UE 11 - Dermatologie Dr. Sultan-Bichat

Date : 09/02/16 Horaires : 8h30-10hPromo : 2015-2016 Enseignant : Sultan-bichat

Ronéistes : Deba Marine.Pillet Manon.

TD 2 Dermatologie, Cas cliniques.

I. Cas clinique n°1.

II. Cas clinique n°2.

III. Cas clinique n°3

IV. Cas clinique n°4.

V.Cas clinique n°5

I. Cas clinique 1

Une maman vous amène son bébé âgé de 6 mois. Il est grognon depuis un mois, dort mal la nuit, tête moins bien et elle a remarqué « qu’il a des tas de boutons »La grossesse et l’accouchement ont été sans particularité Vous examinez l’enfant

Vésiculo-pustules avec des plaques érythémateuses symétriques

Nodules avec un intervalle de peau saine localisésqu’au niveau des aisselles

✤ Quelle question posez-vous à la mère- Y’a-t-il d’autres personnes qui se grattent à la maison? ==> Prurit familial, notion de contage- est-ce qu’il a de la fièvre, des allergies ?

✤ Quel diagnostic évoquez-vous? Sur quels arguments?- diagnostic: Gale du nourrisson, attention les symptômes sont différents chez l’adulte- arguments : Prurit, lésions élémentaires : vésiculo-pustules palmo-plantaires, nodules scabieux axillaires

✤ Faites-vous un (ou des) examen(s) complémentaire(s) ?Oui, mais beaucoup de faux négatifs:

- examen parasitologique de la peau (douloureux) (adulte)- et/ou l’examen dermatoscopique (signe du delta) ++ (observation de la tête du parasite plus foncée) Contagion essentiellement inter-humaine ==> le parasite reste dans la peau, il ne passe pas dans le sang==> pas de septicémie possible

Questions/Réponses :- Peut-on parler de phénomène de Koebner car les nodules se trouvent aux zones de frottement? Non, car c’est sur une cicatrice que vient se loger une maladie (90% cas sont des psoriasis, parfois on a des lichens plans) ici toute la zone de frottement aurait dû être touchée or ce n’est pas le cas car il y a des intervalles de peau saine- Peut-on parler de varicelle? Non car les lésions sont localisées aux pieds, mains et aux aisselles: ce n’est pas généralisé- Peut-on parler de syndrome pieds-mains-bouche? Non, car il n’y a pas d’atteinte buccale.

La mère revient vous voir 2 mois plus tard : elle ne dort plus la nuit tant elle se gratte … ainsi que sa fille de 4 ans. Son mari n’a aucuns symptômes et le bébé va bien. Elle vous montre ses doigts

.Sillons irréguliers, tortueux du parasite de la Gale qui dépassent très rarement 1cm

✤ Que voyez-vous? Sillon interdigital✤ Quel est votre diagnostic?Gale, le parasite creuse ses sillons essentiellement la nuit (du coup ça gratte la nuit) et pond ses œufs. Le prurit est parfois diffus, il faut alors rechercher les lésions élémentaires✤ Quelles sont les topographies classiques de cette maladie?

- espaces interdigitaux ;- face antérieure des poignets ;- coudes et emmanchures antérieures ;- ombilic ;- fesses ;- face interne des cuisses ;- organes génitaux externes chez l'homme ;- mamelon et aréole mammaire chez la femme.- JAMAIS le visage

✤ Quelles mesures prenez-vous?- Traitement SIMULTANE de tous les sujets contacts+++ (scabécide de contact et per os ivermectine)- Et simultané du linge et la literie: lavage à 60°C + repassage ou par contact avec un aérosol scabécide pendant 48 h.

II. Cas clinique 2

Un homme de 29 ans vient vous consulter car depuis le dernier grand raid il a vu les ongles de certains de ses orteils changer de couleur…Il va très bien par ailleurs et ne ressent aucun désagrément en dehors du plan esthétique…Vous l’examinez, et observez :- Un épaississement de l’ongle dans sa partie distale et décollement de la tablette unguéal qui se retrouve déformée et recouverte de dépôts blanchâtres- que la partie proximale n’est pas atteinte

✤ Quel est votre diagnostic?Onychomycose sur traumas unguéaux (chocs répétés de l’ongle contre la chaussure dans les descentes), chez les sportifs les baskets (milieux chauds et humides) sont des milieux favorables aux champignons, de plus les champignons se greffent plus facilement sur des pieds (et ongles) traumatisés, c’est tellement fréquent chez les athlètes qu’un intertrigo du 4eme pli inter-orteil se nomme pied d’athlète

✤ Faites-vous des examens complémentaires?Oui, examen de fragments d’ongles et sous unguéal : directe et culture recherche fongique (dermatophytes++) ==> on fait une culture en vue d’un traitement général si on a un échec du traitement local

Vous l’avez guéri !

