Les Jeudis de l'Europe · 2006. 7. 26. · Sd appendiculaire RP,ASP,NFP,amylase,...
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IMAGERIE DE LA PATHOLOGIEIMAGERIE DE LA PATHOLOGIENEUROLOGIQUE,NEUROLOGIQUE,
ABDOMINALE ET DE LABDOMINALE ET DE L’’EPAULEEPAULE
Indications, contreIndications, contre--indications etindications etchoix des examens radiologiques.choix des examens radiologiques.
stratstratéégie diagnostiquegie diagnostique
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17/03/2005 JdE - Imagerie 2
RadioprotectionRadioprotection
•• Obligation lObligation léégale: directive EURATOM, dgale: directive EURATOM, déécret 2003cret 2003--270270CSP: Principe deCSP: Principe de justificationjustification etet optimisationoptimisation des actes.des actes.
•• JUSTIFICATIONJUSTIFICATION: m: méédecin prescripteurdecin prescripteur•• OPTIMISATIONOPTIMISATION: radiologues, m: radiologues, méédecins nucldecins nuclééaires.aires.
Guide de prescription des actes exposant auxGuide de prescription des actes exposant aux RxRx:: ANAESANAES(comit(comitéé dd’’experts, multidisciplinaire):experts, multidisciplinaire):
www. anaes.frwww. anaes.fr
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RadioprotectionRadioprotection
•• Notions dNotions d’’irradiation (ordre de grandeur)irradiation (ordre de grandeur)
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AspectsAspects ééconomiquesconomiques
•• Echographie:Echographie: abdoabdo 5656 €€•• TDM: crâne 145TDM: crâne 145 €€•• Arthrographie/TDM: 106+220Arthrographie/TDM: 106+220 €€•• IRM cIRM céérréébrale injectbrale injectéée: 192e: 192 €€
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En pratique:En pratique:
•• UtilitUtilitéé de lde l’’examen: modification prise enexamen: modification prise encharge du patientcharge du patient
•• Existence dExistence d’’examens antexamens antéérieursrieurs•• PrivilPriviléégier techniques non irradiantes (gier techniques non irradiantes (àà
performances diagnostiquesperformances diagnostiques éégales)gales)•• Choisir le bon examen (Choisir le bon examen (cfcf suite)suite)
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ContreContre--indications, limitesindications, limites
•• Echographie:Echographie: ØØ dede cc--ii.. limiteslimites:: obesitobesitéé•• TDM sans injection: pas deTDM sans injection: pas de contrecontre--indicationindication•• TDM avec injection:TDM avec injection: atcdatcd allergiquesallergiques graves (chocgraves (choc
anaphylactiqueanaphylactique,, oedoedèèmeme dede QuinckeQuincke).). AutreAutre cascas:: cfcfprpréémedicationmedication
•• IRM:IRM: claustrophobieclaustrophobie, pace, pace--maker, CEmaker, CE mméétalliquetalliqueGadolinium:Gadolinium: allergieallergie (rare), femme enceinte.(rare), femme enceinte.
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Injection produits de contrasteInjection produits de contraste
•• Femme allaitementFemme allaitement: suspendre allaitement pendant 24: suspendre allaitement pendant 24h (iode,h (iode, gadolingadolinééss) sauf) sauf TeslascanTeslascan:14j:14j
•• DNID sous biguanidesDNID sous biguanides: Arrêt pendant 48h: Arrêt pendant 48hsuivantsuivant injection.Ctrlinjection.Ctrl CrCrééatat avant ravant rééintroduction.introduction.
•• JeJeûûnene: pas indispensable. Ne pas interrompre: pas indispensable. Ne pas interrompretraitements pour cause de jeune. Collations possible,traitements pour cause de jeune. Collations possible,boire avant et aprboire avant et aprèès injection.s injection.
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Rein et produits de contrasteRein et produits de contraste
•• Rechercher facteurs de risque: mRechercher facteurs de risque: méédicamentsdicamentsnnééphrotoxiquesphrotoxiques,, mymyèèlomelome avec protavec protééinurie, diabinurie, diabèète,te,injection rinjection réécentecente
•• Dosage crDosage crééatininatininéémie rmie réécent.cent.•• Chez tous les patients:Chez tous les patients:ééviter injection rviter injection rééppééttéées (3j) etes (3j) et
HYDRATERHYDRATER•• 303060 ouou fdrfdr:: nene paspas injecterinjecter ouou injectioninjection
etet mesuresmesures hydrationhydration adaptadaptééeses•• ClairanceClairance
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17/03/2005 JdE - Imagerie 9
Allergie et produit de contrasteAllergie et produit de contraste
•• AllergieAllergie àà ll’’iode: terme diode: terme déésuetsuet•• Rare avec nouveaux produits (non ioniques,Rare avec nouveaux produits (non ioniques,
hypoosmolairehypoosmolaire•• Attitude:Attitude:--Terrain atopique banal: AERIUS veille et matinTerrain atopique banal: AERIUS veille et matin--ATCD rATCD rééaction mineure PDC iodaction mineure PDC iodéé::AERIUS+CORTANCYL veille et matinAERIUS+CORTANCYL veille et matin
--ATCD rATCD rééaction majeur: choc, Quincke:action majeur: choc, Quincke: ØØ dd’’injectioninjection,,CsCs allergoallergo et Cset Cs anesthesieanesthesie sisi indispensableindispensable
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PATHOLOGIE ABDOMINALEPATHOLOGIE ABDOMINALELe
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Lithiase biliaireLithiase biliaire
•• ASP: non indiquASP: non indiquéé (10% calculs visibles)(10% calculs visibles)•• Echographie: examen de rEchographie: examen de rééfféérencerencepour la lithiase vpour la lithiase véésiculaire. Nsiculaire. N’’exclut pas la lithiaseexclut pas la lithiasecholcholéédociennedocienne
