Une Fistule Duodénale Vraiment Difficile à Traiter

5/26/2018 Une Fistule Duodnale Vraiment Difficile Traiter

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Journal de Chirurgie Viscrale (2012) 149, 411416

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

STAFF PUBLIC

Une fistule duodnale vraiment difficile traiter

J.-C. Vignal , D. Collet, A. Sa Cunha

Service de chirurgie digestive, hpital Saint-Andr, CHUde Bordeaux, 1, rueJean-Burguet,33075 Bordeaux, France

Disponible sur Internet le 4 novembre 2012

Prsentation du cas clinique

Le prsentateur (Jean-Charles Vignal) fait des propositions discutes par les animateurs(professeurs Regimbeau et Perniceni) qui encouragent la salle prendre la parole.

DrVignal : je vais vous parler dun homme de 52 ans, sans antcdent, chez qui lorsdun bilan de mlna a t retrouv unpolype du deuxime duodnum en dysplasie de basgrade, situ 3 cm au-dessus de lapapille, surlafacepancratique et qui nenvahissaitpasla musculeuse.Aprs une tentative de rsection endoscopique incomplte, une explora-tion chirurgicaleparduodnotomie a tfaite le 7avril 2010: aprs contrle de lapapille,une rsection nemportantpas la musculeuse a t effectue. Il yavait eu dans le mmetemps une rsection dune lsion indure situe au dessous de la lsion, au dessus de lapapille.

Les suites opratoires taient marques j1parunepancratite aigu de stade E,puis j5 le patient extriorisait une fistule biliaire et j7devant une dgradation septiquepuis respiratoire, le patient tait intub et transfr en ranimation chirurgicale dansnotre service. larrive, le scannerabdominal (Fig. 1) mettait en vidence une infiltration avec des

coules dans larrire cavit des piploons et au niveau de la ttepancratique corres-pondant unepancratite aigu stade E, avec un indice de svrit tomodensitomtrique 8 (lindice de svrit tomodensitomtrique combine le score de Balthazaret la ncroseenpourcentage : icigrade E[4points]ncrose value entre 3050%[4points], soit indicede svrit 8) [1].

Lepatient tait stable initialementpuis se dgradait j9et on dcidait defaire unelaparotomie exploratrice qui retrouvait unefistule duodnale longitudinale de 3 cm, lesberges duodnales taient atones, et il existait de la ncrosepancratique au contact.

La rparation duodnale vous semble difficile ? Quelle est votre attitude ? suture duodnale, exclusion duodnale et anastomosegastrojjunale (AGJ), drainageau contact ;

cholcystectomie + drainage biliaire externepardrain de Kehr(C +DBE), suture duod-nale, drainage au contact ;

C+DBE,fistulisation dirigeparHlisonde, drainage ; C+DBE, exclusion duodnale etAGJ, suture duodnale, drainage au contact ; C+DBE, intubation duodnale par Hlisonde, exclusion duodnale et AGJ, drainageau contact.

Auteur correspondant.Adressee-mail : [email protected] (J.-C. Vignal).

1878-786X/$ see front matter 2012 Publi par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.07.005
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.07.005http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.07.005http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.07.005http://www.sciencedirect.com/science/journal/1878786Xmailto:[email protected]://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.07.005http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.07.005mailto:[email protected]://www.sciencedirect.com/science/journal/1878786Xhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.07.005


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412 J.-C. Vignal et al.

Figure 1. Scanner larrive j8 (de lintervention initiale) : pancrtaite aigu stade E, indice de svrit tomodensitomtrique 8.

Dr Regimbeau : les propositions sont complexes,comme le dossier.

Dr Perniceni : deux sutures, deux drainagesdexclusion associs ou non la cholcystectomieet un drainage biliaire externe chez un malade qui a eudes complications postopratoires immdiates.

Dr Sauvanet : je voudrais faire un commentaire sur la phy-siopathologie que je suppose dans cette affaire. Pour avoirenlev quelques polypes du bord interne de D2et quelquesgastrinomes du deuxime duodnum, il y a un ennemi dansla rgion, cest la papille accessoire quon peut assez faci-lement prendre pour une lsion ncessitant une rsectionet ca donne dassez jolies pancratites aigus quand onlenlve.

Dr Vignal : effectivement cest vraisemblablement lacause de lapancratite aigu.

Dr Perniceni : un malade intub, ventil, en pancra-tite aigu avec une fuite biliodigestive massive. Il fautplutt rpondre focalisation sur le duodnum. Que fait-ondans ce contexte ? Suture, drainageexclusion ?

