Le matériel et les fournitures pédiatriques d’urgence nécessaires en cabinet

Comité de la pédiatrie communautaire, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Paediatrics & Child Health 1999;4(3):219-220No de référence : CP98-05

Révision en cours en février 2007

La révision par les pairs et les documents pédiatriques récents permettent d’avancer que les médecins en cabinet qui soignent des enfants doivent disposer du matériel, des fournitures et des médicaments d’urgence de base pour faire face aux situations occasionnelles constituant un danger de mort et susceptibles de se produire en cabinet.

Le matériel, les fournitures et les médicaments ‹‹recommandés›› sont considérés comme optimaux pour prendre l’enfant en charge jusqu’à son arrivée au département d’urgence de l’hôpital. Le choix des articles dépend du type de pratique et de l’emplacement du cabinet. Par exemple, un médecin dont le cabinet se trouve à plus d’une demi-heure de l’hôpital pourra garder en réserve un plus grand nombre d’articles ‹‹souhaitables››.

S’il ne détient pas une trousse d’urgence de base, le médecin s’expose à des problèmes médicolégaux. Par ailleurs, tous les médecins qui s’occupent d’enfants devraient être au fait de la méthode de réanimation cardiorespiratoire pour les enfants et se tenir à jour.

La Société canadienne de pédiatrie recommande que le médecin possède dans son cabinet les articles énumérés dans les tableaux ci-dessous. Tous les médicaments devraient être conservés dans un contenant de matériel d’urgence verrouillé, dont il faudrait vérifier la date de péremption régulièrement. Le coût de ces articles totalise moins de 1 000 $.

TABLEAU 1 : Fournitures recommandées en cabinet pour les troubles vasculaires

Recommandées

    Accès vasculaire

        Aiguilles papillons (diamètre 25, 23, 21)

        Cathéters à demeure (diamètres 24 à 18)

    Solutés et tubes à perfusion intraveineuse

        Soluté physiologique normal

        (deux sacs de 500 ml)

        Soluté physiologique normal avec dextrose 5 %         (deux sacs de 500 ml)

        Tubulure de rallonge

        Chambres compte-gouttes (Solusets)

    Seringues (1 cc, 5 cc, 10 cc) et aiguilles

    Diachylon

    Garrot (bande de caoutchouc, tubulure)

    Tensiomètre (avec brassards assortis)

Souhaitables

    Connecteurs en T

    Planches à bras

    Aiguilles intraosseuses (diamètre 16)

TABLEAU 2 : Médicaments d’urgence recommandés en cabinet

Recommandés

    Épinéphrine pour anaphylaxie         (solution 1:10 000 : 0,1 mL/kg)        (solution 1:1 000 : 0,01 mL/kg)

    Diazépam (0,1 mg/kg toutes les 5 minutes,         maximum de 0,3 mg/kg par voie intraveineuse    ou de 0,5 mg/kg par voie rectale [maximum de 10 mg/dose])

ou Lorazépam (0,1 mg/kg par voie intramusculaire ou intraveineuse)

    Dextrose (25 % : 1 à 2 mL/kg et 10 % : 2,5 à 5 mL/kg)

    Salbutamol en aérosol, de trois à six bouffées

    Cartes ou ruban de dosage

Souhaitables

    Salbutamol pour nébuliseur (0,03 mL/kg; maximum de 1 mL)

   Nébules de Salbutamol de 2,5 mL:         < 10 kg: 2,5 mg         > 10 kg: 5 mg

    ou épinéphrine (1:1 000) sous forme de nébulisation en cas d’obstruction         des voies respiratoires (p. ex., croup);          0 à 10 kg : 2,5 mL, 10 kg : 5,0 mL

Facultatifs

    Bicarbonate de soude (concentration régulière et demi-concentration)         (1 à 2 méq/kg par voie intraveineuse)

    Naloxone (0,1 mg/kg, jusqu’à un maximum de 2,0 mg,         par voie intraveineuse ou intramusculaire)

TABLEAU 3 : Fournitures et matériel divers recommandés en cabinet pour les traumatismes

Recommandés

    Tubes nasogatriques (calibres 10 et 16) français

    Contenant de matériel d’urgence (boîte pour chariot)

    Liste des numéros de téléphone d’urgence (police, hôpital, etc.)

    Gants sans latex

Souhaitables

    Pansements, bandages, attelles

    Stéristrips

    Sphygmo-oxymètre

TABLEAU 4 : Fournitures recommandées en cabinet pour les troubles respiratoires

Recommandées

    Masque et ballon (autogonflable avec réservoir)

        Volume pour enfants : 100 à 700 mL

        Volume pour adultes : 700 à 1 000 mL

    Masques à oxygène (adulte, enfant, nourrisson)

    Bonbonne à oxygène et valvule avec débimètre

    Tubulure à oxygène

    Chambre d’inhalation pour médicaments en aérosol         (pour adultes et pour nourrissons)

Souhaitables

    Laryngoscope et lames avec canules endotrachéales     (diverses dimensions)

ou masques pour tubage laryngé (diverses dimensions),     selon le niveau d'expertise

    Machine et cathéter pour aspiration

    Embouts d’aspiration (Yankauer)

    Compresseur, nébuliseur et masque

Facultatives

    Canules nasales

QUELLE(S) TROUSSE(S) D’URGENCE POUR L’AFRIQUE ?

