Troubles du sommeil et insomnie : comment optimiser la...
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Troubles du sommeil et insomnie : comment optimiser la prise en charge en médecine générale Sylvie Royant-Parola Déclaration d’intérêt : L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts 2015 © Les Entretiens de Bichat, Tous droits réservés - Toute reproduction même partielle est interdite. 2015 © Les Entretiens de Bichat, Tous droits réservés - Toute reproduction même partielle est interdite. 2015 © Les Entretiens de n même partielle est inter chat, Tou e reproduction us droits réservés - Toute re ens de Bichat, To te reprod
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Troubles du sommeil et insomnie : comment optimiser la prise en charge en médecine générale
Sylvie Royant-Parola
Déclaration d’intérêt : L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts
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L’insomnie chronique touche 10% de la population
Essentiellement psychiatrique, elle peut cependant cacher quelques troubles organiques (apnées du sommeil, syndrome des jambes sans repos) ou être secondaire à d’autres pathologies.
Ne pas dormir, ou mal dormir, est un souffrance majeure qui perturbe la vie de l’individu et le met dans un état de grande vulnérabilité.
Pour comprendre cette insomnie, il faut réaliser une analyse rigoureuse du comportement du patient par rapport à son sommeil et du contexte de vie dans lequel il est. L’utilisation de questionnaires et d’un agenda du sommeil fait gagner un temps précieux dans cette cette démarche.
Le traitement est avant tout comportemental, qui nécessitera une grande implication du patient et une restructuration de ses habitudes par rapport au sommeil.
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Enquête étiologique
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Hygiène de vie
• Irrégularité des horaires• Café• Tabac• Alcool• Sport en fin de soirée• Télévision dans la
chambre, • Utilisation intempestive du
portable, d’une tablette ou d’un ordinateur
Un bon agenda en dit plus qu’un long discours
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Insomnie secondaire à un trouble médical
- Douleurs de tout type- Troubles respiratoires au cours du sommeil (asthme, BPCO)- RGO- Hyperthyroïdie- Toute maladie qui modifie le fer (hémochromatose, IR…)- Médicaments éveillants:
- corticoïdes +++- béta-bloquant- théophylilline
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Rechercher une dépression et/ou anxiété
Ce sont les insomnies les plus fréquentes: près de 50% des insomnies
L’anxiété est facile à repérer
La dépression est un diagnostic beaucoup plus difficile:• Dépression souriante• Minimisée par le patient• Intérêt des questionnaires d’évaluation20
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L’insomnie dépressive
Souvent après un événement important (décès, licenciement, naissance…)
Début brutal (les personnes précisent le jour du début !) ou plus insidieux
Parfois par une succession de « nuits blanches », mais qui finalement aboutie à une insomnie qui touche essentiellement la seconde partie de nuit (2,3 ou 4h du matin) avec un long éveil et parfois un réendormissement sur le matin
Somnolence et siestes possibles (surtout le WE): totalement inhabituel dans l’insomnie primaire
Souvent l’insomnie est le premier symptôme de la dépression qui va suivre
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Syndrome de retard de phase
Weitzman ED, Arch Gen Psych., 1981
24 h 6 h 12 h 18 h
Melle G. 21 ans
• Retard de l’endormissement• Difficultés à se réveiller le
matin• Somnolence, siestes• Le sommeil est décalé mais
récupérateur en vacances• Typiquement chez le jeune,
mais pas seulement…
Questionnaire de chronotype (Horne et Östberg)
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Apnées du sommeil
Les apnées du sommeil touche 4 à 10% de la population Plus les hommes (x2) que les femmes avant la ménopause
0
10
20
30
40
50
60
I endormissement I de milieu de nuit I de fin de nuit Sommeil non reposant
33,8
50,8
25
45,2 Dans le SAOS l’insomnie la plus fréquente est celle de milieu de nuit, ainsi que la sensation de sommeil non réparateur
Ronflement ++Arrêts respiratoires notésSomnolenceHTAATCD familiauxAttention aux femmes
Etude de la base Morphée, 1002 SAS dont 411 insomniaques
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Syndrome des jambes sans reposTouche 7 à 11% de la population
4 critères
• Besoin irrésistible de bouger les jambes, associé le plus souvent à des sensations désagréables des extrémités,• S’aggrave au repos, en position assise ou allongée,• Augmente en soirée et au cours de la nuit,• Soulagé, au moins temporairement, par les mouvements, la marche, le fait de se frotter les jambes.
