UE10 : Prescription d'un régime diététique et traitement ...

DFASM3

Item247-UE8-Modifications thérapeutiques du mode de vie (alimentation et activité physique) chez l’adulte et l’enfant

Item 326-UE10-Hypolipémiants et médicaments du diabète

UE10 : Prescription d'un régime diététique et traitement des hyperlipidémies

Pr Ariane Sultan Unité Nutrition-Diabète

La prescription en nutrition: A- est un acte médico-légal B- fait partie d’une démarche éducative C- doit s’adapter au niveau de motivation du patient D- doit imposer des changements majeurs E- doit permettre le maintien du plaisir de manger

Savoir prescrire et conseiller en diététique

�  Prescription : ¡  acte médico-légal ¡  « régime alimentaire » nécessaire à la bonne gestion de sa

maladie (IC, IR, …) ¡  Prescription : type d’alimentation/texture/ nombre et horaires

de collation ou CNO / aide au repas / mesures posturales de prévention

�  Conseil : ¡  Adapté à la personne ¡  Fait partie d’une démarche d’éducation thérapeutique


�  Doit prendre en compte : ¡  Attente de la personne ¡  Stade de motivation ¡  Avantages et freins à changer ¡  Qui est la personne ? (mode de vie, culture)

⇒ Prise en compte de la personne dans sa globalité : Prise en charge personnalisée

≠ standardisée

Définition d’objectifs concrets à intégrer dans la vie quotidienne


�  Accepter : ¡  Rythme de changement du patient ¡  Toujours réviser les objectifs si trop contraignants ¡  Le patient qui n’est pas prêt à changer

�  Objectifs éducatifs en diététique : ¡  Structuration des repas/ alimentation santé ¡  Signaux de faim et satiété : alimentation intuitive ¡  Diminution de certains aliments ou boissons consommés en excès ¡  Respecter le plaisir à manger

�  Vous suivez Mr X 50 ans pour obésité. �  Vous souhaitez évaluer son profil alimentaire. Quels

sont les éléments à prendre en compte: A- typologie alimentaire B- circonstances de prise alimentaire C- niveau de motivation au changement D- recherche d’un trouble du comportement alimentaire E- évaluation de la typologie alimentaire au niveau familial

Evaluation du profil alimentaire

�  Moyens ¡  Les enregistrements alimentaires : semainier ¡  Le rappel de 24 heures ¡  Les questionnaires de fréquence de consommation

�  Trois éléments doivent être évalués : ¡  la typologie alimentaire : type d’aliments consommés, quantités approximatives ¡  les circonstances des prises alimentaires ¡  la motivation du patient à modifier ses habitudes alimentaires

�  Rechercher un TCA ¡  compulsions (craving) : consommation soudaine, impulsive d’un aliment donné ¡  accès boulimiques (binge eating) : consommation soudaine, impulsive d’aliments avec

perte de maîtrise (ingestion avec avidité et/ou de grandes quantités et/ou sans sélection du type d’aliments) ± conduites purgatives (vomissements, diurétiques / laxatifs, activité physique)

En ce qui concerne son niveau d’activité physique, vous l’évaluez en lui demandant: A- le temps passé devant son ordinateur B- les obstacles éventuels à la pratique d’une AP C- s’il sort son chien D- s’il a une AP dans le cadre de sa profession E- comment il se déplace dans sa vie quotidienne

Evaluation de l’activité physique CF ITEM 246

�  Professionnelle / Quotidienne / De loisir �  Niveau de sédentarité : temps passé devant un écran �  Les obstacles à l’activité physique

¡  Handicap, douleurs articulaires ¡  Problème de temps ¡  Obstacles financiers

Repères sur les besoins en énergie

Il est en demande de prise en charge pondérale. Quels sont les conseils que vous allez lui donner? A- suppression du chocolat B-prendre le temps de manger C- prendre le temps de macher D- sortir le chien E- manger devant la TV

Modifications alimentaires conseillés dans les situations courantes

OBÉSITÉ � Diminuer les apports énergétiques : conseils alimentaires

¡  Pas de prescription diététique « standard » / pas d’interdit alimentaire ¡  Limitant la consommation d’aliments à densité énergétique élevée (lipides, alcool) ¡  Respect des rythmes alimentaires de chacun et des signaux alimentaires physiologiques ¡  Promouvant les aliments qui vont procurer des sensations de satiété, soit par le volume (fruits légumes, soupe,

féculents,) soit par leur composition : (aliments riches en protéines) ¡  Allongement temps mastication (> 20 min)

� Promouvoir l’activité physique et lutter contre la sédentarité : ¡  Progressif : commencer par niveau d’AP conseillé pour population générale : 30 min/ jour , objectif « idéal » : 1

heure / jour d’AP modérée , 5 fois / semaine ¡  Valoriser +++ le changement

� Prise en charge psychologique et comportementale : ¡  Penser à dépister et prendre en charge les troubles du comportement alimentaire ¡  Travail sur la motivation ¡  Gestion des émotions et du stress ¡  Renforcement estime de soi

Attention régimes restrictifs => effet de rebond pondéral, dénutrition, RC

Vous le revoyez 6 mois plus tard. Il vous rapporte le bilan que vous lui aviez prescrit. La glycémie veineuse à jeun est à 1,4g/l. Que lui dites vous? A- une perte de 5% du poids corporel améliore la sensibilité à l’insuline B- une perte de 10% du poids corporel améliore les paramètres inflammatoires C- une perte de 5% du poids corporel améliore le bilan lipidique D- les conseils nutritionnels ne doivent pas être modifiés E- vous lui expliquez qu’il vaut mieux éviter les glucides à fort index glycémique, Surtout en dehors des repas


DIABETE TYPE 2

� Mêmes mesures que pour l’obésité mais prendre en compte l’index glycémique 1. Diététique � Contrôle pondéral : perte de 5 à 10 % du poids corporel : amélioration de l’HbA1C, du bilan lipidique et de la TA � Répartition des nutriments : 15 % P, 45-55 % G, 30-40 % L � Glucides

¡  Apports glucidiques : déterminants de la glycémie PP : éviter forts index glycémiques en dehors de repas, privilégier faibles index glycémiques

¡  Si ttt stimulant l’ insulinosécrétion => éviter les hypo +++ ( apport glucidique minimal aux repas et apport de glucide si AP )

¡  Si insuline : être capable d’évaluer quantité de glucides dans l’alimentation pour adapter doses d’insuline ( = équivalences glucidiques)

¡  Favoriser les glucides provenant légumes/fruits/ céréales complètes, produits laitiers et limiter les sucres ajoutés . Fibres alimentaires ++++


�  Apports protéiques : idem population générale , si IRC : 1 g/kg/jour �  Apports lipides : limiter les AGS , AG trans (charcuteries -fromages ,

biscuits salés et sucrés) et augmenter les oméga 3 �  Alcool : pas de CI à une consommation modérée (20 g/j) , attention aux

hypoglycémies �  Sel : 8 g/ jour mas , si HTA : 6 g / jour

2.  Activité physique Pas de CI mais précautions si : �  ATCD CV ou coronarien �  Pied à risque �  RD proliférante et instable �  Neuropathie autonome (hypoTA o , …) �  Éducation si insuline


DIABETE TYPE 1

� Apports en glucides contrôlés et adaptés à l’insulinothérapie

� Importance de la connaissance des équivalences glucidiques

¡  0% de glucides : Viande, poisson, œuf, fromage ¡  5% de glucides : Lait, légumes à feuille (légumes verts), quelques fruits (fraises) ¡  10% de glucides : Légumes racines (carottes, betteraves, céleri…), agrumes (oranges…) ¡  15% de glucides : Majorité des fruits frais (cerises, pommes, poires, pêche…) ¡  20% de glucides : Légumes secs cuits, féculents (pommes de terre cuites, riz cuit, pâtes

cuites) , banane ¡  50% de glucides : Pain ¡  100% de glucides : sucre (1 sucre = 5 grammes)

