Le Cancer en Chiffres 10 Millions de cas dans le monde 2.8 Millions de cas en Europe En France le cancer 1re cause de mortalit chez les hommes 2me cause chez les femmes En Picardie 4000 DC / an 1re cause de DC (35 et 64 ans) 40% des cancers associs la surconsommation alcoolotabagiqueNb de nouveaux cas en 2000 Sein Prostate Colon/Rectum Poumon ORL Vessie LMNH Rein 41845 40209 36257 27774 15385 10771 9908 8293 Nb de dcs en 2000 11637 10004 15973 27164 5090 4558 5243 3607

Le Cancer en Chiffres

Le Cancer en Chiffres

Le Cancer en Picardie en Chiffres

Epidmiologie des Tumeurs de Vessie

France- 5me rang cancer - 3% dcs cancer - 75% chez l'homme - + 60 ans - 10000 cas / an - 4000 DC / an - Sexe ratio 3 H / 1 F

Le Cancer de vessie en Chiffres

Carcinogense vsicaleEXPOSITION

METABOLISME Enzymes Phase I Enzymes Phase II

Procarcinogne

Carcinogne

Tableaux des TV Reconnues en Maladies Professionnelles du RGTableau Dsignation des maladies Dlai de prise en charge Liste des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladiesIndicative substances limitativement numres Xnylamine o.Tolidine o.Toluidine. En fonction du type dexposition 16 bis affections cancreuses provoques par les goudrons de houille, huiles de houille, les brais de houille et les suies de combustion du charbon C : Tumeurs bnignes ou malignes de la vessie 30 ans Limitative Fabrication de laluminium par lectrolyse selon le procd anode continue (procd Sdeberg)

15 ter lsions prolifratives de la vessie provoques par les amines aromatiques et la N. nitrosodibutylamine

A et B : Lsions primitives de lpithlium vsical confirmes par examen histopathologique ou cytopathologique : Tumeurs malignes Tumeurs bnignes

30 ans

dure dexposition de 5 ans ou 10 ans

dure dexposition de 10 ans

Substances et Professions IncriminesAALindustrie du caoutchouc LIndustrie chimique La fabrication de colorants Lindustrie textile Lindustrie du cuir et du tannage Les mtiers du btiment Limprimerie La coiffure Les laboratoires de recherche

Lindustrie de laluminium Lindustrie du fer et de lacier Lindustrie ptrochimique Les chauffeurs et conducteurs dengins La production, distillation des goudrons de houille et asphaltage des routes Les huiles minrales Les fluides dusinage des mtaux et huiles de coupe La construction et la rparation automobiles La construction et le transport ferroviaires Les mtiers lis la mer La fabrication du noir de carbone La fabrication dlectrodes base de carbone et de graphite Le ramonage des chaudires Production de carbide de calcium Lindustrie de la cramique Lindustrie mtallurgique et le travail des mtaux

HAPLes nitrosamines Les secteurs dactivit du nettoyage sec Les secteurs de lindustrie phytosanitaire Les secteurs de lincinration des ordures mnagres Les secteurs de lindustrie des matires plastiques / fabrication de cbles Les secteurs de lindustrie de luranium Les secteurs des personnels navigants

AUTRES

EstimationsINVS 2003Facteurs de risque professionnels LI Mortalit Homme 1999 Incidence Homme 1995 3470 Tous = 8-10% AA = ? HAP = ? Tous = 8-10% AA = ? HAP = ? Facteurs de risque professionnels LF Tous = 14.2% AA = 5.4% HAP = 1.9 % Tous = 14.2% AA = 5.4% HAP = 1.9 % Estimation LI Estimation LF

347

492 187 66 1110 422 148

7815

625-781

Dclarations ReconnuesCNAM (15 Ter et 16 Bis)14 12 10 8 6 4 2 5 2 1996 6 3 4 3 5 3 3 7 8 7 5 4 15 Ter 16 Bis 3 12

0 1995

1997

1998

1999

2000

2001

2002

A nnes

Anatomopathologie Carcinome Urothlial 90% + Mtaplasie pidermoide 10-15% + Mtaplasie glandulaire + CU type de Nids + CU Microkystique + CU Micropapillaire

Carcinome pidermoide 5% Bilharziose

Adnocarcinome 2% I ou II (les II 2/3 colorectal) AdnoK Lieberkunien AdnoK bagues chaton (50% N+) AdnoK cellule claire IHC I = CK7+ et II = CK7IHC (Chromogranine A+ et NSE+) 25%M+ au diag 95% T3 T4 au diag 70% de DC 2 ans

Tumeurs Neuroendocrines (0.5 1%)

Circonstances de dcouverteVariablesHmaturie: 85 % des tumeurs 1 5 % des hmaturies sont dorigine tumorale Troubles mictionnels irritatifs: 20 % Hmaturie microscopique: (Hmastix) Douleurs:Obstruction sur caillots Extension locorgionale Diffusion mtastatique