Dr X : je propose une autre rponse, drainage seul, ouintubation drainage. On ne touche pas aux voies biliaires.

Dr Perniceni : un drainage au contact, une bonne sondenasogastrique et on attend. ventuellement on nourritun peu le malade par une jjunostomie par exemple, etquelques analogues en passant ventuellement.

DrVignal : nous avons pris le parti de raliser une cho-lcystectomie, drainage biliaire externepardrain de Kehr,AGJ et intubation duodnale par Helisonde et exclusionduodnale.

Dr X : il faudrait ajouter une jjunostomie dalimentationquand mme.

DrVignal : lepatient avait une sonde nasojjunale danslAGJ.

Dr Vignal : Les suites opratoires de la premirereprise sont spontanment favorables, avec j4fin du chocseptique, extubation j12, perte digestive suprieure 2l/24h. De j1617: dgradation respiratoire sur sepsis

grave,patient re-sdat,puis r-intub,pas de dfaillancecardiornale, on dcide de raliserun TDM (Fig. 2) : le scan-nerest rassurant, il est dcid de temporisercompte tenudes difficults opratoires. j30: dgradation septique,fistule suprieure 2 L, suspicion infection des coulesde ncrose. j32dcision de reprise chirurgicale : ouver-

ture duodnale 30mm ; Kehrenplace dans la voie biliaire ;ncrose pancratique dans larrire cavit des piploons ;ncrose pancratique priduodnale ; AGJ sans particula-rit ; agrafage duodnal nonpermable

Quelle est votre attitude ? Ncrosectomiepancratique dansACE(NP), drainage delafistule ;

NP, repositionnement de lHlisonde, drainage ; NP,fermeture duodnale, drainage ; NP, ralisation dunpatchjjunal, drainage ; NP, anastomose duodnojjunale, drainage.

Dr Vignal : nous avons choisi ncrosectomie pan-cratique, fermeture duodnale, drainage. Les suites

opratoires de la deuxime reprise : j2 rapparition dela fistule. De j17 j47: multiples pisodes hmorragiquesvalus 700900cm3par-coup, rectorragies, ncessitantdes transfusions itratives. La FOGD : montrait uneAGJ nonsuspecte. Le saignementprovenait du cadre duodnal, nonexplorable. Il y avait des caillots dans lanse affrente.La fistule tait productive suprieure 2 L par 24 heureset le syndrome septique fluctuant, mal tolr et malcontrl.

Dr Perniceni : il y a beaucoup dinquitude dans de lasalle.

Dr Regimbeau : par o sextriorisait la fistule ?DrVignal : lafistule sextriorisait parla lame de drai-

nage.Dr Regimbeau : et rien par le drain Helisonde ?Dr Vignal : le drain a t enlev lors de la deuxime

exploration. On avait tent defaire une rparation simpleavec un drainageparlame.


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Figure 2. Scanner j17: pas de collection.

Dr Perniceni: donc vous aviez fait une resuture duo-dnale cest ca?

DrVignal : voil, la suture qui navaitpas tfaite lorsde lapremire reintervention.

Dr X : Alain Sauvanet nous a mis un peu sur le chemin :2 L par 24 heures dune fistule productive probablementsous inhibiteurs de la pompe protons ce nest pas bon.Deuxime lment pour un gastrinome avec un nodule duD2quon enlve au-dessus de la papille + 2 L par 24 heureset une fistule qui ne se ferme pas, on peut dj se poserplein de questions. Mais pourquoi exclure le duodnum carsi le duodnum tait ouvert, on aurait plus facilement allerlaver, voir ce qui saignait exactement. Lexclusion duod-nale correspondait au traitement des traumatismes gravesde la tte du pancras et du duodnum, lorsquon ne voulaitpas faire de duodno-pancratectomie cphalique et avantlre des antiscrtoires gastriques. Aujourdhui, la placede lexclusion duodnale je ne sais pas si toutes les quipesle pratiquent.

Dr Perniceni : cela prive les possibilits dexplorationendoscopique ou de thrapeutique instrumentale dans lecadre duodnal.

DrVignal :probablement quil nefallaitpas lefaire maislors de la reprise nocturne, le chirurgien a pris sur lui defaire cette drivation et cette exclusion duodnale.

