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LA GANGRÈNE DE FOURNIER
Sami Ben Rhouma, Yassine Nouira, Ali Horchani* Service Urologie-‐Hôpital La Rabta de Tunis Urotunis-‐Clinique Saint AugusDn-‐Tunis
4ème Congrès FASULF: Beyrouth 25-‐27 septembre 2014
INTRODUCTION
• Maladie grave. • Grevée d’une mortalité non négligeable • Origine variable • Précocité de la prise en charge chirurgicale condiDonne le pronosDc
DEFINITION
La gangrène de Fournier est une dermo-‐hypodermite aiguë avec cellulite
nécrosante du périnée primiDve ou secondaire
Cadot P. Les cellulites graves, ou gangrène de Fournier du périnée. J Chir (Paris). 2003
HISTORIQUE
• La première descripDon de cellulite nécrosante du périnée date d’Avicenne dans son « canon de la médecine » autour de l’an mille
• Baurienne en 1764 fut le second à décrire cede pathologie
• Jean Alfred Fournier dermatologue décrit en 1883 une fasciite génito-‐périnéale d’évoluDon fulminante chez l’homme appelée Maladie de Fournier.
PHYSIOPATHOLOGIE
• MulDtude de dénominaDon témoigne de la complexité:
– la gangrène périnéale – cellulite pelvi-périnéale – fasciite nécrosante du périnée – Gangrène de Fournier
F. de BUCK
Fascia de COLLES
Lig. et F. de SCARPA
DARTOS
Espace cellulo-‐graisseux
PHYSIOPATHOLOGIE
Touche très tardivement le muscle et s’étend à travers les Fascias
Processus Infectieux
Nécrose de tissus cutanés et sous cutanés
Thrombose des vaisseaux perforants (sepsis+toxines) GANGRÈNE
Hyperpression dans des loges inextensibles
PHYSIOPATHOLOGIE • Diffusion importante:
– Organes génitaux externes – Périnée – Face antérieur de l’abdomen
• Limitée sur les côtés et en arrière en raison de l’inserDon des différents fascias.
• Généralement épargnés – TesDcules – Corps caverneux – Appareil ano-‐rectal – Prostate et vessie
Vitesse d’extension: 2-‐3 cm/H
vascularisaDon dépend des vaisseaux rétropéritonéaux
BACTÉRIOLOGIE
• IsolaDon d’un germe difficile • Flore pluri-‐microbienne: 40% • E. Coli isolé dans 40% des cas • Germes anaérobies dominés par le Clostridium perfringens retrouvé dans moins d’un 4ers des cas
-‐Ulug M. The evaluaDon of microbiology and Fournier's gangrene severity . Int J Infect Dis. 2009
EPIDÉMIOLOGIE
• L’incidence est d’environ 0,3/100 000 habitants dans les pays occidentaux.
• Age moyen ≈ 50 ans • Sex raDo: 8-‐10/1 • Prévalence plus importante dans les pays sous développés (séries les plus larges: Africaines) – Hygiène déficiente – Déficit de prise en charge des pathologies chroniques (diabète, alcoolisme, HIV, obésité)
– Sous-‐ médicalisaDon
Ayumba BR. Epidemiological aspects of Fournier's gangrene . East Afr Med J. Oct 1998
ETIOLOGIES
• Décrite au départ comme idiopathique • La cause est actuellement retrouvée dans 75-‐90% des cas
• 3 origines principalement: – Uro-‐génitales (19%) – Ano-‐rectales et coliques (21%) – Cutanées (24%)
Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg. 2000
ETIOLOGIES: Urologiques
• Uréthrites, les prostaPtes, orchi-‐épididymites. • Sténoses urétrales, les sondages urinaires traumaPques.
• Biopsies de prostate. • Abcès rénaux , abcès rétro-‐péritonéaux . • Calculs urinaires. • Chirurgie de l'inconPnence (TVT, TOT) • Cures d’hydrocèle. • Circoncisons et les excisions chez l’enfant.
