TROUBLES LIÉS À L’USAGE DE SUBSTANCES: DU THÉORIQUE

À LA RÉALITÉ MARTIN POTTER MD M.SC.

6 MAI 2016

SUJETS TRAITÉS

•  Contexte des troubles liés à l’usage de substance (TLU)

•  Mandat facultaire

•  Diagnostics

•  Dépistage des personnes pouvant présenter un TLU

•  Prise en charge selon le TLU

•  Méthodes d’enseignement

CONTEXTE DES TROUBLES LIÉS À L’USAGE DE SUBSTANCE (TLU)

•  L’Office des Nations Unies contre la drogue et le crime (ONUDC)

estimait dans un rapport de 2010, qu’entre 3,4 % et 6,6 % de la population mondiale âgée de 15 - 64 ans auraient consommé des substances psychoactives (SPA) illicites au moins une fois au cours de l’année 2010 et la moitié de ceux-ci étaient considérés comme des usagers actuels.

•  L’ONUDC signalait que le nombre total de personnes faisant un usage illicite de drogues avait augmenté depuis la fin des années 1990, mais les taux de prévalence s’étaient stabilisés autour des 5 % au cours de la dernière décennie.

SITUATION AU QUÉBEC

•  Pour ce qui est de la consommation de drogues au Canada et au Québec, le cannabis est la SPA illicite la plus largement répandue.

•  D’après l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCCSanté mentale, 2012), la prévalence de la consommation du cannabis au Québec était de 43,3 % au cours de la vie et de 11,5 % au cours des 12 derniers mois, tandis que le taux de consommation d’autres drogues était de 22,4 % et de 6,4 % pour ces mêmes périodes.

SITUATION AU QUÉBEC

•  Au Québec, environ 4,3 % de la population satisfaisait aux critères pour un trouble lié à une drogue (excluant le cannabis) au cours de leur vie et 0,5 % au cours des 12 derniers mois, tandis que pour l’abus ou la dépendance au cannabis ces taux étaient de 6,4 % et de 0,5 % respectivement pour ces mêmes périodes.

SITUATION SELON LE SEXE DE L’INDIVIDU

•  Le taux de prévalence de TLU substances (excluant le cannabis) au cours de la vie était environ 2 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes de 15 ans et plus (5,1 % par rapport au 3 % au Canada; 5,8 % par rapport à 2,8 % au Québec) et de 0,9 % pour les hommes par rapport à 0,5 % pour les femmes au cours des 12 mois précédant l’enquête (ESCCSanté mentale, 2012).

•  Pour le cannabis, le ratio est plutôt 3:1 (H:F).

SITUATION SELON LE SEXE DE L’INDIVIDU

•  L’exception à cette règle, ce sont pour les sédatifs et tranquillisants. Dans les pays où cela fut étudié, les femmes consomment/détournent cette médication plus souvent que les hommes.

MANDAT FACULTAIRE

MANDAT FACULTAIRE: HISTORIQUE

•  Une recommandation du Collège des Médecins du Québec (CMQ), ainsi que le Ministère de la Santé et des Services Sociaux, est d’augmenter le nombre de médecins prescripteurs de traitement de substitution aux opiacés (TDO).

•  Une demande du CMQ a été reçue il y a 4 ans, pour inclure dans le programme, la formation des médecins pour prescrire la méthadone et suivre des patients stables.

MANDAT

•  Le comité pédagogique, via le leadership du Dre Danielle Leblanc, s’est penché sur le rôle et les responsabilités qu’ont les UMF de s’assurer que les générations futures de médecins de famille puissent répondre à la demande croissante d’avoir des médecins prescripteurs de TDO.

RÉALITÉ DES UMF

•  Bien que l’on puisse croire que les problèmes de dépendances sont des problèmes urbains, la réalité est tout autre, car dans les milieux ruraux, la problématique existe, mais les ressources sont moindre.  

•  Selon un sondage fait par le département (dont voici les résultats), il existe une grande disparité entre les UMF concernant la présence ou non de médecins prescripteurs de TDO.

SONDAGE

SONDAGE

•  Grandes lignes:

•  Peu d’UMF ont des MD prescripteur de TDO (6/15)

•  Peu de cliniques de TDO sur places, mais réfère les résidents en centres à proximité(4/15).

•  Beaucoup d’ intérêts, mais semble ne pas être certain comment procéder de l’avant.

•  La formation de TDO est rarement offerte aux résidents(3/13).

•  Certains UMF auront de la difficulté a avoir un MD sur place ayant l’ intérêt de fournir des soins en TDO (5/10)

RECOMMANDATIONS: D’ICI 1 AN (COURT TERME)

•  On traite du mésusage des opiacés pour tous les résidents.

•  Ceux qui offrent déjà la formation pour la prescription de méthadone (incluant la suboxone) continuent de l’offrir.

•  Pour les résidents intéressés, ils peuvent s’entendre avec leur DLP.

•  La formation sur la suboxone peut être faite en ligne et peut être un bon tremplin pour débuter.

•  On encourage les enseignants des UMF qui font du suivi de cas stables (méthadone/suboxone) à s’associer avec les résidents pour les initier au suivi.

•  On sensibilise le corps professoral aux besoins

RECOMMANDATIONS: 3 ANS (MOYEN TERME)

•  Formation d’un nombre suffisant d’enseignants dans chaque UMF afin de pouvoir soutenir les résidents dans tous les aspects de la toxicomanie.

•  Les UMF qui le désirent, développent des services en toxicomanie, sinon elles peuvent établir des liens avec des centres d’expertise de leur milieu et y envoyer leurs résidents.

RECOMMANDATIONS: 5 ANS (LONG TERME)

• Toutes les UMF offrent des services en toxicomanie.

•  La formation à la prescription de méthadone est intégrée au cursus.

COMITÉ TOXICOMANIE •  Un comité fut formé afin d’élaborer un programme pédagogique pour l’enseignement des

compétences nécessaires pour la médecine des dépendances.

•  La bonne gestion de la prescription des psychotropes (Opiacés, benzodiazépines et psychostimulants tel ritalin).

•  Traitements assistés par médication pour les troubles de l’usage des psychotropes.

•  La gestion des autres troubles liés à l’usage de diverses substances, notamment : l’alcool, marijuana, psychostimulants (cocaïne et psychostimulants de rue), drogues de rues (GHB, ecstasy, hallucinogènes, etc)

•  L’élaboration des compétences attendues d’un résident en lien avec l’octroi des soins envers les patients avec des troubles liés à l’usage de substances.

•  Recommandation sur l’organisation des soins.

•  Soutiens à l’implantation dans les UMF.

•  Assurer la formation professorale des enseignants dans les UMF, avec le support de l ‘INSPQ.

DIAGNOSTIC

VIGNETTES CLINIQUES

JEANNINE 59 ANS

•  Mariée, 3 enfants adultes, vivent loin d’elle. Conjoint travaille.

•  Se décrit comme une nerveuse, comme sa mère l’était.

•  Son médecin lui a prescrit des pilules pour dormir il y a déjà 10 ans, suite a une « dépression » lorsque son plus jeune enfant est parti de la maison.

•  Depuis 2 ans, elle demande plus de comprimes, car elle a encore de la difficulté à dormir; de plus, elle trouve que cela l’aide durant le jour quand est trop stressée.

•  Elle va souvent a la pharmacie pour renouveler ses pilules plus tôt, ou parce qu’elle en a perdu.

•  Enfants sont inquiets car elle semble « gommée ».

JEANNINE 59 ANS

•  Conjoint vous amène Jeannine, car elle ne semble plus être elle même. Elle ne sort jamais sans amené ses pilules.

•  Jeannine ne voit pas pourquoi sa famille s’inquiète; elle fait toute les activités domestiques, le shopping, le ménage.

•  Jeannine croit que le Dr devrait juste lui donner plus de pilules.

MARC 32 ANS

•  Célibataire, sans enfants, travaille dans un garage sans aucun problème

•  TDAH en jeune âge traité avec ritalin. N’en prend plus depuis l’âge de 18 ans.

•  Boit 2-3 bières le soir après le boulot. Fume 1-2 joints de marijuana, et ce depuis plusieurs années.

•  Marc rencontre des amis et des copines dans ses activités de loisir.

CRYSTAL 25 ANS

•  Célibataire, mère de 3 enfants de 3 pères différents.

•  Prend des percocets depuis son 1er accouchement, il y a 5 ans car avait mal au dos.

