TUMEURS INTRA-CANALAIRESPAPILLAIRES ... - … · - En cas de doute persistant : prélèvement...
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TUMEURS INTRA-
CANALAIRESPAPILLAIRES
MUCINEUSES du PANCREAS (TIPMP)
Quand opeacuterer
14 eacuteme Seminaire Atelier de Formation Continue en
Hepatogastroenterologie
12-13 Janvier 2011
Dr ABALAMANE
HISTORIQUE
bull Description preacuteliminaire OHHASHI(1982)
bull Premiegravere description formelle ITAI ( 1987)
bull Plus de 1000 cas rapporteacute
bull 1997 AFC 52 cas en 12 ans
TIPMP
Deacutefinition(I) bull Prolifeacuteration des cellules canalaires muco-secreacutetantes
bull Prolifeacuteration localiseacutee ou diffuse
bull Prolifeacuteration affectant
le canal pancreacuteatique principal (main duct type)
les canaux collateacuteraux (UNCUS) (branch duct type)
les deux types de canaux (combined)
TIPMP
bull Deacutefinition(II
bull Prolifeacuteration continue ou discontinueavec intervalle de
muqueuse saine
bull Prolifeacuteration de tous grades parfois associeacutes
-Adeacutenome ou dysplasie leacutegegravere (mild dysplasia or adenoma)
-Dysplasie modeacutereacutee ( moderate or borderline tumor)
-Carcinome
non invasif(high grade dysplasiacarcinoma in situ
invasif nodulaire ou tubulaire )
FREQUENCE des FORMES MALIGNES
n carcinome invasif non invasif
Pederzoli 51 28 19 9
Bernard 53 33 22 11
Sugiyama 62 34 20 14
Madura 64 23 11 12
Brennan 63 47 30 17
Yeacuteo 136 83 58 25
Warshaw 140 83 58 25
569 331 218 113
cas (58) (22) (20)
Consequences de cette prolifeacuteration
bull 1Formation de bouchons muqueux
-signes cliniques drsquoobstruction canalaire
-signes morphologiquesdilatation canalaire
bull 2carcinologiques
-leacutesions preacute-neacuteoplasiques
-neacuteoplasiques
CLINIQUE
TERRAIN
bull sexratio M
bull pic de freacutequence 7egraveme deacutecennie
SIGNES REVELATEURS
bull Pancreacuteatite aigueuml non A nonB modeacutereacutee
bull Panniculite nodulaire reacutecidivante (Weber-Christian)
bull Insuffisance pancreacuteatique exocrine
bull diarrheacutee steacuteatorrheacutee perte pondeacuterale
bull Insuffisance pancreacuteatique endocrine
bull Ictegravere
bull Masse abdominale
bull Wirsungorragie
DELAI entre premiers signes et diagnostic 2 agrave 5 ans
Diagnostic positif (1)
Le diagnostic positif repose sur la
bull La duodeacutenoscopie
bull LIRM avec CP-IRM
bull Leacutecho-endoscopie
Diagnostic positif (2)
Leacutechographie et la TDM peuvent ecirctre eacutevocateurs
mais rarement suffisants
bull Images kystiques multiples
bull Dilatation du canal pancreacuteatique sans syndrome tumoral
obstructif
La CPRE bien que presque toujours anormale na plus quun rocircle anecdotique pour le diagnostic positif
Diagnostic positif (3)
La duodeacutenoscopie bull La duodeacutenoscopie qui peut ecirctre reacutealiseacutee au cours de leacutecho-
endoscopie (vision oblique) deacutemontre un eacutecoulement de
mucus par la papille principale ou accessoire dans 40 des
cas des seacuteries chirurgicales
bull Elle est normale le plus souvent en cas datteinte isoleacutee
des canaux secondaires
Diagnostic positif (4)
bull Leacutecho-endoscopie Examen de reacutefeacuterence preacutecision diagnostique gt 90
bull Permet la duodeacutenoscopie
bull Est aussi performante que la CP-IRM et plus performante que la
CPRE pour classifier la maladie
- atteinte du canal principal 91
- atteinte des canaux secondaires 93
bull Visualise le mucus intra-canalaire (filaments hypereacutechogegravenes)
les calculs intra-kystiques et les gouttelettes de mucus (images
rondes finement cercleacutees deacuteclives)
bull Visualise et mesure leacutepaississement parieacutetal et les nodules
muraux sensibiliteacute gt 90 contre 50 pour lrsquoIRM avec CPIRM
Diagnostic diffeacuterentiel (1)
Il repose le plus souvent en dernier ressort sur leacutechoendoscopie et neacutecessite parfois le preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement guideacute
bull Pancreacuteatite chronique
bull Tumeur kystique
bull Dilatation isoleacutee du canal pancreacuteatique
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
HISTORIQUE
bull Description preacuteliminaire OHHASHI(1982)
bull Premiegravere description formelle ITAI ( 1987)
bull Plus de 1000 cas rapporteacute
bull 1997 AFC 52 cas en 12 ans
TIPMP
Deacutefinition(I) bull Prolifeacuteration des cellules canalaires muco-secreacutetantes
bull Prolifeacuteration localiseacutee ou diffuse
bull Prolifeacuteration affectant
le canal pancreacuteatique principal (main duct type)
les canaux collateacuteraux (UNCUS) (branch duct type)