Quelle est votre attitudeface ce saignement ?Dr Dousset : je naurais pas fait lexclusion ni lAGJ dans

ce contexte de pancratite aigu pour le double risquedinfection de la ncrose dune part, et dautre part, quilest trs difficile de faire une exclusion duodnale sans allerun tout petit peu dchanter la portion suprieure de latte et exposer les branches vasculaires de larcade pan-cratique suprieure. Dans ltat actuel, ce saignement estjusqu preuve du contraire sentinel artriel, et doriginepancratique. Notre attitude aurait surement t aprs unangioscanner qui est le meilleur examen diagnostic, dallerde principe emboliser en distalit lartre gastroduodnaleau niveau du dpart de lartre gastropiplooque droitepour viter le reflux puis de lemboliser. la moindre anoma-lie sur le tronc de lartre hpatique au niveau lostium de

la gastroduodnale, un stent couvert peut tre discut maisje pense quon est la premire tape dune hmorragieplus massive venir.

DrVignal : effectivement nous avons ralis une artrio-graphie j28 (Fig. 3) de la deuxime reprise. On retrouvesur lartre splnique une image anvrismale qui seraembolise dans le mme temps mais probablement quintait pas en relation avec les saignements puisque dansles suites de cette artriographie les saignements per-sistent. Un nouveau scanner (Fig. 4) est ralis j10delartriographie, qui ne retrouverapas nonplus de saigne-ment actif; ilpersiste toujours une infiltration de larrirecavit et une infiltration de la tte du pancras. Devantcepatient qui continue avoirdes hmorragies toutes les2448heures et unefistule chronique, on dcidera finale-ment une troisime reprise chirurgicale.

Quelle est votre attitude devant ces saignementsdigestifs rpts malgr embolisation artrielle ? Exploration, hmostase, fistulisation dirige, jjunosto-mie dalimentation ;

exploration, hmostase, nouvelle suture duodnale,jjunostomie dalimentation, drainage ;

exploration hmostase, anastomose duodnojjunalepour driver la fistule, ralisation dun patch jjunal,jjunostomie dalimentation et drainage ;

chirurgieplus agressive type de DPC.

Dr Perniceni: la DPC a remu tout le monde.Dr Vignal : le but tant lors de la reprise

dventuellement trouver la zone hmorragique, etdepalier cettefistule.

Dr Sauvanet : on ne peut pas lui faire de DPC ce malade.Il nest pas en forme et il y a une contre-indication vasculaire la DPC. Il a un ligament arqu et une stnose du tronccliaque.

Dr Vignal : effectivement, lorsquon opacifie surlartriographie par voie cliaque, on nopacifie paslartre gastroduodnale. Elle le sera par voie msent-rique mais le radiologue na pas voqu la prsence dunligament arqu.


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Figure 3. Embolisation j28dun anvrisme de lartre splnique.

Dr Regimbeau : quels lments sont ncessaires pouraffirmer la prsence dun ligament arqu ?

Dr Sauvanet : il y a une stnose hmodynamiquementsignificative du tronc cliaque car le flux dans lartre gas-troduodnale et donc vers lartre hpatique semble venir

de lartre msentrique infrieur. On peut voquer unephysiopathologie un peu complique, cest--dire quunearcade pancraticoduodnale dilate a t rode par lapancratite et la fistule duodnale. Il faudrait imaginer ungeste qui consisterait trouver lectivement o cest etfaire une ligature lective de cette lsion hmorragique surune arcade mais je pense que localement on ne doit rienvoir.

Dr Dousset : je maintiens ma position antrieure,vous avez fait lartriographie, jaurais commenc parlangioscanner dont la rsolution est suprieure par rap-port lartriographie. Dans cette situation l, sur leplan de la comprhension, je pense que lembolisation, encommencant par la distalit en remontant trois fois plus dechance dtre efficace que la chirurgie vise hmostatiquedans cette situation.

Dr Gayet : je ne suis pas daccord du tout avec Ber-trand Dousset,mais avec Alain Sauvanet, partir dumoment

o vous opacifiez tout laxe hpatique partir de lartremsentrique suprieure, toute la partie haute, si vousembolisez les arcades, vous allez avoir des problmes vas-culaires dans tout le territoire hpatique, je pense que cenest pas raisonnable.

Dr X : avec toutes les physiopathologies quon a dcrit, onne voit quand mme pas danvrisme ou de fuite au niveaudes arcades duodnopancratiques mme si le flux sembleinvers. Une autre hypothse, cest que vous avez exclu leduodnum, il y a des ranges dagrafes et celles-ci, sous leflux qui est de 2 L par 24 heures, saignent. Donc la FOGD napas pu passer et dit que le sang vient de lanse affrente,mme dans la zone de la fermeture de la muqueuse, leduodnum dans ces conditions l peut saigner normment.

