Tumeurs de la Tumeurs de la vessievessieDr.Sahyoun AchrafDr.Sahyoun Achraf

Service d’urologieService d’urologie

Hôpitale bon-secours MetzHôpitale bon-secours Metz

A. Tumeur vésicale superficielle de forme A. Tumeur vésicale superficielle de forme pédiculée. B. Tumeur vésicale superficielle de pédiculée. B. Tumeur vésicale superficielle de forme sessile. C. Tumeurs vésicales forme sessile. C. Tumeurs vésicales

superficielles multiplessuperficielles multiples

endoscopieendoscopie

généralitésgénéralités

Incidence :Incidence :1.1. 6ème rang des cancers6ème rang des cancers2.2. 4% des nouveaux cas de cancers4% des nouveaux cas de cancers3.3. 10700 nouveaux cas par an10700 nouveaux cas par an4.4. 4500décès par an4500décès par an

Stades au diagnostic :Stades au diagnostic :1.1. 70% de tumeurs superficielles70% de tumeurs superficielles2.2. 25% de tumeurs invasives25% de tumeurs invasives3.3. 5%de tumeurs métastatiques5%de tumeurs métastatiques

généralitésgénéralités

Buts du traitement :Buts du traitement :1.1. Curatif (stades Ta, T1, CIS, T2, T3, ET N1)Curatif (stades Ta, T1, CIS, T2, T3, ET N1)2.2. Amélioration de la survie (T4, N2-3 et M1) ou palliatif Amélioration de la survie (T4, N2-3 et M1) ou palliatif

selon la morbidité compétitiveselon la morbidité compétitive Traitements de référence :Traitements de référence :

1.1. Tumeur superficielle (Ta, T1) : résection chirurgicale Tumeur superficielle (Ta, T1) : résection chirurgicale et traitement adjuvent endovesical éventuelet traitement adjuvent endovesical éventuel

2.2. Tumeur locorégionale(T2-T3 et N1) : cystectomie et Tumeur locorégionale(T2-T3 et N1) : cystectomie et traitement adjuvent systémiquetraitement adjuvent systémique

3.3. Tumeurs métastatique (M1) : chimiothérapieTumeurs métastatique (M1) : chimiothérapie

généralitésgénéralités

Pronostic à cinq ans :Pronostic à cinq ans :

1.1. Tumeur superficielle 90%Tumeur superficielle 90%

2.2. Tumeur invasive 45%Tumeur invasive 45%

3.3. Tumeur métastatique 10%Tumeur métastatique 10%

DéfinitionDéfinition

Les tumeurs urothéliales de vessie sont Les tumeurs urothéliales de vessie sont des carcinomes développés aux dépens des carcinomes développés aux dépens de l’épithélium urothélial; elles de l’épithélium urothélial; elles représentent 95% des tumeurs de vessiereprésentent 95% des tumeurs de vessie

Les autres tumeurs sont le carcinome Les autres tumeurs sont le carcinome épidermoïde dans 3% des cas, épidermoïde dans 3% des cas, l’adénocarcinome dans 2% des cas et le l’adénocarcinome dans 2% des cas et le carcinome indifférencieé dans 1% des carcinome indifférencieé dans 1% des cascas

définitiondéfinition

C’est le deuxième cancer urologique C’est le deuxième cancer urologique après celui de la prostate.après celui de la prostate.

Il y a une nette prédominance masculine Il y a une nette prédominance masculine avec un sex ratio de 9 hommes pour 1 avec un sex ratio de 9 hommes pour 1 femme.femme.

L’âge moyen au diagnostic est de 70 L’âge moyen au diagnostic est de 70 ans.ans.

N.B.N.B.