Il vous présente également son bilan lipidique TG 2,5g/l LDL chol 1,2g/l Que lui conseiller vous? A- instauration d’un traitement par statine B- instauration d’un traitement par statine et fibrate C- équilibre glycémique puis contrôle à 1 mois EAL D- limiter la consommation OH E- vous ne changez rien à vos conseils


HYPERTRIGLYCÉRIDEMIE � Corriger :

¡  Consommation OH ¡  Consommation glucides simples ¡  Surcharge pondérale androïde

� Valoriser : ¡  Lipides riches en AGMI et oméga 3 (huile de colza….) ¡  Promouvoir AP


HYPERCHOLESTEROLEMIE � Réduire les Acides gras saturés (acide palmitique) � Favoriser fruits, légumes et poissons � Corriger l’excès de consommation des aliments riches en cholestérol � Produits riches en phytostérols (margarine, …) � Traitement des autres facteurs de risque � Activité physique

=> Baisse moyenne de 10 à 15 %/ Susceptibilité inter individuelle importante


DYSLIPIDÉMIE MIXTE

� Prise en charge identique à HTG dans un premier temps, � Réévaluer la dyslipidémie après quelques semaines.

Apres 1 mois d’efforts nutritionnels, le contrôle du bilan lipidique retrouve: LDL 1,4g/l, TG 1,2g/l Que faites vous? A- nouvelle EAL à 1 mois B- contrôle transaminases avant mise sous statine C- prescription statine le matin D- contrôle CPK avant mise sous statine E- rien, c est bon

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

�  Surveillance des TTT hypolipémians ¡  Clinique : adhésion au ttt / effets secondaires ¡  Biologique:

÷ EAL 12 heures de jeune : dans les 1 à 3 mois suivant instauration ou changement posologie . Puis 1/ an

÷ Transaminases : avant / dans les 1 à 3 mois suivant instauration ou changement posologie. Puis 1/an

÷ CPK : non systématiques mais SI : ¢  Myalgies ` ¢  FDR atteinte musculaire : IR, Hypothyroidie, ATCD p ou f de

maladie musculaire génétique, ATCD p EI musculaire sous statine, conso ++ OH, âge > 70 ans, assoc fibrates et statines

A6 mois malgré tous ses efforts, ce patient ne perd pas beaucoup de poids et Développe une HTA. Vous lui dites: A- qu’il a surement un syndrome métabolique B- qu’il doit limiter sa consommation de sel C- qu’il doit se motiver à la pratique d’une AP D- qu’il doit favoriser la consommation d’AG insaturés E- qu’il n’y aucun conseil nutritionnel permettant de faire baisser sa PA


HYPERTENSION ARTERIELLE �  < 45% des hypertendus répondeurs à restriction sodée

=> Limitation à 5-6 g/J : absence d'adjonction de sel à table, éviction des viandes et poissons salés ou fumés, charcuteries, fromages à pâte ferme, conserves, plats cuisinés, eaux et boissons gazeuses

� Corriger le surpoids � Potassium

¡ En l'absence d'insuffisance rénale, encourager la consommation de fruits, agrumes, bananes, légumes

� Calcium : apports élevés en calcium s'associent à un risque réduit d'HTA � Le magnésium

¡ Consommation de fruits secs et eaux riches en magnésium � L'alcool � Graisses

¡ Favoriser la consommation de graisses insaturées notamment n-3 � Traitement des autres facteurs de risque � Promouvoir l’activité physique

Il finit par vous dire qu’en plus il a une douleur au niveau de son gros orteil. Vous l’examinez: orteil sensible, inflammatoire. Vous suspectez une crise de goutte. Quelle est votre prise en charge? A- traitement médicamenteux d’emblée B- traitement des désordres métaboliques associés C- favoriser une prise hydrique suffisante D- éviter les boissons alcoolisées E- éviter les anchois, sardines

GOUTTE

� Place de la diététique fortement réduite par les médicaments � 3 objectifs :

¡  augmentation de la diurèse ¡  traiter les désordres métaboliques associée

÷  obésité, diabète, dyslipidémies ¡  Eviter les crises en supprimant les aliments dits phlogogènes :

÷  boissons alcoolisées, protéines d’origine animale ; anchois, sardines, abats, gibier, asperges, oseille


CORTICOTHÉRAPIE �  Restriction sodée � Apports Potassiques

¡  Fruits et légumes ¡  Bananes, chocolat, épinards

� Apports vitamino-calciques médicamenteux � Apport glucidique � Apport lipido-calorique � Activité physique +++


INSUFFISANCE CARDIAQUE

� Diminuer les apports sodés � Restriction hydrique possible en cas d’insuffisance cardiaque globale avec tableau œdémateux � Prévenir/traiter la dénutrition � Limiter les apports d’alcool


IDM � Normaliser les apports sodés (diminuer en cas d’IC) � Corriger l’excès d’apport lipidique, notamment en réduisant la consommation d’acides gras saturés � Valoriser les lipides riches en acides gras monoinsaturés et les oméga-3 (huile de colza…) � Traitement des autres facteurs de risque � Activité physique


INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE �  Dénutrition (+++) qui aggrave la fonction respiratoire (amyotrophie et diminution de la capacité fonctionnelle respiratoire) et favorise les surinfections � Diminuer les apports glucidiques au profit des apports lipido-protéiques


PROTEINURIE/SYNDROME NEPHROTIQUE �  Restriction sodée si œdèmes (sinon correction seulement des apports excessifs)

� Apports protéiques à 0.8g/kg/j (en cas de surpoids, calculer les apports en fonction du poids correspondant à un IMC de 25kg/m²) � Limiter les acides gras saturés et augmenter les monoinsaturés, diminuer les glucides simples (risque de dyslipidémie secondaire qui contribue à l’aggravation de la pathologie rénale)

� Supplémentation en calcium et vitamine D


INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (avant dialyse) �  Apport contrôlé en sodium (adapté aux possibilités rénales d’excrétion) et en eau (surveillance du poids et de la natrémie) � Limiter les apports protidiques à 0.8g/kg/j tout en maintenant des apports énergétiques élevés et en effectuant un suivi nutritionnel rigoureux. � Prévention de la dénutrition protéique (impact pronostic majeur sur la mortalité). Si hypoalbuminémie, augmenter les apports protidiques, et dialyser si nécessaire � Augmenter les apports vitamino-calciques


LITHIASES URINAIRES RÉCIDIVANTES �  Diurèse forcée (> 2 l/j) par la prise d’ eaux faiblement minéralisées

� Corriger les déséquilibres alimentaires : ¡  Calciurie augmentée par : protéines animales, sucres raffinés, le sel ; ¡  Calciurie diminuée par les fibres (qui limitent l’absorption intestinale) ¡  Protéines animales diminuent la citraturie (qui est, avec le magnésium, un

inhibiteur de la cristallisation) et le PH urinaire

1.   Lithiases uriques

�  Alcaliniser les urines (pH : 6.5-7) ¡  Aliments acidifiants d’origine animale ; ¡  Aliments alcalinisants

÷  fruits et légumes, mais pas les céréale et lactée. ÷  Eau bicarbonatée (Vichy) ou Alcaphor (chez hypertendu)

�  Eviter l’ingestion d’aliments riches en acide urique et en bases puriques (anchois, sardines, abats, gibiers)

�  Diminuer les lipides, et éviter l’excès de protides �  Associer ces mesures à la prise d’allopurinol