P. Hemou1, F. Tounou2, P. Mouzou3, T. Mouzou 4, A. Aholu1, S. Eho 5 M. Bodjona 6

1DAR Cochin Paris, 2 DAR Avicenne, 3 Hôpital de Châteauroux, 4 CHU Lomé, 5 CH Lentz Lille 6 Hôpital Ledantec Dakar

RATIONNELOutre la pénurie en personnel médical, paramédical et médico-technique qualifié, les obstacles au maintien de la chaîne de survie en Afrique tropicale relèvent de multiples contraintes : - situations de précarité pré-hospitalières et hospitalières ; - contraintes climatiques et pharmacologiques avec les problèmes de conservation des produits, en particulier le maintien de

la chaîne de froid pour certains médicaments et vaccins ; contraintes liées à l’isolement et à l’hostilité du relief ;- contraintes opérationnelles propres aux évacuations sanitaires (EVASAN): poids, volume et robustesse du matériel.

Le but de ce travail est de proposer un paquet minimum de médicaments et de matériels , obligation médico-légale de moyens et maillon essentiel de la chaîne de survie, de la trousse standard au chariot d’urgence et de réanimation. Cette trousse doit répondre aux critères d’efficacité immédiate, de tolérance, de sécurité et de facilité d’emploi, en cohérence avec les priorités et les réalités du terrain, dans un but d’harmonisation à défaut de standardisation des pratiques.P. HEMOU : Quelle trousse d’urgence pour l’Afrique ? Revue Africaine d’Anesthésiologie et de Médecine d’Urgence (RAMUR), Tome 4, Supplément 1, 1999MATERIELS ET METHODEAnalyse des contraintes à l’occasion des missions successives de l’association «Coopération Internationale pour la Médecine d’Urgence» (CIMU) aussi bien pédagogiques depuis 1999 que de partenariats hospitaliers France-Togo depuis 2000, avec nécessités de réajustements imposés par les bilans de suivis périodiques.

RESULTATS ET DISCUSSION

Au regard de ces contraintes et de certains critères tels que efficacité, tolérance, robustesse et facilité de transport et de conservation, nous avons abouti à des propositions conjointes avec nos partenaires de Kara et de Lomé, avec deux options complémentaires, sujettes à discussion et ouvertes aux propositions d’améliorations:1. trousse dite «  minimum vital » : avec des consommables à visée diagnostique et thérapeutique ((thermomètre ;

tensimètre ; appareil à dextro ; matériel pour prélèvements ou perfusion ; canule de Guedel pour libérer les voies aériennes ; gel d’eau )  ainsi que 15 médicaments dont le plus petit dénominateur commun (non exhaustif) est constitué par : les analgésiques oraux, parentéraux ou locaux, les antiseptiques, l’adrénaline (ANAPEN®), une benzodiazépine, les sprays de B2+( salbutamol) et de trinitrine, des ampoules de glucosé et de salé hypertoniques; un anti paludéen (quinine ?), un AB d’urgence (métronidazole ?)

2. trousses en fonction du plateau technique, des conditions locales, des circonstances cliniques et du terrain ( adulte, femme enceinte, enfant, etc) : un aspirateur de mucosités au moins mécanique, un ballon auto-remplisseur type Ambu, un masque à haute concentration d’oxygène et pour aérosols et une mention spéciale pour l’intubation difficile (mandrins spéciaux, masque laryngé fastrack, mini trach percutanée, fibroscope ??) et le micro-hématocrite ( HEMOCUE). Toujours prévoir les possibilités de suppléance manuelle ainsi que les garanties de maintenance et d’approvisionnement en pièces détachées ou en pharmacie.)

CONCLUSIONEn situation d’urgence, le pronostic ultérieur des patients dépend toujours de la mise en condition initiale.Ainsi cette démarche d’harmonisation des bonnes pratiques cliniques sur le continent devrait contribuer à l’amélioration de la prise en charge sur place des urgences vitales hospitalières et extrahospitalières en Afrique, en complément des gestes de survie : « Airway-Breath-Circulation » et Immobilisation, toujours prioritaires et d’actualité (le « Drug » faisant partie de la trousse d’urgence) . Ne seront pas négligés les positions d’attente et gestes tels : PLS chez le comateux , maintien de « l’axe tête-cou-tronc » chez le polytraumatisé, surélevation de jambes chez le sujet choqué, compressions vasculaires à but hémostatique. Les limites tiennent cependant à la fragilité de certains médicaments. De même il faudra privilégier les conditionnements en matière plastiques et non les ampoules qui sont cassables ( dans une valise d’urgence à roulettes ?).Problèmes à résoudre : ceux de la miniaturisation en situations de précarité pour l’épuration d’eau, l’autonomie d’énergie (électricité ; torche à disposition ), l’extraction d’oxygène, les moniteurs multiparamétriques munis d’un DSA ?