•• BiliBili--IRM: complIRM: compléément de lment de l’é’échographie,chographie,exploration complexploration complèète des VBIH/VBEH et Wirsungte des VBIH/VBEH et Wirsung(lithiase(lithiase choledociennecholedocienne+++)+++)
•• CPRE: plus dCPRE: plus d’’indication diagnostiqueindication diagnostique•• EchoendoscopieEchoendoscopie
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Colique hColique héépatiquepatique•• Douleurs isolDouleurs isoléées HCDes HCD•• EchographieEchographie•• Calculs +/Calculs +/--hydrocholecystehydrocholecyste ((infudibulaireinfudibulaire))
hyperechoghyperechogèènene +/cône d+/cône d’’ombreombre
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CholecystiteCholecystite aigueaigue
•• Douleur HCD,Douleur HCD, SdSd infectieuxinfectieux•• Calcul infudibulaireCalcul infudibulaire→→rréétensiontension/distension//distension/
ischischéémie parimie pariéétale/infection+/tale/infection+/--complications:complications:--AbcAbcèèss ppéérivesiculairerivesiculaire--Fistule biliodigestive, ilFistule biliodigestive, ilééus biliaireus biliaire--CholecystiteCholecystite emphysemateuseemphysemateuse, gangr, gangrééneuse,neuse,perforationperforation--Syndrome deSyndrome de MirizziMirizzi
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CholecystiteCholecystite aigueaigue
•• ASP: calcul, complications (ASP: calcul, complications (NHA,aNHA,aéérobilierobilie) et) etdiagnosticdiagnostic ≠≠(pneumop(pneumopééritoine)ritoine)
•• Echographie+++Echographie+++•• TDM avecTDM avec injinj: plus sensible pour: plus sensible pour
complications et Dgcomplications et Dg ≠≠
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17/03/2005 JdE - Imagerie 15
CholecystiteCholecystite aigueaigue•• Echo: distension parois,Echo: distension parois, sludgesludge, calculs,, calculs,
éépaississement parois (feuilletpaississement parois (feuilletéées), Murphyes), Murphyééchographiquechographique
•• TDM avec injection :calcul, distensionTDM avec injection :calcul, distensionvvéésiculaire, infiltrationsiculaire, infiltration ppéérivrivéésiculairesiculaire..
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LithiaseLithiase choledociennecholedocienne
•• Colique hColique héépatique/angiocholitepatique/angiocholite•• Complications:Complications: pylpylééphlphléébitebite, abc, abcèèss hepatiqueshepatiques,,
septicsepticéémie. Pancrmie. Pancrééatite.atite.•• Echographie: Se 50%Echographie: Se 50%•• TDMTDM multibarettemultibarette (sans et avec(sans et avec injinj): sens): sens >,>,
complicationscomplications•• CholangioCholangio IRM+++: Se 90%IRM+++: Se 90%
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LithiaseLithiase choledociennecholedocienneLe
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PancrPancrééatite aigueatite aigue
•• DouleursDouleurs éépigastriques, biologiepigastriques, biologie•• ASP: DgASP: Dg ≠≠(pneumop(pneumopééritoine)ritoine)•• EchoEcho àà J0:J0: éétiologie (lithiase, sttiologie (lithiase, stééatoseatose……):):
suffit si certitude diagnostique. Analyse nonsuffit si certitude diagnostique. Analyse nonfiable du pancrfiable du pancrééas.as.
•• TDMTDM àà 48 H, ou initiale si doute diagnostique48 H, ou initiale si doute diagnostique(ulc(ulcèère perforre perforéé):):--critcritèère de gravitre de gravitéé: score de Balthazar: discut: score de Balthazar: discutéé(score apache II de r(score apache II de rééanimation)animation)
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PancrPancrééatite aigueatite aigue
•• TDM (sans et avec injection):TDM (sans et avec injection):-- Etiologique: recherche lithiase, pancrEtiologique: recherche lithiase, pancrééasasdivisumdivisum-- DiagnosticDiagnostic-- SuiviSuivi
•• IRM:IRM: éétiologique (bilantiologique (bilan éécho/TDM ncho/TDM néégatif)gatif)•• EchoendoscopieEchoendoscopie: but th: but théérapeutiquerapeutique
((sphincterotomiesphincterotomie))
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PancrPancrééatite aigueatite aigue
•• TDM initiale:TDM initiale:--infiltrationinfiltration ppééripancrripancrééatiqueatique--ŒŒddèème pancrme pancrééatiqueatique--NNéécrose pancrcrose pancrééatique et coulatique et couléées de nes de néécrosecroseppééripancrripancrééatiqueatique..
•• TDM suivi: abcTDM suivi: abcèès,s, pseudokystespseudokystes, thrombose,, thrombose,pseudoanevrysmespseudoanevrysmes
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PancrPancrééatite aigueatite aigueLe
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Appendicite aigueAppendicite aigue
•• Suspicion clinique, biologique: hospitalisationSuspicion clinique, biologique: hospitalisation-- Pb: Sen 55%,Pb: Sen 55%, SpeSpe:70%:70%
•• ASP, RP:ASP, RP: stercolithestercolithe, pneumopathie (enfant), pneumopathie (enfant)•• Echographie abdominale: Se:93%,Echographie abdominale: Se:93%, SpeSpe:94%.:94%.→→Baisse du taux dBaisse du taux d’’appendicectomie blanche (15appendicectomie blanche (15 àà 3%)3%)→→Limites: obLimites: obéésitsitéé, op, opéérateur drateur déépendantpendant
•• TDM: avec injection. Se etTDM: avec injection. Se et SpSp proche de 100%.proche de 100%.Pb:Irradiation,coPb:Irradiation,coûûtt
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Appendicite aigueAppendicite aigue
•• Echographie:Echographie:--Dg +:Dg +: ØØ >6mm, non>6mm, non ddéépressiblepressible (++),(++),infitrationinfitration
graissegraisse,, éépanchementpanchement FID,FID, hyperhhyperhéémiemie((dopplerdoppler couleurcouleur). Complications). Complications
--DgDg ≠≠:: ColiqueColique nephrnephréétiquetique,, ililééiteite,,adadéénolymphitenolymphite,, pathologiepathologie annexielleannexielle, Crohn, Crohnetet MeckelMeckel..
