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Cas clinique

Imagerie de la Femme 2006;16:200-207© 2006. Elsevier Masson SAS.

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Cas clinique

Une malformation de la fosse postérieure du cerveau fœtal : le rhombencéphalosynapsis (RES)

Pascale Marcorelles

1

, Hélène Le Guern

2

1. Service d’Anatomie Pathologique, Hôpital Morvan, CHU, 5, avenue Foch, BP 824, 29609 Brest Cedex.2. Centre d’Échographie, 16, rue d’Aiguillon, 29200 Brest.

Correspondance : H. Le Guern, à l’adresse ci-dessus.Email : helene.le.guern@wanadoo.fr

L

es malformations congénitalesde la fosse postérieure dépistéespendant la grossesse forment ungroupe hétérogène de pathologiesrares. Parmi celles-ci, le rhom-bencéphalosynapsis (RES) est unemalformation qui peut actuellementêtre diagnostiquée par l’imagerieanténatale ou selon son mode derévélation, au moins évoquée parmiles étiologies des dilatations ventri-culaires. Il se caractérise par lafusion des hémisphères cérébelleuxassociée à l’agénésie ou l’hypoplasieextrême du vermis, la fusion desnoyaux profonds et des pédonculescérébelleux supérieurs. Nous rap-portons deux observations qui illus-trent les différents tableaux cliniquesanténataux.

Observations

Observation 1

Il s’agit d’un couple non consan-guin, sans antécédents personnelsou familiaux. Lors de la premièregrossesse, l’examen échographiqueréalisé à 22SA met en évidence unehydrocéphalie majeure prédomi-nant sur les ventricules latéraux. Lecorps calleux n’est pas identifiable.Il existe une macrocrânie. Devant cetableau d’hydrocéphalie majeure, à

la demande des parents une inter-ruption médicale de grossesse estréalisée à 25SA. L’exposition à destoxiques ou à un syndrome infec-tieux n’est pas mis en évidence.

Le fœtus, de sexe masculin, estnormotrophe pour le terme. Lamacrocrânie est isolée sans dysmor-phie faciale, ni malformation desorganes profonds.

Le cerveau est normotrophe. Leshémisphères cérébraux sont dilatés defaçon majeure

(fig. 1)

. À la coupe, lespiliers du cavum septum pellucidum(CSP) sont rompus et le corps calleuxest étiré

(fig. 2)

. Le troisième ventri-cule est dilaté. Le cervelet présente unaspect trapézoïdal, les bords latérauxprolongeant les bords externes despédoncules cérébraux

(fig. 3a)

. Lecervelet est globalement de petitetaille, il est hypoplasique, son diamè-tre transverse est abaissé pour l’âgegestationnel. Le vermis cérébelleuxest absent, les folia passent en bandesur la ligne médiane : le cervelet seréduit à un lobe unique en bandetransversale

(fig. 3b

,

3c)

. Le IV

e

ventri-cule est de forme anormale

(fig. 3d)

. Àl’examen microscopique, les noyauxprofonds sont fusionnés sur la lignemédiane

(fig. 4a

,

4b)

. L’aqueduc deSylvius est atrétique dans sa partiehaute et les tubercules quadrijumeaux

sont fusionnés. Il n’y a pas d’anomaliearchitecturale de l’étage sus-tentoriel.

Le diagnostic retenu est celui d’unRhombencéphalosynapsis avec mal-formation du mésencéphale compre-nant une atrésie de l’aqueduc de Syl-vius et une hydrocéphalie majeure.

Une nouvelle grossesse conduit àla naissance d’un enfant indemne depathologie congénitale l’année sui-vante.

Lors de la troisième grossesse, unbilan échographique est proposé à18SA ; il permet de mettre en évi-dence, dès cette période, une dilata-tion ventriculaire importante, évolu-tive associée à la présence d’une fossepostérieure du pôle céphalique fœtalanormale : le cervelet présente uneforme arrondie. La cisterna magna(CM) n’est pas effacée

(fig. 5)

, le cer-velet est de petite taille et déformé,les lobes cérébelleux ne sont pas nor-malement organisés. L’étude spécifi-que du cervelet en coupes sériées nevisualise pas de structure échogènecentrale habituellement retrouvéeentre les lobes cérébelleux dès 18SA

(fig. 6a)

, élément sémiologiquequi signe l’absence de vermismédian et la fusion des lobes

(fig. 6b)

;quelle que soit l’incidence transverseou oblique de la coupe échographi-que le quatrième ventricule est rond,

P. Marcorelles, H. Le Guern

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de petite taille en trou de serrure