•  Crystal sniff ses comprimés, jusqu’à 20 co. par jour. Doit contacter différents « pusher » pour trouver la quantité nécessaire.

•  A déjà fait des thérapies, mais a toujours recommencé à consommer.

•  Les enfants sont placés à la DPJ.

•  Crystal aimerait changer sa vie, mais ne sait pas comment; elle a peur du sevrage et ne tolère pas l’inconfort. A déjà eu méthadone, mais elle avait pris du poids

DÉPENDANCE OU NON?

•  Est-ce que Jeannine, Marc et/ou Crystal sont ils toxicomanes?

•  Vous manquent ils des informations?

•  Savez comment diagnostiquer un problème de dépendance?

DIAGNOSTIC DE TROUBLE LIÉ À L’USAGE DE SUBSTANCES (TLU)

•  Dépendances? Abus? Toxicomanie?

•  Nouvelle nomenclature depuis mai 2013, avec la venue du DSM 5

•  Trouble Lié à l’Usage de Substances (TLU, certains utilisent TUS)

•  Le diagnostic d'un TLU est basé sur un modèle pathologique de comportements liés à l'utilisation de la substance.

CRITÈRES DIAGNOSTICS DSM 5

•  1. La substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.

•  2. Il y a un désir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’usage de la substance.

•  3. Une grande partie du temps est consacrée à des activités nécessaires pour obtenir la substance, consommer cette substance, ou récupérer de ses effets.

•  4. « Craving », ou un désir / besoin de consommer de consommer.

•  5. La consommation de substance de façon récurrente amène des manquements à des obligations au travail, l’école, ou à la maison.

CRITÈRES DIAGNOSTICS DSM 5

•  6. La consommation de substance continue, malgré la persistance ou la récurrence de troubles sociaux ou interpersonnels.

•  7. Une réduction ou abandon d'activités importantes, d‘activités sociales à cause de la consommation de substances.

•  8. La consommation de substances dans des situations où il est physiquement dangereux.

•  9. L'utilisation de substances est poursuivie malgré la réalisation d'avoir un problème physique ou psychologique qui est susceptible d'avoir été causé ou exacerbé par cette substance.

•  10. La tolérance, telle que définie par l'une des conditions suivantes: a. Un besoin de plus grande quantités de substance pour obtenir un niveau d’intoxication désiré. b. Un effet diminué en utilisation de la même quantité de substance.

•  11. Retrait, qui se manifeste par l’une des conditions suivantes: a. Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance consommée. b. La substance (ou un analogue) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.

CRITÈRES DIAGNOSTICS PAR SECTION: DIMINUTION DU CONTRÔLE

•  1. La substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu. 2. Il y a un désir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’usage de la substance.

•  3. Une grande partie du temps est consacrée à des activités nécessaires pour obtenir la substance, consommer cette substance, ou récupérer de ses effets. 4. « Craving », ou un désir / besoin de consommer de consommer

CRITÈRES DIAGNOSTICS PAR SECTION: ATTEINTES DES HABILETÉS SOCIALES

•  5. La consommation de substance de façon récurrente amène des manquements à des obligations au travail, l’école, ou à la maison.

•  6. La consommation de substance continue, malgré la persistance ou la récurrence de troubles sociaux ou interpersonnels.

•  7. Une réduction ou abandon d'activités importantes, d‘activités sociales à cause de la consommation de substances.

CRITÈRES DIAGNOSTICS PAR SECTION: COMPORTEMENTS À RISQUE

•  8. La consommation de substances dans des situations où il est physiquement dangereux.

•  9. L'utilisation de substances est poursuivie malgré la réalisation d'avoir un problème physique ou psychologique qui est susceptible d'avoir été causé ou exacerbé par cette substance.

CRITÈRES DIAGNOSTICS PAR SECTION: CRITÈRES PHARMACOLOGIQUES

•  10. La tolérance, telle que définie par l'une des conditions suivantes: a. Un besoin de plus grande quantités de substance pour obtenir un niveau d’intoxication désiré. b. Un effet diminué en utilisation de la même quantité de substance.

•  11. Retrait, qui se manifeste par l’une des conditions suivantes: a. Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance consommée. b. La substance (ou un analogue) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.

SÉVÉRITÉ DU TLU DE SUBSTANCES

•  Le nombre de critères atteints indique la sévérité de la problématique :

•  2-3 critères : TLU Leger

•  4-5 critères : TLU modéré

•  6 critères et plus : TLU sévère

SPÉCIFICATEURS:

•  Des spécificateurs sont également disponibles pour le sevrage de l’usage de substances :

•  Rémission Précoce: Rémission d’une durée de 3-12 mois

•  Rémission Durable: Rémission d’une durée de plus de 12 mois

•  Traitement de maintien: Réception d’un traitement tel méthadone/suboxone

•  Dans un environnement contrôlé: Centre de thérapie, incarcération, etc.

ÉVALUATION DE LA SÉVÉRITÉ

•  Lorsqu’un patient nécessite une aide pour arrêter de consommer, il est important de faire une bonne évaluation des besoins, et de déterminer si les interventions devront nécessiter une hospitalisation, un suivi médical en externe, ou encore seulement un accompagnement psychosocial.

•  La sévérité du TLU et les substances consommées aideront à déterminer quel niveau d’intervention est nécessaire. Ne jamais oublier, si le patient est réceptif, de le référer aux services des CRD.

SEVRAGE À RISQUES?

Substances Sevrage dangereux Traitement de substitution

Alcool Oui, risque DT Benzodiazépines

Benzodiazépines Oui, risques convulsions Benzodiazépines, Anticonvulsivants

Stimulants Non Non

Opiacés Non Méthadone et Suboxone

THC Non Non

INTERVENTIONS

•  Quelles interventions sont appropriés pour quel TLU?

•  Comment déterminer quel niveau d’intervention est nécessaire/possible?

INTERVENTIONS PSYCHOSOCIALES

•  Appropriées pour des patients ayant un TLU léger, stables médicalement et émotionnellement et ont un environnement de support. Souvent appropriées pour les TLU au cannabis, cocaïne et drogues de rues.

•  L’approche d’entrevue motivationnelle est souvent utilisée pour aider les personnes ayant un TLU.

SUIVI MÉDICAL EN EXTERNE

•  Souvent nécessaire pour les TLU aux opiacés, de benzodiazépines, alcool, ou encore pour ceux ayant un TLU modéré à sévère. Le suivi médical peut être accompagné d’un traitement pharmaceutique.

HOSPITALISATION

•  Appropriée pour les TLU sévère, les patients ayant des comorbidités médicales, ou pour des sevrages compliques, tels risque de délirium trémens chez un sevrage d’alcool ou encore, sevrage de plusieurs substances.

•  Rarement nécessaire pour les sevrage de cannabis, d’opiacés, de stimulants ou de benzodiazépines(comme seul TLU).

DROGUES DE RUE URINAIRE

•  Le dépistage de drogues de rues urinaire peut être utile pour :

•  S’assurer de l’utilisation de substances, avant d’initier un traitement de substitution (e.g. opiacés)

•  Encourager le maintien de l’abstinence.

•  Le dépistage, lorsque jugé pertient d’en faire, doit être fait avec l’accord du patient, afin de conserver la confiance et le lien thérapeutique

TABLEAU DES TEMPS DE DÉPISTAGE DE SUBSTANCES CONSOMMÉES (APPROXIMATION)

Drogues Temps de dépistage approximatif post-usage (jours)

Amphétamines 3

Benzodiazépines 7

Marijuana 7 (usage léger) 21 et + (usage régulier)

Cocaïne 3 (usage léger) 22 et + (usage régulier)

Héroïne 3

LSD 5

PCP 7 (une seule dose), 21(usage régulier)

Opiacés 3

SANTÉ MENTALE ET TLU

SANTÉ MENTALE VS TLU

•  Comment distinguer un trouble de santé mentale et un TLU?

•  Dépression? Hypomanie? Psychose? Déficit d’attention? Hyperactivité?

SANTÉ MENTALE ET TLU

•  Les gens ayant un diagnostic de santé mentale ont un risque plus élevé d’avoir un TLU, et les gens ayant un TLU ont un plus grand risque d’avoir un diagnostic de santé mentale.

•  Dans une étude de 1990(!), aux États-Unis, les gens ayant un diagnostic de santé mentale avait presque 3x plus de chance d’avoir un TLU, qu’une personne n’ayant pas un diagnostic de santé mentale.