•• TDM: Dg+, DgTDM: Dg+, Dg ≠≠
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Appendicite aigueAppendicite aigueLe
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Appendicite aigueAppendicite aigueLe
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Appendicite aigueAppendicite aigueSdSd appendiculaireappendiculaire
RP,ASP,NFP,amylase, BU+/RP,ASP,NFP,amylase, BU+/--BhcgBhcg
Echographie abdominaleEchographie abdominale
Appendicite Appendice normal AppenAppendicite Appendice normal Appendice non vudice non vu
Chirurgie SurveillanceChirurgie Surveillance Forte suspicion: TDM+/Forte suspicion: TDM+/--coeliocoelioFaible suspicion: surveillanceFaible suspicion: surveillance
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SigmoSigmoïïdite diverticulairedite diverticulaire
•• Douleurs FIG, fiDouleurs FIG, fièèvrevre•• biologie (NF,CRP)biologie (NF,CRP)•• ASP (coupoles++): pneumopASP (coupoles++): pneumopééritoineritoine•• Echographie:Echographie:
--SvtSvt en premien premièère intention, permet Dg+re intention, permet Dg+--Limites: obLimites: obéésitsitéé, sigmo, sigmoïïde pelvien, complicationsde pelvien, complications-- SSéémio: Diverticule,mio: Diverticule, éépaississement paripaississement pariéétal,tal,infiltration graisse, abcinfiltration graisse, abcèèss ppééridiverticulaireridiverticulaire..
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SigmoSigmoïïdite diverticulairedite diverticulaire
•• TDM avec injection: examen clTDM avec injection: examen cléé--Dg +:Dg +: éépaississement paripaississement pariéétal symtal syméétrique,trique,diverticules, infiltration graisse adjacente.diverticules, infiltration graisse adjacente.
--Complications: perforation, abcComplications: perforation, abcèèssppéérisigmorisigmoïïdiendien, phl, phléébitebite mméésenteriquesenterique,,pylephlpylephléébitebite, abc, abcèès hs héépatique, fistule digestive.patique, fistule digestive.
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SigmoSigmoïïdite diverticulairedite diverticulaireLe
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SigmoSigmoïïdite diverticulairedite diverticulaireLe
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17/03/2005 JdE - Imagerie 35
SigmoSigmoïïdite diverticulairedite diverticulaireCliniqueClinique
ASP NFP amylasesASP NFP amylases
EchographieEchographie
TDMTDM
S. Non compliquS. Non compliquéée Abce Abcèès Ps Pééritonite, perforationritonite, perforation
TttTtt MMéédical Drainagedical Drainage
ColoTDM,lavementColoTDM,lavement
ChirurgieChirurgie àà froid Hartmafroid Hartmannnn
ÉÉchographiechographie
TDM++TDM++
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Colique nColique nééphrphréétiquetique
•• UrgenceUrgence ththéérapeutiquerapeutique•• ImagerieImagerie dansdans les 24hles 24h saufsauf signessignes dede gravitgravitéé:: fifièèvrevre,,
rein unique,rein unique, insuinsu rréénalenale,, oligooligo--anurieanurie•• Couple ECHO/ASPCouple ECHO/ASP•• UIVUIV: pas: pas indiquindiquééee initiallementinitiallement (ANAES)(ANAES)•• TDM (sans injection):TDM (sans injection): mmééthodethode dede choixchoix sisi doutedoute
diagnostiquediagnostique.. ExamenExamen dede rrééferenceference dansdans certainscertainscentrescentres hospitaliershospitaliers
•• UROSCANNERUROSCANNER: sans et avec injection: pas en: sans et avec injection: pas enpremipremièère intention (ANAES)re intention (ANAES)
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Colique nColique nééphrphréétiquetique
•• ASP:ASP:--Face etFace et ¾¾ bassinbassin--Calculs radioCalculs radio--opaques. (opaques. (ØØ lesles calculscalculs a.uriquesa.uriques))
--DgDg≠≠:: phlphléébolitesbolites pelvienspelviens, ganglions, ganglions calcificalcifiééss
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17/03/2005 JdE - Imagerie 38
Colique nColique nééphrphréétiquetique
•• Echographie rEchographie réénalenale (VESSIE PLEINE):(VESSIE PLEINE):--parfois normaleparfois normale--dilatation des cavitdilatation des cavitééss pyelocaliciellespyelocalicielles ((incsteincste))--Obstacle:Obstacle: echogechogèènene, cône d, cône d’’ombre sur lesombre sur lesvoies urinaires: sensible envoies urinaires: sensible en intrarintraréénalnal et sur leset sur lesmmééatsats ureturetéérauxraux (ailleurs:(ailleurs: pbpb artartééfacts gazeux)facts gazeux)
--Lithiase rLithiase réénale associnale associééee
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17/03/2005 JdE - Imagerie 39
Colique nColique nééphrphréétiquetique
•• TDM sans injectionTDM sans injection: Se,: Se, SpSp 100%100%--Visualise tout type de calcul (densitVisualise tout type de calcul (densitéé>300UH):>300UH):tailletaille,, localisationlocalisation, dilatation des, dilatation des cavitcavitééss,,
--DgDg≠≠--Pas de renseignement fonctionnelPas de renseignement fonctionnel--Irradiation: TDM sansIrradiation: TDM sans injinj=UIV=UIV
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17/03/2005 JdE - Imagerie 40
Colique nColique nééphrphréétiquetique
•• UIV:UIV: indiquindiquééee àà distance de la CCNdistance de la CCN--Dg+: image de soustraction, +/Dg+: image de soustraction, +/--stenosestenoseinflammatoireinflammatoire
--ApprecieApprecie degrdegréé dd’’obstruction, dilatation desobstruction, dilatation descavitcavitéés.s.