(fig. 7a

,

7b

,

7c

).L’interruption médicale de gros-

sesse à la demande des parents est pra-tiquée à 19SA en cette année 2005. Lefœtus de sexe masculin est porteur dela même forme d’anomalie que lebébé issu de la première grossesse du

couple. L’examen macroscopiquerévèle l’existence, d’une nuque épaisseet des oreilles petites, basses implan-tées présentant une rotation de leuraxe vers l’arrière ainsi qu’une macro-crânie. Alors que les radiographies dusquelette entier du premier fœtusexpulsé étaient normales, il existe

cette fois des hémi-vertèbres et desanomalies multiples de forme descorps vertébraux cervicaux. Il n’y a pasd’anomalies des organes profonds.

Le cerveau est normotrophepour l’âge de 19SA, le poids et le dia-mètre transversal du cervelet sontabaissés au cinquième percentile des

1

Figure 1. Vue latérale externe du cerveau fœtal porteur d’une dilatation ventriculaire majeure, noter l’aspect soufflé des hémisphères alors que la vallée sylvienne conserve son aspect normal pour 24SA (double flèche), le cervelet est de petite taille (flèche).

2

Figure 2. Coupes du cerveau fœtal visualisant la dilatation des ventricules latéraux et du troisième ventricule, la rupture des piliers du cavum septi pellucidi (CSP) (flèche), l’étire-ment du corps calleux.

Figure 3. • a : aspect du cervelet anormal : noter l’aspect trapézoïdal du bloc associant le cervelet et les pédoncules cérébraux, il n’y a pas d’individualisation de lobes cérébelleux ni de vermis médian, les folia passent en bande sur la ligne médiane (flèche).• b : cervelet normal face dorsale : 24SA noter l’écartement des deux lobes cérébelleux séparés par le vermis médian.• c : comparaison de la forme du cervelet face dorsale à 25SA : aspect en balle de golf du cervelet : il n’y a pas de vermis médian, les folia sont linéaires de droite à gauche, le cervelet coiffe à peine le tronc cérébral.• d : noter l’aspect du troisième ventricule, les lobes cérébelleux sont hypoplasiques.

a b

c d

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Une malformation de la fosse postérieure du cerveau fœtal : le rhombencéphalosynapsis (RES)

courbes. Les ventricules latéraux sontdilatés, le corps calleux est étiré

(fig. 8)

.Le cervelet est hypoplasique avec lafoliation horizontale, en bande. Àl’examen microscopique, le vermis estabsent, les noyaux profonds sont maldéfinis

(fig. 4b)

. Il existe une atrésie del’aqueduc dans sa partie basse et lestubercules quadrijumeaux inférieurssont fusionnés. Comme précédem-ment, il s’agit d’un rhombencéphalo-synapsis, avec anomalie associée dumésencéphale comprenant une atrésiede l’aqueduc de Sylvius.

Observation 2

Il s’agit d’une femme primigeste ;le couple n’est pas consanguin, il neprésente ni antécédents personnels niantécédents familiaux.

Lors de l’échographie habituellede 21SA, un aspect anormal de lafosse postérieure dès la réalisation dela coupe de référence anatomoécho-graphique du bipariétal [1] est soup-çonné

(fig. 9a

,

9b)

. Cette sémiologiene ressemble pas aux signes d’appelretrouvés lors des anomalies du tubeneural, spina bifida en particulier ; la

cisterna magna n’est pas effacée, lavisualisation des pyramides pétreu-ses et l’aspect en « banane » du cer-velet encastré dans la fosse posté-rieure manque

(fig. 10a

,

10b)

;cependant un signe est commun auxdeux coupes échographiques à lapremière approche : l’aspect étirédes structures médianes de la fossepostérieure, le cervelet dont les con-tours externes prolongent les bordslatéraux des pédoncules cérébrauxconstitue un ensemble trapézoïdal

(fig. 11a

,

11b)

.

Figure 4. • a : coupe de cervelet normal : noter la présence de deux noyaux dentelés.• b : noter la fusion des noyaux dentelés sur la ligne médiane. L’absence de vermis médian, l’aspect arrondi en trou de serrure du quatrième ventricule.

a b

Figure 5. Sur une coupe sagittale du pôle céphalique à 18SA, il est vérifier que la grande citerne postérieure (CM) n’est pas effacée.