Il revient vous voir quelques mois plus tard : des plaques sont apparues dans ses plis inguinaux et entre ses orteils et le grattent terriblement : il ne peut plus faire ses entrainements sportifs tant il est gêné!

Petit pli, fissuration (car linéaire) centrale aspect macéré du fond du pli

Grand pli érythémateux, bordure nette, fissuration du pli, abrasion de la peau par endroits- si le fond de pli est touché ==> infection- Sinon ==> eczéma

✤ Quel est votre diagnostic?Intertrigo des grands et petits plis

✤ Doit-on faire des examens complémentaires?Non, le diagnostic est cliniqueEn cas de doute on peut faire un prélèvement de squames (direct et culture recherche myco et bactério) pour retrouver le champignon en cause

✤ Quelle prévention mettez-vous en place pour éviter la récidive?Bien sécher les plis après la toiletteÉviter la macération (chaussures de sécurité (possibilité de mettre de la poudre entre les orteils)) Si bactéries provoquant des intertrigos délabrants ==> changer de chaussures

Sa femme de ménage vient vous consulter! Elle a aussi des ongles qui ont changé de couleur ces derniers temps… elle a utilisé les traitements que vous aviez prescrit à son patron mais sans amélioration…

La tablette unguéale est détruite sur deux ongles , la matrice est touchée également.

On observe une avulsion de la tablette + une inflammation autour de l’ongle==> périonixis Vous l’examinez:Elle décrit même un écoulement quand elle appui sur la 3ème phalange… et ça lui fait mal!

✤ Quel est votre diagnostic?Onychomycoses candidosiques

✤ Sur quels arguments?- Topographique: Les ongles des doigts sont atteints préférentiellement.- Présence d’un périonyxis (ou paronychie) : inflammation des replis sus- et périunguéaux, chronique.- Tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli sus-unguéal.- La pression peut faire sourdre du pus- Terrain: Elle atteint les adultes ayant fréquemment les mains dans l’eau (ménagères++, artisans pâtissiers).- La tablette unguéale: teinte marron verdâtre dans les régions proximales et latérales.

✤ Faites-vous des examens complémentaires?Oui

- Examen mycologique : direct et culture isole C. albicans, il s’agit d’une infection assez sévère qui nécessitera probablement un traitement par voie générale- Examen bactériologique : direct et culture : surinfections bactériennes fréquentes, en particulier à Pseudomonas (teinte bleu-vert).

Question: Peut-il s’agir d’un panari ? Non car le panari est une infection bactérienne purulente qui survient de manière aigüe ici il s’agit d’une infection qui traîne depuis des mois

III. Cas Clinique n° 3.

Jeune homme de 22 ans avec un « gros bouton » sur le coin de l’œil.

- On peut voir sur cette photo qu’il y a une papule érythémateuse voire même pustuleuse.-On appelle cela un Furoncle.

✤ Conseils donnés :Il ne faut surtout pas y toucher. Il existe des risques de dissémination sanguine des bactéries. En effet toute la partie sous-oculaire est très vascularisée, et du coup il y a

un grand risque que les bactéries aillent dans la circulation sanguine générale et il n’est pas impossible par exemple que cela cause une péricardite.

Le même jeune guéri de son précédent furoncle revient 3 mois plus tard car il pense avoir la même chose sur le bras. Il s’est guéri seul mais ça s’est aggravé.

- On peut voir sur cette photo des macules érythémateuses, des papules et certaines zones blanchâtres.- Il y a un gros placard avec des zones sanguinolentes.- On peut également remarquer qu’il existe plusieurs foyers contrairement à la photo précédente, ceux sont des lésions furonculeuses concomitantes du bras.

- Il s’agit en fait d’un Anthrax. (NB : c’est très douloureux)- À l’examen clinique il faut rechercher une atteinte systémique comme : La fièvre, les signes AEG, des adénopathies axillaires et d’autres localisations septiques.

✤ Solutions pour le traitement :Il faut éradiquer les gites porteurs des staphylocoques / streptocoque avec des pommades. Il faut rechercher une immunosuppression comme le diabète, VIH …

Définition d’un Anthrax : C’est un agglomérat de furoncles, réalisant un placard inflammatoire hyperalgique parsemé de pustules.Il s’agit le plus souvent de l’évolution d’un furoncle manipulé ou d’emblée présent. Les signes généraux sont fièvre et adénopathies régionales.On le retrouve souvent dans le haut du dos ou le cou.