Associé dans 80% à des mouvements périodiques nocturnes
Mouvements rythmiques toutes les 15 à 40 secondes, par périodes, flexion du pied, de la jambe, parfois de la cuisse.Gêne +++ du compagnon de lit
Rechercher une anomalie du fer et/ou de la ferritine
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Insomnie primaire
15 à 20% des insomnies
Insomnie psychophysiologiqueHyperéveilPréoccupations excessives par rapport au sommeil
Insomnie idiopathiqueAyant débutée dans l’enfance
Insomnie paradoxale (hypnagosie)= mauvaise perception du sommeil
Classification Internationale des pathologies du sommeil 3ème VS - 2014
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Quelles explorations?
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L’agenda du sommeil
Outil qui permet d’ évaluer la sévérité et la régularité du sommeil.
C’est une véritable photographie de l’organisation du sommeil sur 15 jours (minimum) ou sur 3 semaines. Il permet au patient de réfléchir à son comportement et d’avoir une idée de la durée de son sommeil et de la régularité de ses horaires. C’est un outil fondamental pour vous dans la prise en charge car vous pouvez visualiser, avec le patient, ses difficultés et ses progrès.
Téléchargeable sur www.agendadusommeil.fr
Bastuji H. & coll, Electroencephalography and clinical neurophysiology, 1985
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Questionnaire d’orientation diagnostique
www.questionnairedusommeil.fr du Réseau Morphée
Pathologie associée dans 80% des cas.
Troubles psychologiques voire psychiatriques (stress, anxiété , dépression…), maladie organique comme des apnées du sommeil ou un syndrome des jambes sans repos. L’insomnie peut accompagner une maladie déjà connue.
Rempli avant la consultation ou remis au patient en vue d’une prochaine consultation, il permet:- d’identifier les habitudes de sommeil, - Evaluer l’intensité des symptômes (insomnie, somnolence, éveil)- lister les symptômes d’orientation (ronflement, MPN…)- évoquer une dépression ou une anxiété pathologique.
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L’actimétrie
L’ actimètre capte l’accélération des mouvements au dessus d’un certain seuil.
Il permet de détecter avec une bonne corrélation : - l’heure d’endormissement, - l’heure de réveil, - la présence d’éveils dans la nuit,- la durée de sommeil (habituellement un peu sous estimée)
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La polysomnographie
Indications (Rapport HAS 2012)- Pas d’indication dans l’insomnie primaire- Insomnie sévère sans cause psychologique ou physique évidente- lorsque le diagnostic initial est incertain - lorsque le traitement a échoue - lorsque l’insomnie est associée à d’autres troubles du sommeil (ex : SAOS,
mouvements périodiques des membres, somnolence ou hypersomnie) ou à des troubles du comportement
- en cas de maladie neurologique.
Place de la polygraphie ventilatoire en cas d’insomnie avec suspicion d’ apnées du sommeil ?
=> Mauvaise option! Attention, à éviter si:. Insomnie = sommeil fractionné = IAH sous évalué. Hypopnées sous évaluées (besoin de l’EEG pour affirmer leurs présences en cas d’absence de désaturation en O2)
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Diagnostic de l’insomnie
Orientation non organique
Troubles psychiatriquesDepressionAnxiété Insomnie primaire
Orientation organique
Problème médical associéRGODouleurs…
Rythmes et EnvironnementTb du rythme veille-sommeilHoraires de travailBruitAlcoolMédicaments
Trouble respiratoires du sommeilSAS
Plainte d’insomnie: Retentissement diurne
Vraie insomnie
Jambesans repos
MPJ
clinique PV (?)PSG
Clinique+/- PSGclinique Clinique
actimétrieClinique
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Les techniques comportementales et cognitives
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A FAIRE :
Apprendre à connaître ses besoins de sommeil et à respecter ses rythmesMaintenir des horaires de sommeil réguliers surtout ceux du leverS’exposer quotidiennement à la lumière du jourFavoriser l’activité physique, si possible le matinÊtre attentif aux signes du sommeil: bâillements, paupières lourdes, …Créer un environnement favorable au sommeil: chambre aérée, calme, température entre 18 et 20°CRespecter un temps de détente avant le coucher (à chacun ses rituels)Réserver le lit au sommeil et à l’intimité
A ÉVITER ABSOLUMENT :
Un temps passé au lit excessifLes excitants: café, thé, vitamine C, boissons énergisantes, tabac…Les diners trop copieux ! L’alcool fractionne le sommeilLa pratique tardive du sportLes activités trop stimulantes le soirLa lumière des écrans électroniques le soir