PRÉVALENCE D’UN TLU CHEZ LES GENS AYANT UN DIAGNOSTIC DE SANTÉ MENTALE

Prévalence de maladie

Prévalence d’un TLU

Odds Ratio

Schizophrénie 1.5% 47% 4.6

Antisocial 2.6% 83.6% 29.6

Anxiété 14.6% 23.7% 1.7

T.O.C. 2.5% 32.8% 2.5

Troubles d’humeur 8.3% 32% 2.6

POULE OU L’ŒUF?

•  Est-ce que le TLU est secondaire au trouble de santé mentale ou vice versa?

Suggestifs d’un diagnostic de santé mentale

Suggestifs d’un TLU induisant symptomes d’un diagnostic de santé

mentale

1er épisode survient avant le début de consommation.

Les symptômes sont associes avec le début, l’augmentation ou l’arrêt de consommation.

Symptomatiques durant les périodes d’abstinence.

NON symptomatiques durant les périodes d’abstinence.

Symptômes persistent plus de 2 semaines post-arrêt de consommation

Symptômes se résolvent dans les 2 semaines suivant l’arrêt de consommation.

QUE FAIRE AVEC UN POSSIBLE DOUBLE-DIAGNOSTIQUE?

•  Faire une bonne évaluation des symptômes.

•  Attendre 1-2 semaines post-arrêt de consommation pour voir si les symptômes se résorbent.

•  Si possible, éviter d’administrer des médicaments avant que le délais de 2 semaines soit échu, afin de permettre un meilleur diagnostic; étiqueter une personne avec un TLU avec un « faux » diagnostic de santé mentale n’est pas aidant.

PRISE EN CHARGE

PRISE EN CHARGE: ÉVALUATION INITIALE •  Histoire de la consommation (HCA):

•  1) Historique de chaque substance utilisée

•  2) Moment et circonstances du début de la consommation.

•  3) Moment où la consommation est devenue régulière/problématique.

•  4) Périodes de sobriétés et/ou tentatives de sobriétés.

•  5) Conséquences de la consommation : sur la santé (overdose, infections cutanées, infections virales, malnutrition) ; sur les relations interpersonnelles (ruptures amoureuses, pertes d’amis, isolations) ; activités illicites (vols, prostitution, judiciarisation) et financières (dettes légales et « illégales », perte d’emploi).

•  6) Antécédents de complications de sevrage ou d’abus: convulsions, délirium, hallucinose; Wernicke, psychose

•  7) Fréquence dans les 7 derniers jours, et quand la dernière consommation.

PRISE EN CHARGE: ÉVALUATION INITIALE

•  1) Antécédents médicaux, psychiatriques, familiaux pertinents

•  2) Symptômes de comorbidités mentales.

•  3) Milieu de vie (statut civil, famille, réseau social).

•  4) Vision du problème, autocritique, ambivalence, état motivationnel, objectifs et attentes du patient.

PRISE EN CHARGE: EXAMEN PHYSIQUE

•  Un examen physique complet, et ciblé sur les stigmates des substances utilisées.

•  a) Apparence générale: état nutritionnel, stigmate de maladie hépatique, ecchymoses, état mental

•  b) Signes d’intoxication ou sevrage: SV, tremblements, sudation, anxiété

•  c) Atteinte d’organes cibles: démarche, coordination, nystagmus, mouvements oculaires; signes de maladie hépatique

PRISE EN CHARGE: BILANS

•  Le bilan va varier selon la condition du patient, des substances utilisées et des méthodes d’utilisations.

•   

•  En général : FSC, créat. E+, bilan hépatique

•  Dépistage ITSS, incluant VIH, HBV, HCV

ÉTAPES DE PROCHASKA! Étapes de dépendances et sobriétés

ÉTAPES DE DÉPENDANCE ET SOBRIÉTÉ

•  James Prochaska, en 1992, a publié un article sur le cheminement qu’une personne fait pour changer de comportement; ceci s’applique très bien lorsqu’on parle de dépendance.

•  Couramment utilisé dans l’approche de l’arrêt du tabac

Précontemplation

Contemplation

Détermination/action

Maintien

Abstinence

PRÉCONTEMPLATION

•  L’individu n’est pas prêt de considérer un changement. Il y a souvent une absence d’introspection par rapport à une possible problématique de consommation. Il est inutile pour le médecin d’encourager l’arrêt de consommation à cette étape-ci, et les interventions devraient cibler l’aide au cheminement vers l’étape de contemplation. Pour aider l’individu à cheminer, les entrevues motivationnelles peuvent aider.

CONTEMPLATION

•  L’individu reconnait qu’il a un problème de consommation, mais n’est pas convaincu du bienfait d’arrêter. Consciemment ou non, l’individu évalue les bénéfices et risques de consommer/arrêter. L’individu peut bénéficier d’une approche motivationnelle.

DÉTERMINATION/ACTION

•  L’individu est prêt et motivé pour cesser sa consommation. L’individu met en place des stratégies pour cesser, soit en changeant son environnement, ses amis, activités etc.

MAINTIEN - ABSTINENCE

•  L’individu veux maintenir sa sobriété, et désire harmoniser ses relations avec amis et familles.

RECHUTE

• La rechute fait parti du processus de sevrage, et peut survenir à n’importe quel moment durant le maintien et l’abstinence. Le cas échéant, l’individu retourne à l’étape de précontemplation ou contemplation.

RETOUR AUX CAS CLINIQUES

JEANNINE

•  Critères de TLU selon DSM 5: •  La substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.

•  L'utilisation de substances est poursuivie malgré la réalisation d'avoir un problème physique ou psychologique qui est susceptible d'avoir été causé ou exacerbé par cette substance

•  La tolérance, telle que définie par l'une des conditions suivantes: a. Un besoin de plus grande quantités de substance pour obtenir un niveau d’intoxication désiré.

•  3 Critères: TLU léger

JEANNINE

•  Elle se trouve à l’étape de précontemplation

MARC

•  Malgré consommation régulière d’alcool et de marijuana, Marc ne rencontre aucun critère de TLU.

CRYSTAL

•  Critères de TLU selon DSM 5:

•  La substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.

•  Il y a un désir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’usage de la substance.

•  Une grande partie du temps est consacrée à des activités nécessaires pour obtenir la substance, consommer cette substance, ou récupérer de ses effets.

•  La consommation de substance de façon récurrente amène des manquements à des obligations au travail, l’école, ou à la maison.

•  La consommation de substance continue, malgré la persistance ou la récurrence de troubles sociaux ou interpersonnels.

•  La tolérance, telle que définie par l'une des conditions suivantes: a. Un besoin de plus grande quantités de substance pour obtenir un niveau d’intoxication désiré. b. Un effet diminué en utilisation de la même quantité de substance.

•  Retrait, qui se manifeste par l’une des conditions suivantes: a. Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance consommée. b. La substance (ou un analogue) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage

•  7 critères de TLU: TLU sévère

CRYSTAL

•  Crystal a déjà passé par toutes les étapes de Prochaska, et est maintenant a l’étape de Rechute.

TLU PAR SUBSTANCES

ALCOOL

ALCOOL

•  Un dépresseur du système nerveux central, affectant principalement les récepteurs GABA et l’inhibition du glutamate.

•  Plusieurs formes/sources: fermentation (vins et bieres) et distillation (whisky, rhum, gin, vodka)

ÉPIDÉMIOLOGIE-ALCOOL

•  Selon l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes 2009-2010, 83% de québécois de 12 ans et + ont consommé de l’alcool durant cette année.

•  Les hommes et les gens de 24-64 ans ont la consommation la plus élevée.

EFFETS DE L’ALCOOL

•  L’alcool affecte les récepteurs inhibiteur de façon préférentielle, a petites doses, ayant comme résultat un effet de stimulation sur le comportement.

•  Par contre, il y a une diminution de la coordination et le temps de réaction, même à petites doses.

•  Avec de plus grandes doses, une baisse de mémoire et un changement de personnalité s’installent.

•  Dysphorie, hallucinations peuvent survenir, mais plutôt dépendant des personnalités des gens, et non relié nécessairement au dosage d’alcool ingéré.

