PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE

DANS L’HTA RÉSISTANTE

Thierry Denolle

Centre d’excellence en HTA Dinard - Rennes

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Groupe de travail

Thierry Denolle, Bernard Chamontin, Gérard Doll, Jean-Pierre Fauvel, Xavier Girerd,

Daniel Herpin, Bernard Vaïsse, Frédéric Villeneuve

au nom de la Société Française d’Hypertension Artérielle.

Groupe de lecture

Jean-Philippe Baguet, Mohamed Benghanem, Jacques Blacher, Guillaume Bobrie,

Jean-Marc Boivin, Jean Bories, Thierry Brillac, Richard Champeaux, Philippe Cornet,

Eric Delannoy, Caroline Dourmap-Collas, Philippe Durandet, Philippe Giaime,

Jean-Michel Halimi, Pavel Hamet, Gladys Ibanez, Laurent Jacob, Faiçal Jarraya,

Jean-Pierre Lebeau, Georges Lecorff, Antoine Lemaire, Benoît Lequeux, Pierre Llaty,

Marilucy Lopez-Sublet, Jean-Michel Mallion, Arnaud Maudière, Claire Mounier-Véhier,

Jean-Jaeques Mourad, Edgar Nasr, Alexandre Persu, Pascal Poncelet, Pierre Raphaël,

César Sejourne, Alain Siary, François Silhol, Philippe Sosner, Mohamed Temmar,

Pascal Toban, Jean-Luc Weiler, Noël Wuithier

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Déclaration de Relations Professionnelles

• Subvention / soutien à la recherche • Frais de consultant / Honoraires • Actionnaire majeur / Capitaux propres • Revenu de redevances • Propriété / Fondateur • Droits de propriété intellectuelle • Autre avantage financier

• MSD, Bayer, St Jude, Astra • Ardix, Menarini, Servier, medtronic,

daichii

• … • … • … • … • …

Affiliation/Relation Société

J'ai actuellement, ou j'ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des

intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois

une rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d'une société

commerciale :

Les signataires de ce document indiquent avoir des liens d’intérêt avec des industriels qui commercialisent des produits de santé. Ils déclarent avoir réalisé ces recommandations en toute indépendance.

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MÉTHODOLOGIE

• Document pratique, synthétique, lisible • Recherche bibliographique (80 articles sélectionnés) • Rédaction d’un texte argumentaire • Cotation: Classe, Grade, Niveau • Groupe de lecture: précision, pertinence, Applicabilité, Correspondance à la pratique et Utilité : cotation 1 à 9 • Rédaction définitive

PRISE EN CHARGE DE L’HTA RÉSISTANTE

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POURQUOI UNE TELLE RECOMMANDATION ?

• Une HTA résistante s’accompagne d’une augmentation: - de l’atteinte des organes cibles - du risque cardio vasculaire et rénal : probabilité augmentée de près de 50 % de présenter un AVC sur une période de 3,8 ans • Nécessité de leur proposer une prise en charge adaptée

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PRISE EN CHARGE DE L’HTA RÉSISTANTE

DÉFINITION

Il est recommandé de définir une HTA résistante comme une HTA non contrôlée en consultation (PA ≥ 140/90 mmHg chez un sujet de moins de 80 ans, ou PAS ≥ 150 mmHg chez un sujet de plus de 80 ans) et confirmée par une mesure en dehors du cabinet médical (automesure ou mesure ambulatoire de la pression artérielle : voir annexe 1), malgré une stratégie thérapeutique comprenant des règles hygiéno-diététiques adaptées et une trithérapie anti-hypertensive, depuis au moins 4 semaines, à dose optimale, incluant un diurétique. Classe 1 Grade C

++++

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HTA RÉSISTANTE (Pour le médecin généraliste)

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HTA RÉSISTANTE (Pour le spécialiste en HTA)

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PRISE EN CHARGE DE L’HTA RÉSISTANTE

TRITHÉRAPIE OPTIMALE À DOSE ADAPTÉE

Pas d’essai comparant les trithérapies entre elles. La trithérapie antihypertensive doit comporter, outre un diurétique thiazidique, un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC) et un inhibiteur calcique. D’autres classes pharmacologiques sont à utiliser en cas d’intolérance ou d’indications préférentielles

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PRÉVALENCE DES HTA RÉSISTANTES

Hayek S et al: Am J Hypertens 2013

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PRISE EN CHARGE DE L’HTA RÉSISTANTE

QUEL DIURÉTIQUE ?