2.  Lithiases oxalo-calciques �  Corriger l’excès de glucides qui augmente la production d’acide

oxalique �  Hypercalciurie est présente dans 40% des cas (les aliments riches en

oxalate augmentent l’absorption intestinale du calcium) �  Régime appauvri en acide oxalique : peu d’intérêt (seule une faible

partie des oxalates ingérés est excrétée dans l’urine) : ¡  betterave rouge, épinard, oseille, rhubarbe, asperge, figue sèche, chocolat,

thé, café, cacahuètes, noix de pécan, bière, vin blanc

3.  Lithiases calciques => En cas d’hypercalciurie par hyperabsorption du calcium

alimentaire

¡  Augmenter les apports hydriques (diurèse forcée) et diminuer les apports calciques

¡  diminuer également l’apport en sodium (corrélation positive entre natriurie et calciurie)

¡  éventuellement apport de phosphore (Phosphoneuros) ¡  petites doses de thiazidiques


OSTEOPOROSE � augmentation des apports vitamino-calciques � prévention/traitement de la dénutrition protéique � arrêt du tabac et limitation de l’alcool


REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN �  Limiter la consommation d’alcool et stopper le tabagisme � Limiter l’apport en matières grasses et éviter les repas abondants � Eviter l’excès de chocolat et de café � Traitement de la surcharge pondérale

ULCERE GASTRO-DUODENAL � Aucun régime, suppression du tabac


MALADIE COELIAQUE �  Eviction des aliments contenant du gluten (notamment céréales : blé, seigle, orge) � Nécessite absolument le recours à une diététicienne � Contraignant, et cher (depuis 1996, une partie du coût des produits diététiques est prise en charge)


TFI � Rôles de certains facteurs alimentaires dans la pathogénie ( glucides peu absorbables : lactose si déficit en lactase, fructose di malabsorption, …) � Éviter boissons gazeuses, légumes secs (=> ballonnements ) � Si constipation : supplémentation en fibres


MALADIE DIVERTICULAIRE � Diverticulose : pas de régime � Diverticulite : régime pauvre en résidu

1.   M o d i f i c a t i o n s t h é r a p e u t i q u e s d u m o d e d e v i e

2.   T r a i t e m e n t m é d i c a m e n t e u x

Prise en charge thérapeutique des dyslipidémies

MODIFICATIONS THÉRAPEUTIQUES DU MODE DE VIE

�  Prévention primaire : 1er temps de la prise en charge thérapeutique ¡  Efficacité sur TG : 20 à 50 % > sur LDL-C : 10 à 15 %

�  Alimentation de référence = régime méditerranéen ¡  céréales complètes, fruits, légumes, épices et aromates. ¡  Peu d’AGS et produits laitiers et produits sucrés ¡  Consommation quotidienne noix/graines ¡  Consommation de poissons plusieurs fois/ semaine ¡  Consommation très limitée viandes rouges ¡  Consommation faible ou modérée de vin rouge pdt repas ¡  Apport calorique de 1800 à 2500 kcal / jour

�  Prévention secondaire : toujours associées au traitement médicamenteux

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX : LES BASES

�  Quand une thérapeutique médicamenteuse est indiquée, il s’agit le plus souvent d’une statine

�  Sauf 3 circonstances : ¡  intolérance aux statines ; ¡  LDLc < 1 g/l associé à des TG élevés et un HDLc bas ; ¡  hypertriglycéridémie sévère isolée (TG > 4 g/l).

�  Les fibrates ne doivent pas être utilisés en première intention dans les hypercholestérolémies pures ou mixtes.

�  Traitement hypolipémiant débute habituellement par les posologies les plus faibles.

�  Sont privilégiés les traitements hypolipémiants ayant démontré leur efficacité sur des preuves cliniques

�  L’atteinte de l’objectif thérapeutique ne doit pas se faire au prix d’un traitement hypolipémiant mal toléré.


�  Différentes classes d’hypolipémiants : ¡  Statines : inhibiteur HMG-coA réductase : 1ere intention +++

÷ Réduction morbi- mortalité CV en prévention primaire et secondaire

÷ Baisse de 25 à 55 % LDL-C , effet modéré sur TG (5 à 15 %) et faible sur HDL-C ( + 5%)

¡  Ezétimibe : inhibe absorption intestinale : 2ème intention (intolérance ou association statines si objectif non atteint) ÷ Baisse 20 % LDL-C

¡  Colestyramine : séquestre acides bilaires => élimination fécale : 2ème intention en assoc statines ou ezetimibe si objectif non atteint ÷ Effet hyperTG ( --)


¡  Fibrates : agonistes récepteurs PPAR-α (gènes métabolisme lipoprotéines riches en TG) ÷ Effet hypoTG surtout (- 30 à 50 % ) > baisse LDL-C (10 à 25%),

augmentation HDL-C (10 à 15 %) ÷ En 1ere intention si hyperTG isolées et sévères

¡  Acides gras oméga-3 : EPA ou DHA ÷ Extraits des poissons gras ÷ À forte doses (2 à 4 g/j) : diminution TG en diminuant synthèse VLDL ÷ En seconde intention pour hyperTG : association fibrates su hyperTG

sévère ou association statines si dyslipidémie mixte

hypercholestérolémie familiale => LDL- aphérèse


�  Principales CI des hypolipémiants :

¡  Pour tous : grossesse et allaitement ¡  Fibrates : IHC et IRC sévère ¡  Statines et ézétimibe : affection hépatique évolutive ou

augmentation persistante transaminase > 3 N ¡  Cholestyramine : IHC et cholestase , constipation chronique

Fiche mémoPrincipales dyslipidémies :

stratégies de prise en charge Février 2017

L’hypercholestérolémie, la dyslipidémie mixte et certaines hypertriglycéridémies constituent, avec le diabète, l’hypertension artérielle et le tabagisme, des facteurs de risque majeurs d’athérosclérose impliqués dans la sur-venue des maladies cardio-vasculaires (cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux ischémiques, artériopathies périphériques, etc.), deuxième cause de mortalité en France. Ces facteurs de risque sont souvent associés entre eux, ainsi que notamment à l’obésité abdominale et aux facteurs comportementaux comme la sédentarité, une alimentation déséquilibrée, l’alcool ou le stress.

Évaluation du risque cardio-vasculaire

f Adulte de 40 à 65 ans

Il est recommandé d’évaluer le risque cardio-vasculaire en prévention primaire à l’aide de l’outil SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation). Celui-ci évalue le risque de mortalité cardio-vasculaire à 10 ans, en fonction du sexe, de l’âge (de 40 à 65 ans), du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total (CT).

La France se situe dans le groupe des pays à bas risque cardio-vasculaire et il est nécessaire d’utiliser la table d’évaluation du risque correspondant à ce groupe1 (cf. page 10). Il existe également une version électronique interactive de SCORE permettant la prise en compte de la concentration de HDL-C et qui effectue une évaluation plus précise du risque2 (cf. fiche mémo « Évaluation du risque cardio-vasculaire »).

Cet outil n’est pas adapté pour les patients hypertendus sévères (TA ≥ 180/110 mmHg), diabétiques, insuffisants rénaux chroniques ou atteints d’hypercholestérolémie familiale.

En cas de maladie cardio-vasculaire documentée, en prévention secondaire, le risque cardio-vasculaire est d’emblée considéré très élevé.

f Sujet jeune

Chez les sujets jeunes (avant 40 ans) avec plusieurs facteurs de risque, le risque cardio-vasculaire est estimé à partir d’une table spécifique permettant d’estimer le risque relatif (ou sur-risque) par rapport aux sujets sans facteurs de risque1.