Proposition de contenu d’une trousse d’urgence destinée au généraliste

AINSdiclofénac amp. 75 mg/3 ml (i.m.)

Antibiotique- amoxicill ine 1 g (i.m.)- céfuroxime 750 mg (i.m. et i.v.)

Analgésique- paracétamol à usage oral- morphine amp. 10 mg/1 ml (s.c. - i.m. - i.v.)

Antagoniste morphinique naloxone amp. 0,4 mg/1 ml (i.m. - i.v. - s.c.)

Antiagrégantacide acétylsalicylique compr. efferv. d’environ 300 mg

Antiangoreuxdinitrate d'isosorbide compr. sublingual 5 mg

Antiarythmique- vérapamil amp. 5 mg/2 ml (i.v. lente) - aadénosine amp. 6 mg/2 ml (i.v. rapide)

Anticholinergiqueatropine amp. 0,5 mg/ml (i.v.)

Antiémétiquemétoclopramide amp. 10 mg/2 ml (i.m. - i.v.)

Antiépileptique- diazépam amp. 10 mg/2 ml (i.v. ou par voie intrarectale à l'aide d'une rectiole) - lorazépam amp. 4 mg/1 ml (i.v.)

Antihistaminique H1

prométhazine amp. 50 mg/2 ml (i.m.)

Antipsychotiquehalopéridol amp. 5 mg/1 ml (i.m.)

Anxiolytiquebenzodiazépine orale (durée d'action intermédiaire)

Bronchodilatateur- salbutamol aérosol doseur - bromure d’ipratropium aérosol doseur

Corticostéroïdeméthylprednisolone amp. 125 mg/2 ml (i.m. - i.v.) (de préférence sans agent conservateur) et compr. 32 mg- bétaméthasone 0,5 mg/ml

Diurétiquefurosémide amp. 20 mg/2 ml (i.m. - i.v.)

Médicament hyperglycémiant - glucagon 1 mg/1 ml (i.m. - i.v. - s.c.)

- glucose amp. 3 ou 5 g/10 ml (i.v.)

Ocytociqueméthylergométrine amp. 0,2 mg/1 ml (i.m. - s.c.)

Spasmolytiquebutylhyoscine bromure amp. 20 mg/1 ml (i.m. - i.v. - s.c.)

Sympathicomimétiqueépinéphrine amp. 1 mg/1 ml (1/1.000) (i.m.)

 

3. MATERIELS

tensiomètre, stéthoscope

marteau réflexe

Canule de Gedel

Seringue à insuline

Dextro + lancettes

Boîte de petite chirurgie

Bistouris

Doigtiers

Vaseline

Fer à repasser AMG

Thermomètre

Gants

Fils à sutures, stéristrips

Pinces

 

4. MEDICAMENTS

 

4.1. urgences:

G30 ou sucre

ADRENALINE (1 rinçure en IV ou 1/2 amp SC)

TEMGESIC

SPASFON

AINS

ASPIRINE

VALIUM

BARALGINE (?)

MORPHINE SC

CODOLIPRANE

LASILIX

BRICANYL inj + Ventoline Spray

SOLUMEDROL (ou SOLUDECADRON, HYDROCORTISONE..)

CELESTENE GOUTTES

VALIUM ((+ canule rectale enfants

DICYNONE INJ

EQUANIL

DOGMATIL, BARNETYL inj

PRIMPERAN

SALBUTAMOL

TANGANIL inj

POLARAMINE inj

 

4.2. VO

BZD

ADALATE 20 LP OU 10

NATISPRAY OU RISORDAN 5

PRIMPERAN

STEDIRIL

MECHES COALGAN

AINS

LASILIX

IMODIUM

ASPEGIC

Prise en charge symptomatique d’une mastocytose systémique

Martine Morisset, Patricia Sergeant, Simone Widmer, GisèleKannyMédecine Interne, Immunologie Clinique et Allergologie. Hôpital Central. 54035 NANCY cedex.

Traitement symptomatique- Anti-H1- Cromoglycate de sodium per os : prévention de la dégranulation des mastocytes digestifs- Biphosphonates : si ostéoporose- Puvathérapie : sédation des lésions cutanées prurigineuses

- Trousse d’urgence et rédaction d’un protocole de soins et d’urgence- Adrénaline IM si détresse cardio-circulatoire (choc anaphylactoïde). Disponible en stylo autoinjectable,Anapen® dans les pharmacies des hôpitaux français.- Beta2 mimétique (salbutamol ou terbutaline) en spray avec chambre d’inhalation- Corticoïdes per os(Le traitement de fond est évalué au cas par cas : corticothérapie, interferon alpha, imatinib (inhibiteur de la tyrosinekinase)…et n’est pas l’objet de cette fiche pratique)Service de Médecine Interne, Immunologie Clinique et Allergologie - Hôpital Central - 29, Av. de Lattre de Tassigny - 54035 NANCY Cedexhttp://www.cicbaa.org