Dans l’HTA résistante, un diurétique thiazidique doit être utilisé : l’hydrochlorothiazide à une dosage d’au moins 25 mg/j ou l’indapamide. En cas d’insuffisance rénale stades 4 et 5 (eDFG < 30 ml/min/1.73 m2), le thiazidique doit être remplacé par un diurétique de l’anse (furosémide, bumétamide) prescrit à une posologie adaptée à la fonction rénale. Classe 1 Grade A

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PRISE EN CHARGE DE L’HTA RÉSISTANTE

PROBLÈME D’OBSERVANCE ?

• Dans l’HTA résistante, les dosages urinaires des médicaments révèlent que 53 % des patients étaient peu (37 %) ou non observants (16 %) • Il est recommandé de rechercher une mauvaise observance : questionnaire, dosages médicamenteux, décompte des médicaments…. Classe 1 Grade C

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PRISE EN CHARGE DE L’HTA RÉSISTANTE

REGLES HYGIENO DIETETIQUES

• Dans l’HTA résistante, modifications des habitudes de vie comparables à celles recommandées dans l’HTA contrôlée. 1) Perte de poids en cas de surpoids (IMC >25 kg/m2) ou d’obésité 2) Restriction des apports sodés (6 g Nacl, soit Na u: 100 mmol/24h) 3) Modération de la consommation d’alcool 4) Pratique d’un exercice physique régulier 5) Enrichissement de l’alimentation en légumes et diminution des apports de graisses animales

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PRISE EN CHARGE DE L’HTA RÉSISTANTE QUELLE QUADRITHÉRAPIE ?

Pas d’essai randomisé entre quadrithérapies. Il est recommandé, en l’absence d’étiologie curable retrouvée chez le sujet de moins de 80 ans, de mettre en place une quadrithérapie comportant en première intention la spironolactone (12,5 à 25 mg/j) en l’absence de contre-indication. Une surveillance de la kaliémie et de la créatinémie est nécessaire. Le choix d’un bêta-bloquant peut être préféré en fonction de la situation clinique. Classe 1 Grade A

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LA SPIRONOLACTONE DANS L’HTA RÉSISTANTE

ASPIRANT study: Hypertension 2011; 57:1069-75.

Spironolactone Placebo Différence

entre groupe

p

PA

consultation

-14.6/ -6.6 -8.1/-4.1 -6.5/-2.5 0.01/0.08

MAPA 24h -13.8/ -4.2 -4.0/-3.2 -9.8/-1.0 0.004/0.4

MAPA d -9.3/-4.2 -3.9/-3.2 -5.4/-1.0 0.02/0.36

MAPAn -11.2/-5.6 -2.6/-2.6 -8.6/-3.0 0.01/0.08

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PRISE EN CHARGE DE L’HTA RÉSISTANTE

ET APRÈS ?

En cas de contre-indication ou de non-réponse à la spironolactone, ou en présence d’effets indésirables, il est suggéré de prescrire un bêta-bloquant, ou un alpha-bloquant, ou un antihypertenseur central. Classe 2 Grade C

++

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HYPERTENSION EXCELLENCE CENTRES

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www.jhta2014.fr

18 – 19 Décembre 2014

Secrétariat du congrès: AIM Congress srl JHTA 2014 Via Flaminia 1068 00189 Rome, Italie Tel. +39-06-33053.1 Fax +39-06-33053229 jhta2014.reg@aimgroup.eu

www.jhta2014.fr

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Ce qu’il faut retenir : 1er point: La trithérapie antihypertensive doit comporter, outre un diurétique thiazidique, un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC) et un inhibiteur calcique.

2ème point: : l’hydrochlorothiazide à une dosage

d’au moins 25 mg/j ou l’indapamide. En cas d’ins rénale, le furosémide.

3ème point: En quadrithérapie, introduire la spironolactone (surveillance bio+++) APRES bilan spécialisé.

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