Infections urinaires rcurrentes

Evaluation Tumorale Clinique TR TV ASA, OMS, ECOG . Echographie vsicale Infiltration paritale Endo-vsicale ++ UIV TDM Thorax + Uro TDM Rfrence IRMN Survaluation du pT si post RTU et Biopsie Echographie hpatique Associe au bilan biologique Scintigraphie osseuse IRM sur zones suspectes PET scan Spcifique ++

Cystoscopie: examen de rfrence Conditions: ECBU , pas de troubles de lhmostase, pas dAB prophylactique Fibroscope souple Ch 15 86 % dendoscopies ngatives ! (Meuleman Br J Urol 1988) Photographies papier

Cytologie urinaireGRADE HISTOLOGIQUE G1 et G1 -G2 Sensibilit Spcificit VPP VPN Prcision du test 26.8% 93.1% 27.7% 92.8% 87.2% G2 et G2 -G3 77.5% 93.1% 69.1% 95.5% 90.5%Histologie

Tous grades 61.9% 93.1% 73.5% 88.8% 85.5%

Grade 2

Cytologie

(B. Fontanire)

Imagerie Echographie vsicale sus pubienneFacteurs limitants:Tumeurs planes, < 2 mm, dme vsical Dans la surveillance

Urographie intraveineuseTumeurs visibles: 60 % Bilan et surveillance du haut appareil

Sensibilit 74 %, spcificit 90% Association chographie-cytologie:- Sensibilit 100 % tumeurs haut grade - Sensibilit 66 % tumeurs bas gradeLacune tumorale

Marqueurs diagnostiquesTEST Hemastix hmaturie BTA Stat, BTA TRAK NMP22 Accu-Dx (FDP) Marqueurs Echantillon test Type de test % Sensibilit % Spcificit Hmoglobine Urine Bandelette 67-90 % faible

Fragments de ME Mitose nuclaire Produits de dgradation fibrine et fibrinogne Mucines, haut poids molculaire Antigne carcino-embryonaire Tlomrase humaine

Urine Urine Urine

Immunologique ELISA Immunologique

57-83 % 47-100 % 52-81 %

46-73 % 60-70 % 75-90 %

Immunocyt

Urine, cellules exfolies Urine, cellules exfolies

Immunofluorescence

86 % 70-86 % (moyenne 7100) 96 % Bas grades 92 % 90-96 %

79 %

Tlomrase

RT-PCR

60-90 %

CYFRA 21 (cytokratine 19) HA-Haase Microsatellites

Polypeptides fibreux intracellulaires Acide hyaluronique, hyaluronidase Perte dhtrozygotie

Urine

Dosage

74 %

Urine Urine, cellules exfolies

ELISA-like Gntique squenceur

84 % 100 %

Les techniques de destruction des tumeurs par voie endoscopique Biopsie exrse la pince froide Petites tumeurs. Ralisable sous anesthsie locale. Vaporisation au laser Pas de biopsie possible. Coagulation lente. Cot. Photothrapie dynamique ?

Rsection endoscopique: Technique de rfrenceAblation et coagulation large du site tumoral. Biopsie Peut tre couple une vido camra.

Le risque dessaimage et de greffe des cellules tumorales vsicales Haut appareil urinairepar reflux iatrogne

Intra et extrapritonaleaprs perforation vsicale(Mydlo J Urol 1999)

25 % contre 4 % en son absence(Mazeman - J Urol 1986)

Urtre prostatiqueaprs rsection simultane: non significatif (Vincente - Eur Urol 1988)

Muqueuse vsicalelors de la rsection: intrt de la chimiothrapie endovsicale prcoce(Soloway Cancer 1980)

Hmatognependant la rsection: non significatif(Desgrandchamps - Br J Cancer 1999)

Histoire Naturelle des TV

Ta 40% U LP

T1 30%

CIS 2-5%

T2 20%

M+ 3-5%

Rcidive

MInstillations ?

Dissmination Intra- pithliale

Progression

M+

Facteurs de risque vsicaux- Grade lev: 10 % - pTis: 36 %(Kenwothy - J Urol 1996)

Atteinte du haut appareil

(Vogeli - Semin Urol, 1990) (Millan Rodriguez - J Urol 2000)

- Multifocalit +

- Dure dvolution des rcidives :13 %, 28 % et 38 % datteinte du H. A. 5 ans, 10 ans et 15 ans(Herr - J Clin Oncol, 1998)

Aggravation du pronostic60 % sont invasives37 % de dcs avec ou sans cystectomie.(Herr - J Clin Oncol 1998)