Cette table de risque relatif, de même que la notion d’âge cardio-vasculaire, ne sont pas une aide à la décision d’instaurer un trai-tement médicamenteux mais permettent d’informer les sujets jeunes sur le RCV et les modifications nécessaires du mode de vie.

f Sujet âgé

L’âge avancé est souvent le facteur principal d’augmentation du RCV. Cela peut entraîner un sur-traitement d’individus âgés à bas risque.

En l’absence d’outil évalué, il est recommandé de considérer avec ces patients l’existence de facteurs de risque, de comorbidités, les effets indésirables potentiels, les bénéfices attendus du traitement, la présence d’une fragilité et le choix du patient.

Repérage d’une anomalie lipidique dans le cadre de l’évaluation du risque cardio-vasculaire global

1. Table de SCORE à bas risque (European Low Risk Chart), disponible sur le site de l’ESC (European Society of Cardiology).2. Logiciel HeartScore® disponible sur le site de l’ESC (European Society of Cardiology).

PR ARIANE SULTAN EQUIPE NUTRITION, DIABÈTE

CHU LAPEYRONIE, MONTPELLIER [email protected]

Fiche mémo – Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge | 2

Repérage d’une anomalie lipidiqueUne exploration d’une anomalie lipidique est recommandée :

´ dans le cadre d’une évaluation du RCV global chez les hommes âgés de plus de 40 ans et les femmes à partir de 50 ans ou ménopausées. Au-delà de 80 ans, la réalisation d’un bilan lipidique de dépistage n’est pas justifiée ;

´ lors d’une prescription d’une contraception hormonale œstroprogestative (pilule, patch, anneau). Une glycémie à jeun doit y être associée.

Indépendamment de l’âge, les éléments suivants incitent à réaliser une évaluation du RCV global comprenant une exploration d’une anomalie lipidique :

´ maladie cardio-vasculaire documentée (prévention secondaire) ; ´ hypertension artérielle ; ´ diabète ; ´ tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ; ´ IMC ≥ 30 kg/m² ou tour de taille > 94 cm chez l’homme (> 90 pour les Asiatiques), > 80 cm chez la femme ; ´ insuffisance rénale chronique modérée à sévère ; ´ antécédent familial de maladie cardio-vasculaire précoce :

infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin,infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin,

´ antécédent familial de dyslipidémie ; ´ maladie auto-immune ou maladie inflammatoire chronique.

Modalités de réalisation d’une exploration d’une anomalie lipidiqueUne exploration d’une anomalie lipidique (EAL) comporte les concentrations de cholestérol total (CT), triglycérides (TG), cholestérol lié aux lipoprotéines de haute densité (HDL-C) et cholestérol lié aux lipoprotéines de faible densité (LDL-C) calculées dans le cadre de l’évaluation du RCV et de la caractérisation de la dyslipidémie.

Le prélèvement de sang doit être fait après 12 h de jeûne [LDL-C calculé par la méthode de Friedewald si TG ≤ 3,4 g/L (3,9 mmol/L), ou dosé si TG > 3,4 g/L].

Si le bilan est normal, la répétition d’un bilan lipidique plus d’une fois tous les 5 ans n’est pas justifiée en l’absence d’un événement cardio-vasculaire ou d’une augmentation du poids, de modifications du mode de vie ou d’instauration de traitement susceptible de modifier le bilan lipidique ou les facteurs de risque.

Niveau de risque cardio-vasculaire

Faible SCORE < 1 %

Modéré 1 % ≤ SCORE < 5 %

Diabète de type 1 ou 2 < 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d’organe cible

Élevé 5% ≤ SCORE < 10 %

Diabète de type 1 ou 2 :< 40 ans avec au moins un facteur de RCV ou atteinte d’organe cible ;≥ 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d’organe cible

Patient ayant une insuffisance rénale chronique modérée

TA ≥ 180/110 mmHg

Très élevé SCORE ≥ 10 %

Diabète de type 1 ou 2 ≥ 40 ans avec au moins un facteur de RCV ou atteinte d’organe cible

Patient ayant une insuffisance rénale chronique sévère

Maladie cardio-vasculaire documentée (prévention secondaire)

Quatre niveaux de risque cardio-vasculaire sont ainsi définis :

Fiche mémoPrincipales dyslipidémies :

stratégies de prise en charge Février 2017

L’hypercholestérolémie, la dyslipidémie mixte et certaines hypertriglycéridémies constituent, avec le diabète, l’hypertension artérielle et le tabagisme, des facteurs de risque majeurs d’athérosclérose impliqués dans la sur-venue des maladies cardio-vasculaires (cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux ischémiques, artériopathies périphériques, etc.), deuxième cause de mortalité en France. Ces facteurs de risque sont souvent associés entre eux, ainsi que notamment à l’obésité abdominale et aux facteurs comportementaux comme la sédentarité, une alimentation déséquilibrée, l’alcool ou le stress.

Évaluation du risque cardio-vasculaire


Il est recommandé d’évaluer le risque cardio-vasculaire en prévention primaire à l’aide de l’outil SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation). Celui-ci évalue le risque de mortalité cardio-vasculaire à 10 ans, en fonction du sexe, de l’âge (de 40 à 65 ans), du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total (CT).

La France se situe dans le groupe des pays à bas risque cardio-vasculaire et il est nécessaire d’utiliser la table d’évaluation du risque correspondant à ce groupe1 (cf. page 10). Il existe également une version électronique interactive de SCORE permettant la prise en compte de la concentration de HDL-C et qui effectue une évaluation plus précise du risque2 (cf. fiche mémo « Évaluation du risque cardio-vasculaire »).

Cet outil n’est pas adapté pour les patients hypertendus sévères (TA ≥ 180/110 mmHg), diabétiques, insuffisants rénaux chroniques ou atteints d’hypercholestérolémie familiale.

En cas de maladie cardio-vasculaire documentée, en prévention secondaire, le risque cardio-vasculaire est d’emblée considéré très élevé.

f Sujet jeune

Chez les sujets jeunes (avant 40 ans) avec plusieurs facteurs de risque, le risque cardio-vasculaire est estimé à partir d’une table spécifique permettant d’estimer le risque relatif (ou sur-risque) par rapport aux sujets sans facteurs de risque1.

Cette table de risque relatif, de même que la notion d’âge cardio-vasculaire, ne sont pas une aide à la décision d’instaurer un trai-tement médicamenteux mais permettent d’informer les sujets jeunes sur le RCV et les modifications nécessaires du mode de vie.

f Sujet âgé

L’âge avancé est souvent le facteur principal d’augmentation du RCV. Cela peut entraîner un sur-traitement d’individus âgés à bas risque.

En l’absence d’outil évalué, il est recommandé de considérer avec ces patients l’existence de facteurs de risque, de comorbidités, les effets indésirables potentiels, les bénéfices attendus du traitement, la présence d’une fragilité et le choix du patient.

Repérage d’une anomalie lipidique dans le cadre de l’évaluation du risque cardio-vasculaire global

1. Table de SCORE à bas risque (European Low Risk Chart), disponible sur le site de l’ESC (European Society of Cardiology).2. Logiciel HeartScore® disponible sur le site de l’ESC (European Society of Cardiology).

Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur www.has-sante.fr ©

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7 Adapté de Massimo F. Piepoli et al. Eur Heart J 2016;37:2315–2381 ; traduit par la Haute Autorité de Santé.

© 2016 European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Association. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].