Le tabac avec un risque lié à l’intensité et Le tabac avec un risque lié à l’intensité et à la durée de la consommation et les à la durée de la consommation et les colorants(principalement les dérivés des colorants(principalement les dérivés des amines aromatiques) que l’on retrouve amines aromatiques) que l’on retrouve dans les métiers du cuir, de la dans les métiers du cuir, de la prétrochimie, de la peinture, des textiles, prétrochimie, de la peinture, des textiles, des gommes et de l’imprimerie, sont des gommes et de l’imprimerie, sont principaux facteurs de risque de tumeur principaux facteurs de risque de tumeur de vessiede vessie

Circonstances de Circonstances de découvertedécouverte

Deux type de manifestations sont évocateurs de Deux type de manifestations sont évocateurs de tumeurs de vessie :tumeurs de vessie :

Une hématurie (macroscopique, microscopique Une hématurie (macroscopique, microscopique associée à des troubles mictionnels, associée à des troubles mictionnels, microscopique asymptomatique mais dans le microscopique asymptomatique mais dans le cadre d’une profession exposée, d’un cadre d’une profession exposée, d’un tabagisme ou d’un âge supérieur à 50 ans) doit tabagisme ou d’un âge supérieur à 50 ans) doit être explorée par un examen endoscopique être explorée par un examen endoscopique dès le premier épisode, quelle soit révélée ou dès le premier épisode, quelle soit révélée ou non par une prise d’anticoagulant ;non par une prise d’anticoagulant ;

Circonstances de Circonstances de découvertedécouverte

Des troubles mictionnels irritatifs Des troubles mictionnels irritatifs ( pollakiurie, impériosités mictionnelles) ( pollakiurie, impériosités mictionnelles) isolés ou associés à une infection isolés ou associés à une infection urinaire doivent être explorés par une urinaire doivent être explorés par une cytologie urinaire et une endoscopie cytologie urinaire et une endoscopie vésicale, surtout s’ils surviennent sur un vésicale, surtout s’ils surviennent sur un terrain tabagique ou un terrain terrain tabagique ou un terrain professionnel à risque.professionnel à risque.

N.B.N.B.

Chez l’homme, il ne faut pas se contenter Chez l’homme, il ne faut pas se contenter de rattacher ces troubles mictionnels à de rattacher ces troubles mictionnels à un problème prostatiqueun problème prostatique

ImagerieImagerie

l’urographie intraveineuse comme la l’urographie intraveineuse comme la tomodensitométrie ne sont pas indiquées tomodensitométrie ne sont pas indiquées que si l’on suspecte une tumeur à risque que si l’on suspecte une tumeur à risque (> T1) ou si la cytologie urinaire est (> T1) ou si la cytologie urinaire est positive, le risque de tumeur positive, le risque de tumeur concomitante du haut appareil urinaire concomitante du haut appareil urinaire est alors de 8%.est alors de 8%.

ImagerieImagerie

les indication potentielles de la TDM sont :les indication potentielles de la TDM sont : La détection de l’atteinte ganglionnaire La détection de l’atteinte ganglionnaire

péritumorale.péritumorale. La détection des métastasesLa détection des métastases La différenciation entre cicatrice fibreuse La différenciation entre cicatrice fibreuse

post-radiothérapique et récidive.post-radiothérapique et récidive.

Cytologie urinaireCytologie urinaire

la cytologie urinaire(CU) doit être la cytologie urinaire(CU) doit être systématique;elle présente trois avantages :systématique;elle présente trois avantages :

1.1. DiagnostiqueDiagnostique : corrélation avec le grade, et : corrélation avec le grade, et incitation aux biopsies multiples.incitation aux biopsies multiples.

2.2. PronostiquePronostique : elle complète les données : elle complète les données anatomopathologiques en terme de grade anatomopathologiques en terme de grade cellulaire.cellulaire.

3.3. SuiviSuivi : elle permet de détecter précocement : elle permet de détecter précocement une récidive.une récidive.

Cytologie urinaireCytologie urinaire

La CU est réalisée à partir de prélèvement La CU est réalisée à partir de prélèvement pratiqué au décours d’une miction ou lavage pratiqué au décours d’une miction ou lavage vésical au cours d’une cystoscopie.vésical au cours d’une cystoscopie.