--TendTend àà être supplantêtre supplantéée par UROSCANNERe par UROSCANNER(mais irradiation sup(mais irradiation supéérieure)rieure)
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17/03/2005 JdE - Imagerie 41
SUSPICION DE CALCULS URINAIRESSUSPICION DE CALCULS URINAIRESSignes de gravitSignes de gravitéé ØØ dede signessignes dede gravitgravitéé
PasPas dd’’accaccèèss TDMTDM AccAccèèss TDMTDM
ASP+USASP+US ASP+USASP+US ATCDATCD calculcalcul ØØATCDATCD
dilatationdilatation ØØ ØØ calculcalcul ASP+US TDMASP+US TDM
Drainage TDM stopDrainage TDM stop calculcalcul
5mm,ØéØévolutionvolutionSTOPSTOP UIV/TDM/UIV/TDM/tttttt urouroLe
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17/03/2005 JdE - Imagerie 42
Colique nColique nééphrphréétiquetiqueLe
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17/03/2005 JdE - Imagerie 43
EPAULEEPAULELe
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17/03/2005 JdE - Imagerie 44
Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
•• Tendinopathies simplesTendinopathies simples: microtraumatismes,: microtraumatismes,conflit sous acromialconflit sous acromial
•• Tendinopathie calcifiantesTendinopathie calcifiantes:: svtsvtassymptomatiqueassymptomatique. Douleurs si bursite. Douleurs si bursitemicrocristalline, rupture oumicrocristalline, rupture ou capsulitecapsulite rréétractiletractile
•• Ruptures partiellesRuptures partielles•• Ruptures transfixiantesRuptures transfixiantes•• Tendon du bicepsTendon du biceps: subluxation, luxation,: subluxation, luxation,
rupturerupture
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•• Radiographies: Face 3 rotationsRadiographies: Face 3 rotations
Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateursLe
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17/03/2005 JdE - Imagerie 46
Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
•• Radiographies: Profil de coiffe (Lamy)Radiographies: Profil de coiffe (Lamy)
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17/03/2005 JdE - Imagerie 47
Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
•• Radiographies:Radiographies:--Calcifications tendineuses (F+P)Calcifications tendineuses (F+P)--Morphologie acromiale (face)Morphologie acromiale (face)--Espace sous acromial: de faceEspace sous acromial: de face
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17/03/2005 JdE - Imagerie 48
Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
•• Echographie:Echographie: examen de 1examen de 1èèrere intentionintention--OpOpéérateur exprateur expéérimentrimentéé++++++--InterêtInterêt dynamique+++: conflits (dynamique+++: conflits (antantéérosuprosupéérieurrieur……))--Sensible pour les ruptures transfixiantes, bursitesSensible pour les ruptures transfixiantes, bursites(BSAD), calcifications tendineuses, luxations,(BSAD), calcifications tendineuses, luxations,subluxation et rupture du TLB.subluxation et rupture du TLB.
--Tendinopathies, ruptures partielles: moins fiablesTendinopathies, ruptures partielles: moins fiables(Litt(Littéérature Se80%;rature Se80%;SpSp:90%):90%)
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Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateursLe
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17/03/2005 JdE - Imagerie 50
Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
•• IRM:IRM:--Performante pourPerformante pour tendinopathiestendinopathies, ruptures, rupturespartielles (face profonde et superficielle),partielles (face profonde et superficielle),ruptures transfixiantes, bursite SAD.ruptures transfixiantes, bursite SAD.