ETIOLOGIES: Gynécologiques
• Lésions vénériennes, bartholinites, • Sepsis utérins et annexiels. • TraumaDsmes obstétricaux, épisiotomies, avortements même spontanés, césariennes et manœuvres gynécologiques ou obstétricales et fausses couches .
• Hystérectomies, Cures de prolapsus .
ETIOLOGIES: Ano-‐rectales et coliques
• Abcès et fistules de la marge anale, fissures anales, complicaDons hémorroïdaires, gestes et complicaDons de la chirurgie proctologique.
• Sigmoïdites, appendicites, hernies étranglées, • Cancers colo-‐rectaux, • PerforaPons rectales iatrogènes ou non et les corps étrangers intra-‐rectaux.
ETIOLOGIES: Cutanées
• Radionécroses, brûlures, piqûres d’insectes et lésions parasitaires.
• Chirurgie herniaire ou pariétale • Adéno-‐lymphites suppurées, furoncles et autres abcès cutanés, intertrigos.
• Abords chirurgicaux du Scarpa • Escarres
FACTEURS DE RISQUE
• terrain parDculier • Diabète = facteur de risque le plus fréquent (10 à 60% des cas)
• Sida • Artériopathie • Hypertension artérielle • Paraplégie • Traitements immunosupresseurs
• Chimiothérapie et la radiothérapie
• Alcoolisme • Obésité • Insuffisance rénale chronique • Cirrhose • Âge avancé • Insuffisance cardiaque • Cancers
DIAGNOSTIC • Examen clinique soigneux • Signes locaux iniDaux sont souvent peu marqués:
– érythème, œdème du scrotum, verge, périnée, ou de la paroi abdominale
– douleur majeure, conDnue, prurigineuse ou cuisante.
• Contraste entre signes foncPonnels bruyants et signes physiques peu importants au début.
• Intervalle de 7 Jours?
DIAGNOSTIC
• Tension douloureuse, dure et exsudaDve du scrotum
• Phlyctènes hémorragiques
• Plaques de cyanose, livedo, nécrose féDde
La crépitaPon neigeuse est pathognomonique ( 1/3 des cas)
• Hypo-‐esthésie par adeinte des terminaisons nerveuses
DIAGNOSTIC
EVOLUTION
• Syndrome sepDque sévère choc sepDque Défaillance mulD-‐viscérale.
• L’extension vers la paroi abdominale antérieure, les plis inguinaux, le rétro-‐péritoine, le thorax, les creux axillaires, les lombes, les cuisses et les membres.
EVOLUTION
EXPLORATIONS
• Aucune exploraDon ne doit retarder la prise en charge thérapeuDque
• bilan biologique pré-‐opératoire – tableau sepDque – signes de gravité
EXPLORATIONS • L’imagerie si réalisée (ne doit pas retarder la prise en charge) permet de visualiser: – l’extension en profondeur des lésions – les fusées purulentes – la présence de gaz disséquant les Dssus avant l’appariDon des crépitaDons à l’examen.
PRONOSTIC
• Mortalité : 20 -‐30 % (max =75%) • Facteurs associés à une mortalité:
– Origine ano-‐rectale – Age avancé – Maladie extensive (Adeinte de la paroi abdominale ou les cuisses)
– Sepsis sévère à la présentaDon – Insuffisance rénale ou hépaDque – Sexe féminin (adeinte rapide du rétropéritoine)
Sorensen MD. Fournier's Gangrene: Management and Mortality about 1641 cases.J Urol. 2009
PRONOSTIC Fournier Gangrene Severity Index
• FGSI > 9 : risque de décès supérieur à 75% • FGSI ≤ 9 : chance de survie de 78%.
Erol B. Fournier's gangrene: overview of prognosDc factors and definiDon of new prognosDc parameter. Urology. 2010
Principe du traitement
• Extrême urgence: Equipe MulP-‐disciplinairee
RéanimaPon
AnPbiothérapie
Chirurgie
RÉANIMATION
• Voie d’abord centrale • Remplissage et rééquilibraDon hydro-‐électrolyDque.