Vous le savez tous, et les insomniaques aussi
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Traitement comportemental et cognitif
Objectifs: • retrouver le signal déclencheur du sommeil • mobiliser les facteurs hypnogènes naturels en augmentant la pression de sommeil
Méthodes: • restriction du temps passé au lit• contrôle du stimulus• Restructuration cognitives (à l’usage des psychothérapeutes)
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Restriction du temps passé au litAjustement du temps passé dans le lit (TL) au temps de sommeil (TS) = amélioration de l’efficience (TS/TL)
Principes :• retarder l’heure du coucher• maintenir une heure de lever très régulière• atteindre une efficience supérieure à 85%• ne pas faire de sieste durant la journée
(Spielman, 1987)Technique « flash »:Choisir une fenêtre de 6h de temps passé au lit: 23h-5h ou 24h-6h ou 1h-7h
Phase de consolidationUne fois le sommeil continu, on peut allonger le temps de sommeil de 15 mn en 15mn, en gardant une petite restrictionRégularité des horaires
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Les consignes associées
Réservez la chambre au sommeil et à l’intimité= endroit intime, protecteur et protégé (nid)
Restructurez les rythmes et les synchroniseurs• Douche le matin• Sport le matin (au minimum marche)• Exposition à la lumière (le matin+++, le midi…)• Régularité des horaires +++
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Agenda avant thérapie
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Après restriction du temps passé au lit
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Place des hypnotiques
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I have a dream…Trouver l’ hypnotique idéal
Induction rapide du sommeil
Maintien du sommeil
Préservation de l'architecture du sommeil
Absence d'effet résiduel à l'éveil
Absence d'insomnie de rebond au sevrage
Absence de tolérance à long terme
Absence de dépendance à long termeAbsence d'interaction médicamenteuse
Avec mes remerciements au Dr Isabelle Poirot pour cette création
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28 joursBaisse de remboursements – Discussion sur le déremboursement pur et simpleSuppression de produits (Halcion, Mépronzine, Noctran)
Les hypnotiques
Bonne utilisation possible• Primo-prescription annoncée comme limitée dans le temps• Préférer des produits à ½ vie courte (Zopiclone, Zolpidem)• Favoriser les prises discontinues : 3 fois/sem par exemple• Savoir attendre pour proposer un sevrage: l’hypnotique est une
BEQUILLE (donc , ça aide à marcher!)• Intérêt en cas de stress, d’angoisse+++ ou de dépression associée
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Intérêt des antidépresseurs sédatifs
Antidépresseurs sédatifs fréquemment utilisés : Doxépine (Quitaxon, Sinéquan)MiansérineAmitiptyline (Laroxyl)Trimipramine (Surmontil)Mirtazapine (Norset)
Efficacité :Sédatifs de l’anxiétéMaintien de sommeil
InconvénientsLongues demi-vie.Risques d’effets secondaires.Effets résiduels le matin au réveil +++A ne pas utiliser ponctuellement, mais par périodes
Doses utilisées qui vont de la moitié au 1/10 des doses antidépressives préconisées
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Les autres produits
Les antihistaminiquesAlimémazine (Theralène), prométhazine (Phenergan), Niaprazine (Nopron), doxylamine (Donormyl).Demi-vie longue, effet hypnotique qui dépend de la sensibilité de l’utilisateurEffets sédatifs résiduels qui peuvent être dangereux (conduite automobile)
Les neuroleptiquesCyamémazine (Tercian), Olanzapine (Zyprexa), lévomépromazine (Nozinan), propériciazine (Neuleptil)Quiétapine (Xéroquel) : produit à part (a l’AMM aux USA) A réserver aux formes d’insomnie avec angoisse majeure, dans un contexte de dépression ou de troubles de la personnalité. Pas d’indication sans l’insomnie primaire.
La mélatonineChronobiotique, pas vrai hypnotiqueAction liée à l’horaire de prise et non pas à la doseParfait pour les retards de phase et les destructurations des rythmes (âgés)
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Ce qu’il faut retenir :L’ étiologie des insomnies: essentiellementpsychiatrique ou psychologique
Diagnostic posé sur la clinique: intérêt de l’agenda et du questionnaire
La restriction du temps passé au lit est la technique thérapeutique la plus efficace
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