--Rupture complRupture complèètes: prtes: prééopopéératoire: extensionratoire: extensionsagittale des lsagittale des léésions, rsions, réétraction tendineuse,traction tendineuse,involution graisseuseinvolution graisseuse
--Limites: ruptures partielles versusLimites: ruptures partielles versustendinopathie, clivagetendinopathie, clivage intratendineuxintratendineux
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17/03/2005 JdE - Imagerie 51
Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
•• IRM: ruptures de coiffeIRM: ruptures de coiffe--ssééquences T2: discontinuitquences T2: discontinuitéé tendineusetendineuse
éépanchements (panchements (bsadbsad, articulaire), articulaire)degrdegréé de rde réétractiontraction
--ssééquences T1: atrophie et involution graisseusequences T1: atrophie et involution graisseuse
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17/03/2005 JdE - Imagerie 52
Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
Tendinopathie susTendinopathie suséépineux: hypersignalT2pineux: hypersignalT2
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17/03/2005 JdE - Imagerie 53
Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
Rupture partielleRupture partielleprofonde:profonde:hypersignal T2hypersignal T2franc (liquidien)franc (liquidien)
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17/03/2005 JdE - Imagerie 54
Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
T2 coronal: ruptureT2 coronal: rupturetransfixiante: rtransfixiante: réétractiontractionsussus--éépineux,pineux,éépanchementpanchement bsadbsad
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Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
•• ArthroscannerArthroscanner::--bilan prbilan prééopopéératoire des ruptures transfixiantesratoire des ruptures transfixiantes--Injection articulaire iodInjection articulaire iodéée (e (prpréémedicationmedication sisiallergie)allergie)
--Permet infiltrationPermet infiltration--ApprecieApprecie ruptures tendineuse,ruptures tendineuse, retractionretraction etetatrophie musculaireatrophie musculaire
--NN’’explore pas face superficielle, BSADexplore pas face superficielle, BSAD
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Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
•• ArthroscannerArthroscannerRupture transfixianteRupture transfixianteOpacificationOpacification bsadbsad
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Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
•• ArthroIRMArthroIRM: opacification articulaire: opacification articulairepar gadolinium (T1) ou iode/par gadolinium (T1) ou iode/serumserum
physiologique(sphysiologique(sééquences T2)quences T2)--Bilan prBilan prééopopéératoire des ruptures de coifferatoire des ruptures de coiffe--InterêtInterêt: performance IRM+effet: performance IRM+effetarthrographiquearthrographique ((ØØ irradiation ni iode)irradiation ni iode)
--ArthroIRM avec gadoliniumArthroIRM avec gadolinium (AMM):(AMM):sensibilisesensibilise ≠≠entre tendinopathie et rupturesentre tendinopathie et rupturespartielles+++partielles+++
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Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateurs
•• BursographieBursographie: opacification de la BSAD: opacification de la BSAD--indication: lindication: léésions de la face superficielle de lasions de la face superficielle de lacoiffe, bursite souscoiffe, bursite sous acromiodeltoidienneacromiodeltoidienne
•• AbandonnAbandonnéée: ECHOGRAPHIE, IRMe: ECHOGRAPHIE, IRM
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Capsulite rCapsulite réétractiletractile
•• FemmeFemme >40ans.>40ans. DiabDiabèètete,, gardgardéénalnal, IDM,, IDM,AVCAVC……
•• DiagnosticDiagnostic avantavant touttout cliniqueclinique•• 3 phases:3 phases:
--douloureusedouloureuse: 2: 2 àà 66 moismois--enraidissanteenraidissante:: douleur+pertedouleur+perte amplitude 4amplitude 4 àà 1212moismois--rréésolutivesolutive: 6: 6--2424 moismois:: enraidissementenraidissement isolisoléé,,rréécupcupéérationration progressive.progressive.
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Capsulite rCapsulite réétractiletractile
•• Radiographie:Radiographie: peu dpeu d’’intintéérêtrêtPhase tardive: parfois positive: dPhase tardive: parfois positive: dééminminééralisationralisation
•• ArthrographieArthrographie (sans(sans arthroTDMarthroTDM associassociéé sauf doutesauf doutediagnostic):diagnostic):
--Examen de rExamen de rééfféérencerence--Diminution de la capacitDiminution de la capacitéé articulaire,articulaire,
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17/03/2005 JdE - Imagerie 61
Capsulite rCapsulite réétractiletractile
•• IRM avec injection:IRM avec injection:--RRééservservéée au cas douteuxe au cas douteux--Parfois + dParfois + dèès phase prs phase préécocecoce--Prise de contrastePrise de contraste capsulosynovialecapsulosynoviale ((rréécessuscessusaxillaire, intervalle des rotateurs)axillaire, intervalle des rotateurs)
--Diagnostic diffDiagnostic difféérentielrentiel
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Capsulite rCapsulite réétractiletractile
RadiographieRadiographie
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Capsulite rCapsulite réétractiletractile
ArthrographieArthrographie
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Capsulite rCapsulite réétractiletractile
IRMIRM
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Capsulite rCapsulite réétractiletractile
•• TRAITEMENTTRAITEMENT--Antalgiques/Antalgiques/RRééeducationeducation--ArthroArthro--infiltrationinfiltration--distension capsulaire: 15ccdistension capsulaire: 15cccontraste+corticocontraste+corticoïïdes+des+XylocaXylocaïïnene
--Chirurgie (Chirurgie (ééchec,fibrose): manipulation souschec,fibrose): manipulation sousAG, arthroscopieAG, arthroscopie
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NEUROLOGIE/ORLNEUROLOGIE/ORLLe
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CCééphalphalééeses
•• Pb frPb frééquentquent•• Attitude diagnostique: DistinctionAttitude diagnostique: Distinction
--CEPHALEES AIGUES BRUTALECEPHALEES AIGUES BRUTALE--CEPHALEES AIGUES PRORESSIVE ETCEPHALEES AIGUES PRORESSIVE ET
OU INHABITUELLESOU INHABITUELLES--CEPHALEES CHRONIQUESCEPHALEES CHRONIQUES
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CCééphalphalééeses
•• Radiographie crâne:Radiographie crâne: non indiqunon indiquééeses•• TDM sansTDM sans inj,avecinj,avec injinj,, AngioTDMAngioTDM: Bilan c: Bilan céérréébral,bral,
osseux, processus hosseux, processus héémorragique, processus expansif.morragique, processus expansif.Limites: artefacts osseux en FCP, irradiant (enfant)Limites: artefacts osseux en FCP, irradiant (enfant)
•• IRM: Plus sensible pour processus hIRM: Plus sensible pour processus héémorragiques,morragiques,parenchyme (FCP+++), vaisseaux (parenchyme (FCP+++), vaisseaux (angioMRangioMR), et), etenveloppes menveloppes mééningningéées. Plus spes. Plus spéécifique pourcifique pourprocessus tumorauxprocessus tumoraux
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17/03/2005 JdE - Imagerie 69
CCééphalphaléées aigues brutaleses aigues brutales
•• URGENCE: HospitalisationURGENCE: Hospitalisation•• BUT:BUT: ééliminer processus hliminer processus héémorragiquemorragique
intracrânien: hintracrânien: héémorragie mmorragie mééningningééee•• TDM sans injection: normal si faibleTDM sans injection: normal si faible
abondance,abondance, éélimine processus expansif: PLlimine processus expansif: PL•• IRM: plus sensible, rIRM: plus sensible, rééalisaliséée si disponible ene si disponible en
urgence: si nurgence: si néégative: PL.gative: PL.