Mesures hygiéno-diététiques- Limiter les stimuli déclenchants : frictions, chocs thermiques (bains), voire exercice physique ouémotions intenses- Eviter les piqûres d’insectes et en particulier les hyménoptères (abeille, guêpe), le contact de méduses,raie, chenilles processionnaires, les morsures de serpents, etc…- Eviter les aliments histamino-libérateursType d’aliment Aliments à éviterVégétaux Choucroute, fraises, tomates (sauce tomate ++), épinardsViandes Charcuterie (saucisson ++), gibier faisandé, abatsPoissonsFruits de merFruits de mer, poissons fumés, poisson à chair rouge (thon,maquereau, saumon …), anchois, sauce nuoc manAutres produits d’origineanimaleFromages à pâte cuite : gruyère, beaufort, gouda. Blancd`oeuf en quantité importanteBoissonVins (alcool)Autres Chocolat, aliments très épicés, abus de caféine ou théMédicaments contre-indiquésAspirine, Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)Codéine et dérivés morphiniquesDextromethorphane bromhydrate (anti-tussifs sédatifs ++)AmphétaminesAntibiotiques HL : Vancomycine ++, polymyxine B +/- colistine, QuinolonesAnti-hypertenseurs : bétabloquants ++, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), réserpine,hydralazine.Divers : Protamine, amphotéricine B iv, Scopolamine (soins palliatif essentiellement), pilocarpine(collyre), thiamine injectable, quinine ?, néomycine ?En cas de réalisation d’examen avec produits de contraste iodés (PCI):

Utiliser un PCI normo-osmolaire avec prémédication par hydroxyzine la veille et 1 heure avantl’examen et corticothérapie _ mg/kg j à débuter 3 jours avant l’examen.En cas d’anesthésie locale,Utiliser de préférence un anesthésiant de type lidocaïne, sans conservateur ni vasoconstricteur.Service de Médecine Interne, Immunologie Clinique et Allergologie - Hôpital Central - 29, Av. de Lattre de Tassigny - 54035 NANCY Cedexhttp://www.cicbaa.org

En cas d’anesthésie générale et d’intervention chirurgicale- Rassurer le patient et si possible proposer une intervention «programmée »- Prémédication par anti-H1 (hydroxyzine) la veille et 1 heure avant l’intervention.Corticothérapie débutée 3 j avant, si possible.- La température de la salle d’opération ne doit pas être trop basse (avis spécialisé si CECenvisagée…) ainsi que celle du matériel (table d’intervention ++), ou des solutés de remplissage.- Eviter les solutés de remplissage à base de dextrans.- Limiter les facteurs d’irritation cutanée (adhésifs)- Intubation douce (éviter les traumatismes des fosses nasales ou du tractus laryngé)- Eviter les positions traumatiques en protégeant les points d’appuis.- Monitoring invasif à éviter sauf si impératif chirurgical- Antalgiques post opératoires : éviter la morphine, histaminolibératrice- Si nécessité d’un curare, injection lente (une mn), plutôt qu’en bolus (éviter Atracurium etMivacurium, histaminolibérateurs).- Si gaz narcotique, utilisation préférentielle parmi les halogénés de l'Isoflurane- Seringue d’adrénaline (1 mg dans 9 ml de NaCl9°/°°) et aérosol de broncho-dilatateur (prêts àl'emploi)NB : dans le cas exceptionnel où une mastocytose serait associée indépendamment, à une allergie vraie(alimentaire, respiratoire, médicamenteuse…), des évictions liées à cette affection spécifique pourraients’ajouter.Service de Médecine Interne, Immunologie Clinique et Allergologie - Hôpital Central - 29, Av. de Lattre de Tassigny - 54035 NANCY Cedexhttp://www.cicbaa.org

QUELLES URGENCES POUR NOTRE SYSTEME DE SOINS ?A. BOUHROUMService des Urgences MédicalesC.H.U. ConstantineLABORATOIRE DE LA QUALITE DES SOINSLaboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.R.S. Université de Constantine Algérie1. INTRODUCTIONLes urgences sont très fréquentes et très diverses dans leur expression clinique. Elles touchent