Concentration sérique d’alcool (mg/dL) et %

Signes et Symptômes

<25 (0.025%) Sensation d’être chaleureux, désinhibition

25-50 (0.025-0.05%) Euphorie, altérations mineures de jugement et de coordination

50-100 (0.05-0.1%) Sensorium altéré, temps de réaction diminué, ataxie, diminution de coordination. Absence des ROT

100-250 (0.1-0.25%) Dysfonctions cérébelleuses (ataxie, diplopie, nystagmus, trouble d’élocution). Labilité émotionnelle, confusion, stupeur, Nausées et vomissements

250-400 (0.25-0.4%) Stupeur, coma, incontinence, baisse de réponse aux stimuli, dépression respiratoire

>400 (0.4%) Paralysie respiratoire, hypothermie, mort

DÉPISTAGE-QUESTIONNAIRE CAGE

•  CAGE ou "Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-opener

•  Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation d’alcool ?

•  Avez-vous déjà ressenti le besoin d’abaisser votre consommation d’alcool ?

•  Avez-vous déjà eu le besoin d’alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

•  Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ?

•  Une réponse affirmative à 2 questions ou plus est un indicateur d’un possible TLU.

SEVRAGE D’ALCOOL

•  3 étapes de sevrage:

•  1) Hyperactivité autonomique: Tremblements, sudation, tachycardie, No/Vo, anxiété, agitation. Survient quelques heures après la dernière consommation avec un pic 24-48 h.

•  2) Excitation Neuronale: convulsions; survient surtout 12-48 heures d’abstinence

•  3) Delirium Tremens: Confusion, altération de l’état de conscience, hallucinations, hyperactivité autonomique sévère. Survient surtout 48-72h d’abstinence.

TRAITEMENTS DE SEVRAGE

•  Pour ceux nécessitant un traitement médical pour cesser leur consommation d’alcool, la pierre angulaire du traitement repose sur l’utilisation des benzodiazépines.

•  L’ativan (lorazépam) et le valium (diazépam) sont les 2 benzodiazépines les plus utilisées:

•  Diazépam agit rapidement et dure longtemps.

•  Lorazépam plus sécuritaire chez insuffisants hépatiques

TRAITEMENTS DE SEVRAGE

•  De par son action sur les récepteurs GABA et blocage des récepteurs NMDA, carbamazépine est une alternative aux Benzodiazépines.

•  Carbamazépine fut démontré tout aussi efficace dans le traitement de sevrage d’alcool: diminue les symptômes de sevrage, diminue le risque de sevrage compliqué et diminution des risques de delirium tremens.

•  Traitement de 200 mg p.o. QID pour 5-9 jours. Peut diminuer les doses des jours 5-9.

SEVRAGE AVEC MÉDICATION

•  3 régimes de traitements possible:

•  Doses fixes

•  Selon Symptômes (avec échelle de CIWA par exemple)

•  Front Loading: Large doses en début

•  Lequel choisir?

TRAITEMENT SELON SYMPTÔMES: BENZODIAZÉPINES

•  Les données probantes supporte l’utilisation de médication avec un régime qui supporte l’administration de médication selon les symptômes du patient.

•  L’échelle de CIWA-Ar est l’instrument qui devrait être utilisé.

•  Cette méthode permet de minimiser les doses de médicaments administres, tout en évitant une augmentation des symptômes de sevrage, de survenu de delirium tremens, et de décès.

TRAITEMENT SELON SYMPTÔMES: BENZODIAZÉPINES

Evaluation CIWA 4 à 6 fois par jour

§ Score CIWA-Ar < 8 � Pas de traitement

§ Score CIWA-Ar = 8 – 15� 2 à 4 mg lorazepam ou 10 à 20 mg diazépam

§ Score CIWA-Ar > 15 �4 à 6 mg lorazepam ou 20 à 30 mg diazépam (ou +!)

§  Diminution 30% possible dès le 2ème jour si pas de complication

TRAITEMENTS AUTRES

•  Thiamine afin d’éviter les risques d’une encéphalopathie de Wernicke •  Dosage de 100 mg IV pour quelques jours, puis 50-100 mg p.o

MAINTIEN DE LA SOBRIÉTÉ

•  Il existe des traitements pharmacologiques et non-pharmacologiques pour le maintien de la sobriété. Pour le but de cette présentation, je vais discuter des traitements pharmacologiques.

•  Les options non-pharmacologiques, tels A.A., groupe de support autres, thérapie brève, thérapie de soutiens, etc. devraient discuter en partenariat avec le patient et un intervenant de toxicomanie idéalement.

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE POUR LE MAINTIEN DE LA SOBRIÉTÉ

•  Il existe quelques médicaments qui ont des données supportant leur utilisation pour maintenir la sobriété, suite a un sevrage d’alcool.

•  Le plus connu, disulfirame (Antabuse), fut démontré inefficace, et donc devrait être évité

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE POUR LE MAINTIEN DE LA SOBRIÉTÉ-NALTREXONE

•  Naltrexone (Revia)

•  25 mg pour 2 jours, puis 50 mg die.

•  Durée de 3-6 mois: données supporte son utilisation. Aucune données franches pour l’utilisation pour plus d’un an.

•  Si patient nécessite chirurgie, cesser le Revia 3 jours, afin de permettre au patient de recevoir de l’analgésie efficace.

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE POUR LE MAINTIEN DE LA SOBRIÉTÉ-ANTICONVULSIVANTS

•  Topiramate et gabapentin furent étudiés, avec le plus de données supportant l’utilisation du topiramate pour prolonger les périodes d’abstinences.

RÉSUMÉ-ALCOOL

•  Bien évalué la consommation du patient.

•  Bien évalué les antécédents de sevrage du patient; sevrages compliqués? Multiples? Convulsions?

•  Offrir le traitement de sevrage approprié, soit en externe ou en interne

•  Administrer la médication nécessaire, selon l’échelle de CIWA-Ar. Ne pas oublier de donner de la thiamine.

•  Une fois le sevrage fait, considérer une médication pour préserver l’abstinence.

COMPÉTENCES

•  Reconnaître les symptômes d'usage et de sevrage.

•  Reconnaître les comorbidités associés avec l’usage d’alcool.

•  Faire le counseling approprié concernant les risques associé à la consommation, consommation abusive, et consommation chronique.

•  Savoir offrir un traitement de sevrage approprié.

•  Connaître les options thérapeutiques pour conserver la sobriété.

RETOUR CAS CLINIQUE- MARC

•  Marc a maintenant 35 ans

•  Vit avec conjointe. Travaille au garage, mais les temps sont difficiles, et il a moins d’heures de boulot.

•  Il boit 3-4 bières par soir, mais les weekends, peut boire jusqu’à 12 bières. Conjointe trouve cela difficile.

•  Il est déjà arrivé en retard au boulot les lundi car il avait trop but la soirée précédente.

•  Il lui arrive d’avoir des blackout.

•  Marc consulte à la demande de sa conjointe, qui l’accompagne

RETOUR CAS CLINIQUE- MARC

•  Au questionnaire, il admet avoir augmenté sa consommation de bière dans les 2 dernières années.

•  Il ne croyait pas que c’était un problème, mais il hésite. Il aimerait boire moins les weekends afin de ne pas manquer le travail le lundi.

•  Selon le questionnaire CAGE, il a 2 réponses affirmative

• A-t-il un TLU? Si oui: options?

CANNABIS Marijuana-THC

CANNABIS-THC

•  Marijuana ou cannabis, est une plante dont l’ingrédient psychoactif est le tetrahydrocannabinol (THC). L’utilisation de la marijuana se fait de façon habituelle en la fumant, mais peut aussi être ingéré. Une autre composante de la marijuana, le cannabidiol, n’a pas de propriétés psychoactives, mais pourrait avoir un rôle dans l’analgésie.

ÉPIDÉMIOLOGIE -MARIJUANA

•  Selon Santé Canada (2013), la prévalence de l'usage de cannabis au cours de 2013 chez les Canadiens âgés de 15 ans et plus était de 11%. Le taux de prévalence chez les jeunes âgés de 15 à 19 (22% ou 469 000) et chez les jeunes adultes âgés de 20 à 24 (26% ou 635 000) était plus élevé que celui chez les adultes de 25 ans et plus (8% ou 1,9 millions).

•  La prévalence de l'usage de cannabis au cours de l’année 2013 était plus élevé chez les hommes (14% ou 2,1 millions), que les femmes (7% ou 1,0 millions).

ÉPIDÉMIOLOGIE -MARIJUANA

•  Des données recueillies par l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) indiquent que le taux d'hospitalisation où le cannabis a été enregistré comme étant le diagnostic principal a doublé entre 1996 et 2005 de 14 à 31 pour 100,000.