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CCééphalphaléées aigues brutaleses aigues brutales
•• AngioAngio IRMIRM:: àà distance: bilandistance: bilan éétiologiquetiologique((anevrysmeanevrysme, MAV,, MAV, cavernomecavernome……))
•• AngioAngio TDMTDM:: àà distance, si IRM contredistance, si IRM contreindiquindiquéée)e)
•• ArtArtéériographieriographie: bilan vasculaire, confirme: bilan vasculaire, confirmedonndonnééeses angioangio IRM,IRM, prprééththéérapeutiquerapeutique((embolisationembolisation, chirurgie), chirurgie)
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CCééphalphaléées aigues brutaleses aigues brutales
•• Cas particulier: MCas particulier: Mééningites, cningites, cééphalphaléées fes féébrilesbriles•• TDM: recherche contreTDM: recherche contre--indication PLindication PL•• IRM: non indiquIRM: non indiquéée sauf suspicione sauf suspicion
dd’’encencééphalite, peut montrerphalite, peut montrer rrééhaussementhaussementmmééningningéé (gadolinium), enc(gadolinium), encééphalite temporalephalite temporale(Herp(Herpéétique)tique)
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CCééphalphaléées aigueses aiguesprogressives/inhabituellesprogressives/inhabituelles
•• Etiologie tumorales cEtiologie tumorales céérréébrales et mbrales et mééningningéées,es,trombophltrombophléébitesbites ccéérréébrales, dissection artbrales, dissection artèèresrescervicalescervicales
•• ImagerieImagerie semisemi--urgenteurgente•• IRM avec gadolinium: examen le plus sensibleIRM avec gadolinium: examen le plus sensible•• TDM sans et avec injection: si contreTDM sans et avec injection: si contre--
indication IRM ou dindication IRM ou déélais trop longlais trop long
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17/03/2005 JdE - Imagerie 73Les
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17/03/2005 JdE - Imagerie 75Les
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17/03/2005 JdE - Imagerie 76Les
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17/03/2005 JdE - Imagerie 77
CCééphalphaléées chroniqueses chroniques
•• Imagerie indiquImagerie indiquéée si et seulement si signese si et seulement si signesneurologiques et/ou dneurologiques et/ou d’’ HTIC (par desHTIC (par desspspéécialistes dcialistes d’’apraprèès ANAES)s ANAES)
•• IRM est lIRM est l’’examen le plus sensible, chezexamen le plus sensible, chezll’’enfant.enfant.
•• TDM sans et avec injection: si contreTDM sans et avec injection: si contre--indication IRM,indication IRM, pbpb dd’’accessibilitaccessibilitéé..
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17/03/2005 JdE - Imagerie 78
CCééphalphaléées: prescription de les: prescription de l’’IRMIRM
•• On ne trouve que ce que lOn ne trouve que ce que l’’on recherche!!!on recherche!!!•• SSééquences spquences spéécifiques, non rcifiques, non rééalisaliséées enes en
routine:routine: angioIRMangioIRM veineuseveineuse(thrombophl(thrombophléébite),bite), angioangio vaisseaux du couvaisseaux du cou(dissection)(dissection)
•• NNéécessite maximum de prcessite maximum de préécisions cliniquescisions cliniques
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17/03/2005 JdE - Imagerie 79
Perspectives IRM: tumeurs cPerspectives IRM: tumeurs céérréébralesbrales
•• Imagerie de Diffusion, Perfusion etImagerie de Diffusion, Perfusion etspectromspectroméétrie:trie:
--Milieu spMilieu spéécialiscialiséé, pas disponible sur tous les, pas disponible sur tous lesappareilsappareils
--CaractCaractéérisation tumoralerisation tumorale--DiffDifféérenciation lrenciation léésion secondaire/primitivesion secondaire/primitive--DiffDifféérenciation tumeur/abcrenciation tumeur/abcèèss
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TRAUMATISMESTRAUMATISMES CRANIENSCRANIENS
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Traumatismes crâniensTraumatismes crâniens
•• 44°° cause de mortalitcause de mortalitéé (pays industrialis(pays industrialiséé))•• AVP (70%), chute (20%)AVP (70%), chute (20%)•• MMéécanismes:canismes:Choc direct et choc indirect (accChoc direct et choc indirect (accéélléération,ration, ddééccccéélléérationration ::
contusion directe, lcontusion directe, léésion axonale desion axonale de cissaillementcissaillement))
GravitGravitéé::LLéésion primaire/lsion primaire/léésion secondaire (sion secondaire (œœddèème cme céérréébral, engagement,bral, engagement,
ischischéémiemie))
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17/03/2005 JdE - Imagerie 82
Techniques dTechniques d’’imagerieimagerie
•• Radio du crâneRadio du crâne : plus d: plus d’’indicationindicationen cas de fracture: len cas de fracture: léésion csion céérréébrale
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17/03/2005 JdE - Imagerie 83
DonnDonnéées de les de l’’imagerieimagerie•• HED :HED :En regard de lEn regard de l’’impact traumatique, origine artimpact traumatique, origine artéérielleriellePossibilitPossibilitéé de constitution secondaire (TDM de contrôle)de constitution secondaire (TDM de contrôle)Indication neurochirurgicaleIndication neurochirurgicale
•• HSD :HSD :En regard de lEn regard de l’’impact traumatique ou duimpact traumatique ou du contrecontre--coupcoup, origine veineuse, origine veineuseIndicationIndication neurochirugicaleneurochirugicale si HSD significatifsi HSD significatif