tous les âges sans distinction de sexe et toutes les catégories sociales. Elles varient durant toutel'année et dépendent de nombreuses circonstances (temps, jours, nuits, vacances, domiciles, voiepublique etc.).Elles concernent toutes les spécialités médicales sans exception. Les services d'urgence, bienque souvent délaissés, sont la vitrine de l'hôpital et l'opinion qu'on se fera de ce dernier dans sonensemble passe bien souvent par l'impression vécue lors d'une première visite ou d'une nuit passéeau niveau du service d'urgence.Les urgences constituent actuellement une préoccupation dans tous les pays du monde et lesmédias ne s'y trompent pas lorsqu'elles les traitent comme un phénomène fascinant la société:Réorganisation des urgences en France, série américaine "Urgences" qui est largement suivie aussibien à l'étranger que dans notre pays.Chez nous, tous les Ministres de la santé qui se sont succédés depuis l'indépendance se sontpréoccupés des urgences, mais les actions entreprises ont rarement été menées à leur terme.En cette période de raréfaction des ressources, les urgences doivent constituer pour nous, l'unedes premières préoccupations, au même titre que la médecine préventive.En effet, la médecine d'urgence, aussi bien hospitalière que pré-hospitalière peut être considéréecomme une médecine de prévention de l'aggravation des pathologies dès les premières minutessuivant l'accident, car elle agit le plus tôt possible et le plus efficacement possible avec tous seseffets à long terme. Les individus meurent moins, les lésions, plus précocement traitées cicatrisentplus vite, le préjudice fonctionnel est moindre et donc le poids économique de ces pathologies pourla collectivité est diminué.2. QU’EST CE QU'ON ENTEND PAR URGENCES ?Si on ne réfère au Dictionnaire Larousse.....Urgences: signifie caractère de ce qui est urgent, c'est à dire qui ne peut être différé, quidoit être fait, décidé sans délai. L'urgence nécessite d'agir vite ce qui équivaut en médecine à uneintervention médicale ou chirurgicale rapide.Service d'Urgence: Service d'un hôpital ou sont dirigés les blessés et les malades dont l'étatnécessite un traitement immédiat.Dans la réalité de tous les jours, répondons-nous à ces définitions ?Si tout le monde est d'accord sur le caractère urgent et c'est normal pour la population médicale,l'unanimité n'est pas faite concernant le service d'urgence.Tous les services prétendent faire de l'urgence, ce qui n'est pas toujours évident.Les services prétendant être des services d'urgence ne répondent pas souvent à la définition.Pour une hiérarchisation des urgences, d'autres définitions méritent d'être mentionnées.Urgences absolues : dont le traitement ne souffre aucun retardUrgences potentielles: qui nécessitent une surveillance médicale continue

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.R.S. Université de Constantine AlgérieUrgences différées: qui peuvent être évacuées vers des lieux mieux équipés et moinsprécaires.Urgences dépassées: pour lesquelles, aucun geste utile ne peut être accompli dansl'immédiat, du moins sur les lieux de l'accident.Si on se réfère à la population, l'urgence est ressentie différemment et dans ce cas, nous pouvonsparler :d'urgences vraies: mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionneld'urgences ressenties: états morbides susceptibles par leur intensité ou leur soudainetéd'apparaître comme un état d'urgence pour une personne ou un entourage non qualifié.3. HISTORIQUEAuguste Comte disait : " qu'on ne connaît bien une science que lorsqu'on en connaît l'histoire ".Pour cette raison, nous allons faire un rappel historique sur la prise en charge des urgences.Depuis, l'aube de l'humanité, l'homme s'est préoccupé de l'urgence ou du moins des soinsurgents et il faut d'emblée signaler que la guerre a toujours constitué un moteur important desprogrès de la médecine d'urgence.Durant la période préhistorique, bien que la maladie soit perçue comme un phénomène étrangerà l'individu en rapport avec des causes surnaturelles, des pratiques thérapeutiques plus pragmatiquesse sont développées exclusivement destinées à la cure de maux apparents et accessibles, telles queles blessures survenant lors d'affrontements.Durant la civilisation Egyptienne des papyrus Ebers et Edwm Smith respectivement découvertsà Louxor et à Thèbes remontant à 2700 avant JC proposaient un éventail de conduite à tenir ensituation d'urgence (suture par cautérisation, immobilisation de fractures, potions analgésiantes àbase d'opiacés).A la même période de l'humanité et cette fois en Mésopotamie au XIIe siècle avant JC, le coded'Hammourabi énonce droits et devoirs de la profession de chirurgien et propose une définition dela notion d'urgence.Durant l'antiquité Greco-Romaine Hypocrate (460-377 Av JC) qu'avait l'intuition d'unephysiopathologie clinique fondée sur les tempéraments humains (Sanguin, bilieux, lymphatiquesatrabilaire) définit la notion d'urgence en écrivant:"Il faut parfois agir vite, comme lors des défaillances ou ne peuvent pas couler l'urine, ni sortirles matières fécales ou encore en cas de suffocation et quand les femmes font de fausses couches.Les moments favorables pour intervenir passent promptement et la mort survient si on a tropdifféré, il faut profiter de l'occasion de porter secours avant qu'elle n'échappe et on sauvera lemalade pour avoir su en profiter. Il existe ainsi des occasions opportunes dans toutes les maladies "

