REVETEMENT CUTANE – Principaux dysfonctionnements cutanés : physiologie du prurit

14/04/2015LAFITTE Elsa L2CR : Victor ChabbertRevêtement cutanéPr. Marie-Aleth Richard10 pages

Principaux dysfonctionnements cutanés : physiologie du prurit

A. Définition du prurit

• Sensation déplaisante qui provoque le besoin de se gratter (réponse motrice spécifique)• A distinguer des paresthésies et des dysesthésies (qui sont plus proches de symptômes neurologiques)• A distinguer de la douleur

Pour distinguer le prurit de la douleur :

Effet des morphiniques et des antihistaminiques à savoir +++ et les prurits ne sont pas tous d'originehistaminique.

Le prurit :• Touche uniquement la peau et les semi-muqueuses• Localisé ou diffus• Aigu ou chronique• Parfois inconscient• Pas toujours désagréable• Il existe un prurit physiologique discret• Le prurit devient pathologique lorsque son intensité retentit sur la vie quotidienne

Au même titre que la douleur, le prurit est une cause de souffrance, souvent négligé dont la fréquence est sous-estimée (on peut avoir un prurit à l'eau).Une étude norvégienne a montré que 30% de la population avait chaque jour des sensations de prurit à des degrés certes variables.Un travail récent a montré qu'un patient atteint d'une dermatite atopique (forme d’eczéma qui n'est pas allergique mais constitutionnelle et le patient se sensibilise à des allergènes de l'environnement) pouvait passer 2 heures par jour à se gratter en cas de poussée.

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Plan :

A. Définition du prurit B. Où naît le prurit ? C. Quels sont les médiateurs du prurit ? D. Examen d'un sujet atteint du prurit E. Prurit avec lésions dermatologiques spécifiques

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B. Où naît le prurit ?

Il existe des terminaisons nerveuses qui sont des récepteurs spécifiques du prurit sur les fibres C non myélinisées à conduction lente. Le siège exact de ces fibres est inconnu même s'il est certain qu'elles se situent autour de la jonction dermo-épidermique.Le territoire de ces terminaisons est vaste avec de nombreuses ramifications (le diamètre de leur territoire est de 8,5 cm² à ne pas savoir)

Accumulation des stimuli pruritogènes Il y a conduction de l'information depuis les terminaisons nerveuses périphériques jusqu'aux ganglions rachidiens puis à la moelle épinière par un premier neurone. Puis jusqu'au thalamus par un deuxième neurone. Et enfin jusqu'au cortex cérébral par un troisième neurone (zones sensorielles, temporales, émotionnelles et motrices.)

Existence de voies neurologiques spécifiques du pruritIl existe au niveau de la moelle épinière une voie de neurones histaminergiques (d'où l’intérêt de donner des anti-histaminiques), et une autre voie de neurones non histaminergiques dont le neuromédiateur principal est le GRP (gastring releasing peptide).

A coté du neurone d'autres cellules jouent un rôle important dans le prurit, comme le mastocyte qui va produire de l'histamine mais aussi de la tryptase (protéase) qui agit comme ligand de récepteurs spécifiques en particulier du récepteur PAR-2. Les récepteurs de l'histamine et les récepteurs du PAR-2 sont très importants dans la genèse du prurit, et il s'agit de deux voies différentes et complètement indépendantes.

Il y a aussi d'autres cellules dans la peau qui libèrent des médiateurs qui provoquent un prurit comme les lymphocytes, les éosinophiles, et les kératinocytes.

C. Quels sont les médiateurs du prurit ?

L'histamine est loin d’être le seul médiateur impliqué dans le prurit et les anti-histaminiques ne soulagent pas tous les prurits.De nombreux autres médiateurs peuvent être impliqués comme :

1. La substance P :• qui va induire un prurit indirectement car va être non seulement un histamino-libérateur puissant mais produit aussi des prostaglandines et des leucotriènes.• C'est un polypeptide présent dans les nerfs périphériques.• Elle peut être inhibée par la capsaïcine qui est un dérivé du piment qui s'applique localement (patch).

2. Les eicosanoïdes (leucotriènes B4, prostaglandines E2) via une histamino-libération mais aussi via une action directe sur les terminaisons nerveuses.

3. Les protéases (triptase, kinase) agissent comme libérateurs d'histamine ou comme stimuli directs sur les terminaisons nerveuses.

4. Les IL 22 et 31 en particulier dans le psoriasis où le rôle de l'histamine est nul.

5. Les peptides opioïdes (ce qui implique que le prurit est aggravé par la morphine) :• Histamino-libération induite par la morphine.• Action directe sur les centres nerveux supérieurs (une injection intra-thécale de morphine provoque un prurit souvent localisé au visage et au nez.)• Possible action périphérique

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• Rôle des peptides opioïdes endogènes (méthionine-enképhaline, leucine-enképhaline, bêta endorphine.)