P. Marcorelles, H. Le Guern

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Au total, en ce début d’année2002 au cours de cet examen dedépistage, seule la forme particu-lière du cervelet et sa largeur inha-bituelle sont remarquées chez unfœtus ne présentant ni signe associéau niveau du pôle céphalique, niautre élément pouvant contribuerà confirmer un diagnostic patholo-gique. Un contrôle échographiqueest effectué à 29SA. Une discrèteventriculomégalie est apparue sansmodification de forme des ventricu-les (la mesure des cornes postérieu-res des ventricules latéraux nedépassent pas dix millimètres),l’évolution de la giration est con-forme à l’âge de la gestation, laforme anormale du cervelet se con-firme

(fig. 12a

,

12b)

: aspect trapé-zoïdal du cervelet dans le prolonge-ment des pédoncules cérébraux,peu de foliation des lobes cérébel-leux, absence de vermis médian,4

e

ventricule de petite taille et deforme ronde, cisterna magna deforme et de taille normales, pyrami-des pétreuses normales. Les autresparamètres sémiologiques du cer-veau fœtal, l’évolution biométriqueet morphologique du fœtus sontconforment à l’âge de la gestation.

Un bilan est demandé, unconcours de circonstances conduit à lapoursuite de la grossesse jusqu’à laréalisation d’une échographie à 31SA

(fig. 13a

,

13b)

et d’une IRM à 32SA

(fig. 14a)

qui confirme le diagnosticd’anomalie de fusion du cervelet asso-ciée à une très discrète ventriculo-mégalie, l’interruption médicale degrossesse pour diagnostic de rhom-boencephalosynaspsis est réalisée à33SA

(fig. 14b)

. Il s’agit d’un fœtus de sexe fémi-

nin, normotrophe, non dysmorphi-que, ne comportant pas de malforma-tion des organes profonds.

Le cerveau est normotrophe (men-surations générales au 50

e

percentile),de gyration conservée. Le cerveletest hypoplasique (mensurations au5

e

percentile), formé d’un seul lobe,en bande et comporte une agénésiedu vermis. La dilatation triventricu-laire susjacente est modérée, sansanomalie de la ligne médiane, nimalformation du mésencéphale.Comme précédemment, il y a uneagénésie complète du vermis et lesnoyaux profonds sont fusionnés surla ligne médiane. Le diagnosticretenu est celui de rhombencéphalo-synapsis.

Discussion

Le rhombencéphalosynapsis estune malformation rare de la fossepostérieure [2, 3]. L’observation prin-ceps, une découverte autopsique, a étédécrite en 1914 [4] et depuis une qua-rantaine de cas ont été rapportés. Lasérie la plus importante rassemble9 observations pédiatriques dans lecadre de bilan de retard mental ou detrouble du comportement [5]. Le dia-gnostic anténatal semble accessible àl’échographie pour peu que la sémio-logie soit rigoureuse au niveau dudépistage sur des coupes échographi-ques de référence, et que la précisiondiagnostique soit réalisée à l’aide dematériel adapté. L’imagerie par réso-nance magnétique (IRM) devrait per-mettre de confirmer le diagnostic etaider à mettre en évidence les lésionsassociées.

À la cinquième semaine de déve-loppement, le cerveau primitif passed’un stade à 3 vésicules primitives àun stade à 5 vésicules et des courbu-res se mettent en place. Au niveau durhombencéphale (vésicule cérébralela plus caudale), il apparaît la cour-bure pontique, qui délimite la fosserhomboïde (futur IV

e

ventricule)

Figure 6. • a : fosse postérieure du pole céphalique fœtal à 19SA. Noter l’aspect échogène du vermis médian, les deux lobes cérébelleux débor-dent très largement des pédoncules cérébraux, la cisterna magna est bien visible.• b : fosse postérieure à 18SA du fœtus porteur d’un rhomboencéphalosynaspsis (RES). Noter l’absence d’effacement de la grande citerne postérieure, la petite taille du cervelet, l’absence de vermis médian.

a b

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recouverte d’un toit membraneux.Le cervelet se forme par une ébau-che en V renversé à partir du pre-mier rhombomère, de topographieventrale par rapport au quatrièmeventricule. Les 2 parties latérales decette ébauche sont les lèvres rhom-biques dont le volume s’accroîtrapidement. La partie médianeventrale est le tubercule primordialqui augmente rapidement de volumeet donne les noyaux profonds ducervelet ainsi que le futur vermis. À14 SA, le cervelet est une bande trans-versale recouvrant le quatrième ven-tricule

(fig. 15)

. Sa formation dépend

a b

c

Figure 7. • a : coupe échographique du pôle céphalique à 18SA (RES). Noter le V4 rond en trou de serrure.• b : coupe anatomique du cervelet normal vers 20SA.• c : coupe anatomique d’un cerveau porteur d’un RES : noter la fusion des noyaux dentelés sur la ligne médiane et l’aspect du qua-trième ventricule.