•• HHéémorragie mmorragie mééningningéée :e :Diagnostic parfois difficile (siDiagnostic parfois difficile (sièège,quantitge,quantitéé,, oedemeoedeme))Risque :Risque : vasospasmevasospasme, hydroc, hydrocééphaliephalie
•• HHéémorragie intramorragie intra--ventriculaire :ventriculaire :Atteinte vasculaire plexus choroAtteinte vasculaire plexus choroïïde/ diffusion dde/ diffusion d’’un hun héématomematome intracintracéérebralrebralLes
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17/03/2005 JdE - Imagerie 84
•• Contusion et hContusion et héématome parenchymateux :matome parenchymateux :SiSièège cortical ouge cortical ou corticocortico--soussous--cortical; le plus souventcortical; le plus souventhhéémorragique, diagnostic parfois difficile en cas dmorragique, diagnostic parfois difficile en cas d’’atteinteatteintecorticale de petite taillecorticale de petite tailleIndication neurochirurgicale : volume/effet de masseIndication neurochirurgicale : volume/effet de masse
•• HHéématome des noyaux gris centraux :matome des noyaux gris centraux :sisièège thalamique ou lenticulaire,lge thalamique ou lenticulaire,léésion de cisaillement,sion de cisaillement,association LADassociation LAD
•• LLéésionssions axonalesaxonales diffuses :diffuses :SiSièège SB, jonction SB/SG , Dg TDM difficile (lge SB, jonction SB/SG , Dg TDM difficile (léésion de petitesion de petitetaille) : IRM+++taille) : IRM+++
DonnDonnéées de les de l’’imagerieimagerieLe
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•• OedOedèème cme céérréébral :bral :Diffus ou localisDiffus ou localisééFacteur pFacteur pééjoratif associjoratif associéé àà une HTICune HTIC
•• Engagement cEngagement céérréébralbral
•• IschIschéémie cmie céérréébrale postbrale post--traumatique :traumatique :Origine anoxique (territoireOrigine anoxique (territoire jonctionnelsjonctionnels), plaie vasculaire,), plaie vasculaire,
compression vasculaire)compression vasculaire)
DonnDonnéées de les de l’’imagerieimagerieLe
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17/03/2005 JdE - Imagerie 87
StratStratéégie diagnostiquegie diagnostique
•• Evaluation clinique +++ : stade de gravitEvaluation clinique +++ : stade de gravitéé cliniquecliniqueselon Mastersselon Masters
CCééphalphalééesesprogressivesprogressives
EmbarrureEmbarrureL.osseusesL.osseusesPlaie du scalpPlaie du scalp
Plaie pPlaie péénnéétrantetranteconvulsionconvulsionS.S. éébrieusesbrieuses
SigneSigne neuroneurointoxicationintoxicationccééphalphalééeses
AltAltéérationration cscecsceTrbleTrble cscecsceØØ symptômessymptômes
Groupe 3Groupe 3RisqueRisque éélevlevéé
Groupe 2Groupe 2Risque modRisque modéérréé
Groupe 1Groupe 1Risque faibleRisque faible
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StratStratéégie diagnostiquegie diagnostique
•• Evaluation clinique +++ :selon lEvaluation clinique +++ :selon l’é’échelle dechelle deGlasgow :Glasgow :
•• Traumatisme grave :Traumatisme grave : glasgowglasgow
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17/03/2005 JdE - Imagerie 89
•• Groupe 1Groupe 1: surveillance: surveillance àà domicile etdomicile etinformationinformation
•• Groupe 2Groupe 2 : hospitalisation pour surveillance,: hospitalisation pour surveillance,TDM recommandTDM recommandéée (apre (aprèès 6h)s 6h)
•• Groupe 3Groupe 3 : TDM initiale et surveillance en: TDM initiale et surveillance enmilieu neurochirurgicalmilieu neurochirurgical
StratStratéégie diagnostiquegie diagnostiqueLe
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Indication neurochirurgicales urgentesIndication neurochirurgicales urgentes
•• HED symptomatiqueHED symptomatique•• HSD aigu significatif (HSD aigu significatif (EpEp>5mm, d>5mm, dééplacement desplacement des
strructuresstrructures mméédianes >5mm)dianes >5mm)
•• HHéématomematome intainta--ccéérréébral volumineuxbral volumineux•• HydrocHydrocééphalie aiguephalie aigue•• Embarrure ouverteEmbarrure ouverte•• Embarrure fermEmbarrure ferméée compressivee compressive
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CONCLUSIONS NEUROLOGIECONCLUSIONS NEUROLOGIE
•• Radiographie du crâneRadiographie du crâne: plus indiqu: plus indiquééee•• TDMTDM: en urgence:: en urgence:
--AVCAVC--Processus hProcessus héémorragiquemorragique--TCTC--Avant PL (MAvant PL (Mééningites)ningites)
•• IRMIRM:: prprééferableferable dans tous les autres casdans tous les autres cas(P(Péédiatrie+++)diatrie+++)
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IMAGERIE DES SINUSITESIMAGERIE DES SINUSITES
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17/03/2005 JdE - Imagerie 93
Sinusite aigueSinusite aigue
•• OrigineOrigine rhinogrhinogèènene ou dentaireou dentaire•• Ecoulement nasal + douleur sinusienneEcoulement nasal + douleur sinusienne•• Pas de bilan radiologique nPas de bilan radiologique néécessairecessaire•• Blondeau en cas de doute clinique : Niveau liquidienBlondeau en cas de doute clinique : Niveau liquidien
sinusal maxillaire, sensibilitsinusal maxillaire, sensibilitéé faible = 50 %faible = 50 %
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17/03/2005 JdE - Imagerie 94
Sinusite chroniqueSinusite chronique