La CU est utile pour les tumeurs de haut La CU est utile pour les tumeurs de haut garde et en cas de carcinome in situ.garde et en cas de carcinome in situ.

La CU est souvent négative en présence La CU est souvent négative en présence d’une tumeur de bas grade.d’une tumeur de bas grade.

DiagnosticDiagnostic

Imagerie et / ou cytologie négativeImagerie et / ou cytologie négative : :Cystoscopie sous anesthésie locale après Cystoscopie sous anesthésie locale après

vérification de la stérilité des urines, pour le vérification de la stérilité des urines, pour le diagnostic visuel avec description de la diagnostic visuel avec description de la tumeur (siège, taille, aspect, nombre).tumeur (siège, taille, aspect, nombre).

Imagerie ou cytologie positiveImagerie ou cytologie positive : :1.1. Palpation bi-manuelle sous anesthésie.Palpation bi-manuelle sous anesthésie.2.2. Résection transurétrale de vessie (RTUV) Résection transurétrale de vessie (RTUV)

avec biopsie des tissus sous-jacents à la avec biopsie des tissus sous-jacents à la lésion, des zones péri-lésionnelles, et des lésion, des zones péri-lésionnelles, et des zones suspectes.zones suspectes.

DiagnosticDiagnostic

En présence d’un carcinome in situ ou En présence d’un carcinome in situ ou d’une indication de cystectomie, biopsie d’une indication de cystectomie, biopsie de l’urètre prostatique chez l’homme et de l’urètre prostatique chez l’homme et du col vésical chez la femme.du col vésical chez la femme.

Le diagnostique de tumeur de la vessie Le diagnostique de tumeur de la vessie dépend de l’examen histologique de la dépend de l’examen histologique de la totalité de la lésion réséquéetotalité de la lésion réséquée

TNM (le stade)TNM (le stade)

T = tumeur primitive ( T0 – T4)T = tumeur primitive ( T0 – T4) N = ganglions régionaux (N0 – N3)N = ganglions régionaux (N0 – N3) M = métastases à distance (M0 – M1)M = métastases à distance (M0 – M1)

Tumeurs superficielles de Tumeurs superficielles de la vessie (TSV) la vessie (TSV)

1.1. Tumeur papillaire de bas grade (Ta): tumeurs Tumeur papillaire de bas grade (Ta): tumeurs non invasives d’architecture papillairenon invasives d’architecture papillaire

2.2. Carcinome urothélial de haut grade (T1): se Carcinome urothélial de haut grade (T1): se caractérisent par une infiltration du chorioncaractérisent par une infiltration du chorion

3.3. Carcinome in situ: se caractérise par des Carcinome in situ: se caractérise par des anomalies cyto-architecturales de grade 3 au anomalies cyto-architecturales de grade 3 au sein d’un urothélium qui reste plan , c’est-à-sein d’un urothélium qui reste plan , c’est-à-dire dépourvu de papilles.dire dépourvu de papilles.

Ces tumeurs respecte la membrane basale (Ta, Ces tumeurs respecte la membrane basale (Ta, Tis) ou envahissent le chorion en respectant Tis) ou envahissent le chorion en respectant le plan musculaire (T1).le plan musculaire (T1).

Facteurs pronostiques des Facteurs pronostiques des tumeurs superficielles de la tumeurs superficielles de la vessievessie

Facteurs morphologiques et cliniquesFacteurs morphologiques et cliniques : :

1.1. Stade : infiltration de chorion ( survie a 5 ans Stade : infiltration de chorion ( survie a 5 ans sans infiltration de chorion = 95%, avec sans infiltration de chorion = 95%, avec infiltration = 72%)infiltration = 72%)

2.2. Grade : un grade élevé est de mauvais Grade : un grade élevé est de mauvais pronostic quel que soit le stade. Important pronostic quel que soit le stade. Important risque de récidive et de progression risque de récidive et de progression