•  Entre 2006 et 2011, les séjours à l'hôpital en raison de troubles liés au cannabis (par exemple, les questions cardiovasculaires) ont augmenté de 44% et le nombre de jours passés à l'hôpital en raison de troubles lié au cannabis a augmenté de 39%. Cette augmentation est principalement attribuable à l'augmentation des troubles liés au cannabis chez les jeunes de 15-24 ans.

EFFETS DU CANNABIS •  Le cannabis agit en stimulant les récepteurs endogène cannabinoïdes .

•  Induit un état euphorisant chez la plupart des utilisateurs. Il réduit l'anxiété, améliore l'humeur et stimule l'appétit.

•  Altération du jugement, la capacité de résolution de problème et de l'apprentissage, déforme le sens du temps; et rehausse les perceptions visuelles et auditives

•  Dans certains cas, peut induire des hallucinations et un sentiment de dépersonnalisation

•  Pour certains utilisateurs, en particulier à des doses plus élevées de THC, il peut causer la dysphorie, paranoïa et de l'anxiété.

EFFETS DU CANNABIS

•  Le début de l'effet dépend de la voie d’administration, variant de quelques minutes lorsque fumé allant jusqu’à plusieurs heures lorsqu'il est ingéré.

•  L'effet euphorisant se dissipe en 1 à 2 heures, selon la préparation.

•  Le fonctionnement cognitif peut être affectée pendant 6 heures, avec des effets résiduels parfois perçus pendant 20 jours après le dernier usage.

COMPLICATIONS: FONCTIONS COGNITIVES

•  Il est bien connu que l’usage de cannabis peut diminuer les fonctions cognitives, et ce pour 24 heures et plus après l’usage.

•  Une habituation se développe avec l’usage chronique de cannabis, et cette altération des fonctions cognitives diminue.

•  Par contre, chez les consommateurs de cannabis chronique ayant débuté à l’adolescence, les séquelles cognitives peuvent persister, et les fonctions demeurent déficientes de façon permanente.

COMPLICATIONS: PSYCHIATRIQUES

•  Il y a beaucoup d’évidence supportant l’association entre la consommation de cannabis et certaines pathologies psychiatriques telles les dépressions, l’anxiété et les états psychotiques.

COMPLICATIONS: SCHIZOPHRÉNIE

•  Concernant la schizophrénie, il y a beaucoup d’inquiétudes concernant le lien causal, si présent, entre la consommation de cannabis et la survenue de la schizophrénie. Une étude prospective de 50 000 Suédois a démontrée une relation entre la fréquence d'utilisation de cannabis avant l’âge de 18 ans et le risque d'un diagnostic de schizophrénie au cours des 15 années suivantes.

COMPLICATIONS: SCHIZOPHRÉNIE

•  Une explication plausible est que la consommation de cannabis peut exacerber les symptômes de la schizophrénie. De plus, il y a des données prospectives que l'utilisation continue de cannabis prédit plus de symptômes psychotiques chez les personnes atteintes schizophrénie. Une baisse d’incidence des cas de schizophrénie traités, au cours de la même période où la consommation de cannabis a augmenté suggère cependant que la consommation de cannabis n’est probablement pas responsable d'avoir des induit des cas de schizophrénie, mais suggère plutôt que l'utilisation chronique peut précipiter la schizophrénie chez les personnes vulnérables.

COMPLICATIONS : SCHIZOPHRÉNIE

•  Par contre, une revue systématique de 2011 en est venue à une conclusion que l’usage de cannabis peut être causal dans certains cas de psychoses.

•  La question n’est toujours pas réglée, mais il serait prudent de décourager l’usage de cannabis, du moins chez les adolescents.

SEVRAGE DU CANNABIS

•  Les symptômes les plus courants de sevrage du cannabis sont: • Humeur dysphorique (anxiété, irritabilité, humeur dépressive, agitation) • Troubles du sommeil • Symptômes gastro-intestinaux (inappétence ou crampes abdominales)

•  •Tremblements, sudation, frissons, céphalées.

SEVRAGE DE CANNABIS

•  La plupart des symptômes commencent au cours de la première semaine de l'abstinence et se résolvent après quelques semaines.

•  Bien que bénin, le sevrage de cannabis, qui peut affecter jusqu’à 50% des consommateurs chronique, devrait être un objectif du traitement, car il peut servir de renforcement négatif pour l’arrêt, et augmenter les risques de rechute

SEVRAGE DU CANNABIS-OPTIONS THÉRAPEUTIQUES

•  Il n’existe aucun traitement médicamenteux pour le sevrage du cannabis. Le traitement de support se repose sur la thérapie de groupe, de support ou encore de psychothérapie.

•  Les données actuelles ne supportent pas l’efficacité des modalités d’interventions brèves.

•  Bien que non-concluantes, certaines données supportent des interventions d’une durée plus longues, et surtout, ce qui semble augment la durée d’abstinence est l’utilisation de « récompenses » pour les patients ayant des urines « clean ».

MARIJUANA-RÉSUMÉ

•  En 2017, le gouvernement fédéral proposera un projet de loi pour légaliser la marijuana.

•  Aucun danger de décès, mais effets néfastes psychiatriques temporaires ou permanents méritent plus d’études.

•  Aucun traitement de substitution.

•  Thérapie brève peu efficaces; thérapie a plus long terme possiblement efficace.

COMPÉTENCES

•  Reconnaître les symptômes d'usage et de sevrage.

•  Savoir qu’il n’y a pas de traitement de substitution, mais seulement des traitements de support (insomnie par exemple).

•  Faire le counseling approprié concernant les risques associé à la consommation, consommation abusive, et consommation à un jeune âge.

BENZODIAZÉPINES

BENZODIAZÉPINES

•  Les benzodiazépines sont des médicaments représentant la classe d’anxiolytiques. La benzodiazépine potentialise et renforce la liaison de GABA sur les récepteurs GABA, augmentant l’effet inhibiteur de GABA sur l’activité du système nerveux central

CLASSIFICATION DES BENZODIAZÉPINES SELON LEURS MÉTABOLITES

Métabolites actifs Métabolites peu actifs Métabolites inactifs

chlordiazepoxide alprazolam lorazepam

diazepam triazolam oxazepam

flurazepam

flunitrazepam

clorazepate

CLASSIFICATION DES BENZODIAZÉPINES SELON DURÉE D’ACTION ET PUISSANCE

Médicament Dose orale équivalente (mg) Demi-vie (hrs)Courte durée d’action et moins puissant

Oxazepam (serax) 30 4-15

Temazepam (restoril) 60 5-15

Courte durée d’action et plus puissantAlprazolam (xanax) 1 6-25

Lorazepam (ativan) 2 12-16

Triazolam (Halcion) 1 1-3

Bromazepam (Lectopam) 6 12-20

Longue durée d’action et moins puissantChlordiazepoxide (librium) 25 5-30

Diazepam (valium) 10 20-80

Flurazepam (dalmane) 60

Longue durée d’action et plus puissantClonazepam (rivotril) 1 22-54

Flunitrazepam (rohypnol) 2 20-30

ÉPIDÉMIOLOGIE-USAGE DES BENZODIAZÉPINES

•  L’usage de benzodiazépines ne cesse de croitre et se chiffre à 3.4% de la population canadienne.

•  L’indication de prescrire des benzodiazépines se limite habituellement pour des conditions spécifiques telle, épilepsie, insomnie et pour des symptômes d’anxiété/Attaques de paniques.

•  Une étude canadienne a démontré que les femmes étaient de plus grands consommateurs de benzodiazépine; étaient plus souvent des fumeurs et étaient des non-anglophones (francophones surtout).

PRESCRIPTION DE BENZODIAZÉPINES

•  L’indication de la prescription devrait être claire, et l’utilisation devrait être pour une courte période.

•  Le choix de benzodiazépine est important car le potentiel d’abus est plus élevé chez les personnes qui utilisent les benzodiazépines à courte action.

•  De plus, une benzodiazépine à courte action, telle qu’alprazolam (Xanax) est associée avec un plus grand risque de surdose et de mortalité.

PRESCRIPTION DE BENZODIAZÉPINES

•  L’indication d’une utilisation a long-terme de benzodiazépines est peu supportée par la littérature .

•  Le facteur qui est le plus associé avec une utilisation a long-terme de benzodiazépines est le fait d’avoir déjà reçu des benzodiazépines!