les deux types de canaux (combined)
TIPMP
bull Deacutefinition(II
bull Prolifeacuteration continue ou discontinueavec intervalle de
muqueuse saine
bull Prolifeacuteration de tous grades parfois associeacutes
-Adeacutenome ou dysplasie leacutegegravere (mild dysplasia or adenoma)
-Dysplasie modeacutereacutee ( moderate or borderline tumor)
-Carcinome
non invasif(high grade dysplasiacarcinoma in situ
invasif nodulaire ou tubulaire )
FREQUENCE des FORMES MALIGNES
n carcinome invasif non invasif
Pederzoli 51 28 19 9
Bernard 53 33 22 11
Sugiyama 62 34 20 14
Madura 64 23 11 12
Brennan 63 47 30 17
Yeacuteo 136 83 58 25
Warshaw 140 83 58 25
569 331 218 113
cas (58) (22) (20)
Consequences de cette prolifeacuteration
bull 1Formation de bouchons muqueux
-signes cliniques drsquoobstruction canalaire
-signes morphologiquesdilatation canalaire
bull 2carcinologiques
-leacutesions preacute-neacuteoplasiques
-neacuteoplasiques
CLINIQUE
TERRAIN
bull sexratio M
bull pic de freacutequence 7egraveme deacutecennie
SIGNES REVELATEURS
bull Pancreacuteatite aigueuml non A nonB modeacutereacutee
bull Panniculite nodulaire reacutecidivante (Weber-Christian)
bull Insuffisance pancreacuteatique exocrine
bull diarrheacutee steacuteatorrheacutee perte pondeacuterale
bull Insuffisance pancreacuteatique endocrine
bull Ictegravere
bull Masse abdominale
bull Wirsungorragie
DELAI entre premiers signes et diagnostic 2 agrave 5 ans
Diagnostic positif (1)
Le diagnostic positif repose sur la
bull La duodeacutenoscopie
bull LIRM avec CP-IRM
bull Leacutecho-endoscopie
Diagnostic positif (2)
Leacutechographie et la TDM peuvent ecirctre eacutevocateurs
mais rarement suffisants
bull Images kystiques multiples
bull Dilatation du canal pancreacuteatique sans syndrome tumoral
obstructif
La CPRE bien que presque toujours anormale na plus quun rocircle anecdotique pour le diagnostic positif
Diagnostic positif (3)
La duodeacutenoscopie bull La duodeacutenoscopie qui peut ecirctre reacutealiseacutee au cours de leacutecho-
endoscopie (vision oblique) deacutemontre un eacutecoulement de
mucus par la papille principale ou accessoire dans 40 des
cas des seacuteries chirurgicales
bull Elle est normale le plus souvent en cas datteinte isoleacutee
des canaux secondaires
Diagnostic positif (4)
bull Leacutecho-endoscopie Examen de reacutefeacuterence preacutecision diagnostique gt 90
bull Permet la duodeacutenoscopie
bull Est aussi performante que la CP-IRM et plus performante que la
CPRE pour classifier la maladie
- atteinte du canal principal 91
- atteinte des canaux secondaires 93
bull Visualise le mucus intra-canalaire (filaments hypereacutechogegravenes)
les calculs intra-kystiques et les gouttelettes de mucus (images
rondes finement cercleacutees deacuteclives)
bull Visualise et mesure leacutepaississement parieacutetal et les nodules
muraux sensibiliteacute gt 90 contre 50 pour lrsquoIRM avec CPIRM
Diagnostic diffeacuterentiel (1)
Il repose le plus souvent en dernier ressort sur leacutechoendoscopie et neacutecessite parfois le preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement guideacute
bull Pancreacuteatite chronique
bull Tumeur kystique
bull Dilatation isoleacutee du canal pancreacuteatique
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
TIPMP
Deacutefinition(I) bull Prolifeacuteration des cellules canalaires muco-secreacutetantes
bull Prolifeacuteration localiseacutee ou diffuse
bull Prolifeacuteration affectant
le canal pancreacuteatique principal (main duct type)
les canaux collateacuteraux (UNCUS) (branch duct type)
les deux types de canaux (combined)
TIPMP
bull Deacutefinition(II
bull Prolifeacuteration continue ou discontinueavec intervalle de
muqueuse saine
bull Prolifeacuteration de tous grades parfois associeacutes
-Adeacutenome ou dysplasie leacutegegravere (mild dysplasia or adenoma)
-Dysplasie modeacutereacutee ( moderate or borderline tumor)
-Carcinome
non invasif(high grade dysplasiacarcinoma in situ
invasif nodulaire ou tubulaire )
FREQUENCE des FORMES MALIGNES
n carcinome invasif non invasif
Pederzoli 51 28 19 9
Bernard 53 33 22 11
Sugiyama 62 34 20 14
Madura 64 23 11 12
Brennan 63 47 30 17
Yeacuteo 136 83 58 25
Warshaw 140 83 58 25
569 331 218 113
cas (58) (22) (20)
Consequences de cette prolifeacuteration
bull 1Formation de bouchons muqueux
-signes cliniques drsquoobstruction canalaire
-signes morphologiquesdilatation canalaire
bull 2carcinologiques
-leacutesions preacute-neacuteoplasiques
-neacuteoplasiques
CLINIQUE
TERRAIN
bull sexratio M
bull pic de freacutequence 7egraveme deacutecennie