Galien (131-201 après JC) qui partage les idées d'hypocrate propose que "les médecins aienttoujours sous la main, leurs appareils et leur trousse pour des soins à donner d'urgence.Il s'agit là de la première trousse d'urgence, encore d'actualité de nos jours.Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.R.S. Université de Constantine AlgérieDans la civilisation Arabo-musulmane on s'est également préoccupé des urgences.Er- Rhazi (Rhazes 841-926) écrit une encyclopédie médico-chirurgicale dans laquelle il décrit desméthodes de traitement des fractures et d'extractions de flèches.Ibn Sina (Avicenne 980-1037) décrit la première intubation dans son traité le canon de lamédecine.Rappelons également que les Arabes sont les premiers à encourager l'attitude éthique debienveillante neutralité vis à vis de l'ennemi blessé, ceci bien avant la naissance de la croix rougeinternationale.Par la suite, il faut citer Ambroise Paré (1509-1590) médecin des armées qu'on appelait " "pèredu soldat" qui a mis en place la notion de soins à l'avant et évacuation vers l'arrière.Il faut aussi insister particulièrement sur un médecin Ecossais Stephen Bradwell qui des sièclesavant Peter Safar et ce en 1633 propose le premier guide de secours d'urgence à l'usage civil desmédecins et des profanes.Le livre intitulé "Helps for Sudden accidents "constitue un essai de catégorisation des accidentset de définition de l'urgence selon le cas observé. Bradwell y traite des envenimations, desempoisonnements, des chutes, des asphyxies par strangulation, par noyade ou par corps étranger,des plaies et des brûlures.Il propose, pour chacun de ces cas, sur la base d'observations empiriques dont certaines ne sontpas dénuées de bon sens, des mesures curatives en insistant également sur la prévention. Ainsi, ilpréconise un siècle à l'avance, de prendre les noyés par les pieds ou de les faire vomir, de sucer laplaie envenimée en cas de morsure de serpent ou encore de provoquer la toux en cas d'asphyxie parcorps étranger.Il achève ses recommandations en soulignant à chaque fois la nécessité d'un relais médicalsecondaire.Bradwell est d'après nous le précurseur de cet aspect non négligeable de la médecine d'urgenceque représente le secourisme.Cependant, ce n'est qu'à la fin du XVIII et au début du XIXe siècles que l'on assiste àl'apparition d'une véritable science de l'urgence médicale.Les premières sorties de l'hôpital en dehors de ses structures remontent à 1956 grâce à Ibsen àCopenhague lors de l'épidémie de poliomyélite.Durant la deuxième guerre mondiale, les services de santé des armées américaines généralisentles soins sur les champs de bataille et lors des transports.Les premiers transports médicalisés héliportés remontent à la guerre de Corée (1950-53)

Xavier Bichat (1771-1802) fait les premières observations physiopathologiques.Larrey, médecin des armées Napoléoniennes évoque le premier la notion de trisanitaire et met au point en 1792 les premières ambulances médicalisées.Claude Bernard (1813-1878) décrit l'homéostasie qui constitue la clé de voûte del'urgence et de la Réanimation contemporaine.Henry Dunant (1828-1919) est le père de la croix rouge internationale créée en1864.Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.R.S. Université de Constantine AlgérieJe terminerai cet historique des urgences par une définition de la Réanimation par JeanHamburger en 1950 et qui peut parfaitement correspondre à la médecine d'urgence." Au concept physiologique de constance du milieu intérieur, des médecins doiventrépondre par un dispositif de surveillance permanente et de correction immédiate de toutdésordre éventuel de l'homéostasie"4. L'ORGANISATION DES URGENCES A L'ETRANGER.Consécutivement à cette évolution des urgences et de la médecine en général que nous avonsrésumé précédemment, les urgences dans les pays occidentaux se sont organisées de différentesmanières en fonction des systèmes de santé avec cependant la même finalité " une prise en chargeoptimale de l'urgence". Nous avons pris quelques exemples d'organisation.4.1. En Allemagne:Il existe 237 centres de contrôle de secours, chacun contrôlant toutes les opérations de secoursdans une région précise. Cette coordination des secours dirige toutes les missions d'urgence dansune région dans un rayon de 30 à 50 km Le centre de contrôle reçoit tous les messages, donnel'alarme, contrôle et régule les moyens d'intervention d'urgence sur le terrain et les hôpitaux dedestination.Les médecins de l'urgence doivent être spécialiste ou au moins dans leur troisième année despécialité en chirurgie, en anesthésie ou en Médecine Interne. Ils doivent également avoir travailléau moins 6 mois dans une unité de soins intensifs.Les connaissances théoriques sont régulièrement mises à jour à l'aide d'une formation continueobligatoire.Les jeunes médecins sont accompagnés de collègues ayant plus d'expérience pendant lespremiers mois de leurs activités:Les paramédicaux doivent participer à un enseignement d'urgence et sont aussi initialementaccompagnés par des collègues mieux entraînés.Les ambulanciers doivent avoir des qualifications en techniques de secourisme et de traitementsmédicaux d'urgence.Le transport d'un patient stabilisé se fera non pas à l'hôpital le plus proche mais à l'hôpitalapproprié qui est déjà informé de l'arrivée du patient.4.2. En FranceIl existe une régulation médicale régionale (SAMU) qui dirige les urgences vers les centresspécialisés en s'assurant dès avant l'arrivée du patient de la mobilisation de l'hôpital pour sonaccueil.Les SAMU (centre 15) n'orientent pas tous les malades sur les hôpitaux, certains sont orientés

