009 Bobigny.

Le Cam Savin C, Federicci L, Guzman E, Polderman B, Goutorbe F, Dambron P et al. Une masse pul-monaire révélée par des nodules sous-cutanés multiples. Ann Pathol 2004 ; 24 : 289-90

Observation

Une femme âgée de 72 ans, aux antécédentsde tuberculose pulmonaire, de diabète,d’hypertension artérielle, d’hypothyroïdieet d’infarctus du myocarde était hospitaliséeen mars 2002. Depuis décembre 2001, ellese plaignait d’asthénie, amaigrissement,fièvre désarticulée et arthralgies. Elle pré-sentait des nodules sous-cutanés érythéma-teux nécrotiques au niveau des membresinférieurs, du bas du dos, des fesses et desmembres supérieurs.L’imagerie révélait une volumineuselésion postéro-basale gauche accompa-gnée de multiples micro-nodules.La biopsie cutanée révélait des lésions devascularite lymphocytaire avec nécrosefibrinoïde riche en lymphocytes de phé-notype T CD 3+, associés à de nombreuxhistiocytes CD68+ (figure 1).L’exérèse chirurgicale de la masse pulmo-naire de 20 mm était réalisée. Il existait unelympho-prolifération polymorphe nodu-laire angiocentrique et angiodestructriceassociée à de larges territoires de nécrosede coagulation. La population cellulairerésiduelle était constituée de cellules lym-phoïdes atypiques, infiltrant les paroisvasculaires (figure 2), de phénotype B,exprimant le CD20 et la protéine LMP1 del’EBV. La recherche d’EBV par hybridationin situ était positive avec la sonde EBER.

Quel est votre diagnostic ?

FIG. 1. — Infiltrat lymphohistiocytaire angiocentrique avec nécrose dermo-hypodermique extensive (HPS ×××× 50).

FIG. 1. — Angiocentric lymphohistiocytic infiltrate with dermo hypodermic necrosis (HPS × 50).

FIG. 2. — Infiltrat cellulaire polymorphe contenant de grandes cellules lymphoïdes atypiques (HPS ×××× 630).

FIG. 2. — Polymorphic lympho-proliferation with some large atypic lymphoïd cells (HPS × 630).

Claire Le Cam Savin et al. A n n P a t h o l 2 0 0 4 ; 2 4 : 2 8 9 - 9 0

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Diagnostic : granulomatose lymphomatoïde de grade III avec atteinte pulmonaire et cutanée

La granulomatose lymphomatoïde (GL), ini-tialement décrite dans le cadre des angéiteset granulomatoses pulmonaires, doit sareconnaissance à Liebow en 1972 [1].Auparavant considérée comme une entitéanatomo-clinique regroupant plusieurs lym-pho-proliférations angiocentriques de phé-notype, de degré de malignité et depronostic différents, avec une présentationclinique similaire, elle est actuellementconsidérée comme une lympho-prolifération Bliée à EBV, angiocentrique et angiodestructriceproche de celles décrites chez les transplan-tés, avec une importante composante lympho-cytaire T réactionnelle [2].Il s’agit d’une pathologie survenant presquetoujours dans un contexte d’immunodéfi-cience. En effet, même chez les patients quin’ont pas de déficit immunitaire évident, desétudes plus poussées de la fonction immunemontrent presque toujours un déficit latent [3].Le pronostic très variable est lié au grade his-tologique de I à III, selon la proportion degrandes cellules B. Le grade III est considérécomme un sous type de lymphome malin nonHodgkinien à grandes cellules de phénotypeB. Des rémissions spontanées sont décrites.Elle est responsable de masses pulmonairesnécrotiques. L’atteinte cutanée est la mani-festation initiale dans 30 % des cas, lesautres organes atteints sont le rein (32 %),le foie (29 %) et le cerveau (26 %).L’atteinte cutanée se manifeste dans la plupartdes cas sous forme de nodules sous-cutanésou papules multiples érythrodermiquesulcérées ou non.Ces lésions correspondent histologiquementà un infiltrat lympho-histiocytaire angiocen-trique composé d’une prédominance de lym-phocytes T CD4 + à haut pouvoir infiltratif dutissu sous-cutané avec atypies cellulaires,angiodestruction et nécrose simulant un lym-phome T, avec parfois de rares lympho-cytes B atypiques EBV + (LMP + EBER +).Toutefois, l’EBV est beaucoup plus difficile àidentifier au niveau cutané que pulmonaire [4].Dans les cas de lésions papuleuses ou cutanéestypiques, les caractéristiques histologiques sontsemblables qu’il y ait ou non des cellules EBV + :cette identité lésionnelle suggère une base phy-siopathologique sous-jacente commune possi-blement liée à l’action des cytokines et deschémokines induites par EBV.Pour les lésions de faible grade, les principauxdiagnostics différentiels sont la granulomatosede Wegener de présentation clinique très sem-