SIGNES REVELATEURS
bull Pancreacuteatite aigueuml non A nonB modeacutereacutee
bull Panniculite nodulaire reacutecidivante (Weber-Christian)
bull Insuffisance pancreacuteatique exocrine
bull diarrheacutee steacuteatorrheacutee perte pondeacuterale
bull Insuffisance pancreacuteatique endocrine
bull Ictegravere
bull Masse abdominale
bull Wirsungorragie
DELAI entre premiers signes et diagnostic 2 agrave 5 ans
Diagnostic positif (1)
Le diagnostic positif repose sur la
bull La duodeacutenoscopie
bull LIRM avec CP-IRM
bull Leacutecho-endoscopie
Diagnostic positif (2)
Leacutechographie et la TDM peuvent ecirctre eacutevocateurs
mais rarement suffisants
bull Images kystiques multiples
bull Dilatation du canal pancreacuteatique sans syndrome tumoral
obstructif
La CPRE bien que presque toujours anormale na plus quun rocircle anecdotique pour le diagnostic positif
Diagnostic positif (3)
La duodeacutenoscopie bull La duodeacutenoscopie qui peut ecirctre reacutealiseacutee au cours de leacutecho-
endoscopie (vision oblique) deacutemontre un eacutecoulement de
mucus par la papille principale ou accessoire dans 40 des
cas des seacuteries chirurgicales
bull Elle est normale le plus souvent en cas datteinte isoleacutee
des canaux secondaires
Diagnostic positif (4)
bull Leacutecho-endoscopie Examen de reacutefeacuterence preacutecision diagnostique gt 90
bull Permet la duodeacutenoscopie
bull Est aussi performante que la CP-IRM et plus performante que la
CPRE pour classifier la maladie
- atteinte du canal principal 91
- atteinte des canaux secondaires 93
bull Visualise le mucus intra-canalaire (filaments hypereacutechogegravenes)
les calculs intra-kystiques et les gouttelettes de mucus (images
rondes finement cercleacutees deacuteclives)
bull Visualise et mesure leacutepaississement parieacutetal et les nodules
muraux sensibiliteacute gt 90 contre 50 pour lrsquoIRM avec CPIRM
Diagnostic diffeacuterentiel (1)
Il repose le plus souvent en dernier ressort sur leacutechoendoscopie et neacutecessite parfois le preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement guideacute
bull Pancreacuteatite chronique
bull Tumeur kystique
bull Dilatation isoleacutee du canal pancreacuteatique
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
TIPMP
bull Deacutefinition(II
bull Prolifeacuteration continue ou discontinueavec intervalle de
muqueuse saine
bull Prolifeacuteration de tous grades parfois associeacutes
-Adeacutenome ou dysplasie leacutegegravere (mild dysplasia or adenoma)
-Dysplasie modeacutereacutee ( moderate or borderline tumor)
-Carcinome
non invasif(high grade dysplasiacarcinoma in situ
invasif nodulaire ou tubulaire )
FREQUENCE des FORMES MALIGNES
n carcinome invasif non invasif
Pederzoli 51 28 19 9
Bernard 53 33 22 11
Sugiyama 62 34 20 14
Madura 64 23 11 12
Brennan 63 47 30 17
Yeacuteo 136 83 58 25
Warshaw 140 83 58 25
569 331 218 113
cas (58) (22) (20)
Consequences de cette prolifeacuteration
bull 1Formation de bouchons muqueux
-signes cliniques drsquoobstruction canalaire
-signes morphologiquesdilatation canalaire
bull 2carcinologiques
-leacutesions preacute-neacuteoplasiques
-neacuteoplasiques
CLINIQUE
TERRAIN
bull sexratio M
bull pic de freacutequence 7egraveme deacutecennie
SIGNES REVELATEURS
bull Pancreacuteatite aigueuml non A nonB modeacutereacutee
bull Panniculite nodulaire reacutecidivante (Weber-Christian)
bull Insuffisance pancreacuteatique exocrine
bull diarrheacutee steacuteatorrheacutee perte pondeacuterale
bull Insuffisance pancreacuteatique endocrine
bull Ictegravere
bull Masse abdominale
bull Wirsungorragie
DELAI entre premiers signes et diagnostic 2 agrave 5 ans
Diagnostic positif (1)
Le diagnostic positif repose sur la
bull La duodeacutenoscopie
bull LIRM avec CP-IRM
bull Leacutecho-endoscopie
Diagnostic positif (2)
Leacutechographie et la TDM peuvent ecirctre eacutevocateurs
mais rarement suffisants
bull Images kystiques multiples
bull Dilatation du canal pancreacuteatique sans syndrome tumoral
obstructif
La CPRE bien que presque toujours anormale na plus quun rocircle anecdotique pour le diagnostic positif
Diagnostic positif (3)
La duodeacutenoscopie bull La duodeacutenoscopie qui peut ecirctre reacutealiseacutee au cours de leacutecho-
endoscopie (vision oblique) deacutemontre un eacutecoulement de
mucus par la papille principale ou accessoire dans 40 des
cas des seacuteries chirurgicales
bull Elle est normale le plus souvent en cas datteinte isoleacutee
des canaux secondaires
Diagnostic positif (4)