Le même patient revient 1 mois plus tard car il nous dit qu’il prend régulièrement des antibiotiques du fait que chaque mois un furoncle apparaît.- On lui diagnostique une furonculose. (Furoncle tous les mois)

✤ Conseils donnés :- Il faut qu’il porte des vêtements amples.- Tenir une hygiène rigoureuse, douche quotidienne à la chlorehexedine et lavage du linge à 90°.- Décontamination quotidienne des gîtes porteurs staphylococciques.- Une antibiothérapie ponctuelle de 10 jours.- Recherche de germes chez les personnes qui l’entourent.- Arrêt du travail s’il est dans un secteur en contact avec des aliments.

IV. Cas clinique n°4.

Jeune femme de 19 ans avec une sensation de bouche sèche, de goût métallique et une gêne à la déglutition.

- On peut voir plusieurs lésions blanchâtres qui sont facilement détachables.- Il s’agit d’une candidose buccale : une stomatite candidosique et muguet.

Signes d’une stomatite candidosique :Une sécheresse de la bouche = xérostomie.Sensation de cuisson, de goût métallique. La muqueuse est brillante, rouge, vernissée et douloureuse.

Signes d’un muguet :Érythème recouvert d’un enduit blanchâtre : le dépôt s’enlève facilement au grattage. Il est possible que ça s’étende au niveau du pharynx causant une dysphagie.

En ce qui concerne sa gêne à la déglutition on peut rechercher une candidose œsophagienne. Il faudra faire des examens pour dépister une infection au VIH et si le test est positif à ce moment on cherchera les IST.

Facteurs de risques d’une candidose :1) Locaux : - Humidité

- Macération (eau, occlusion, transpiration)- pH acide- Xérostomie- Irritations chroniques

2) Terrain : - Immunosuppression- Diabète- Grossesse- Âges extrêmes de la vie

3) Médicaments : - Antibiotiques généraux- Oestroprogestatif- Corticoïdes

Le test VIH est positif. La jeune fille nous amène son petit ami qui est réticent à l’examen mais finalement il accepte.

- On voit des dépôts blanchâtres, une hyperkératose dure.- Les doigts et les ongles sont touchés.- Il y a infection.- Il s’agit en réalité de verrues vulgaires. Le virus concerné ici est le papilloma virus.Le test de VIH est positif. On va ensuite dépister toutes les IST. On va également rechercher des étiologies d’immunosuppression.

Le petit ami se laisse finalement entièrement examiner car il a des sensations de brûlures au niveau du sexe depuis des semaines.

- On voit des dépôts blanchâtres suintants.- C’est très érythémateux au niveau du gland ainsi qu’au niveau du sillon balano-préputial.- Anneaux papuleux sur les bourses.- Le diagnostic est une balanite candidosique.

Il y a eu ensemencement par rapports sexuels. On suspecte également une syphilis.

Signes d’une syphilis : (syphilides génitales des bourses)Indolore et non prurigineuse.Multiples, molles, papuleuse ou érosives. Très contagieux +++

V. Cas clinique n° 5

Vous êtes appelé(e) par les urgences pédiatriques pour un enfant de 3 ans qui ne peut plus s’alimenter, il est fébrile à 39°C et présente une AEG et des adénopathies cervicales.L’interne de pédiatrie vous décrit une grosse langue, des dépôts blanchâtres buccaux et un œdème très douloureux : il suspecte une candidose buccale.Vous l’examinez:

Langue œdémateuse, blanchâtre avec des croûtes sur les lèvresAu niveau des commissures labiales on a des vésicules en bouquet (visibles très souvent dans les récurrences.

✤ Etes-vous d’accord avec le diagnostic de l’interne?Non

✤ Quel diagnostic évoquez-vous? : Primo-infection herpétique✤ Sur quels arguments?

- Terrain enfant en bas âge- Muqueuse buccale: érosive ++ serties d'un liséré rouge, coalescentes en ulcérations polycycliques- Enduit blanchâtre- Vésicules croûteuses des lèvres- Alimentation impossible.- Il existe des adénopathies cervicales sensibles.

L’enfant s’améliore rapidement en 15 jours et ne garde aucune séquelle. La maman est rassurée et vous amène sa grande sœur, âgée de 7 ans. Lors de la consultation post-hospitalisation : la petite fille, très polie, vous montre son doigt:

Atteinte de la zone autour de l’ongle, purulent sous la peauLa maman précise qu’elle a présenté ce panaris de nombreuses fois, toujours sur le même doigt…✤ Quel est votre diagnostic?

Herpès cutané du doigt, il n’y a qu’un seul virus capable de donner des récurrences toujours au même endroit avec ce caractère stéréotypé ==> Herpès

✤ Y a-t-il une fragilité en elle? Doit-on faire des examens?Non et pas d’examens complémentaires. Forme d’allure de panaris bactérien est fréquente. Récurrence herpétique toujours au même endroit