3.3. Invasion vasculaire : facteure de progressionInvasion vasculaire : facteure de progression

Facteurs pronostiques des Facteurs pronostiques des tumeurs superficielles de la tumeurs superficielles de la vessievessie

4. 4. Multifocalité : facteur de récidiveMultifocalité : facteur de récidive

5. Délai de récidive après résection initiale: le 5. Délai de récidive après résection initiale: le risque de récidive est augmenté lorsque la risque de récidive est augmenté lorsque la première récidive survient dans les 3 mois .première récidive survient dans les 3 mois .

6. Carcinome in situ associé: il augmente le 6. Carcinome in situ associé: il augmente le risque de récidive et double le risque de risque de récidive et double le risque de progression.progression.

Facteurs pronostiques des Facteurs pronostiques des tumeurs superficielles de la tumeurs superficielles de la vessievessie

Facteurs biologiquesFacteurs biologiques : :

1.1. Ploïdie : analyse de la quantité d’ADN Ploïdie : analyse de la quantité d’ADN des cellules néoplasiques (méthode des cellules néoplasiques (méthode abandonnée)abandonnée)

2.2. Marqueurs de prolifération : utilisation Marqueurs de prolifération : utilisation d’anticorps spécifiques qui d’anticorps spécifiques qui reconnaissent les cellules engagées reconnaissent les cellules engagées dans le cycle cellulaire.dans le cycle cellulaire.

Facteurs pronostiques des Facteurs pronostiques des tumeurs superficielles de la tumeurs superficielles de la vessievessie

3.Protéine de régulation du cycle cellulaire:3.Protéine de régulation du cycle cellulaire:Protéine P53 bloque le cycle cellulaire d’une Protéine P53 bloque le cycle cellulaire d’une

cellule si cette dernière présente une altération cellule si cette dernière présente une altération de l’ADN. Valeur pronostique critiquéede l’ADN. Valeur pronostique critiquée

4. Molécules d’adhésion: glycoprotéines 4. Molécules d’adhésion: glycoprotéines transmembranaires, la disparition de cette transmembranaires, la disparition de cette protéine en immunohistochimie serait corrélée protéine en immunohistochimie serait corrélée à une plus grande agressivité des tumeurs à une plus grande agressivité des tumeurs superficielles.superficielles.

Tumeurs infiltrantes de la Tumeurs infiltrantes de la vessie (TIV)vessie (TIV)

20 % des tumeurs de la vessie lors de la résection 20 % des tumeurs de la vessie lors de la résection initiale. Ces carcinomes sont de haut garde et initiale. Ces carcinomes sont de haut garde et souvent associés à des lésions de CIS.souvent associés à des lésions de CIS.

Ces tumeurs infiltrent le plan musculaire. Cela pour Ces tumeurs infiltrent le plan musculaire. Cela pour conséquence la diffusion micrométastatique et conséquence la diffusion micrométastatique et l’infiltration des organes de voisinage.l’infiltration des organes de voisinage.

Trois voies de diffusion:Trois voies de diffusion:1.1. Voie lymphatiqueVoie lymphatique2.2. Voie hématogèneVoie hématogène3.3. Infiltration des organes de voisinageInfiltration des organes de voisinage

Facteurs pronostiques des Facteurs pronostiques des tumeurs infiltrantes de la tumeurs infiltrantes de la vessie (TIV)vessie (TIV)

Facteurs morphologique et cliniquesFacteurs morphologique et cliniques : :

1.1. Le stade pathologique : la survie est Le stade pathologique : la survie est liée à l’infiltration pariétaleliée à l’infiltration pariétale

2.2. Le statut ganglionnaire : critère Le statut ganglionnaire : critère d’évolution métastatique ultérieured’évolution métastatique ultérieure

3.3. La présence d’embols vasculaires.La présence d’embols vasculaires.

Facteurs pronostiques des Facteurs pronostiques des tumeurs infiltrantes de la tumeurs infiltrantes de la vessie (TIV)vessie (TIV)

Facteurs moléculairesFacteurs moléculaires : :

Protéine P53, la surexpression de ce Protéine P53, la surexpression de ce protéine est un facteur prédictif protéine est un facteur prédictif d’évolution métastatique. d’évolution métastatique.