bull Leacutecho-endoscopie Examen de reacutefeacuterence preacutecision diagnostique gt 90
bull Permet la duodeacutenoscopie
bull Est aussi performante que la CP-IRM et plus performante que la
CPRE pour classifier la maladie
- atteinte du canal principal 91
- atteinte des canaux secondaires 93
bull Visualise le mucus intra-canalaire (filaments hypereacutechogegravenes)
les calculs intra-kystiques et les gouttelettes de mucus (images
rondes finement cercleacutees deacuteclives)
bull Visualise et mesure leacutepaississement parieacutetal et les nodules
muraux sensibiliteacute gt 90 contre 50 pour lrsquoIRM avec CPIRM
Diagnostic diffeacuterentiel (1)
Il repose le plus souvent en dernier ressort sur leacutechoendoscopie et neacutecessite parfois le preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement guideacute
bull Pancreacuteatite chronique
bull Tumeur kystique
bull Dilatation isoleacutee du canal pancreacuteatique
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
FREQUENCE des FORMES MALIGNES
n carcinome invasif non invasif
Pederzoli 51 28 19 9
Bernard 53 33 22 11
Sugiyama 62 34 20 14
Madura 64 23 11 12
Brennan 63 47 30 17
Yeacuteo 136 83 58 25
Warshaw 140 83 58 25
569 331 218 113
cas (58) (22) (20)
Consequences de cette prolifeacuteration
bull 1Formation de bouchons muqueux
-signes cliniques drsquoobstruction canalaire
-signes morphologiquesdilatation canalaire
bull 2carcinologiques
-leacutesions preacute-neacuteoplasiques
-neacuteoplasiques
CLINIQUE
TERRAIN
bull sexratio M
bull pic de freacutequence 7egraveme deacutecennie
SIGNES REVELATEURS
bull Pancreacuteatite aigueuml non A nonB modeacutereacutee
bull Panniculite nodulaire reacutecidivante (Weber-Christian)
bull Insuffisance pancreacuteatique exocrine
bull diarrheacutee steacuteatorrheacutee perte pondeacuterale
bull Insuffisance pancreacuteatique endocrine
bull Ictegravere
bull Masse abdominale
bull Wirsungorragie
DELAI entre premiers signes et diagnostic 2 agrave 5 ans
Diagnostic positif (1)
Le diagnostic positif repose sur la
bull La duodeacutenoscopie
bull LIRM avec CP-IRM
bull Leacutecho-endoscopie
Diagnostic positif (2)
Leacutechographie et la TDM peuvent ecirctre eacutevocateurs
mais rarement suffisants
bull Images kystiques multiples
bull Dilatation du canal pancreacuteatique sans syndrome tumoral
obstructif
La CPRE bien que presque toujours anormale na plus quun rocircle anecdotique pour le diagnostic positif
Diagnostic positif (3)
La duodeacutenoscopie bull La duodeacutenoscopie qui peut ecirctre reacutealiseacutee au cours de leacutecho-
endoscopie (vision oblique) deacutemontre un eacutecoulement de
mucus par la papille principale ou accessoire dans 40 des
cas des seacuteries chirurgicales
bull Elle est normale le plus souvent en cas datteinte isoleacutee
des canaux secondaires
Diagnostic positif (4)
bull Leacutecho-endoscopie Examen de reacutefeacuterence preacutecision diagnostique gt 90
bull Permet la duodeacutenoscopie
bull Est aussi performante que la CP-IRM et plus performante que la
CPRE pour classifier la maladie
- atteinte du canal principal 91
- atteinte des canaux secondaires 93
bull Visualise le mucus intra-canalaire (filaments hypereacutechogegravenes)
les calculs intra-kystiques et les gouttelettes de mucus (images
rondes finement cercleacutees deacuteclives)
bull Visualise et mesure leacutepaississement parieacutetal et les nodules
muraux sensibiliteacute gt 90 contre 50 pour lrsquoIRM avec CPIRM
Diagnostic diffeacuterentiel (1)
Il repose le plus souvent en dernier ressort sur leacutechoendoscopie et neacutecessite parfois le preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement guideacute
bull Pancreacuteatite chronique
bull Tumeur kystique
bull Dilatation isoleacutee du canal pancreacuteatique
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Consequences de cette prolifeacuteration
bull 1Formation de bouchons muqueux
-signes cliniques drsquoobstruction canalaire
-signes morphologiquesdilatation canalaire
bull 2carcinologiques
-leacutesions preacute-neacuteoplasiques
-neacuteoplasiques
CLINIQUE
TERRAIN
bull sexratio M
bull pic de freacutequence 7egraveme deacutecennie
SIGNES REVELATEURS
bull Pancreacuteatite aigueuml non A nonB modeacutereacutee
bull Panniculite nodulaire reacutecidivante (Weber-Christian)
bull Insuffisance pancreacuteatique exocrine
bull diarrheacutee steacuteatorrheacutee perte pondeacuterale
bull Insuffisance pancreacuteatique endocrine
bull Ictegravere
bull Masse abdominale
bull Wirsungorragie
DELAI entre premiers signes et diagnostic 2 agrave 5 ans