Dr Vignal : finalement, lors de lexploration on na pasretrouv dorigine hmorragique, et lors de cette chirur-gie, on a tent une rparation duodnale laide dunpatchjjunalpris surlanse affrente de lAGJ (hmostase,anastomose duodnojjunale pour driver la fistule, ra-lisation dun patch jjunal, jjunostomie dalimentationet drainage). Les suites opratoires de cette troisimeintervention ont t marques par la rapparition dela fistule j1, et des saignements hmorragiques avec


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Figure 4. Scanner j39: pas de saignement actif ; persistance dune infiltration de larrire cavit et de la tte du pancras.

apparition j11 (11/90) de cette reprise dun choc hmor-ragique, probablement dorigine gastroduodnale sur laFOGD. On dcide donc dune quatrime reprise qui consis-tera en un dcaillotage duodnal et de lanse affrente,une retanchification dupatchjjunal et une suture duneplaie colique dcouverte en peropratoire probablement

ancienne avec une ilostomie deprotection.Les suites opratoires de cette quatrime interven-

tion sont relativementfavorablespermettant un retourensecteur chirurgical j17 (17/107) et une diminution pro-gressive des saignements sans cause retrouve mais biensrlafistulepersiste, elle reste trs mal tolre carinap-pareillable, trsproductive,plus de 2 Lpar24heures, avecdes brlures caustiques cutanes ncessitant une alimen-tation entrale dappoint. j117, le patient prsente unchoc septique survoie centrale, lepatient est retransfren ranimation.Aprs discussion on dcide de raliser une exploration

chirurgicale vise curative de cette fistuleparune DPC.

Les constatations opratoires retrouvent une fistule delanse affrente sur la zone o lon a prlev le patch,le patch est compltement dsuni, il existe une dhis-cence duodnale de 5 cm, une perforation colique droiteau contact, lAGJ est intacte et lilostomie est enplace.

Quel montage ralisez-vous concernant les anasto-moses biliaires et pancratiques ? Sachant que malgrla difficult opratoire, on arrivera retrouver la voiebiliaire, lartre gastroduodnale qui sera ligature etlisthme pancratique. On ralisera la colectomie droitesans rtablissement deprincipe, et on conservera lAGJ ensectionnant lanse affrente au ras de lestomac : pas danastomose : drainage biliaire et pancratiqueexterne ;

anastomose choldocojjunale sur anse en Y (ACJ) sansanastomosepancratique (lame ;.

ACJ + drainagepancratique externeparwirsungostomie(drain) ;

ACJ+ anastomosepancraticojjunale ; ACJ + anastomosepancraticogastrique.

Dr Regimbeau : on en conclu quil y avait unemanuvre de pouls persistante et quil ny avait donc

pas de ligament arqu.Dr Vignal : oui, le ligament arqu est limin, on acomme dhabitude aprs clampage de lartre gastroduo-dnale une persistance du pouls dans lartre hpatiquepropre.

Dr Perniceni : un malade j124a une DPC associe etune colectomie droite en DPC chez un patient qui tait distance de lpisode de pancratite aigu, mais chez quiil persistait une fistule duodnale mal draine.

Dr Regimbeau : on est quatre mois de la premireintervention.

Dr Dousset : jaurais tendance faire lanastomosebiliaire sur une anse en Y, tout dpend des constata-tions opratoires, de ltat du pancras et des lsions de

pancratite, et jaurais tendance faire une anastomosepancratique quelle quelle soit, avec intubation en wirsun-gostomie externe, trans-anastomotique.

Dr Perniceni: mais en faisant une anastomose quandmme?

Dr X : est-ce qu ce stade, puisque la rsection est dci-de et quil y a le problme de complications attenduesde toutes les stratgies, est-ce quil reste une place pourla totalisation dune pancratectomie malgr ces inconv-nients ?

DrVignal : oui, mais disons quenperopratoire, la tota-lisation tait trs difficile.

Dr Regimbeau : chez ce patient ayant dj eu de nom-breuses complications cest une option intressante.

Dr X : cest une option, mais il faut rappeler que cestune tumeur bnigne chez ce patient, que ca lexpose undiabte insulino prive et que donc dans la mesure du possibleil faut essayer de conserver du pancras.


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Dr Mariette : vous lavez opr car il y avait un dbit trsimportant. Si vous le remettez en fistule dirige des deuxcts, vous namliorez quune partie du problme. Je seraiassez en faveur de ne pas prendre de risque sur le pancraset la bile et de ne pas faire danastomose.

Dr X : juste une question subsidiaire, ce stade, noussommes plus de 100 jours aprs lacte initial, on a une

ide de lanatomopathologie de ce qui a t retir ?Dr Vignal : oui, ctait parfaitement bnin. Ctait unpolype en dysplasie de basgrade.

