REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN - sofop.org duoden… · Hémorragie digestive : oesophagite
Un reflux résistant aux IPP - Hepatoweb.com · Acid GER Episode Progression rétrograde du B.A. Le...
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Un reflux résistant aux IPP
Cas clinique • Homme 41 ans, consulte pour un pyrosis (3-4
semaines) évoluant depuis 6 mois • ATCD : néant • 1m78, 98 kg, IMC 30,9 kg/m² • Pyrosis typique, facteur positionnel • Pas de dysphagie, pas d’AEG • Traitement par MG : IPP demi-dose à la
demande, efficacité transitoire • Patient inquiet
Prévalence du reflux fréquent(> 1/semaine)
Dent J et al, Gut 2005 Bretagne JF et al, Presses Med 2005
France 7,8 %
Questions du patient :
• Endoscopie : – Oui – Non
• Règles hygiéno-diététiques : – Oui, lesquelles ? – Non
Endoscopies et reflux
• Indications – Age > 50 ans – Résistance au traitement – Signes de gravité, dysphagie
Règles hygièno-diététiques • Parmi les nombreuses mesures hygiéno-
diététiques et posturales habituellement recommandées, seule la surélévation de la tête du lit a une efficacité démontrée, bien que modeste. Quant aux autres mesures (arrêt de l'alcool et du tabac, perte de poids, régime pauvre en graisses), leur i n d i c a t i o n r e l è v e d a v a n t a g e d e recommandations générales destinées à améliorer la santé du patient que du traitement du RGO.
Conférence de consensus SNFGE, 1999
Prévalence des symptôme digestifs au cours de l’obésité
IMC ≥ 30 kg/m² Symptômes RR IC 95 %
RGO 2,05 1,39-3,01 Douleur épigastrique 1,63 1,05-2,55
SII 1,58 1,05-2,38 Douleur abdominale 1,59 1,08-2,35
Vomissement 3,11 1,18-8,20 Nausées 1,74 1,13-2,67 Diarrhée 2,20 1,38-3,46
Étude de population : 1001 patients Obésité : 16 % Aro P et al, Gut 2005
Risque de reflux fréquents (> 1/sem)selon IMC
Jacobson BC et al, N Engl J Med 2006 Hampel H et al, Ann Intern Med 2005
N = 10545
Règles hygièno-diététiques : amaigrissement
Risque de reflux fréquents (> 1/sem)
0
0,5
11,5
2
2,5
> -3,5 -1,5 à -3,5
-0,5 à1,5
Stable +0,5 à1,5
+1,5 à+3,5
> +3,5
Variations d'IMC
Ris
que
Rel
atif
↓ IMC ↑ IMC
Jacobson BC et al, N Engl J Med 2006
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990, 1999, 2009
(*BMI ≥30, or about 30 lbs. overweight for 5’4” person)
1990
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
1999
2009
15%–<20% 20%–<25% 25%–<30% 30%–<35% ≥35%
Prevalence* of Self-Reported Obesity Among U.S. Adults by State and Territory, BRFSS, 2013
*Prevalence estimates reflect BRFSS methodological changes started in 2011. These estimates should not be compared to prevalence estimates before 2011.
CA
MT
ID
NV UT
AZ NM
WY
WA
OR
CO
NE
ND
SD
TX
OK
KS
IA
MN
AR
MO
LA
MI
IN
KY
IL OH
TN
MS AL
WI
PA
WV
SC
VA
NC
GA
FL
NY
VT
ME
HI
AK
NH MA RI CT NJ DE MD DC
PR GUAM
Obésité en France : ObéPi
Surpoids : 14 270 000 Obèses : 6 500 000 dont 500 000 avec IMC > 40 kg/m²
Prescription
• Esoméprazole 40 mg/j • Pas d’EOGD, lui recommande de
perdre du poids • 3 mois plus tard
– Symptômes inchangés – +5 kg
• Question : doit-on adapter la dose des IPP au poids ?
Traitement du reflux acidechez les patients obèse.
• Reflux acide – IPP : dose adaptée
• Demie-dose • Dose unitaire • Double dose
• Faut-il augmenter les doses IPP en cas d’obésité morbide ? – Biodisponibilité ? – Sécrétion gastrique
acide : proportionnelle à l’IMC
Traitement à la demande
Sheu BS, Am J Gastro 2007
IPP Double dose ? • 200 patients surpoids • Oesophagite A-B • Étude prospective 8
semaines • 40 vs 80 mg/j de
pantoprazole • Génotype CYP2C19
– Lent : NS – Rapides : P < 0.05
Chen et al, Am J Gastro 2009
RGO : résistance aux IPP
Fass R et al, Aliment Pharmacol Ther 2005
Quels examens ?
EOGD
• Rechercher – lésions d’oesophagite – Hernie hiatale
• Complications : – EBO
• Biopsies ?
Biopsies
• Non indiquées en l’absence de lésion • Recherche oesophagite à éosinophiles
– Rare – Manifestations principales
• Dysphagie • Impaction alimentaire
• Nouvelle entité : oesophagite à éosinophiles sensibles aux IPP – Probablement utile de faire des biopsies
pH métrie sous IPP
Quelle attitude ?