Figure 8. Coupe anatomique du cerveau fœtal porteur d’un RES (19SA). Présence d’une dilatation ventriculaire modérée et d’une architecture conservée en dehors du problème du RES.

de divers gènes dont l’organisateuristhmique Fgf8 mésencéphalique [6].

Le rhombencephalosynapsis peutêtre considéré comme un défaut de dif-férentiation du vermis cérébelleuxessentiellement antérieur qui est le pre-mier formé, alors que le vermis posté-rieur peut être présent mais hypoplasi-que et que les hémisphères cérébelleuxont fusionné. Il s’agit d’un défaut deformation des structures constituantnormalement la ligne médiane et nond’une fusion véritable ; d’autres ano-malies de la ligne médiane peuvent êtreassociées au niveau du mésencéphale oudu prosencéphale [3].

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Figure 9. • a : coupe référence du bipariétal : signe d’appel d’une anomalie de la fosse postérieure. La largeur du cervelet est insuffisante, la cisterna magna n’est pas effacée, le cervelet présente un aspect particulier en continuité avec les pédoncules cérébraux ; il n’y a pas de dilatation ventriculaire.• b : schéma permettant de retrouver les signes d’appel d’un RES : la fosse postérieure, il n’y a pas d’effacement de la grande citerne postérieure, la position des pyramides pétreuses est normal (pp), le cervelet prend un aspect trapézoïdal dans l’axe des pédoncules cérébraux (pc), la limite entre les deux structures est difficilement repérable.

a b

Figure 10. • a : coupe de référence du bipariétale : à noter l’effacement de la grande citerne, l’allongement des pédoncules cérébraux (pc) et la présence d’un cervelet en forme de banane qui vient se mouler dans le trou occipital, la trop belle visualisation des pyramides pétreu-ses (pp).• b : schéma de la coupe échographique de référence permettant de mettre en évidence les signes d’appel des anomalies du tube neural : anomalie de la fosse postérieure de type Arnold Chiari de type 2, noter les différences sémiologiques retrouvées, seul l’aspect trapézoïdal du bloc cervelet/pédoncules cérébraux est commun.

a b

a b

Figure 11. • a : fœtus porteur d’un RES, coupe écho-graphique de la fosse postérieure en haute fréquences (SonoCT, XRES) permettent de mettre en évidence l’aspect trapézoïdal du bloc pédoncules cérébraux et cervelet, l’absence de vermis médian et le quatrième ventricule, les pyramides pétreuses et la grande citerne postérieure.• b : coupe anatomo-échographique nor-male passant par le bipariétal à 21sa. Noter l’aspect de la fosse postérieure et en particu-lier l’aspect joufflu des lobes cérébelleux la présence du vermis médian, la taille normale de la cisterna magna (CM) ; le CSP est bien visible en avant des masses thalamiques.

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Une malformation de la fosse postérieure du cerveau fœtal : le rhombencéphalosynapsis (RES)

Figure 12. • a : coupe échographique de référence à 29SA : confirmation du RES. Noter l’absence de signe d’appel sur les deux tiers antérieurs de la coupe échographique, l’évolution de la giration normale est par ailleurs normale pour 29SA, les mesures des différents repères céphaliques sont normaux en dehors de la largeur de la fosse postérieure et du bloc anatomique comprenant les pédoncules cérébraux et la cervelet.• b : 29SA : fœtus porteur d’un RES, coupe coronale au niveau du tiers antérieur du pole céphalique montrant une bonne évolution de la giration, une absence de dilatation pathologique sur les cornes antérieures des ventricules latéraux.

a b

Figure 13. • a : fœtus porteur d’un RES, 31 semaines, une discrète ventriculomégalie se fait jour. La fosse postérieure plus facile d’accès, l’étude sémiologique au travers des fenêtres acoustiques, permet de visualiser l’anomalie du cervelet, de préciser l’absence de vermis et l’ano-malie de forme du quatrième ventricule. L’évolution de la giration visible sur cette coupe échographique est correcte.• b : 31SA : étude comparative, aspect d’un cervelet normal au travers des fenêtres acoustiques postérieures, utilisation de hautes fré-quences associées à la technologie sonoCT, XRES.

a b

a b

Figure 14. • a : 32SA – l’examen par IRM visualise l’anomalie du cervelet, précise l’absence de vermis médian et l’anomalie de forme du quatrième ventricule. Cet examen confirme la présence d’une discrète ventriculomégalie déformant à peine les cornes postérieures (la mesure au niveau des carrefours atteignant à peine 13 mm) sans modification de la giration.• b : coupe anatomique du cervelet confirmant la fusion des noyaux dentelés sur la ligne médiane et l’aspect arrondi du qua-trième ventricule.