DrVignal : on a dcid de raliserlanastomose biliaire,sans anastomose pancratique en ralisant un drainageexterneparun drain de wirsungostomie : soit DPC, antrec-tomie, colectomie droite, wirsungotomie sur un draindEscat, une anastomose choldocojjunale sur un drainde Kehr, une ilostomie terminale. Le moignon colique at intubpuisquon arrivaitpas lextrioriser, et on nevoulaitpas laisserle moignon dans le ventre.

Les suites opratoires de cette cinquime interven-tion ont t simples avec une sortie j33 soit j156de lapremire intervention. Dans les suites, La wirsungostomie

seraproductive avecplus de 200cm3/jparle drain dEscat,j60lors de la tentativefermeture du drain dEscat, appa-rition dune fivre, qui nous fera raliser un scanner quimettra en vidence une collection au contact, celle-ci seradraine aprs rouverture du drain sous antibiotique etlvolution serafavorable. trois mois, un drainage spon-tan dune collection duflanc droit en consultation rvleune fistule pancratique. quatre mois, devant la per-sistance dcoulements de plus de 150cm3/j par le draindEscat et par le drain de drainage droite, un scannermontre que le drain dEscat est toujoursplac dans lepan-cras, la persistance dune infiltration et de liquide aucontact dupancras rsiduel intub tmoignant de lafistulepancratique mal draineparle drain dEscat

.Quelle sera votre attitude concernant le drain pan-cratique (drain dEscat) ? Lepatient est en excellent tatgnral : attendre, cela se tari toujours ; nouveau clampage distance ; ablation du drain ; refixation/changement du drain au cours du rtablisse-ment ilocolique ;

anastomosepancratique chirurgicale au cours du rta-blissement ilocolique.

Dr Regimbeau : il y a une possibilit cest dappelerlendoscopiste qui pourrait peut-tre drainer le pancraspar voie transgastrique.

DrVignal : nous avons donc dcid de roprerlepatientafin davoir un traitement curatif de cette fistule, lesconstatations opratoires retrouvent une pritonite caus-tique, et on ralisera un rtablissement ilocolique avecune anastomosepancraticogastrique.

Les suites opratoires de cette sixime interventionsont simples. On constatera la gurison du malade 17mois de son intervention initiale.

Concernant lafistule duodnale reprsente 3 14%desfistules digestives, la morbidit estime de 38 75% avecune mortalit de 7 40%. Lesfacteurs de risques de morta-lit sont un ge avanc, une dfaillance multiviscrale, une

dnutrition, un sepsis non contrl, un dfect suprieur 1 cm, un dbit important, de multiples rinterventions etun dlai deprise en charge suprieur troisjours. Lepointimportant est de drainer les fistules et dvacuer les col-lectionsprofondes, cest indispensable, et celapermet, enassociation une nutritionparentrale exclusive, laferme-ture dans 70 92%des cas. Dans le cas contraire, en cas depersistance ou de rintervention, il faut toujours penser une ralimentation entrale soit parjjunostomie, soitparsonde nasojjunale. Concernant laprise en charge de lafistule duodnale, il ya troispoints importants : premirement, la dcompression duodnale : la cholcys-tectomie et le drainage biliaire externe restent dbattuscar il nexiste pas de recommandations, mais ils per-

mettent de localiserlapapille ; deuximement, lexclusion duodnale reste controver-se, dans les sries chez lenfant. Notamment entraumatologie en premire intention il ne faut pas lafaire, car cela rallonge la dure dhospitalisation et lamorbidit. Elle nest pas recommande en cas de sepsisou dinfection non contrle. Dans notre cas, je pensenotamment cause de la coule de ncrose de larrirecavit des piploons, il nefallaitpas lafaire ;

troisimement, la rparation duodnale, il faut lafaireenpremire intention, en labsence depritonite. Il yade multiplesprocds de reconstruction, soitparsuturedirecte, soitparpatch ou une anastomose surune anse en

Y. Et enprsence dunepritonite, unefistulisation diri-ge est recommande ; ellepermet une cicatrisation dans36 76%et ilfaut ventuellement associeravec intuba-tion duodnale avec irrigation comme le recommandentcertaines quipes.

Concernant le drainagepancratique externeparintuba-tion du Wirsung, ilfaut toujours ypensernotamment en casdanastomose impossible ou difficile sur un pancras mouet aussi dans le cas de la pritonite ou aprs dmontagedune fistule anastomotique car lanastomose secondaireest toujours possible en cas dcoulement persistant (pan-cras dur).

Rfrence

[1] Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acutepancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology1990;174:3316.

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