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180 4 5 6 6 7

160 3 3 4 4 5

140 2 2 2 3 3

120 1 1 2 2 2

9 9 11 12 14

6 6 7 8 10

4 4 5 6 7

3 3 3 4 4

15 17 20 23 26

10 12 14 16 19

7 8 9 11 13

5 5 6 8 9

8 9 10 12 14

5 6 7 8 10

4 4 5 6 7

2 3 3 4 5

180 3 3 3 4 4

160 2 2 2 2 3

140 1 1 1 2 2

120 1 1 1 1 1

5 5 6 7 8

3 4 4 5 5

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

10 11 13 15 18

7 8 9 11 13

5 5 6 7 9

3 3 4 5 6

5 6 7 8 9

3 4 5 5 6

2 3 3 4 4

2 2 2 3 3

180 1 1 2 2 2

160 1 1 1 1 1

140 1 1 1 1 1

120 0 0 1 1 1

3 3 3 4 4

2 2 2 3 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

6 7 8 10 12

4 5 6 7 8

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

3 4 4 5 6

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

1 1 1 2 2

180 1 1 1 1 1

160 0 0 1 1 1

140 0 0 0 0 0

120 0 0 0 0 0

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

0 0 0 1 1

4 4 5 6 7

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

2 2 3 3 4

1 1 2 2 2

1 1 1 1 2

1 1 1 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

4 5 6 7 8

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

0 0 0 1 1

4 5 6 7 8

0 1 1 1 1

0 0 0 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

4 5 6 7 8

ÂgeFumeurs

HOMMESFEMMES

Fumeuses Non-fumeurs

Cholestérol total

Pre

ssio

n ar

téri

elle

sys

toliq

ue (m

mH

g)Non-fumeuses

65

60

55

50

40

15 % et au-delà

10 % – 14 %

5 % – 9 %

3 % – 4 %

2 %

1 %

< 1 %

SC O RE

mmol/L

g/L


Repérage d’une anomalie lipidiqueUne exploration d’une anomalie lipidique est recommandée :

´ dans le cadre d’une évaluation du RCV global chez les hommes âgés de plus de 40 ans et les femmes à partir de 50 ans ou ménopausées. Au-delà de 80 ans, la réalisation d’un bilan lipidique de dépistage n’est pas justifiée ;

´ lors d’une prescription d’une contraception hormonale œstroprogestative (pilule, patch, anneau). Une glycémie à jeun doit y être associée.

Indépendamment de l’âge, les éléments suivants incitent à réaliser une évaluation du RCV global comprenant une exploration d’une anomalie lipidique :

´ maladie cardio-vasculaire documentée (prévention secondaire) ; ´ hypertension artérielle ; ´ diabète ; ´ tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ; ´ IMC ≥ 30 kg/m² ou tour de taille > 94 cm chez l’homme (> 90 pour les Asiatiques), > 80 cm chez la femme ; ´ insuffisance rénale chronique modérée à sévère ; ´ antécédent familial de maladie cardio-vasculaire précoce :

infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin,infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin,

´ antécédent familial de dyslipidémie ; ´ maladie auto-immune ou maladie inflammatoire chronique.

Modalités de réalisation d’une exploration d’une anomalie lipidiqueUne exploration d’une anomalie lipidique (EAL) comporte les concentrations de cholestérol total (CT), triglycérides (TG), cholestérol lié aux lipoprotéines de haute densité (HDL-C) et cholestérol lié aux lipoprotéines de faible densité (LDL-C) calculées dans le cadre de l’évaluation du RCV et de la caractérisation de la dyslipidémie.

Le prélèvement de sang doit être fait après 12 h de jeûne [LDL-C calculé par la méthode de Friedewald si TG ≤ 3,4 g/L (3,9 mmol/L), ou dosé si TG > 3,4 g/L].

Si le bilan est normal, la répétition d’un bilan lipidique plus d’une fois tous les 5 ans n’est pas justifiée en l’absence d’un événement cardio-vasculaire ou d’une augmentation du poids, de modifications du mode de vie ou d’instauration de traitement susceptible de modifier le bilan lipidique ou les facteurs de risque.

Niveau de risque cardio-vasculaire

Faible SCORE < 1 %

Modéré 1 % ≤ SCORE < 5 %

Diabète de type 1 ou 2 < 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d’organe cible

Élevé 5% ≤ SCORE < 10 %

Diabète de type 1 ou 2 :< 40 ans avec au moins un facteur de RCV ou atteinte d’organe cible ;≥ 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d’organe cible

Patient ayant une insuffisance rénale chronique modérée

TA ≥ 180/110 mmHg

Très élevé SCORE ≥ 10 %

Diabète de type 1 ou 2 ≥ 40 ans avec au moins un facteur de RCV ou atteinte d’organe cible

Patient ayant une insuffisance rénale chronique sévère

Maladie cardio-vasculaire documentée (prévention secondaire)

Quatre niveaux de risque cardio-vasculaire sont ainsi définis :


Outre l’hypercholestérolémie, les autres facteurs de RCV modifiables doivent être pris en charge : tabagisme, hypertension artérielle, diabète, obésité, etc.

Chez les sujets avec un LDL-C ≥ 1,9 g/L (4,9 mmol/L), il est recommandé de rechercher une hypercholestérolémie familiale hétéro-zygote (cf. paragraphe Hypercholestérolémie familiale hétérozygote).

Objectifs et stratégies thérapeutiques


Par souci de clarté, les objectifs thérapeutiques ont des valeurs équivalentes aux seuils d’intervention thérapeutique. L’objectif est d’obtenir et maintenir une concentration de LDL-C en dessous du seuil d’intervention thérapeutique.

La stratégie thérapeutique varie en fonction du risque cardio-vasculaire et de la concentration en LDL-C.

En première intention, une modification du mode de vie est recommandée lorsque le LDL-C est supérieur à l’objectif, seule lorsque le risque est faible ou modéré, associée au traitement hypolipémiant lorsque le risque est élevé ou très élevé.

En deuxième intention, lorsque l’objectif n’est pas atteint au bout de 3 mois d’une intervention de première intention bien suivie par le patient, un traitement hypolipémiant sera instauré ou intensifié selon le niveau de risque (cf. paragraphe Suivi de la prise en charge de l’hypercholestérolémie).

Les interventions recommandées sont présentées dans le tableau suivant :

Prise en charge de l’hypercholestérolémie

Niveau de risquecardio-vasculaire

Objectif de C-LDLIntervention de

première intention*Intervention de

deuxième intention

Faible < 1,9 g/L (4,9 mmol/L)Modification

du mode de vie

Modification du mode de vie

+Traitement hypolipémiantModéré < 1,3 g/L (3,4 mmol/L)

Élevé < 1,0 g/L (2,6 mmol/L) Modification du mode de vie

+ Traitement hypolipémiant


+ Intensification du

traitement hypolipémiantTrès élevé < 0,70 g/L (1,8 mmol/L)

* Cf. paragraphe Suivi de la prise en charge de l’hypercholestérolémie.

f Sujet âgé

Quel que soit l’âge, des conseils diététiques et l’activité physique sont à promouvoir. ´ En prévention primaire :

chez les sujets de 65 à 80 ans, l’instauration d’un traitement par statine est recommandée si nécessaire, comme chez les patients plus jeunes ;chez les sujets de plus de 80 ans, en l’absence de données, l’instauration d’un traitement n’est pas recommandée. Cepen-dant, certains critères tels que le cumul des facteurs de RCV et l’absence de pathologie grave réduisant l’espérance de vie permettent la poursuite du traitement lorsqu’il est bien toléré ;il est recommandé d’avoir une discussion avec ces patients qui pourraient être traités en prévention primaire sur les risques et les bénéfices du traitement par statine afin qu’ils puissent prendre une décision au sujet de la prise de statines sur le long terme ;

´ En prévention secondaire, les règles générales de prise en charge s’appliquent hormis fragilité majeure ou espérance de vie limitée.