• Hyper-‐catabolisme majeur avec augmentaDon très importante des dépenses énergéDques ≈ 199 % des dépenses de base.
AlimentaDon Entérale +/-‐ Parentérale 25-‐35 Kcal/kg/j
AnDbiothérapie • Large spectre: BGN – Anaérobies – Streptocoques – staphylocoques
• Protocole habituel associe: – Beta-‐ lactamines + Aminosides + Imidazolés – céfotaxime 2gx3/j + gentamicine 6-‐8 mg/kg + métronidazole 500mg x3/
• Nouveaux protocoles: – Ciprofloxacine + Clindamycine – Piperacilline/Tazobactam + Metronidazole
Graves C. Caloric requirements in paDents with necroDzing fasciiDs. Burns 2005
Chirurgie • PosiDon de la taille • Excision des Dssus nécrosés • Mise à plat étendue • évacuaDon des collecDons • Effondrement des logedes • Lavage à l’eau oxygénée/ Bétadine • Drainage
Chirurgie: Colostomie de protecDon
• Non systémaDque • Si réalisée: doit être précoce lors de la phase iniDale
• Région péri-‐rectale ou marge anale menacées ou si risque de contaminaDon de la plaie par les maDères fécales
Akcan A. Necessity of prevenDve colostomy for Fournier's gangrene of the anorectal region. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009
Pansements ItéraDfs
• Changement pluri-‐quoDdien au lit selon l’importance de l’exsudat.
• Au bloc opératoire si extension des lésions et nécessité d’excision supplémentaire
• Pansements humides (H2O2 – Bétadine) • Bain de siège: Sérum salée ++++
• Pansement Miel – Saccharose !!!!!!
Cannistra C.Scrotal reconstrucDon by inguinal flap a�er Fournier's gangrene. Prog Urol. 2003 Sep;13(4):703-‐6.
PANSEMENT OCCLUSIF ASPIRATIF DE TYPE V.A.C.
• PréparaDon à la reconstrucDon par pansement occlusif aspiraDf (Vacuum AspiraDon Closure)
• Mousse qui tapisse l'intérieur de la plaie, imperméable branché sur un système aspiraDf contrôlé.
• Accélère la formaDon de Dssu de granulaDon et l'éliminaDon de l'exsudat.
Oxygénothérapie Hyperbare
• Traitement adjuvant à la chirurgie • Indiqué :
– échec du traitement convenDonnel – Mise en évidence d’une infecDon à clostridium – Nécrose profonde avec adeinte musculaire
• Excellents résultats publiés sans niveau de preuve suffisant.
Mindrup SR. Hyperbaric oxygen for the treatment of fournier's gangrene. J Urol. Jun 2005
Oxygénothérapie Hyperbare
• 1 séance quoDdienne ou bi-‐quoDdienne de 90 min
• Idéalement après changement de pansement • Poursuivie jusqu’au bourgeonnement • Toxicité neurologique, Pulmonaire, oculaire
Phase de reconstrucDon SCROTUM
PaPent jeune : Face interne de cuisse
PaPent âgé Enfouissement des tesDcules au niveau la face interne des cuisses
Lambeau inguinal (Cannistra)
Cannistra C.Scrotal reconstrucDon by inguinal flap a�er Fournier's gangrene. Prog Urol. 2003 Sep;13(4):703-‐6.
Phase de reconstrucDon Région pénienne
• Zone difficile à reconstruire surtout si paDent acDf sexuellement
• Couverture idéale: Face interne des bras
Sarkis P. Fournier's gangrene: a review of the recent literature. Prog Urol. 2009
Phase de reconstrucDon Région pubienne et périnéale
• Pubis reconstruit par des lambeaux abdominaux de rotaDon-‐glissement
• Périnée facilement réparable par des greffes cutanées en filet (Sarkis).
CONCLUSION
• Maladie Grave • Apanage des pays sous développés et touche les terrains immunodéprimés
• Taux de mortalité en diminuDon du fait des progrès de la réanimaDon
• La prise en charge précoce condiDonne le pronosDc
• Traitement prévenDf.