Diagnostic positif (1)
Le diagnostic positif repose sur la
bull La duodeacutenoscopie
bull LIRM avec CP-IRM
bull Leacutecho-endoscopie
Diagnostic positif (2)
Leacutechographie et la TDM peuvent ecirctre eacutevocateurs
mais rarement suffisants
bull Images kystiques multiples
bull Dilatation du canal pancreacuteatique sans syndrome tumoral
obstructif
La CPRE bien que presque toujours anormale na plus quun rocircle anecdotique pour le diagnostic positif
Diagnostic positif (3)
La duodeacutenoscopie bull La duodeacutenoscopie qui peut ecirctre reacutealiseacutee au cours de leacutecho-
endoscopie (vision oblique) deacutemontre un eacutecoulement de
mucus par la papille principale ou accessoire dans 40 des
cas des seacuteries chirurgicales
bull Elle est normale le plus souvent en cas datteinte isoleacutee
des canaux secondaires
Diagnostic positif (4)
bull Leacutecho-endoscopie Examen de reacutefeacuterence preacutecision diagnostique gt 90
bull Permet la duodeacutenoscopie
bull Est aussi performante que la CP-IRM et plus performante que la
CPRE pour classifier la maladie
- atteinte du canal principal 91
- atteinte des canaux secondaires 93
bull Visualise le mucus intra-canalaire (filaments hypereacutechogegravenes)
les calculs intra-kystiques et les gouttelettes de mucus (images
rondes finement cercleacutees deacuteclives)
bull Visualise et mesure leacutepaississement parieacutetal et les nodules
muraux sensibiliteacute gt 90 contre 50 pour lrsquoIRM avec CPIRM
Diagnostic diffeacuterentiel (1)
Il repose le plus souvent en dernier ressort sur leacutechoendoscopie et neacutecessite parfois le preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement guideacute
bull Pancreacuteatite chronique
bull Tumeur kystique
bull Dilatation isoleacutee du canal pancreacuteatique
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
CLINIQUE
TERRAIN
bull sexratio M
bull pic de freacutequence 7egraveme deacutecennie
SIGNES REVELATEURS
bull Pancreacuteatite aigueuml non A nonB modeacutereacutee
bull Panniculite nodulaire reacutecidivante (Weber-Christian)
bull Insuffisance pancreacuteatique exocrine
bull diarrheacutee steacuteatorrheacutee perte pondeacuterale
bull Insuffisance pancreacuteatique endocrine
bull Ictegravere
bull Masse abdominale
bull Wirsungorragie
DELAI entre premiers signes et diagnostic 2 agrave 5 ans
Diagnostic positif (1)
Le diagnostic positif repose sur la
bull La duodeacutenoscopie
bull LIRM avec CP-IRM
bull Leacutecho-endoscopie
Diagnostic positif (2)
Leacutechographie et la TDM peuvent ecirctre eacutevocateurs
mais rarement suffisants
bull Images kystiques multiples
bull Dilatation du canal pancreacuteatique sans syndrome tumoral
obstructif
La CPRE bien que presque toujours anormale na plus quun rocircle anecdotique pour le diagnostic positif
Diagnostic positif (3)
La duodeacutenoscopie bull La duodeacutenoscopie qui peut ecirctre reacutealiseacutee au cours de leacutecho-
endoscopie (vision oblique) deacutemontre un eacutecoulement de
mucus par la papille principale ou accessoire dans 40 des
cas des seacuteries chirurgicales
bull Elle est normale le plus souvent en cas datteinte isoleacutee
des canaux secondaires
Diagnostic positif (4)
bull Leacutecho-endoscopie Examen de reacutefeacuterence preacutecision diagnostique gt 90
bull Permet la duodeacutenoscopie
bull Est aussi performante que la CP-IRM et plus performante que la
CPRE pour classifier la maladie
- atteinte du canal principal 91
- atteinte des canaux secondaires 93
bull Visualise le mucus intra-canalaire (filaments hypereacutechogegravenes)
les calculs intra-kystiques et les gouttelettes de mucus (images
rondes finement cercleacutees deacuteclives)
bull Visualise et mesure leacutepaississement parieacutetal et les nodules
muraux sensibiliteacute gt 90 contre 50 pour lrsquoIRM avec CPIRM
Diagnostic diffeacuterentiel (1)
Il repose le plus souvent en dernier ressort sur leacutechoendoscopie et neacutecessite parfois le preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement guideacute
bull Pancreacuteatite chronique
bull Tumeur kystique
bull Dilatation isoleacutee du canal pancreacuteatique
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic positif (1)
Le diagnostic positif repose sur la
bull La duodeacutenoscopie
bull LIRM avec CP-IRM
bull Leacutecho-endoscopie
Diagnostic positif (2)
Leacutechographie et la TDM peuvent ecirctre eacutevocateurs
mais rarement suffisants
bull Images kystiques multiples
bull Dilatation du canal pancreacuteatique sans syndrome tumoral
obstructif