Modifications du mode de vieLes modifications du mode de vie sont recommandées pour chaque patient, quel que soit son risque cardio-vasculaire, lorsque le LDL-C est supérieur à l’objectif fixé pour chaque niveau de risque. Elles s’appuient sur une démarche d’éducation thérapeutique (cf. paragraphe Démarche d’éducation thérapeutique).

Une prise en charge diététique adaptée, visant à modifier les habitudes alimentaires, et associée à la pratique d’une activité physique régulière, renforce un traitement médicamenteux lorsqu’il est indiqué.

Les conseils sur l’hygiène de vie doivent être individualisés pour tous les sujets et renforcés pour les patients à RCV élevé ou très élevé.

Il est indispensable d’arrêter de fumer et de ne pas s’exposer au tabac (cf. recommandations sur l’aide à l’arrêt de la consommation de tabac3).

3. Recommandations de la HAS : « Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours ».















deuxième intention


du mode de vie









f Sujet âgé










4. La lovastatine possède les caractéristiques chimiques des médicaments de la famille des statines. Aucun médicament contenant de la lovastatine n’est actuellement présent sur le marché français, contrairement à d’autres pays.

5. Point d’information disponible sur : ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Complements-alimentaires-a-base-de-levure-de-riz-rouge-mises-en-garde-de-l-ANSM-Point-d-information.

Alimentation adaptéeLes conseils diététiques doivent tenir compte des habitudes alimentaires des patients. Ils ont deux objectifs :

´ participer à la réduction du risque cardio-vasculaire, indépendamment du profil lipidique ; ´ contribuer à l’amélioration du profil lipidique.

La démarche diététique sera poursuivie même si l’objectif thérapeutique est atteint. La négociation d’objectifs simples, peu nom-breux et adaptés à chaque patient, est la clé du succès et de la pérennisation du nouvel équilibre alimentaire. Ainsi, il convient d’éviter les régimes trop restrictifs conduisant à des déséquilibres alimentaires et à des troubles des conduites alimentaires.

f Participer à la réduction du risque cardio-vasculaire

´ Il est recommandé d’encourager une alimentation de type méditerranéen, qui diminue fortement le risque cardio-vasculaire. ´ La consommation de poisson est bénéfique 2 ou 3 fois par semaine, dont une fois au moins du poisson gras. ´ Les aliments riches en polyphénols (fruits, légumes, thé, cacao, huile d’olive vierge et huiles non raffinées, soja) sont bénéfiques (5 fruits et légumes par jour, pour une quantité totale journalière de 400 g).

´ Les aliments riches en vitamines et en caroténoïdes à « effet antioxydant » sont bénéfiques (fruits, légumes, huiles végétales). ´ Il est recommandé de réduire les apports en sel, mais en évitant le régime désodé strict.

f Contribuer à l’amélioration du profil lipidique

En cas d’hypercholestérolémie isolée [TG < 1,5 g/L (1,7 mmol/L) et LDL-C > valeur cible selon le RCV], il est recommandé de : ´ réduire les excès d’acides gras saturés d’origine animale (produits carnés, fromage, beurre, etc.) ou végétale (huile de palme, palmiste, coprah, etc.) et les acides gras trans issus de l’hydrogénation partielle des matières grasses (viennoiseries, pâtisseries, biscuits) ;

´ privilégier les acides gras insaturés d’origine animale (volaille, etc.) et végétale source d’acides gras oméga-9 (huile d’olive), oméga -6 et oméga-3 (huile de colza, soja, noix, etc., margarines avec oméga-9, 6 et 3) ;

´ accroître la consommation des aliments source de fibres alimentaires (céréales complètes et pain complet, légumes secs, fruits et légumes, etc.) et principalement de fibres solubles (pectines, bêta-glucanes de l’avoine et de l’orge).

f Points particuliers

´ Il n’est pas recommandé de donner des conseils alimentaires restrictifs chez la personne âgée au-delà de 80 ans car ils favorisent le risque de dénutrition.

´ Les aliments enrichis en phytostérols exercent un effet hypocholestérolémiant mais n’ont pas fait leurs preuves sur le risque cardio-vasculaire.

´ Les produits laitiers ne sont pas associés à une augmentation du risque cardio-vasculaire. ´ La viande rouge est associée à une augmentation du risque cardio-vasculaire indépendamment de son apport en acides gras saturés : sa consommation doit donc être modérée.

´ Les apports en cholestérol alimentaire (abats, foie, œuf, etc.) ne sont pas associés à une augmentation du risque cardio-vascu-laire mais doivent être modérés (< 300 mg/j) car ils augmentent modérément le cholestérol total et le LDL-C.

´ La consommation d’alcool (vin, bière, etc.) doit être fortement découragée.

Mises en garde contre les compléments alimentaires à base de levure rouge de rizLes compléments alimentaires à base de levure rouge de riz (contenant de la monacoline K, appelée également lovastatine4) exposent à des événements indésirables similaires à ceux des autres statines. Ces compléments ne sont pas une alternative aux médicaments utilisés pour le traitement de l’excès de cholestérol, et ne doivent pas être employés en association à une statine ni en substitution d’une statine, car leur efficacité est faible5.

Activité physiqueIl est recommandé de lutter contre la sédentarité, de promouvoir l’activité physique et encourager l’activité sportive. Tous les patients, indépendamment de leurs antécédents, leur âge, ou leur niveau d’activité, devraient être encouragés à augmenter progressivement leur niveau d’activité. L’activité physique est recommandée pour la population entière (excepté contre-indication due à une maladie).

Il est recommandé que les adultes pratiquent un exercice physique régulier pendant au moins 30 min la plupart des jours de la semaine (comme la marche rapide), pour cumuler au moins 150 min par semaine d’activités d’intensité modérée, ou 75 min d’activités aérobies d’intensité élevée, ou une combinaison des deux, par périodes de 10 min ou plus afin de réduire le risque cardio-vasculaire. Les personnes ayant des antécédents de maladie cardio-vasculaire devraient consulter leur médecin avant d’en-visager une activité physique intense. L’activité physique chez les coronariens est recommandée mais doit être encadrée par une surveillance spécifique (test d’effort, réadaptation cardio-vasculaire).





































deuxième intention


du mode de vie









f Sujet âgé













































deuxième intention


du mode de vie









f Sujet âgé










Les hyperlipidémies secondaires (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale, cholestase, etc.) ou iatrogènes (corticoïdes, contraception œstroprogestative, rétinoïdes, antirétroviraux, etc.) ne doivent pas donner lieu à des prescriptions d’hy-polipémiants, sans traiter la maladie causale ou arrêter le traitement responsable, dans la mesure du possible.

Traitement de l’hypercholestérolémie isoléeLes statines constituent la première ligne du traitement médicamenteux de l’hypercholestérolémie isolée, lorsque cela est justifié ; les statines recommandées (meilleur coût-efficacité) sont la simvastatine et l’atorvastatine. Une autre statine peut être utilisée en cas d’intolérance.

Le choix de la dose de simvastatine ou d’atorvastatine se fait en tenant compte du niveau initial du LDL-C du patient, du niveau initial du risque cardio-vasculaire et de l’objectif visé.

Prise en charge médicamenteuse

MédicamentPosologie (mg.j-1)

5 10 20 40 80

Fluvastatine

Pravastatine

Simvastatine 3 3 3

Atorvastatine 3 3 3 3

Rosuvastatine

Intensité basse (pourcentage de réduction du LDL-C : 20-29 %)

Intensité moyenne (pourcentage de réduction du LDL-C : 30-39 %)

Intensité forte (pourcentage de réduction du LDL-C : > 40 %)

Hors AMM/non recommandé

: statines les plus efficientes.

L’atorvastatine et la rosuvastatine ne possèdent pas d’indication validée (AMM) en prévention secondaire.