vers le médecin de ville lorsqu'il s'agit d'urgences relevant de sa compétence, réduisant ainsi lenombre de patient s'adressant directement à l'hôpital avec pour effet de désengorger quelque peules services d'urgence.Les transports sanitaires sont assurés par les SMUR et les sapeurs pompiers qui sont le plussouvent médicalisés.Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.R.S. Université de Constantine AlgérieL'accueil : 2 typesles S.A.U : services d'accueil d'urgence en mesure d'accueillir tous les types d'urgenceLes ANACOR : Antennes d'accueil et d'orientation des urgences qui ont pour vocationd'accueillir les patients relevant de la médecine générale et de mettre en condition lespatients relevant d'autres spécialités.4.3. Aux U.S.A:Il existe une régulation régionale et des services d'accueil des urgences pluridisciplinaire, unedifférence avec les pays européens, les transports primaires sont le plus souvent non médicalisésobéissant à la théorie "Scoop and Run" qui a toujours ses défenseurs.5. QU'EN EST-IL DES URGENCES DANS NOTRE PAYS ?Aussi bien le personnel de la santé que les usagers se plaignent et sont unanimes pour dénoncerla situation actuelle des urgences.Où se situent les problèmes ?Nous les retrouvons chez le personnel soignant et chez la population, car la perception del'urgence est différente pour les deux partis et nous dirons même qu'elle est différente au sein mêmede la corporation médicale.Perception de l'urgence par le personnel soignant.Dans notre pays le concept de médecine d'urgence n'est pas encore admis par tous lesspécialistes traditionnels qui prétendent tous faire de la médecine d'urgence dans leurs services,alors qu'être confronté à l'urgence de temps en temps dans le cadre de la spécialité et vivre dans unservice d'urgence sont deux choses diamétralement opposées.Dans les services d'urgence, il ne s'agit pas de se pencher sur de "beaux cas" mais de manipulerle mieux possible un ensemble hétéroclite de patients. Il s'agit de soulager une douleur, de soignerune lésion, sans oublier que la solitude, la misère sociale, l'humeur suicidaire, l'inquiétude d'avoirun cancer sont des raisons de consultations ou d'admission qui nécessitent une réponse adéquate.Perception de l'urgence par les malades ou leur entourage.Nous nous plaignons tous, des patients qui consultent pour des problèmes non urgents à deshoraires inappropriés.Or cette situation traduit en réalité la défaillance de notre système de consultation et lesdifficultés pour se faire hospitaliser ou hospitaliser un proche.Beaucoup de patients ne peuvent avoir accès à l'hôpital que par le biais des urgences. Ainsi, les

services d'urgence semblent être des consultations hors horaire car les personnes travaillant lajournée ne peuvent consulter qu'aux urgences de l'hôpital.En plus de cela, les patients ont l'impression d'être mieux pris en charge et bénéficier d'examenscomplémentaires rapidement et sans discussion.Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.R.S. Université de Constantine AlgérieLe problème des structures.Comme nous l'avons mentionné précédemment, tous les établissements hospitaliers signalentqu'ils accueillent les urgences sans que pour autant, cette activité repose sur une obligation demoyens aussi bien matériels qu'humains.Ainsi nous sommes fréquemment en présence de structures inadaptées dépourvues de moyens etles patients qui consultent sont frapper par la vétusté et l'inconfort des locaux, le bruit et lapromiscuité. En résumé, ils constatent une déshumanisation totale.Le problème du personnel. Ceux qui travaillent aux urgences ne sont pas forcément lesmeilleurs et ne sont pas ou peu formés pour cette mission.Ceci est à l'origine de situations conflictuelles parfois justifiées. Les patients se plaignent del'accueil et du caractère désinvolte du personnel.Cet état des urgences est la conséquence du fait que le service des urgences est dans la plupartdes cas un service impersonnel ou très souvent il est l'appendice, l'annexe lointaine de quelquechose d'autre (un autre service) ou de quelqu'un d'autre (un autre chef de service) avec une structurefloue où l'autorité s'exerce à distance et où la répartition des responsabilités est souvent diffuse etconfuse.Parfois, c'est le personnel paramédical qui par son dévouement et son esprit d'initiative pallie lesfaiblesses de l'organisation.le personnel médicalL'accueil des malades est le plus souvent assuré par de jeunes médecins ou des internes dans lesC.H.U qui sont le plus souvent livrés à eux même, subissant la pression aussi bien de la populationque des services hospitaliers qui leur refusent les hospitalisations.Cette jeunesse, ajoutée à l'absence ou l'insuffisance de formation à l'urgence n'est pas sansconséquences, nous en citerons trois.Conséquences économiques: du fait de la prescription abusive d'examens complémentairesConséquences économiques et surtout humaines du fait d'hospitalisations excessives pour secouvrir.Conséquences médicales faites d'erreurs diagnostiques de traitements inadaptés, d'accidentsthérapeutiques et dans de rares cas de complications graves.6. Les urgences pré-hospitalières et le transport des malades.La prise en charge de ce type de malade est nouvelle dans notre pays, elle a le mérite d'exister.La médicalisation des ambulances de la protection civile et la création des UMUR au niveau desgrands centres urbains seront d'un apport certain.Cependant, cette sortie de l'hôpital en dehors de ses frontières habituelles nécessite une bonne