Tumeurs Superficielles de Vessie

Le Stade Variation d'Interprtation PathologiquepT1 Initial (%) Relecture (%) Tosoni 2000 Br J Urol , 48 CCFAU 1993 Pta 35 PT1 62 >PT1 3 pTa Initial (%) Pta 92 PT1 8 >PT1 0

27

53

4

91

2

Le Grade Variation d'InterprtationDiagnostic Initial Relecture (%) G1 G2 G3 G1 33 60 7 G2 7 51 42 G3 0 9 91Tosoni 2000

Deuxime rsection biopsieStade la 1 rsection Stade la 2 rsectionpT0 = 55 % pTa Mme stade = 31 % Sous stadification = 14 % pT0 = 42 % Mme stade = 16 % pT1 Sur stadification = 18 % Sous stadification = 24 % pTis pT0= 25 % Mme stade = 75 %(Herr - J Urol 1999)

4 6 semaines aprs la rsection initiale Tumeurs haut risque Rsection incomplte Absence de muscle la premire biopsie De principe ?

Envahissement de la muscularis mucosaepT1a

164 PATIENTS

pTa %

pT1a %

pT1b %

Rcidive Progression

25 6.6

31.7 64.2 6.7 53.5

pT1b

(Hasui - Urology 1994)

Muscularis mucosae

Dysplasie proximit dune zone rsque

Fluorescence vsicale Dtection et biopsie des dysplasies microscopiques par injection IV de Photophrine ou dacide 5-aminolvulinique (5-ALA) endovsical + filtre bleu Destruction lective par un faisceau laser dirig sur elles grce leur longueur donde.

Tumeurs superficielles traites par rsection: rcidive, progression et dcs avec 20 ans de recul(Herr World J Urol 1997)% de patients

Tumeurs Stade / Grade pTa G1 pTa G2 et G3 pT1 G2 pT1 G3 Moyenne

Pas de rcidive 27 % 31 % 19 % 7% 20 %

Rcidive superficielle 59 % 55 % 49 % 48 % 52 %

Progression de la tumeur 14 % 15 % 32 % 45 % 28 %

Dcs par la tumeur 14 % 11 % 22 % 36 % 22 %

Risque le plus faible (1): - Tumeur de moins de 2 cm - Rcidivant < 1 fois par an - Grade 1 Risque le plus lev (3): - Tumeur de plus de 2 cm - Rcidivant > 3 fois par an - Grade 3

Evaluation du risque volutif selon le nombre de rcidives annuelles, la taille et le grade de la tumeur(Kurth - Eur J Cancer, 1995)

Nouvelle tumeur ou moins de 1 rcidive par an 3 1 1 2 1 2 2 1 2 2

13 rcidives par an 3 1 2 2 2 2 3 2 3 3

> 3 rcidives par an 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3

Taille (cm) G1 G2 G3

(1: groupe 1 risque faible) (2: groupe 2 risque intermdiaire) (3: groupe 3 haut risque)

Classification des tumeurs superficielles de la vessie selon le risque de progression et de dcs (CCAFU)Tumeur Superficielle de la vessie GROUPE 1: Risque faible GROUPE 2: Risque intermdiaire- pTa G1 unique - pTa G1-G2 non rcidivant 3 mois - pTa G2 multifocal - pTa multi rcidivant - pTa G3 - pT1 G2 unique - pT1 G3 - pTis diffus - pT1 multifocal - pT1 rcidivant moins de 6 mois

Risque de progression 5 ans

Risque de dcs spcifique 10 ans

7.1 % 17.4 %

4.3 % 12.8 %

GROUPE 3: Haut risque

41.6 %

36.1 %

Groupe 1 : TSV faible risque Rsection endoscopiqueCystoscopie de contrle au 3me mois Pas de rcidive

+

Rcidive rsection

Groupe 2MMC x 8 MMC x 8 Surveillance - cystoscopie 6 mois - puis cystoscopie annuelle pendant 5 ans ou indfiniment IPOP

Cystoscopie de contrle (+/- 3 mois post RTUTV)

Groupe 2 : TSV risque intermdiairepTa IPOP/MMCx8 pT1 BCG 6+3

Cystoscopie de contrle au 3me mois

Pas de rcidive

Rcidive rsection Groupe 3BCG : traitement d'entretien long : BCG x 3 tous les 6 mois /36 mois (Lamm) MMC : 2me cycle Rcidive prcoce Progression < T2 Second cycle ou CTX < 2 ans

Instillations

Surveillance - Cystoscopie (+ cytologie ?) tous les 3 mois pendant un an - puis tous les 6 mois pendant 1 an - puis tous les ans (indfini)

Groupe 3 : TSV haut risque

RTUde principe 2 RTU de ncessit Rcidive < T2Tardive >12 mois 2me cycle ou entretien

BCG x 6 + 3 ou MMC x 8

Cystoscopie de contrle Prcoce au 3me mois