On distingue : - le prurit pruritoceptif (le plus fréquent) qui prend naissance dans la peau car il existe une dermatose (eczéma, urticaire...)- le prurit neuropathique lié à une atteinte organique du système nerveux (sclérose en plaque,neuropathie des petites fibres.)- le prurit neurogénique ou neurogène où les nerfs ne sont pas atteints anatomiquement, mais par des substances qui circulent dans le sang et qui vont modifier leur propriétés (insuffisance rénale, cholestase hépatique.)- le prurit psychogène (celui auquel on pense après avoir éliminé toutes les possibilités au dessus)

D. Prise en charge d'un sujet atteint de prurit

Repose essentiellement sur l'Interrogatoire +++ :• Topographie : Prurit localisé ou généralisé• Sévérité• Mode de début : brutal ou progressif• Circonstances déclenchantes / aggravantes / apaisantes : par exemple est-ce-que l'eau (la chaleur, une crème pour la peau...) apaise le prurit ou l'exacerbe ?• Horaires de survenue : matin, nuit, après les repas...• Évolution (aiguë, chronique )• Prise médicamenteuse : les médicaments peuvent induire des prurits• Signes généraux associés : il y a des hémopathies, notamment la maladie de Hodgkin qui est unlymphome du sujet jeune qui se manifeste par un prurit féroce et une altération de l'état général avec des ganglions. Le prurit fait également partie des signes évocateurs de VIH avec altération de l’état général.• Profession• Caractère collectif : par exemple la gale estinduit un prurit gale)

A l'examen clinique on recherche :• Lésions de grattage• Lésions cutanées spécifiques (peau arrachée à cause du grattage)• Signes généraux• Adénopathies• Hépato-splénomegalie

Exemples de lésions cutanées observables non spécifiques :

Excoriations : le patient se gratte tellement qu'il s'arrache des morceaux de peau

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Prurigo : prurit intense de la peau avec des papules érythèmateuses et vésiculeuses avec lésions de grattage

Lichénification : modification des lésions sous l'effet du grattage, on a des lésions rosées avec une peau épaissie

E. Prurit avec des lésions dermatologiques spécifiques

Dermatoses papuleuses : (différence papule/macule, la papule possède un relief tandis que la macule est une simple tache)

Ici nous avons une éruption prurigineuse papuleuse (qui a du relief) et migratrice.C'est de l'urticaire qui est une dermatose qui implique de l'histamine.

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Ce sont des lésions papuleuses prurigineuses. C'est un dermographisme qui est une hyper réactivité histamino-médiée.Ce sont des lésions qui apparaissent sur la zone grattée. Il n'y a pas de stimulus identifié.

Ceci est une dermatose papuleuse avec une disposition des papules coalescentes en ligne et une topographie évocatrice. C'est un lichen plan cutané.

Dermatoses vésiculeuses :

Ceci est une dermatose prurigineuse avec un suintement et des petites vésicules. C'est un eczéma de contact, le traitement consiste à donner des dermocorticoïdes.

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Ici nous avons un eczéma sec. C'est une dermatite atopique de l'adulte.

Dermatose prurigineuse qui donne des petites vésicules interdigitales . C'est la gale qui donne un prurit et des lésions entre les doigts, sillons.

Toute éruption vésiculeuse palmo-plantaire chez l'enfant doit faire penser au diagnostic de la gale (lésions au niveau du creux axillaire aussi…)

C'est une dermatose vésiculeuse avec des vésicules ombiliquées (dépression en leur centre). C'est une varicelle de l'adulte.

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C'est un zona. Il y a une réelle sensation de douleur (brûlures) et un faible prurit (ça ne gratte pas vraiment).

Dermatose érythémato-squameuse :

C'est un psoriasis avec des lésions de plaques rouges et des desquamations.

Dermatoses bulleuses :

C'est une dermatose auto-immune bulleuse, c'est une pemphigoïde bulleuse, le malade fabrique des anticorps anti membrane basale ce qui clive au niveau dermo-épidermique et donne des bulles. C'est un prurit du sujet âgé. Le patient se gratte, le prurit apparaît avant les lésions cutanées (bulles).

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Dermatoses maculeuses :

C'est un rash (rougeur), dont la cause peut être médicamenteuse (toxidermie) ou virale.

Le prurit sine materia : c'est un prurit isolé sans lésion dermatologique spécifique mais avec la présence possible de lésions de grattage.

Les principales causes du prurit :• Médicaments• Cholesterase• Insuffisance rénale chronique / dialyse• Hémopathies : Hodgkin, Vasquez• Dysthyroïdies• SIDA• Carences : martiales, vitaminiques• Parasitose : ascaridiose, toxocarose...• Grossesse• Psychogène : par diagnostic d'élimination

Traitement :• Étiologique autant que possible• Éviter les facteurs aggravants• Préférer les douches aux bains• Éviter les détergents• Utiliser des émollients• Préférer le coton à la laine• Couper les ongles courts

Traitements locaux :• Eau fraîche• Menthol• Capsaïcine en préparation magistrale• Dermocorticoïdes• UVA ou UVB

Traitements généraux : • Anti-histaminique• Doxepine (antidépresseur antihistaminique)• Naltrexone (antagoniste des opiacés)• Neurotin pour les prurits psychogènes• Psychothérapie

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Remarques CR :– Chez un enfant présentant de gros ganglions, fatigué et se grattant il faut tout de suite penser à une

maladie de Hodgking.– Chez un petit bébé présentant des nodules axillaires et des boutons sous la plante des pieds, il faut

penser à la gale.Chez une personne âgée présentant un prurit, il faut vérifier qu'il n'y ait pas d'insuffisance rénale.

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