coordination et une adhésion des praticiens privés, de l'ensemble des hôpitaux et des services d'unmême hôpital pour l'accueil des patients ramenés de leur domicile ou du lieu de l'accident.Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.R.S. Université de Constantine AlgériePour ce qui est du transport des patients à l'intérieur d'un hôpital ou entre hôpitaux, nousaccusons un retard considérable. Les transferts parfois injustifiés et s'effectuant dans de trèsmauvaises conditions sont parfois à l'origine d'aggravations secondaires.7. QUE DEVRONS NOUS FAIRE ?Le maintien de la sécurité dans le domaine des urgences médicales est une des missionsfondamentales du service public au même titre que la sécurité du maintien de l'ordre public ou laprévention des accidents et incendies.Les structures.Il semble dangereux de maintenir des structures d'urgence ne disposant pas de moyensmédicaux ni techniques adaptés apportant une fausse sécurité à la prise en charge des urgences.Il faut définir un service d'urgence en fonction de critères précis et déterminer son emplacementen fonction de critères objectifs.Tous nos hôpitaux prétendent faire de l'urgence, alors que la réalité est tout autre. Il faut doncune réflexion approfondie pour décider de l'implantation d'un service d'urgence. Une fois lesimplantations faites, il faut établir une cartographie des urgences pour savoir qui fait quoi pouréviter des déplacements de malades coûteux et risqués.Le transport.Elargir l'expérience des SAMU à d'autres villes en fonction des sites d'urgence. Les transportsdoivent être assurés au minimum par un technicien de la santé formé à l'urgence.Les médecins privés:Ils font partie intégrante de notre système de soins. Leur association permettra de traiter uncertain type d'urgence, ce qui soulagera les structures hospitalières.La communication:Elle doit être prioritaire avec des centres de régulation régionaux des urgences en fonction dessites cités précédemment. Il faut également revoir les communications intra et inter hospitalières.La sensibilisation de la population:Elle se fera par l'intermédiaire des médias et du système associatif. L'une des priorités estl'apprentissage large du secourisme.La responsabilité et stabilisation des équipes :Les médecins responsables doivent avoir une compétence en médecine d'urgence. Tous lesspécialistes peuvent répondre à cela, mais il est évident que les médecins anesthésistes réanimateurssont les mieux préparés à cette tache. Parallèlement, il faut motiver les équipes exerçant au niveaude ces structures.Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.R.S. Université de Constantine AlgérieLa formation.Elle concerne toutes les catégories de personnel.La formation médicale, Le Lancet en 1969 définissait ainsi le médecin des urgences. "Il n'est

ni médecin, ni chirurgien, mais plutôt une combinaison des deux. Travaillant dans un service quirepose tellement sur la bonne volonté de tous les autres départements hospitaliers, il doit êtredoué en abondance de tact et de compréhension. Tout repose sur son habileté à coopérer avec sesimpatients collègues, sa réussite finale dépend de ses efforts personnels dans le diagnosticprécoce et de l'ardeur à réanimer ".Cette définition est la plus large possible et traduit toutes les difficultés que rencontre unmédecin des urgences.Pour notre part nous proposons:Pour la graduation: jusqu'en 1995, il n'y avait pas d'enseignement de médecine d'urgence, uneffort a été fait depuis, mais nous pensons qu'il reste insuffisant. Que représentent une dizained'heure de cours, lorsqu'on voit l'étendue du champ d'intervention de la médecine d'urgence.Pour la post graduation: Jusqu'à maintenant seul le DEMS en anesthésie réanimation assuraitune formation en médecine d'urgence. De nombreuses initiatives ont été entreprises pour former desmédecins à l'urgence (Constantine, Alger, Oran) et qui restaient insuffisantes.La nouvelle législation portant création des CES va certainement combler le vide existant. Cetteformation doit être complétée par un enseignement de formation continue à destination desmédecins de santé publique et du secteur privé.La formation paramédicale: Il faut également intégrer des questions sur les urgences dans le cursusdes techniciens de la santé et multiplier les stages dans les structures d'urgences. Il faut aussi penserà une formation continue comme pour les médecins. La formation de TS en soins intensifs et enanesthésie réanimation est à encourager et le personnel formé doit être utilisé de façon adéquate.8. CONCLUSIONTous les médecins aimeraient bien travailler dans de belles structures propres où l'activité estréglementée et programmée. Cependant dans les circonstances actuelles, il faudrait que tous lespraticiens participent à l'amélioration de l'accueil et de la prise en charge des patients en détresse.Les urgences doivent être l'affaire de tous, car il y va de notre crédibilité.Si les autres nations réfléchissent actuellement sur des problèmes organisationnels et éthiques,c'est qu'ils ont maîtrisé leur problème de prise en charge des urgences en préhospitalier et àl'hôpital.Si nous voulons maîtriser les autres fonctions qui nous sont assignés à savoir, formation etsurtout recherche, maîtrisons d'abord ce qui est à notre portée, à savoir les soins de base et enpremier lieu la médecine d'urgence.