La CPRE bien que presque toujours anormale na plus quun rocircle anecdotique pour le diagnostic positif
Diagnostic positif (3)
La duodeacutenoscopie bull La duodeacutenoscopie qui peut ecirctre reacutealiseacutee au cours de leacutecho-
endoscopie (vision oblique) deacutemontre un eacutecoulement de
mucus par la papille principale ou accessoire dans 40 des
cas des seacuteries chirurgicales
bull Elle est normale le plus souvent en cas datteinte isoleacutee
des canaux secondaires
Diagnostic positif (4)
bull Leacutecho-endoscopie Examen de reacutefeacuterence preacutecision diagnostique gt 90
bull Permet la duodeacutenoscopie
bull Est aussi performante que la CP-IRM et plus performante que la
CPRE pour classifier la maladie
- atteinte du canal principal 91
- atteinte des canaux secondaires 93
bull Visualise le mucus intra-canalaire (filaments hypereacutechogegravenes)
les calculs intra-kystiques et les gouttelettes de mucus (images
rondes finement cercleacutees deacuteclives)
bull Visualise et mesure leacutepaississement parieacutetal et les nodules
muraux sensibiliteacute gt 90 contre 50 pour lrsquoIRM avec CPIRM
Diagnostic diffeacuterentiel (1)
Il repose le plus souvent en dernier ressort sur leacutechoendoscopie et neacutecessite parfois le preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement guideacute
bull Pancreacuteatite chronique
bull Tumeur kystique
bull Dilatation isoleacutee du canal pancreacuteatique
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic positif (2)
Leacutechographie et la TDM peuvent ecirctre eacutevocateurs
mais rarement suffisants
bull Images kystiques multiples
bull Dilatation du canal pancreacuteatique sans syndrome tumoral
obstructif
La CPRE bien que presque toujours anormale na plus quun rocircle anecdotique pour le diagnostic positif
Diagnostic positif (3)
La duodeacutenoscopie bull La duodeacutenoscopie qui peut ecirctre reacutealiseacutee au cours de leacutecho-
endoscopie (vision oblique) deacutemontre un eacutecoulement de
mucus par la papille principale ou accessoire dans 40 des
cas des seacuteries chirurgicales
bull Elle est normale le plus souvent en cas datteinte isoleacutee
des canaux secondaires
Diagnostic positif (4)
bull Leacutecho-endoscopie Examen de reacutefeacuterence preacutecision diagnostique gt 90
bull Permet la duodeacutenoscopie
bull Est aussi performante que la CP-IRM et plus performante que la
CPRE pour classifier la maladie
- atteinte du canal principal 91
- atteinte des canaux secondaires 93
bull Visualise le mucus intra-canalaire (filaments hypereacutechogegravenes)
les calculs intra-kystiques et les gouttelettes de mucus (images
rondes finement cercleacutees deacuteclives)
bull Visualise et mesure leacutepaississement parieacutetal et les nodules
muraux sensibiliteacute gt 90 contre 50 pour lrsquoIRM avec CPIRM
Diagnostic diffeacuterentiel (1)
Il repose le plus souvent en dernier ressort sur leacutechoendoscopie et neacutecessite parfois le preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement guideacute
bull Pancreacuteatite chronique
bull Tumeur kystique
bull Dilatation isoleacutee du canal pancreacuteatique
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic positif (3)
La duodeacutenoscopie bull La duodeacutenoscopie qui peut ecirctre reacutealiseacutee au cours de leacutecho-
endoscopie (vision oblique) deacutemontre un eacutecoulement de
mucus par la papille principale ou accessoire dans 40 des
cas des seacuteries chirurgicales
bull Elle est normale le plus souvent en cas datteinte isoleacutee
des canaux secondaires
Diagnostic positif (4)
bull Leacutecho-endoscopie Examen de reacutefeacuterence preacutecision diagnostique gt 90
bull Permet la duodeacutenoscopie
bull Est aussi performante que la CP-IRM et plus performante que la
CPRE pour classifier la maladie
- atteinte du canal principal 91
- atteinte des canaux secondaires 93
bull Visualise le mucus intra-canalaire (filaments hypereacutechogegravenes)
les calculs intra-kystiques et les gouttelettes de mucus (images
rondes finement cercleacutees deacuteclives)
bull Visualise et mesure leacutepaississement parieacutetal et les nodules
muraux sensibiliteacute gt 90 contre 50 pour lrsquoIRM avec CPIRM
Diagnostic diffeacuterentiel (1)
Il repose le plus souvent en dernier ressort sur leacutechoendoscopie et neacutecessite parfois le preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement guideacute
bull Pancreacuteatite chronique
bull Tumeur kystique
bull Dilatation isoleacutee du canal pancreacuteatique
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic positif (4)