blable mais dont l’examen anatomo-pathologi-que montre une inflammation granulomateusenécrosante avec des cellules géantes accompa-gnées ou non d’une vascularite leucocytoclasi-que des petits vaisseaux, non observées dansla granulomatose lymphomatoïde.La sarcoïdose nécrosante (essentiellementau niveau pulmonaire) se différencie par laprésence de granulomes giganto-épithélioï-des interstitiels typiques et l’absence de cel-lule lymphoïde atypique.La distinction avec le lymphome T/NK extra-ganglionnaire de type nasal se fait par la pré-sence de nombreuses cellules EBV + EBER+ LMP–, de phénotype NK (CD56+, CD3 desurface — et CD3 cytoplasmique +) alorsque dans la GL, les cellules EBV + sont rares,dispersées et de phénotype B [5].Pour les granulomatoses de grade III, il fautdiscuter un lymphome malin non hodgkinienà grandes cellules de phénotype B, riche enlymphocytes T réactionnels. Dans ce cas, lesgrandes cellules B n’expriment pas l’EBV.La prise en charge thérapeutique n’est pascodifiée : la corticothérapie est recomman-dée, associée ou non à une polychimiothéra-pie selon le grade. L’interféron alpha 2b oul’anticorps monoclonal anti-CD20 pourraientêtre intéressants et contrôler les grades I et II[3], mais le pronostic reste sombre pour lesgrades III comme chez notre patiente. ■Key words: Lymphomatoid granulomatosis, Epstein-Barr-Virus,Subcutaneous nodules, Pulmonary lesion, angiocentric lym-pho-proliferation.

Mots-clés : Granulomatose lymphomatoïde, Epstein-Barr-Virus,Nodules sous-cutanés, lésion pulmonaire, lympho-prolifération angiocentrique.

Références

[1] Liebow AA, Carrington CR, Friedman PJ. Lympho-matoid granulomatosis. Hum Pathol 1972 ; 3 : 457-8.

[2] Beaty MW, Toro J, Sorbara L, Stern JB, Pittaluga S,Raffeld M, et al. Cutaneous lymphomatoid granulo-matosis. Correlation of clinical and biologic features.Am J Surg Pathol 2001 ; 25 : 1111-20.

[3] Wilson WH, Kingma DW, Raffeld M, Wittes RE,Jaffe ES : Association of lymphomatoid granuloma-tosis with Epstein-Barr viral infection of B-lympho-cytes and response to interferon-alpha 2b. Blood1996 ; 87 : 4531-7.

[4] Guinee DJ, Jaffe E, Kingma D, Fishback N, Wall-berg K, Krishnan J, et al. Pulmonary lymphomatoidgranulomatosis : evidence for a proliferation of Eps-tein-Barr virus infected B-Lymphocytes with a pro-minent T-cell component ant vasculitis. Am J SurgPathol 1994 ; 18 : 753-64.

[5] Jaffe ES, Wilson WH. Lymphomatoid granulomatosis :pathogenesis, pathology and clinical implications. CancerSurv 1997 ; 30 : 233-48.