3

Anticorps monoclonaux anti-PCSK9

Deux anticorps monoclonaux anti-PCSK9 ont obtenu en 2015 une AMM dans les hypercholestérolémies et dysli-pidémies mixtes : evolocumab et alirocumab. Ces médicaments ont une indication chez les patients pour lesquels les concentrations de LDL-C sont insuffisamment abaissées par une statine à dose maximale tolérée (seule ou associée à d’autres hypolipémiants) ou qui sont intolérants aux statines. Ils s’administrent par voie sous-cutanée au plus toutes les 2 semaines. Toutefois leur effet sur la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires n’a pas encore été déterminé.

Dans l’attente des résultats des essais cliniques en cours, la place des anticorps monoclonaux anti-PCSK9 (evo-locumab et alirocumab) dans la stratégie thérapeutique de l’hypercholestérolémie isolée (non familiale ou familiale hétérozygote) et de la dyslipidémie mixte reste à définir.

En cas d’objectif non atteint, il est recommandé d’intensifier le schéma thérapeutique (augmentation jusqu’à la dose maximale tolérée, substitution par une statine plus puissante).

Si l’objectif cible n’est pas atteint avec la dose maximale tolérée de statine, une association d’une statine avec l’ézétimibe est recom-mandée, ou en dernier lieu une association avec la cholestyramine.

En cas d’intolérance aux statines, il est recommandé d’utiliser l’ézétimibe, voire la cholestyramine.

Étant donné que les sujets âgés ont souvent des comorbidités et des capacités métaboliques altérées, il est recommandé de débu-ter un traitement hypolipémiant à faible dose, et d’adapter ensuite la posologie avec précaution pour atteindre des concentrations cibles de LDL-C identiques à celles des sujets jeunes.







5 10 20 40 80

Fluvastatine

Pravastatine

Simvastatine 3 3 3


Rosuvastatine







3














5 10 20 40 80

Fluvastatine

Pravastatine

Simvastatine 3 3 3


Rosuvastatine







3









Suivi de l’efficacité de la prise en chargeIl est recommandé d’évaluer régulièrement l’adhésion au traitement et aux conseils de mode de vie, la réponse thérapeutique au traitement par statine et sa tolérance.

Après avoir débuté la prise en charge, un bilan lipidique est recommandé dans un délai de 12 à 24 semaines pour les niveaux de RCV faible et modéré, et de 8 à 12 semaines pour les niveaux de RCV élevé et très élevé. Par la suite, un bilan lipidique est recom-mandé 8 à 12 semaines après chaque adaptation du traitement, jusqu’à obtention des valeurs cibles.

Un bilan lipidique est recommandé annuellement lorsque le patient a atteint la concentration de cholestérol cible. En cas de problème d’adhésion ou d’autre raison particulière, il peut être nécessaire de réaliser des bilans lipidiques plus rapprochés.

Il est recommandé de prévoir une consultation médicale annuelle pour les patients traités par statine afin de discuter de l’adhésion au traitement et des changements du mode de vie, et afin d’aborder les autres facteurs de RCV.

Chez les sujets ayant une réponse thérapeutique insuffisante, il est recommandé de renforcer l’adhésion : ´ aux modifications du mode de vie, quel que soit le RCV ; ´ au traitement hypolipémiant s’il a été instauré.

L’intensification du traitement hypolipémiant est à envisager en cas de réponse thérapeutique insuffisante malgré une prise en charge (modifications du mode de vie et traitement hypolipémiant) bien suivie.

Démarche d’éducation thérapeutiqueLes actions suivantes sont recommandées pour améliorer l’adhésion du patient aux modifications du mode de vie :

´ établir une bonne coopération avec le patient en s’inscrivant dans un processus d’éducation thérapeutique ; ´ procéder à un diagnostic éducatif afin de répondre aux questions suivantes : ce qu’il a, ce qu’il fait, ce qu’il sait, ce qu’il croit, ce qu’il est, ce qu’il ressent, ce dont il a envie, ce qu’il peut ;

´ savoir temporaliser les actions en fonction des priorités du patient ; ´ s’appuyer sur l’entretien motivationnel pour accompagner le patient dans le changement ; ´ impliquer d’autres experts au besoin.

Les actions suivantes sont recommandées pour favoriser l’adhésion du patient à son traitement médicamenteux : ´ impliquer le patient dans le traitement en tant que partenaire et entamer un dialogue avec lui ; ´ appliquer des stratégies comportementales (systèmes de rappel, signaux, autosurveillance, retour d’informations, renforcement).

Suivi de la prise en charge de l’hypercholestérolémie

GénéralitésIl est recommandé d’informer les patients des effets indésirables des hypolipémiants dès l’instauration d’un traitement et de leur indiquer la conduite à tenir en cas de survenue de signes correspondants.

Les hypolipémiants exposent à des effets indésirables dose-dépendants : digestifs pour la cholestyramine, hépatiques et muscu-laires pour les fibrates, les statines et l’ézétimibe.

Des atteintes musculaires (myalgies et rhabdomyolyses) ont également été observées sous ézétimibe seul ou associé à une statine.

Il est recommandé de rechercher l’apparition d’un diabète de novo chez les sujets traités par statine. Il est recommandé aux sujets développant un diabète de suivre les mesures hygiéno-diététiques et de continuer le traitement par statine pour réduire le RCV.

En cas de traitement par statine, il est nécessaire de renforcer les précautions chez les sujets âgés de plus de 75 ans, et chez les patients prenant des traitements concomitants modifiant le métabolisme des hypolipémiants ou prenant plusieurs médicaments.

La consommation de pamplemousse ou de son jus est déconseillée avec un traitement par simvastatine.

En cas d’effets indésirables avec un médicament hypolipémiant, en particulier une statine, il convient de discuter avec le patient des différentes stratégies possibles :

´ arrêter la statine et la réintroduire à la résolution des symptômes pour vérifier que ceux-ci sont liés à la statine ; ´ réduire la dose ou remplacer par une autre statine de même intensité ; ´ en l’absence d’amélioration de la tolérance, prescrire une statine d’intensité inférieure.

Il est recommandé de solliciter un avis spécialisé sur les options de traitement d’un patient à RCV élevé intolérant aux statines.

Suivi de la tolérance du traitement hypolipémiant














































Surveillance des enzymes hépatiquesIl est recommandé de mesurer systématiquement les enzymes hépatiques (alanine-amino-transférase : ALAT) chez les patients traités par hypolipémiant :

´ avant le traitement ; ´ 8 semaines après le début du traitement médicamenteux ou après toute augmentation de la posologie ; ´ ensuite tous les ans si les enzymes hépatiques sont < 3 × N (normale).

Si les enzymes hépatiques sont élevées mais < 3 × N, il est recommandé de : ´ poursuivre le traitement ; ´ contrôler les enzymes hépatiques après 4 à 6 semaines.

Si les enzymes hépatiques sont ≥ 3 × N, il est recommandé : ´ d’arrêter la statine ou réduire sa posologie ; ´ de contrôler les enzymes hépatiques après 4 à 6 semaines ; ´ de réintroduire prudemment le traitement lorsque les ALAT sont revenues à une valeur normale.

Surveillance des enzymes musculairesIl n’est pas nécessaire de mesurer la créatine phosphokinase (CK) chez les patients traités par hypolipémiant avant le début du traitement, sauf dans les situations à risque suivantes :

´ douleurs musculaires préexistantes avec ou sans traitement avec un fibrate ou une statine ; ´ insuffisance rénale modérée à sévère ; ´ hypothyroïdie ; ´ antécédents personnels ou familiaux de maladie musculaire génétique ; ´ abus d’alcool ; ´ âge supérieur à 70 ans, d’autant plus qu’il existe d’autres facteurs de risque musculaire.