bull Leacutecho-endoscopie Examen de reacutefeacuterence preacutecision diagnostique gt 90
bull Permet la duodeacutenoscopie
bull Est aussi performante que la CP-IRM et plus performante que la
CPRE pour classifier la maladie
- atteinte du canal principal 91
- atteinte des canaux secondaires 93
bull Visualise le mucus intra-canalaire (filaments hypereacutechogegravenes)
les calculs intra-kystiques et les gouttelettes de mucus (images
rondes finement cercleacutees deacuteclives)
bull Visualise et mesure leacutepaississement parieacutetal et les nodules
muraux sensibiliteacute gt 90 contre 50 pour lrsquoIRM avec CPIRM
Diagnostic diffeacuterentiel (1)
Il repose le plus souvent en dernier ressort sur leacutechoendoscopie et neacutecessite parfois le preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement guideacute
bull Pancreacuteatite chronique
bull Tumeur kystique
bull Dilatation isoleacutee du canal pancreacuteatique
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic diffeacuterentiel (1)
Il repose le plus souvent en dernier ressort sur leacutechoendoscopie et neacutecessite parfois le preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement guideacute
bull Pancreacuteatite chronique
bull Tumeur kystique
bull Dilatation isoleacutee du canal pancreacuteatique
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic diffeacuterentiel (2)
Pancreacuteatite chronique
bull Cest un piegravege diagnostique
bull Lalcoolo-tabagisme est freacutequent
bull Les calcifications sont preacutesentes dans 30 des TIPMP
Le canal principal et les canaux secondaires sont dilateacutes dans les deux entiteacutes
canal principal canaux secondaires
bull Pancreacuteatite moniliforme peu dilateacutes obliques
Chronique le 5 mm obstruction atteinte diffuse
lithiasique
bull TIPMP rectiligne gt 5 mm ectasiques
mucus et eacutepaississement perpendiculaires
parieacutetal en eacutecho-endoscopie atteinte
segmentaire
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic diffeacuterentiel
Leacutesions kystiques du pancreacuteas
bull Cystadeacutenome mucineux
bull Cystadeacutenome seacutereux
bull Pseudo-kyste
bull Transformations kystiques des acini
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic diffeacuterentiel
Cystadeacutenome
bull Cystadeacutenome mucineux de petite taille
En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)
Communication
bull Cystadeacutenome seacutereux ceacutephalique
- En faveur de la TIPMP CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres
images kystiques dans la glande forme canalaire (non ronde)communication gouttelette de mucus intra-kystique deacuteclive
- En cas de doute persistant preacutelegravevement eacutechoendoscopiquement
guideacute cytologie ACE amylase mucine M1
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Pseudo-kyste
bull Chronologie de lapparition de limage kystique deacutebut de la
pancreacuteatite aigueuml
bull CP-IRM ou eacutecho-endoscopie autres images kystiques dans la
glande forme canalairecommunication
bull En cas de doute persistant cytologie du preacutelegravevement eacutecho-
endoscopiquement guideacute
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Transformation kystique des acini
bull Entiteacute non tumorale de description reacutecente
bull Une quinzaine de cas publieacutes
bull Diagnostic diffeacuterentiel impossible car
- peut-ecirctre reacuteveacuteleacutee par une pancreacuteatite aigueuml
- multiples images kystiques ceacutephaliques
- communiquantes avec le canal principal
- calcifications possibles
- liquide de ponction non discriminant
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
Signes indirects
bull Age gt 65 ans diabegravete ictegravere
bull Diamegravetre du canal principal gt 10 mm
Diamegravetre du canal secondaire gt 30 mm nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Nodule mural nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Epaississement parieacutetal nrsquoest pas preacutedictif de maligniteacute
Signes directs de carcinome invasif
bull Meacutetastases agrave distance ou ganglionnaire
bull Masse tumorale mal limiteacutee
bull Envahissement vasculaire
bull Nodule mural envahissant le parenchyme
bull Histologie au preacutelegravevement EE-guideacute
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic de dysplasie seacutevegravere
ou de carcinome invasif
bull Meacutetastase agrave distance TDM
bull Masse infiltrante TDM eacutecho-endoscopie
bull Steacutenose du canal principal TDM CP-IRM eacutecho-endoscopieCPRE