•  Une fois qu’une personne débute des benzodiazépines, il est difficile pour eux de cesser, et de vouloir cesser de prendre des benzodiazépines.

EFFETS DES BENZODIAZÉPINES

•  Diminution d’anxiété

•  Relaxations Musculaires

•  Somnolence

•  Avec l’usage continu, l’effet sur le sommeil devient de moins en moins efficace.

EFFETS DES BENZODIAZÉPINES

•  Lorsqu’utilisées en surdose, les benzodiazépines sont associées avec un excès de somnolence, mais rarement des décès, sauf si en combinaison avec un autre dépresseur du système nerveux central, tel alcool, opiacé ou un barbiturique.

CONSÉQUENCES USAGE DES BENZODIAZÉPINES

•  L’utilisation à long-terme de benzodiazépines peut être associée avec des risques de chutes, démence et troubles cognitifs, surtout chez les personnes âgées. Plus de chutes et fractures de hanches et plus d’accident de voitures.

•  Benzodiazépine + Personnes âgées: Mauvaise combinaison!

SEVRAGE BENZODIAZÉPINES

•  La survenue des symptômes de sevrage varie selon la demi-vie des benzodiazépines.

•  Les symptômes de sevrage:

•  Anxiété de rebond

•  Insomnie

•  Plus rarement, convulsions (surtout si utilisé avec alcool)

TRAITEMENT DE SEVRAGE DE BENZODIAZÉPINES

•  Le sevrage des benzodiazépines est souvent difficile, et les patients ne sont pas toujours réceptifs à l’idée de cesser leur usage!!!

•  Le cas échéant, approche motivationnelle pour les faire cheminer vers l’acceptation d’un sevrage.

OPTIONS THÉRAPEUTIQUES POUR SEVRAGE DES BENZODIAZÉPINES

•  L’option la plus commune est le sevrage graduel du dosage des benzodiazépines.

•  Si la benzodiazépine en question a une courte demi-vie, elle devrait être substituée pour une benzodiazépine ayant une plus longue demi-vie.

•  La diminution de la dose peut se faire de différentes façons, mais peu importe le taux de diminution optée, les derniers 25% seront les doses les plus difficiles à sevrer.

OPTIONS THÉRAPEUTIQUES POUR SEVRAGE DES BENZODIAZÉPINES

•  Pour les cas les plus sévères, avec des doses de benzodiazépines très élevées, dans un contexte de polypharmacie, ou dans les cas de comorbidités associes, l’option d’un sevrage intra-hospitalier devrait être envisagé.

•  De plus, il se pourrait que l’arrêt complet ne soit pas possible, et pour les populations a bas risque, il se peut qu’un maintien à la plus petite dose possible soit la seule option.

COMPÉTENCES

•  Reconnaître les indications de prescriptions de benzodiazépines.

•  Prescription sécuritaire de benzodiazépines.

•  Détection d’une personne ayant un potentiel TLU.

•  Évaluation du stade de dépendance selon Proschka, et offrir le soutien et supporter le patient dans la transition vers l’abstinence.

•  Savoir où référer le patient pour du support.

•  Proposer un programme de sevrage des benzodiazepines

EN RÉSUMÉ-BENZODIAZÉPINES

•  Éviter de prescrire! Et surtout pour une longue période. Et surtout pour personnes âgées!

•  Éviter les benzodiazépines à courte action tel xanax.

•  Supporter les patients dans leurs efforts d’arrêter ou de réduire leur usage de benzodiazépines.

•  Prescrire de petites quantités à la fois (aux semaines (?)) surtout chez un patient moins fiable ou plus à risque de surdose.

RETOUR CAS CLINIQUE-JEANNINE

•  Jeannine prend lorazepam 3 mg HS et xanax 0.5 mg 3-4x par jour lorsque nerveuse.

•  La quantité ne cesse d’augmenter avec le temps. Il lui en manque tout le temps avant la fin de la prescription, et elle appelle le pharmacien et le médecin constamment pour en avoir plus.

OPIACÉS

OPIACÉS

•  L’opioïde réfère aux substances naturelles et synthétiques qui agissent via l’un des 3 récepteurs principaux pour les opioïdes dans le système nerveux central (mu, kappa, delta) alors que le terme opiacés fait plus spécifiquement référence aux substances dérivées directement de l’opium.

OPIACÉS

•  Naturels = Opiacés : dérivés de l’opium

•  Morphine •  (Statex, MS Contin, MEslon, Kadian)

•  Codéine

•  Semi-synthétiques 

•  Hydromorphone •  (dilaudid, hydromorphe Contin)

•  Oxycodone •  (supeudol, OxyContin)

•  Héroïne

Synthétiques  -  Méthadone -  Buprénorphine -  Meperidine

o  (démérol) -  Fentanyl

o  (duragésic) -  Tramadol

o  (Ultram, Zytram, Ralivia, Tridural, Durela)

OPIACÉS -CLASSIFIÉS EN FONCTION DE LEUR POTENTIEL D’ACTIVITÉ SUR LE RÉCEPTEUR MU

Agonistes purs •Héroïne •Méthadone •Oxycodone  

Agonistes partiels Buprénorphine

Antagonistes Naloxone

TABLEAU DE CONVERSION DES OPIACÉS

ÉPIDÉMIOLOGIE- OPIACÉS

•  D’après les informations limitées dont on dispose, la prévalence mondiale de l’usage d’opioïdes (0,7 % de la population adulte mondiale, soit 32,4 millions d’usagers) et de l’usage d’opiacés (0,4  % de la population, soit  16,5 millions d’usagers) est restée stable, tandis que la culture mondiale de pavot à opium a atteint en 2014 son niveau le plus élevé depuis la fin des années 1930.

ÉPIDÉMIOLOGIE -OPIACÉS AU QUÉBEC (INSPQ)

•  Les taux de décès liés à la prise d’opiacés (médicale ou non) ont augmenté dans les années 2000.

•  Le taux de mortalité ajusté attribuable à une intoxication aux opiacés chez les hommes a augmenté de 1,9 à 3,7 décès pour 100 000 habitants entre 2000 et 2009.

•  Le taux chez les femmes est passé de 1,0 à 2,2 décès pour 100 000 habitants au cours de la même période.

•  Le rythme de l'augmentation apparaît plus élevée chez les personnes entre 50 et 64 ans (+ 20,9% en moyenne par an chez les hommes et + 13,7% en moyenne par an chez les femmes) et est essentiellement liée à l'intoxication par les opioïdes d'ordonnance.

ÉPIDÉMIOLOGIE -OPIACÉS AU QUÉBEC (RAMQ)

•  Selon les statistiques de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), entre 2011 et 2015, les prescriptions d’opioïdes ont augmenté de 29 %, passant de 1,9 million à 2,4 millions. Le nombre de personnes ayant reçu des prescriptions a augmenté de 10 %, atteignant 377 365 personnes en 2015.

•  Selon les données les plus récentes de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), 1 775 décès attribuables à une intoxication par opioïde ont été recensés au Québec entre 2000 et 2012

OPIACÉS NON-PRESCRITS

•  D’après une étude de l’INSPQ, entre 2003-2010, le dilaudid était l’opiacé le plus souvent injecté, et non plus l’héroïne.

INDICATIONS DES PRESCRIPTIONS D’OPIACÉS

•  Indication pour analgésie.

•  Pour la douleur chronique, devrait faire partie d’un arsenal de coanalgésie, ainsi que de traitements non-pharmacologiques (psychothérapie, physiothérapie).

EFFETS DES OPIACÉS (NON-ANALGÈSIQUES)

•  Lorsque injectée, l’effet immédiat de l’héroïne est de type orgasmique. C’est le rush. Il est suivi d’une sensation d’euphorie et de somnolence.

•  En toxicité:

•  Triade classique :

•  Dépression respiratoire

•  Diminution état conscience

•  Myosis

•  Somnolence (nodding)

•  Dépression respiratoire 

•  Traitement de l’intoxication aigue : la naloxone

CONSÉQUENCES USAGE OPIACÉS

•  Effets secondaires: Constipation, effets cognitifs/sédatifs, prurit, dépression respiratoire, hypogonadisme.

•  Risque de développer un TLU.

•  Décès.