Dans ces cas, si le taux de créatine kinase (CK) initial est > 5 × N, il est recommandé de ne pas instaurer de traitement médicamen-teux et de contrôler de nouveau les enzymes musculaires.

Une surveillance régulière de la CK n’est pas nécessaire, mais il est recommandé de vérifier la CK si le patient développe une myalgie.

Il est recommandé de renforcer la vigilance relative à la myopathie et à l’augmentation du taux de CK chez les patients à risque tels que : patients âgés, association statine/fibrate, traitement concomitant interférant, polymédication, insuffisance hépatique ou rénale.

Si la CK est > 5 × N, il est recommandé : ´ d’envisager la possibilité d’une augmentation temporaire de la CK pour d’autres raisons, telles que l’effort musculaire dans les 48 h précédentes ;

´ d’arrêter le traitement, contrôler la fonction rénale et surveiller la CK toutes les 2 semaines ; ´ d’envisager des causes secondaires de myopathie si le taux de CK reste élevé.

Si la CK est ≤ 5 × N, il est recommandé de continuer le traitement et de doser la CK régulièrement.

Éléments de prise en charge de la dyslipidémie mixteLa concentration de triglycérides considérée comme normale est TG < 1,5 g/L (1,7 mmol/L).

Les modifications du mode de vie précédemment décrites doivent être mises en œuvre (prise en charge diététique adaptée asso-ciée à la pratique d’une activité physique régulière). En cas de dyslipidémie mixte [TG ≥ 1,5 g/L (1,7 mmol/L) et LDL-C > valeur cible selon le RCV], il est recommandé en outre de :

´ réduire l’apport calorique en cas d’excès de poids abdominal ; ´ limiter particulièrement les aliments et boissons sucrées riches en glucides simples et de limiter les aliments d’index glycémique élevé (pain blanc, pomme de terre, etc.) ;

´ consommer des poissons gras (sardine, maquereau, hareng, etc.).

Dans la dyslipidémie mixte, l’objectif sur le LDL-C reste primordial car les TG sont généralement inférieurs à 5 g/L (5,6 mmol/L).

Prise en charge de la dyslipidémie mixte et de l’hypertriglycéridémie isolée


Hypertriglycéridémie modérée : 2 g/L (2,3 mmol/L) ≤ TG < 5 g/L (5,6 mmol/L) Hypertriglycéridémie sévère : TG ≥ 5 g/L (5,6 mmol/L)

non-HDL-C* ou LDL-Cà l’objectif

non-HDL-C* ou LDL-Cnon à l’objectif

Prescription de fibrate80

Avec RCVfaible

à modéré :pas de

traitementhypolipémiant

Avec RCVélevé à très

élevé :prescriptionde fibrate

Prescription de statine Si 2 ≤ TG < 5 g/L Si TG ≥ 5 g/L

Si objectif de non-HDL-Cou LDL-C atteint

Siobjectif de non-HDL-Cou LDL-Cnon atteint

etnon-HDL-Cou LDL-Cà l’objectif

etnon-HDL-Cou LDL-C

non àl’objectif

etnon-HDL-Cà l’objectif

etnon-HDL-C

non àl’objectif

Avec HDL-Cnormal et RCV

faible à modéré : maintien

de la statine

Avec HDL-Cbas** et RCV

élevé à très élevé :associationd’un fibrate

Association d’ézétimibe

Maintiendu fibrate

Association d’une statine

Éventuelle association d’oméga-3

Association d’une statine

* Cholestérol non lié aux HDL = (CT – HDL-C), avec pour objectif : non-HDL-C < 1,3 g/L chez les patients à risque CV élevé ; non-HDL-C < 1,0 g/L chez les patients à risque CV très élevé.** HDL-C bas : < 0,4 g/L chez l’homme et < 0,5 g/L chez la femme.

Les fibrates sont contre-indiqués pour des doses ≥ 40 mg de rosuvastatine. De plus, le gemfibrozil est contre-indiqué en association avec la simvastatine, et déconseillé avec les autres statines.

Les fibrates sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale chronique.

Éléments de prise en charge de l’hypertriglycéridémie isoléeLa concentration de triglycérides considérée comme normale est TG < 1,5 g/L (1,7 mmol/L).

Chez les patients avec hypertriglycéridémie sévère [TG ≥ 5 g/L (5,6 mmol/L)], l’objectif principal du traitement est d’abaisser la concentration de triglycérides < 5 g/L pour réduire le risque de pancréatite.

Les interventions relatives au mode de vie sont l’essentiel de l’intervention thérapeutique.

En cas d’hypertriglycéridémie sévère [TG ≥ 5 g/L (5,6 mmol/L)], il est recommandé de : ´ tester la sensibilité individuelle par la réalisation d’un test diagnostique d’abstinence de boissons alcoolisées sur 5 à 7 jours, puis aux glucides simples (glucose, fructose, saccharose, etc.) et complexes (pain, pomme de terre, etc.). En cas de négativité, il peut s’agir d’une sensibilité aux lipides qui peut justifier le recours aux triglycérides à chaîne moyenne après avis spécialisé ;

´ consommer des poissons gras (sardine, maquereau, hareng, etc.), riches en acides gras polyinsaturés oméga-3 à longue chaîne (acide eicosapentaénoïque - EPA et acide docosahexaénoïque - DHA) ayant un effet hypotriglycéridémiant propre, ou supplé-menter en EPA-DHA.

Stratégies thérapeutiques de la dyslipidémie mixte et de l’hypertriglycéridémie isolée


L’hypercholestérolémie familiale hétérozygote autosomique dominante se traduit par des concentrations de LDL-C souvent supé-rieures à 2,2 g/L (5,7 mmol/L), avec une grande variabilité [de 1,9 g/L (4,9 mmol/L) à 4,0 g/L (10,3 mmol/L)].

L’utilisation de l’outil SCORE n’est pas appropriée chez les patients avec hypercholestérolémie familiale, étant donné que leur risque est élevé depuis la naissance. Seuls un faible nombre de patients atteints sont diagnostiqués comme tels.

Le diagnostic est évoqué en cas de : ´ concentration élevée de LDL-C ; ´ parents porteurs d’une hypercholestérolémie familiale ; ´ dépôts extravasculaires de cholestérol (en particulier de xanthomes tendineux) ; ´ accidents vasculaires précoces personnels ou familiaux.

Le diagnostic doit être suspecté lorsque le LDL-C est ≥ 1,9 g/L (4,9 mmol/L) chez l’adulte et 1,6 g/L (4,1 mmol/L) chez l’enfant.

Il est recommandé de confirmer le diagnostic par un score établi sur les critères clinico-biologiques du Dutch Lipid Clinic Network6 ou si possible par une analyse génétique.

Le dépistage en cascade (recherche de la maladie chez les apparentés d’un patient) de l’hypercholestérolémie familiale est recom-mandé chez les apparentés du premier degré de patients avec hypercholestérolémie familiale diagnostiquée.

Les objectifs thérapeutiques chez les patients jusqu’à 20 ans sont : LDL-C < 1,3 g/L (3,4 mmol/L).

Au-delà de 20 ans, les objectifs thérapeutiques chez les patients à RCV élevé, très élevé ou en prévention secondaire sont iden-tiques à ceux de l’hypercholestérolémie isolée.

Le traitement est identique à celui de l’hypercholestérolémie isolée.

En cas de résistance au traitement, il est recommandé de solliciter un avis spécialisé.

Prise en charge de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote

6. Cf. Annexe 7 du rapport d’élaboration « Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge ».

UE10 : Prescription d'un régime diététique et traitement ...

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