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La définition du RES est anatomi-que comportant les élémentssuivants : une agénésie ou une hypo-plasie majeure du vermis cérébelleux,une fusion des 2 lobes cérébelleux ouplutôt l’existence d’un lobe uniquedont la foliation est anormale, unefusion des noyaux profonds sur la lignemédiane. Il en résulte un petit cerveletrectangulaire dont le diamètre trans-versal est diminué et dont le quatrièmeventricule est de forme anormale. Lafosse postérieure est petite.

Le RES s’associe le plus souvent àune symptomatologie sus-tentorielle.Le signe le plus fréquent est la dilata-tion ventriculaire plus ou moins impor-tante et évolutive, voire l’hydrocéphaliemajeure et précoce. D’autres malfor-mations sont aussi décrites tellesque l’agénésie du corps calleux, lesanomalies de la ligne médiane dont

l’h

oloprosencéphalie, la dysplasies

epto

-optique [2].Niesen propose une classification

générale, basée sur l’imagerie, desmalformations de la fosse posté-rieure ; en recherchant l’existence ounon d’une atteinte de la voûte crâ-nienne, du pont, du vermis ou deshémisphères cérébelleux. Le RES està distinguer de l’agénésie vermiennesimple où les hémisphères cérébelleuxne sont pas fusionnés mais écartés parrapport à la ligne médiane, du syn-drome de Joubert et de la malforma-

tion de Dandy-Walker caractériséepar la triade : agénésie vermiennecomplète ou partielle, dilatation kysti-que du quatrième ventricule, fossepostérieure volumineuse avec éléva-tion de la tente du cervelet.

Le rhombencéphalosynapsis estpresque toujours rapporté de façonsporadique. Deux cas avec anomaliechromosomique ont été rapportés :une délétion sur le chromosome 2qet une translocation subtélomériquet(2p ;10q) [7]. La récidive décritedans notre observation 1 évoque unetransmission autosomique récessive,seule une autre histoire de ce typeest publiée [5].

Le rhombencéphalosynapsiss’associe à un tableau clinique post-natal variable. Quelques cas décou-verts dans l’adolescence apparais-sent sans retentissement clinique,mais dans la très grande majorité desobservations il existe de façon diver-sement associée, une hydrocéphalie,un retard mental, des troubles ducomportement ou des convulsions.Le cervelet a un rôle fonctionneldépassant largement le contrôlemoteur et de la coordination. IlintervieÌndrait dans le langage etdans les fonctions cognitives supé-rieures.

Les gènes qui régulent le déve-loppement du cervelet sont en cours

d’identification et fourniront des pis-tes étiologiques.

Références

[1] Le Guern H, Marcorelles P,Parent Ph,Le Fiblec B. Le pole céphalique fœtal :du dépistage au diagnostic J Radiol 2002;83:1911-37.

[2] Niesen C. Malformations of the poste-rior fossa: current perspectives. Semi-nars in pediatric neurology 2002;9:322-334.

[3] Patel S, Barkovich J. Analysis and classifi-cation of cerebellar malformations;AJNR 2002;23:1074-87.

[4] Jellinger K. Rhombencephalosynapsis.Acta Neuropathol 2002;103:305-6.

[5] Toelle SP, Yalcinkaya C, Kocer N,Deonna T, Overweg-Plansoen WCG,Bast T? Kalmanchey, Barsi P, Schei-der JFL, Capone Mori A, Boltshau-ser E. Rhombencephalosynapsis: cli-nical findings and neuroimaging in 9children. Neuropediatrics2002;33:209-14.

[6] Utsunomiya H, Takano K, OgasawaraT, Hashimoto T, Fukushima T, Oka-zaki M. Rhombencephalosynapsis:cerebellar embryogenesis AJNR 1998;19:547-9.

[7] Lespinasse J, Testard H, Nugues F, TillM, Cordier MP, Althuser M, et al. A sub-microscopic unbalanced subteloric trans-location (2p; 10q) idendified by fluores-cence in situ hybridation: fetus withincreased nuchal translucy and normalstandard karyotype with later growth anddevelopmental delay, rhombencephalo-synapsis. Annales de génétique 2004;47:405-17.

Figure 15. Coupe anatomique passant par le bipariétal : noter l’aspect de bande tissulaire recouvrant le quatrième ventricule à partir de 14 SA, aspect qui correspond au cervelet. Par ailleurs les différents repères de l’architecture de cette coupe de réfé-rence (6) sont déjà en place.