•• Persistance dPersistance d’’un syndromeun syndrome rhinologiquerhinologique: jetage: jetagepostpostéérieur, obstruction nasale, hypo ou anosmierieur, obstruction nasale, hypo ou anosmie
•• 2 cadres2 cadres éétiologiquestiologiques::--PolyposePolypose nasonaso--sinusiennesinusienne (maladie inflammatoire(maladie inflammatoire
chronique de la muqueusechronique de la muqueuse nasonaso--sinusienne)sinusienne)--Sinusite chronique infectieuseSinusite chronique infectieuse (origine dentaire,(origine dentaire,
confinement sinusien)confinement sinusien)
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17/03/2005 JdE - Imagerie 95
StratStratéégie diagnostiquegie diagnostique
•• Radiographie standardRadiographie standard ::--IntIntéérêt limitrêt limitéé, sensibilit, sensibilitéé faiblefaible
•• TDM sans injectionTDM sans injection ::--Sinusite chronique+++Sinusite chronique+++--Suspicion de sinusite aigue bloquSuspicion de sinusite aigue bloquééee--Bilan complications (Bilan complications (mucocmucocèèle,cellulitele,cellulite orbitaire)orbitaire)
•• DentalscanDentalscan (sans(sans injinj) et/ou clich) et/ou clichééss rréétroalvtroalvééolaireolaire: si origine: si originedentaire (sinusite unilatdentaire (sinusite unilatéérale,rale, materielmateriel dentaire, sinusitedentaire, sinusitemycotiquemycotique))
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17/03/2005 JdE - Imagerie 96
IntIntéérêt du TDM dans lrêt du TDM dans l’’exploration desexploration dessinusites chroniquessinusites chroniques
•• Bilan lBilan léésionnelsionnel
-- Comblement des cavitComblement des cavitéés sinusiennes,topographiess sinusiennes,topographiesdes anomalies, remodelage osseux en rapport avecdes anomalies, remodelage osseux en rapport avecll’’inflammation chroniqueinflammation chronique-- PermPermééabilitabilitéé des unitdes unitééss ostioostio--mmééatalesatales
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17/03/2005 JdE - Imagerie 97Les
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17/03/2005 JdE - Imagerie 98
IntIntéérêt du TDM dans lrêt du TDM dans l’’exploration desexploration dessinusites chroniquessinusites chroniques
•• BilanBilan éétiologiquetiologique :: PolyposePolypose nasonaso--sinusiennessinusiennes (Masses(Masses polypopolypoïïdesdes desdes
cavitcavitééss nasonaso--sinusiennes)sinusiennes) Sinusite infectieuseSinusite infectieuse
--Dentaire (inclusion, matDentaire (inclusion, matéériel dentaire,granulomeriel dentaire,granulomeapical)apical)
--Pathologie de confinement (dPathologie de confinement (dééviation de cloison,viation de cloison,conchaconcha bullosabullosa, inversion des cornets, cellules de, inversion des cornets, cellules deHallerHaller…….).)
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17/03/2005 JdE - Imagerie 99
IntIntéérêt du TDM dans lrêt du TDM dans l’’exploration desexploration dessinusites chroniquessinusites chroniques
•• BilanBilan prpréé--opopéératoireratoire ::DDéépistage des variantes anatomiquespistage des variantes anatomiques àà risquerisquechirurgical (procidence carotidienne et des canauxchirurgical (procidence carotidienne et des canauxoptiques, doptiques, dééhiscence de la lame papyrachiscence de la lame papyracéée, de la lamee, de la lamecriblcribléée)e)
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17/03/2005 JdE - Imagerie 100
IntIntéérêt de lrêt de l’’IRM dans lIRM dans l’’exploration desexploration dessinusitessinusites
•• Peu dPeu d’’indications en pratique couranteindications en pratique courante•• Utile en cas de doute diagnostique sinusite versusUtile en cas de doute diagnostique sinusite versus
tumeur (rare)tumeur (rare)•• Sensible dans le Dg de certaines complications:Sensible dans le Dg de certaines complications:
--MMééningite, empyningite, empyèème (sinusite frontale etme (sinusite frontale etsphsphéénonoïïdale)dale)--PhlPhléébite du sinus caverneux (sinusite sphbite du sinus caverneux (sinusite sphéénonoïïdale)dale)
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17/03/2005 JdE - Imagerie 101
Sources bibliographiques etSources bibliographiques eticonographiquesiconographiques
•• Ateliers dAteliers d’’imagerie digestive, urgences abdominales, CHU Nancyimagerie digestive, urgences abdominales, CHU Nancy BraboisBrabois(Pr(Pr D.RD.Réégentgent))
•• DU ImagerieDU Imagerie ostostééoarticulaireoarticulaire, CHU TOULOUSE, CHU TOULOUSE--PURPAN, Pr N.SANS)PURPAN, Pr N.SANS)•• Imagerie de lImagerie de l’é’épaule: radiopaule: radio--anatomie et applicationsanatomie et applications pathologiques,Drspathologiques,Drs
MenouarMenouar KocierKocier, Laurence, Laurence PittetPittet--Barbier (SCHERING)Barbier (SCHERING)•• Imagerie des sinusites chroniques de lImagerie des sinusites chroniques de l’’adulte, Jadulte, J radiolradiol 20032003•• ;84:901;84:901--919919
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IMAGERIE DE LA PATHOLOGIEIMAGERIE DE LA PATHOLOGIENEUROLOGIQUE,NEUROLOGIQUE,
ABDOMINALE ET DE LABDOMINALE ET DE L’’EPAULEEPAULE
Indications, contreIndications, contre--indications etindications etchoix des examens radiologiques.choix des examens radiologiques.
stratstratéégie diagnostiquegie diagnostique
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