1. Doubles doses d’IPP 2. Chirurgie 3. Psychiatre 4. Autres examens
Mécanismes des résistance aux IPP Compliance ++++ Infection HP ± Biodisponibilité - Nocturnal acid breakthrough - Métabolisme rapide - IPP résistance - Reflux duodeno-gastrique ?? Reflux gastrique non acide ???? Retard de VG +++ Hypersensibilité viscérale +++ Comorbidité Psy ++
Fass R et al, Aliment Pharmacol Ther 2005
Comment explorer les reflux non-acides ?
• Scintigraphie – Oesophagienne : non disponible
• Explore le transit – Gastrique : non adaptée
• Temps trop court
• Bilitec : – Mesure les variations de l’absorbance de
la bilirubine
Koek GH et al, Gut 2003
Technique peu diffusée
Impédancemétrie oesophagienne
• Principes – L’œsophage génère une impédance
électrique – Le contenu de l’œsophage entraîne des
variations d’impédance
Impédancemétrie • Mesure de la
résistance au passage d’un courant électrique
Aliments
Salive
Air Impédance
Oesophage
Reflux gastrique
Les bases de l’impédancemétrie Le bol alimentaire et les reflux conduisent l’électricité
& le courant électrique passe dans les électrodes
Générateur
de courant
Impédance
Temps
Exemple de courbe d’impédance
Entrée du B.A.
Sortie du B.A.
Présence du B.A.
Contact avec les capteurs
Canal 1
Canal 2
Canal 3
Canal 4
Canal 5
Canal 6
Déglutition Reflux
Entrée du B.A.
Progression du B.A.
Progression du B.A.
Entrée du B.A.
Entrée du B.A.
Entrée du B.A.
Entrée du B.A.
Entrée du B.A.
Entrée du B.A.
Entrée du B.A.
Entrée du B.A.
Entrée du B.A.
Entrée du B.A.
Entrée du B.A.
Reflux gaz vs. liquide
Reflux gaz Reflux mixte Reflux liquide
Zerbib F et al, Gastroenterol Clin Biol 2003
32
Acid GER Episode
Progression rétrograde du B.A.
Le pH chute en dessous de 4.0 après passage du B.A.
Reflux acide
Niveau pH 4.0
Impédance @ 17 cm
Impédance @ 15 cm
Impédance @ 3 cm
Impédance @ 5 cm
Impédance @ 7 cm
Impédance @ 9 cm
pH @ 5 cm
32
33
Progression rétrograde du B.A.
Le pH reste supérieur à 4.0
Reflux non acide
Niveau pH 4.0
33
Impédance @ 17 cm
Impédance @ 15 cm
Impédance @ 3 cm
Impédance @ 5 cm
Impédance @ 7 cm
Impédance @ 9 cm
pH @ 5 cm
Reflux acide
Zerbib F et al, Aliment Pharmacol Ther 2005
Reflux alcalin
Zerbib F et al, Aliment Pharmacol Ther 2005
Reflux faiblement acide
Zerbib F et al, Aliment Pharmacol Ther 2005
Diagnostiques possibles avec l’Impédance-pHmétrie
• Mesure du temps d’exposition aux épisodes acides (temps d’exposition chimique) Corrélation des reflux acides et des symptômes
• Corrélation des reflux non acides et des symptômes • Evaluation de la capacité à la déglutition (physical
clearance) Précision accrue dans l’observation de la fréquence des reflux – Patients sous IPP – Mesure de l‘amplitude et de la durée des reflux – Détection de l’ingestion d’aliments acides – Détection des reflux après repas
Source: pH Source: Impédance
Compte rendu pH-impéndancemétrie sous 40 mg/j esoméprazole
• Temps d’exposition à l’acide – 0,8 % (N < 1,2 % sous IPP)
• Nombre de reflux – 75 (N < 48) – Dont 55 non acide, 15 faiblement acide et
5 acides – Corrélations avec le pyrosis : IS 65 %
Résistance aux IPP • Échec du traitement ? • Reflux non acides ? • 71 patients symptomatiques sous IPP
– Impédance + pH-métrie – 10 patients non symptomatiques – Index Symptôme > 50 %: n = 26 (43 %)
• Reflux acide : n= 3 (5 %) • Reflux non acide : n = 20 (33 %) • Mixte : n = 3 (5 %)
! Reflux pathologique : 38 %
Zerbib et al, Am J Gastro 2006
Quel traitement ?
• Médical ? • Chirurgical ?
Résistance aux IPP : sélection pour la chirurgie
• 200 patients symptomatiques sous IPP double dose è 172 (86 %) symptomatique lors de la pH-impédancemétrie è 61 (35 %) IS + pour reflux non acide è 13 (7,6 %) IS + pour reflux acide – 98 (57 %) IS-
• 19 patients : Nissen (18/19 IS +) • Suivi 14 mois : Rémission complète 16/17 (1 perdu
de vue chez les patients IS+, échec chez le patient IS-
Mainie I, Br J Surg 2006
Chirurgie
• Refus du patient • Que faire ?
Obésité et reflux
El Serag et al, Gut 2007
RTSIO
Traitements troubles moteursProkinétiques
• Dompéridone, • Métoclopramide ! aucune action sur
tonus SIO • Agonistes GABA
sélectifs – Bacloféne – Action sur tonus SIO et
RTSIO – Aucune donnée au cours
obésité
Van Hervaarden et al, Aliment Pharmacol Ther 2002
Suite
• Échec du lioresal • ….le patient perd 20 kg en 6 mois (sport
+ régime)….et n’a plus de reflux !