SIGNES A SURVEILLER POUR DÉVELOPPEMENT D’UN TLU

•  Modification de la voie d’administration

•  Multiples sources d’approvisionnement

•  Augmentation des doses

•  Recherche de médicaments: •  Perte d’ordonnance

•  Renouvellements précoces

•  Insistance auprès du personnel

•  Rien d’autre ne fonctionne

•  Autres dépendances concomitantes

•  Détérioration de la condition ou du fonctionnement

•  Forte opposition à une diminution des doses ou à un changement d’opioïde

•  Préférence marquée pour les médicaments à action brève

SEVRAGE D’OPIACÉS

•  Sevrage aigu: Arthralgie, sudation, crampes abdominales, No/Vo, diarrhées, insomnie, irritabilité, rhinorrhée, larmoiement, mydriase, baillement.

•  Débute de 6 – 24 heures post-dose

•  Atteint son paroxysme en 2-4 jours

•  Sevrage pénible mais non risqué

•  Majorité des signes physiques disparaissent dans les 7 premiers jours

•  L‘état de manque, les troubles du sommeil et de l’humeur persistent plusieurs semaines

•  Un stimulus («cue») environnemental peut le déclencher

SEVRAGE D’OPIACÉS PRESCRITS

•  Le rythme de son sevrage, qui va de 10 à 50% de diminution de la dose totale par semaine, tout en minimisant la survenue de symptômes de sevrage. Débuter avec une diminution de 10% est généralement recommandé. Le tout modulé selon les comorbidités du patient (anxiété, maladies cardiorespiratoires, etc.)

•  Si les symptômes de sevrage se manifestent, prendre une pause ou même augmenter la dose est tout à fait acceptable.

•  Quand les doses deviennent de plus en plus faibles, les impacts de chaque diminution peuvent se faire sentir plus fortement : il faudra donc diminuer la vitesse du sevrage en fin de course.

•  On conserve le même nombre de prises quotidiennes le plus longtemps possible

DÉSINTOXICATION

•  Stratégies de traitement du sevrage :

•  —Symptomatique

•  —Clonidine: 0.1 bid-tid, dose max 1.2 mg die

•  —Benzodiazépines: si anxiété, insomnie

•  —Lopéramide: si diarrhées

•  —Acétaminophene, AINS: si douleur, myalgie

•  —Dimenhydrinate ou ondansetron: si nausées

TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION

•  Il existe 2 traitements de substitution: Méthadone et Suboxone

•  Critères d’éligibilité:

•  TLU d’opioïdes établi au cours d’une période de 12 mois (ex. rechute après désintox, tentatives infructueuses d’abstinence)

•  Confirmation par :

•  Dossiers antérieurs médicaux ou psychosociaux

•  Entourage

•  Signes d’intoxication ou de sevrage

•  Recherche d’opioïdes dans urine positif x 1

•  Aptitude à consentir

URGENCE DE TRAITEMENTS

•  Indications du traitement assisté par la méthadone ou la buprénorphine : URGENT

•  État de santé précaire :

•  Sepsis

•  Endocardite

•  SIDA

•  Comportements à risque, vie en danger

•  Grossesse

•  Condition psychiatrique instable

•  Parents de jeunes enfants

MÉTHADONE

•  Agoniste des récepteurs opiacés à longue-action

•  Poudre reconstitué dans du jus d’orange (100 cc) et administré à chaque jour.

•  But est de maintenir les patients sur le programme pour une longue période, et sevrer ensuite de façon graduelle.

•  Prescription de méthadone nécessite un permis, suite à l’obtention d’une exemption du Collège des Médecins. Une formation offerte par l’INSPQ permet d’obtenir cette exemption.

SUBOXONE (BUPRÉNORPHINE/NALOXONE)

•  Buprénorphine: agoniste partiel des récepteurs opioïdes mu, et antagonistes des récepteurs kappa et delta. Affinité pour récepteurs mu plus élevé que tout autre opiacés; ceci peu mener à un sevrage provoqué si l’initiation du traitement se fait alors que le patient n’est pas déjà en sevrage (Échelle de COWS)

•  Plus sécuritaire car un effet plateau sur la dépression respiratoire.

•  Moins d’effets secondaires lorsque comparé aux autres opiacés: Peu d’impact sur la testostérone.

•  Comprimé sublingual; absorbé transmuqueuse.

•  Pas de permis spécial pour la prescription.

RÉSUMÉ-OPIACÉS

•  Surveiller la prescription appropriée des opiacés.

•  Évaluation des patients pour le développement d’un TLU.

•  Déterminer la meilleur option thérapeutique pour régler le TLU.

•  Accompagner le patient dans sa démarche.

•  Référer si nécessaire aux ressources appropriées: CRD

COMPÉTENCES

•  Connaître les indications pour la prescription d’opiacés.

•  Prescription sécuritaire d’opiacés.

•  Reconnaître les signes d’un développement d’un TLU.

•  Référer aux personnes ressources en TLU

•  Connaître les options thérapeutiques pour le traitement d’un TLU

•  Accompagner le patient à travers les étapes de Prochaska.

RETOUR DE CAS-CRYSTAL

•  TLU sévère aux opiacés.

•  A déjà fait des thérapies avec peu de succès.

•  Options?

PSYCHOSTIMULANTS Cocaïne, amphétamines

PSYCHOSTIMULANTS

•  Inclus: Prescrits et non-prescrits

•  Cocaïne, amphétamines, metamphétamines: propriétés similaires.

PSYCHOSTIMULANTS NON-PRESCRITS

•  Selon les dernières données de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC Santé mentale) datant de 2012, au Québec, chez les personnes âgées de 15 ans et plus, le taux de consommation des drogues autres que le cannabis est de 22,4 % au cours de la vie et de 6,4 % au cours des derniers mois.

•  Environ 4,3 % de la population satisfaisait aux critères pour un trouble lié à une drogue (excluant le cannabis) au cours de leur vie et 0,5 % au cours des 12 derniers mois.

COCAÏNE

•  Autres noms : coke, poudre, neige, base, crack, freebase, roche

•  Apparence : poudre blanche, roches ou cristaux

•  Le sel (chlorhydate de cocaïne) = poudre cristalline blanche sans odeur et à saveur anesthésique. Consommée par voie intranasale ou intraveineuse

•  Freebase = roche (solide) cireuse blanchâtre, contient du bicarbonate, généralement fumée

•  Crack = roche (solide) cireuse jaunâtre, contient de l’ammoniac, généralement fumée

•  Voie de consommation : intranasale (prisé, sniffé), inhalation (fumé, puffé), intraveineuse (injecté, shooté).

AMPHÉTAMINES

•  Amphétamines, methamphétamine et cristal meth - stimulant

•  Autres noms : crystal, ice, meth, speed, upper, crank, dex, glass, peanut

•  Apparence : comprimés, capsules, liquides, poudre

•  Voie de consommation : ingestion (oral, PO, avalé), intranasale (prisé, sniffé), inhalation (fumé, puffé), intraveineuse (injecté, shooté).

PSYCHOSTIMULANTS

•  Effets recherchés : réduction de l’appétit, augmentation de l’énergie / réduction de la fatigue, augmentation de la force musculaire, euphorie, confiance en soi, sociabilité accrue, désinhibition (moins de gêne et de contrôle) laissant notamment libre cours aux pulsions sexuelles

•  Effets indésirables : tics, spasmes, bruxismes, céphalées, étourdissements, nausées et vomissements, bouffées de chaleurs, fièvre /augmentation de la température corporelle, tachycardie, hypertension, stéréotypies, insomnie, anxiété. Problèmes cutanés (acné, rash).

PSYCHOSTIMULANTS

•  Toxidrome (surdose) : agitation / agressivité, hallucinations, délires, confusion, convulsions, arythmies, syndrome coronarien aigu. Patient présente une mydriase en état d’intoxication.

•  Syndrome de sevrage : dans les jours suivant la consommation : anxiété, labilité thymique, humeur dépressive, anhédonie, insomnie, trouble de concentration, fatigue, nausées, augmentation de l’appétit.

PSYCHOSTIMULANTS

•  Traitement : la pierre angulaire est le traitement psychosocial.

•  Aucun agent efficace disponible pour réduire la consommation (pas d’agent de substitution).

•  La gestion du sevrage vise à réduire l’insomnie, l’irritabilité et l’agitation, le plus souvent à l’aide d’antipsychotiques atypiques (pour une courte durée, usuellement jusqu’à 14 jours).

•  On doit surveiller l’état psychologique du patient suivant le sevrage pour déceler l’émergence d’une dépression majeure plus sévère ou persistant plus de 14 à 28 jours suite à l’arrêt.