bull Envahissement vasculaire eacutecho-endoscopie eacutelectronique gt TDM
bull Nodule mural envahissant le parenchyme TDM eacutecho-endoscopie
bull Histologie eacutecho-endoscopie sensibiliteacute 90
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Diagnostic de leacutesion beacutenigne pouvant faire lobjet
dune
surveillance
1048766
bull Atteinte isoleacutee asymptomatique ou pauci symptomatique des canaux secondaires eacutecho-endoscopie CP-IRM
bull Absence de nodule mural eacutecho-endoscopie
bull Diamegravetre canal principal lt 5 mm eacutecho-endoscopie TDM CP-IRM
bull Diamegravetre canal secondaire lt 30 mm eacutecho-endoscopie TDM CPIRM
bull Rythme de surveillance alternance CP-IRM - eacutechoendoscopietous les six mois durant deux agrave trois ans puis alternance annuelle
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Inteacuterecirct du preacutelegravevement
eacutecho-endoscopiquement
guideacute
bull Doute diagnostique( cystadenome seacutereux)
ACE gt 5 amylase et lipase eacuteleveacutees
bull Nodule mural deacuteceleacute uniquement en EE se gt 90
bull Diamegravetre drsquoun canal secondaire ge 30 mm
bull Distinction beacutenin malin
ACE ge 200 ngml
se 90speacute 71 VPP 50 VPN 96
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Abstention chirurgicale
Toujours
bullContre indication ducirce au terrain
bullTIPMP maligne non reacuteseacutecable agrave viseacutee curative
sur les donneacutees du bilan preacute-opeacuteratoire (idem ADK canalaire)
Discuteacutee
bullPour atteinte isoleacutee des canaux secondaires si diamegravetre lt 2 cm
bullAbsence de nodule mural sur IRM et Echo endo
bullMultifocaliteacute neacutecessitant pancreacuteatectomie eacutetendue
bullSi un suivi est possible
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Indications chirurgicales
bull Chez un patient opeacuterable
bull Leacutesions symptomatiques reacuteseacutecables
bull Leacutesions asymptomatiques reacuteseacutecables
Touchant le CPP
Canaux secondaires gt2 cm ou avec nodule mural
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
Principes de la reacutesection chirurgicale
bull Guideacutee par
-Bilan preacute-opeacuteratoire
-Bilan per-opeacuteratoire
bull Reacutesection carcinologique si une deacutegeacuteneacuterescence invasive est
suspecteacutee ou prouveacutee
-Duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique
-Spleacutenopancreacuteatectomie gauche
bull Reacuteseacutequer tout lrsquoeacutepithelium pathologique mais preacuteserver le pancreacuteas sain
-Pancreacuteatectomies segmentaires (median ventral dorsal pancreas(TakadaT 1994)
-Reacutesections ceacutephaliques preacuteservant le pylore ou tout le duodeacutenum (Nakao 1998)
-Enucleation de leacutesions des canaux IIres
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
TIPMP
bull les indications opeacuteratoires
bullformelle dans les TIPMP type principal et mixte ( 50 malignes) et en cas de suspicion de cancer
bullde neacutecessiteacute dans les TIPMP type collateacuteral symptomatiques
bullde seacutecuriteacute dans les TIPMP type collateacuteral gt 30 mm
avec eacutepaississement parieacutetal de 5 mm
bulldiscutable dans TIPMP type collateacuterallt 20mm asymptomatique
prise en compte de la dureacutee de survie probable
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r
CONCLUSIONS
bull La seacutequence adeacutenome-carcinome invasif se confirme dans les TIPMP avec un
deacutelai (lag time) de 5 agrave 6 ans
bull Les TIPMP invasives sont moins freacutequentes dans le type collateacuteral(30) que dans
le type canal principal(50) ou mixte(40)
bull Le traitement chirurgical implique une duodeacutenopancreacuteatectomie ceacutephalique dans
65 des cas avec examen extemporaneacute de la tranche de section
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale peut srsquoaveacuterer neacutecessaire dans 10 agrave 15 des
cas
bull Les taux de survie apregraves exeacuteregravese des TIPMP invasives vont de 43 agrave 60 agrave 5ans
(contre 19 agrave 27 pour les adeacutenocarcinomes)
bull Le risque de reacutecidive beacutenigne ou maligne apregraves exeacuteregravese est de 8 malgreacute une
tranche non dysplasique Il confirme le caractegravere multifocal de certaines TIPMP
bull Une duodeacutenopancreacuteatectomie totale agrave titre prophylactique nrsquoest pas justifieacuteebull
bull Le risque de reacutecidive implique un suivi annuel ou biannuel par scanner etou IRM
bull Importance de disposer drsquoun document morphologique de reacutefeacuterence post-
opeacuteratoire (2 mois)r