Traitement Traitement

Le diagnostique définitif de tumeur de la Le diagnostique définitif de tumeur de la vessie est basé sur l’analyse des tissus vessie est basé sur l’analyse des tissus provenant de la résection endoscopique.provenant de la résection endoscopique.

RTUVRTUV

Deux objectifs : Deux objectifs :

1.1. L’ablation de toute tumeur visible L’ablation de toute tumeur visible

2.2. la production d’un matériel tissulaire de la production d’un matériel tissulaire de qualité pour l’examen histologique.qualité pour l’examen histologique.

Apres la résection biopsie des zones para-Apres la résection biopsie des zones para-tumorales.tumorales.

Traitement des TSVTraitement des TSV

Traitement conservateurTraitement conservateur1.1. TSV à risque intermédiaire : RTUV + TSV à risque intermédiaire : RTUV +

chimiothérapie adjuvante par chimiothérapie adjuvante par mitomycine C.mitomycine C.

deux schémas d’instillationdeux schémas d’instillation::Instillation post-opératoire précoce (IPOP), Instillation post-opératoire précoce (IPOP),

dans les 24h après la RTUVdans les 24h après la RTUVInstillation hebdomadaire Instillation hebdomadaire

Traitement des TSVTraitement des TSV

2. TSV à haut risque : RTUV + 2. TSV à haut risque : RTUV + immunothérapie endovésicale adjuvante immunothérapie endovésicale adjuvante par BCG par BCG

Réévaluation endoscopique dans un mois Réévaluation endoscopique dans un mois si: tumeur de gros volume, tumeur si: tumeur de gros volume, tumeur multifocale, résection musculaire absente multifocale, résection musculaire absente ou insuffisante. ou insuffisante.

Traitement des TSVTraitement des TSV

Traitement non conservateur :Traitement non conservateur : TSV à haut risque avec récidive précoce TSV à haut risque avec récidive précoce

malgré le BCGmalgré le BCG Tumeurs invasives de la vessie Tumeurs invasives de la vessie 1.1. Tumeurs invasives localiséesTumeurs invasives localisées: : Le traitement de référence est l’exérèse Le traitement de référence est l’exérèse

vésicale : cystoprostatectomie totale chez vésicale : cystoprostatectomie totale chez l’homme, et pelvectomie antérieure chez la l’homme, et pelvectomie antérieure chez la femme avec curage ilio-obturateur bilatéral.femme avec curage ilio-obturateur bilatéral.

N.B.N.B.

L’exérèse vésicale n’est indiquée que si le L’exérèse vésicale n’est indiquée que si le bilan de la maladie ne montre pas de bilan de la maladie ne montre pas de volumineux ganglions métastatiques volumineux ganglions métastatiques (TDM), ni métastase viscérales.(TDM), ni métastase viscérales.

L’exérèse vésicale n’est à visée curative L’exérèse vésicale n’est à visée curative que si l’examen histologique des que si l’examen histologique des ganglions est N0 ou N1( ganglion unique ganglions est N0 ou N1( ganglion unique < 2 cm).< 2 cm).

Traitement des TSVTraitement des TSV

Urétrectomie si envahissement de l’uètre Urétrectomie si envahissement de l’uètre Dérivation urinaire : urétérostomie Dérivation urinaire : urétérostomie

cutanée transiléale selon Brickercutanée transiléale selon Bricker Entérocystoplastie chez l’homme Entérocystoplastie chez l’homme Traitement en évaluation: radio-Traitement en évaluation: radio-

chimiothérapie concomitante.chimiothérapie concomitante.