PRESCRIPTION DE PSYCHOSTIMULANTS-TDAH

•  Les patients atteints de TDAH sont plus à risque de souffrir de TLU que la population générale et les patients aux prises avec un TLU ont plus de risque d’avoir aussi un TDAH.

•  Les patients atteints de TDAH ont un risque deux fois plus élevé que la population générale de développer un TLU (tabac, alcool, autres drogues, principalement le cannabis) et ce à un âge plus précoce; également, le quart des adultes et la moitié des adolescents avec un TLU ont aussi un TDAH.

•  Il est avancé que l’alcool et le cannabis seraient utilisés dans cette population dans une tentative de soulager certains symptômes, alors que la nicotine et la cocaïne agirait de façon semblable aux psychostimulants utilisés dans le traitement du TDAH

PRESCRIPTION DE PSYCHOSTIMULANTS-TDAH

•  Les patients avec TDAH qui ont un risque plus élevé d’usage erroné ou diversion des psychostimulants prescrits sont ceux présentant les comorbidités de TLU ou troubles des conduites/TPL.

•  Le médecin doit dépister les antécédents de TLU dans l’évaluation du TDAH, et rester attentif aux signes précurseurs d’usage erroné.

•  Les psychostimulants à longue action les moins susceptibles d’abus sont le Vyvanse, un promédicament dont le mode d’administration n’influence pas la courbe de libération, et le Concerta, dont la coquille est non comprimable.

•  L’atomoxétine (Stattera) n’est pas un psychostimulant et ne semble avoir aucun potentiel d’abus ou de diversion.

RÉSUMÉ-PSYCHOSTIMULANTS

•  Tout psychostimulants présentent les mêmes propriétés de toxidrome.

•  Leur sevrage n’est pas dangereux, et aucun traitement n’est nécessaire pour faire le sevrage.

•  Le support psychosocial peut aider.

•  Chez un individu ayant un TDAH, bien évaluer le risque de TLU, et le cas échéant, tenter une psychostimulant a longue action, ou stattera, qui n’est pas un psychostimulant.

COMPÉTENCES-PSYCHOSTIMULANTS

•  Reconnaître les signes et symptômes de personnes présentant un TLU.

•  Savoir prescrire de façon sécuritaire un psychostimulant.

DROGUES DE RUE

DROGUES DE RUE •  Cette catégorie inclut plusieurs types de drogues:

•  Les stimulants : produisent une accélération des processus normaux de l’organisme. Donnent de l’énergie et créent de l’euphorie. Suppriment l’appétit. •  Amphétamines, methamphétamine et cristal meth

•  Cocaïne, crack et freebase

•  Ecstasy (MDMA)

•  Les perturbateurs (ou hallucinogènes) : altèrent les perceptions visuelles, auditives et tactiles ainsi que le jugement. •  Cannabis (non traité dans ce document, fait l’objet d’un autre document)

•  Kétamine

•  LSD

•  Mescaline

•  Phenylcyclidine (PCP)

•  Psilocybine et champignons magiques

•  Les dépresseurs : entraînent une sensation de détente et une perte d’inhibitions. Diminuent la vigilance et la motricité. •  Gamma-hydroxybutyrate (GHB)

•  Opioïdes (non traité dans ce document, fait l’objet d’un autre document)

•  Benzodiazépines (non traité dans ce document, fait l’objet d’un autre document)

LES PERTURBATEURS (HALLUCINOGÈNES)

•  Comme le nom l’indique, ces substances perturbent la perception de la réalité.

•  Certaines ont plus tendances a donné des hallucinations (LSD) d’autres sont plus associé à la détente, euphorie (GHB).

•  Il n’existe aucun traitement de substitution, ni de sevrage.

•  Le support psychosocial est la base du traitement, avec référence à l’équipe des intervenant en toxicomanie du réseau.

MÉTHODOLOGIE D’ENSEIGNEMENT

COMMENT OPTIMISER L’ENSEIGNEMENT

•  Y a-t-il une « meilleure » façon d’enseigner les compétences en médecine des dépendances?

•  Il y a quelques chercheurs qui se sont penché sur cette question, et il existe quelques données publiées.

•  Il n’y a pas de consensus sur « LA » meilleure méthode. Il faut evaluer selon les ressources disponibles

ECOS

•  L’utilisation des stations d’ECOS ont permis de démontrer les habiletés communicationnelles des résidents; ces station sont permis de démontrer que la plupart des résidents ont des lacunes concernant le dépistage et support dans le dépistage de TLU et de comportements à risques associés.

ECOS

•  La confection de stations d’ECOS dans l’optique d’améliorer les habiletés de communication envers la clientèle des TLU.

•  Vignettes cliniques, comme des PABP ou APP (pré-clinique) peuvent ameliorer les connaissances.

EXPOSITION CLINIQUE

•  L’exposition clinique est nécessaire pour améliorer les connaissances cliniques pour les résidents.

•  C’est la composante la plus importante pour que les résidents puissent consolider leurs connaissances.

OBJECTIFS DE MÉDECINE DES DÉPENDANCES

•  Dépister les problèmes de TLU.

•  Connaître les différents toxidromes et symptômes de sevrages des différentes substances psychoactives.

•  Connaître les réalités bio-psycho-sociales d’une personne avec un TLU.

•  Accompagner les patients dans tous leurs cheminements des phases de la dépendance.

•  Traiter et référer aux ressources communautaires appropriées.

•  Reconnaître et traiter les comorbidités associées ou induites par le TLU.

OÙ RÉFÉRER LES PATIENTS

•  Le Centre de recherche et d’aide pour les narcomes (CRAN) offre un service de soutien aux médecins partout au Québec qui dispensent des traitements de la dépendance aux opioïdes. Le Service de consultation médicale peut être rejoint au 514 527-6939 poste 224 (à Montréal) / 1 866-726-2343 (en région).

Coordonnées des personnes pivots TDO - JANVIER 2016    

        Région Personne-pivot Téléphone Fax

1- Bas St-Laurent/ Centre hospitalier de Rivière-du-Loup

Christine Veilleux 418-868-1020 p. 4 418-868-0530

2- Saguenay-Lac St-Jean/CRD Karine Gagnon 418-695-7710 p. 2600

418-695-7829

3- Québec/CRD Denis Blais 418-663-5008 418-687-3585

4- Mauricie/Trois-Rivières/CRD Guylaine Beaudoin 819-374-7711 p. 128 819-374-1079

5- Estrie/CRD Lucie Roy 819-821-2500 819-563-8322

6- Montréal/CRAN Frédéric Venne 514-527-6939 p. 224 514-527-0031

Hôpital St-Luc Pascal Miquet 514-890-8321 514-412-7320

7- Outaouais/CRD Louiselle Rioux 819-776-5584 p. 306 819-776-0255

8- Abitibi-Témiscamingue/CRD Caroline Mercier 819-762-0088 p. 47029

819-764-2965

11- Gaspésie/ UMF de Maria Élise Roy 418-759-1336 p.1835

418-759-1344

12- Chaudière-Appalaches/CRD Alexandre St-Hilaire 418-830-1221 p. 3215

418-830-0516

13- Laval/CRD Pénéloppe Boudreault

450-937-5290 p.294 450-975-4053

14- Lanaudière/Terrebo nne/CRD

Martine Martel 450-492-7444 450-492-5624

15- Laurentides/CRD Marlène Mailloux 1-888-345-1395 p. 235

450-432-8654

16- Montérégie/CRD Mireille Forget 450-443-2100 p. 3373

450-443-4196

RÉFÉRENCES •   

•  1. Ashton H. Guidelines for the rational use of benzodiazepines. When and what to use. Drugs. 1994;48(1):25-40.

•  2. Ballokova A, Peel NM, Fialova D, Scott IA, Gray LC, Hubbard RE. Use of benzodiazepines and association with falls in older people admitted to hospital: a prospective cohort study. Drugs Aging. 2014;31(4):299-310.

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•  5. Brett J, Murnion B. Management of benzodiazepine misuse and dependence. Aust Prescr. 2015;38(5):152-155.

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RÉFÉRENCES

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•  10. al. HSe. LES TROUBLES LIÉS À L’UTILISATION DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES. Centre de Réadaptationen Dépendance de Montréal; 2015.

•  11. Rastegar DAaF, M. The American Society of Addiction Medicine Handbook of Addiction Medicine. 2016.