Traitement des tumeurs Traitement des tumeurs métastatiquesmétastatiques

Ce sont des tumeurs chimiosensibles Ce sont des tumeurs chimiosensibles mais exceptionnellement chimio-mais exceptionnellement chimio-curables.curables.

La médiane de survie est de 12 mois.La médiane de survie est de 12 mois. Le gain de qualité de vie est occulté par Le gain de qualité de vie est occulté par

les effets secondaires iatrogènesles effets secondaires iatrogènes Une chirurgie d’exérèse des lésions Une chirurgie d’exérèse des lésions

résiduelles doit être réalisée si possible.résiduelles doit être réalisée si possible.

Suivit des TSVSuivit des TSV

Adapté selon les risques de récidive et de Adapté selon les risques de récidive et de progression : progression :

Tumeur a faible risque : cystoscopie Tumeur a faible risque : cystoscopie recommandée à 3, 6, et 12 mois, puis une recommandée à 3, 6, et 12 mois, puis une fois / an pendant 5 ans ; en l’absence de fois / an pendant 5 ans ; en l’absence de récidive: échographie annuelle pendant 5 ansrécidive: échographie annuelle pendant 5 ans

Tumeur à risque intermédiaire : cytologie et Tumeur à risque intermédiaire : cytologie et cystoscopie à 3, 6, et 12 mois puis une fois / cystoscopie à 3, 6, et 12 mois puis une fois / an pendant 15 ans ; UIV si récidive ou an pendant 15 ans ; UIV si récidive ou cytologie reste positivecytologie reste positive

Suivit des TSVSuivit des TSV

Tumeur à haut risque : cytologie et Tumeur à haut risque : cytologie et cystoscopie tous les 3 mois pendant 1 an cystoscopie tous les 3 mois pendant 1 an , tous les 6 mois la deuxième année, puis , tous les 6 mois la deuxième année, puis une fois / an pendant 15 ans ; UIV tous une fois / an pendant 15 ans ; UIV tous les 2 ans ou si la cytologie reste positive.les 2 ans ou si la cytologie reste positive.

Suivi des tumeurs Suivi des tumeurs infiltrantes de la vessieinfiltrantes de la vessie

Le suivit est axé sur la recherche d’une Le suivit est axé sur la recherche d’une récidive et l’évaluation de l’appareil urinaire. Il récidive et l’évaluation de l’appareil urinaire. Il repose sur l’examen physique, la repose sur l’examen physique, la créatininémie, la bactériologie urinaire et l’uro-créatininémie, la bactériologie urinaire et l’uro-TDM . Ces controles sont effectués 3 mois TDM . Ces controles sont effectués 3 mois après l’intervention, tous les 6 mois pendant 2 après l’intervention, tous les 6 mois pendant 2 ans puis une fois / an pendant 15 ans.ans puis une fois / an pendant 15 ans.

La surveillance de l’urètre : cytologie et La surveillance de l’urètre : cytologie et fibroscopie tous les 6 mois pendant 2 ans , fibroscopie tous les 6 mois pendant 2 ans , puis une fois / an.puis une fois / an.

Synthèse Synthèse

Incidence du cancer de la vessie en Incidence du cancer de la vessie en augmentation de 1% par an chez les augmentation de 1% par an chez les hommeshommes

Population à risque ( tabac, milieu Population à risque ( tabac, milieu professionnel)professionnel)

Présentation initiale bimodale( 75% de Présentation initiale bimodale( 75% de tumeur superficielles)tumeur superficielles)

Synthèse Synthèse

Traitement endoscopique conservateur Traitement endoscopique conservateur pour les tumeurs superficiellespour les tumeurs superficielles

Suivi : cytologie urinaire associée aux Suivi : cytologie urinaire associée aux fibroscopies itérativesfibroscopies itératives

Cystectomie pour les tumeurs invasives.Cystectomie pour les tumeurs invasives.