Troubles des conduites alimentaires

Les conduites alimentaires humaines

• Versant comportemental de mécanismes de régulation énergétique et nutritionnelle qui assurent l’homéostasie de l’organisme

• Homeostasie = l’homéostasie est l’équilibre dynamique qui nous maintient en vie

• Plusieurs mécanismes entrent en jeu : – Faim

– Satiété

– Apprentissage alimentaire

GENERALITES Déterminisme du comportement

alimentaire

• Physiologiques

• Psychologiques

• Comportementaux : préférences et rejets alimentaires sont appris

• Environnementaux : impact culturel et rôle social de l’alimentation

Déterminisme (suite)

• Appétence humaine pour ce qui le nourrit

• Lorsque les apports énergétiques sont limités, le sujet « normal » compense en mangeant d’ avantage

• Lorsque les apports énergétiques sont limités, le sujet « normal » compense en mangeant d’avantage

• En cas d’excès alimentaire, la compensation se fait moins bien

Les troubles des conduites alimentaires

• Les causes sont mal connues

• Plusieurs facteurs – Vulnérabilité : terrain génétique, anomalies

biologiques préexistantes

– Déclenchants : régimes alimentaires stricts, événements de vie, modifications hormonales (puberté)

– D’entretien : déséquilibre biologiques induits par le trouble, bénéfices relationnels, bénéfices psychologiques

• Les modifications des comportements alimentaires seraient initialement des mécanismes adaptatifs à des situations de stress psychique

• Ces mécanismes sont ensuite débordés et aboutissement à la mise en place d’un comportement contraignant pouvant devenir permanent

• Le DSM 5 retient 3 grands TCA

– L’anorexie mentale

– La boulimie

– L’hyperphagie boulimique :

• à part en raison de l’absence de préoccupation pathologique pour le poids et le désir de présenter une image corporelle mince

• Phénomène proche des addictions

L’anorexie mentale

Définition – critères

• Amaigrissement avec refus de maintenir son poids au-dessus de la normale

• Peur intense de devenir gros

• Altération de la perception du corps,

• Déni des troubles (non reconnaissance de la maigreur, de la gravité du trouble)

2 sous-groupes

– Sous-type restrictif : restriction alimentaire avec hyperactivité physique fréquente

– Sous-type purgatif : existence de crises de boulimie avec recours aux vomissements ou aux laxatifs

• Les formes restrictives évoluent vers des formes purgatives

Épidémiologie

• Prévalence : 0,6% de la population adulte

• Prédominance féminine pour les formes à début pubertaire : sex-ratio 1/8

• Taux de mortalité : 4 à 10%

• Causes de mortalité principales Dénutrition

Suicide

Début

• Surtout chez les adolescentes

• Groupes à risque : sportives, danse

• Souvent au moment des transformations corporelles de la puberté

• Mode d’entrée sous la forme d’un régime restrictif léger surpoids prémorbide possible

Perte de poids

• + ou – rapide

• BANALISEE par la patiente

• Sentiment de contrôle voire de toute puissance

• Effacement des aspects sexués du corps

• Troubles trophiques (phanères…)

• Hypotension, bradycardie, hypothermie

Restrictions

• Progressives

• Quantitatives et qualitatives (gras et sucre)

• Restrictions sélectives avec règles inflexibles

• Conduite alimentaire : tri alimentaire, réduction taille des bouchées, manipulation des aliments, lenteur excessive des repas, rituels…

• Plusieurs pesées par jour + miroir

Autres stratégies de contrôle du poids

• Vomissements

• Laxatifs

• Diurétiques

• Coupe-faim, hormones thyroidiennes…

• Potomanie

• Hyperactivité physique

Distorsions cognitives

• Absence de conscience du trouble : déni

• Perturbations image du corps

• Préoccupations excessives autour du poids et de l’alimentation

• Croyances erronées sur le fonctionnement de la digestion

• Rigidité psychique

Aménorrhée

• Arrêt des règles

• Primaire ou secondaire

• Infertilité

• Facteur de gravité

• Parfois masquée par prise de traitement oetroprogestatif

Traits associés

• Traits obsessionnels

• Difficultés dans la gestion de émotions

• Trouble de l’estime de soi

• Dépendance au milieu familial++

• Hyperinvestissement intellectuel

• Altération de la sexualité

Examens complémentaires

• Ionogramme : kaliémie/phosphorémie

• Bilan hépatique

• NFS

• Protéines de la nutrition

• Electrocardiogramme

• Ostéodensitométrie

Évolution et complications

• Troubles digestifs : retard à la vidange gastrique • Hypertrophie des glandes salivaires • Troubles des phanères • Ostéoporose • Troubles de la fertilité • Hypotrophie ou malformations fœtales • Risque d’infections (mycobactérie) • Iatrogène (ré-alimentation trop brutale , « refeeding

syndrome ») se manifestant par une aggravation de la cytolyse hépatique avec troubles de l’hémostase et hypophosphorémie à l’origine des troubles du rythme cardiaque.

Diagnostic différentiel

• Le symptôme anorexique est présent mais

n’entre pas dans le cadre d’un diagnostic d’anorexie mentale

– Dépression

– Schizophrénie dans moins de 10% des cas

– TOC

– Troubles de la personnalité (évitante et état limite+++)

Facteurs de mauvais pronostic

• Délai important avant la PEC

• Début tardif ou extrêmement précoce

• Déni persistant de la maladie

• Vomissements associés

• Poids initial faible

• Perte de poids importante

• Sexe masculin

• Mauvais étayage familial et social

Evolution

• Mortalité par suicide ou par complications de l’amaigrissement

• Sous traitement

– Favorable dans 50% des cas

– Chronicité : 30%

– Fluctuations avec rechutes : 20%

Principes de la PEC

• Intérêt du dépistage

• Intérêt d’une PEC précoce

• Toujours multidisciplinaire : partenariat psychiatre / somaticien

• En ambulatoire sauf en cas d’urgence médicale

• Evaluation initiale globale

• Objectifs personnalisés

– Pondéral

– Nutritionnel

– Psychothérapeutique

• Elaboration d’un programme de soins initial de plusieurs mois avec objectif de renutrition

• Implication de l’entourage

Hospitalisation?

• Indication médicale: – Dénutrition majeure, complications cardiaques,

biologiques (hypokaliémie, hypoglycémie, insuffisance rénale…)

• Indication psychiatrique – Risque suicidaire

– Idées obsédantes incontrôlables

• Environnement défaillant

• Echec PEC ambulatoire

PEC à moyen et long terme

• Après la 1ère étape de renutrition

• Suivi régulier

– Contrôle poids, état nutritif, état général

– État psychique

– Psychothérapie individuelle, en groupe; et familiale si nécessaire

– Étayage non médical : associations de malades

Boulimie

Critères

• Survenue récente de crises de gloutonnerie

Quantité de nourriture largement supérieure à la normale

Sentiment de perte de contrôle pendant la crise

• Comportements visant à contrôler ou perdre du poids

• Au moins 1 fois par semaine

• Estime de soi influencée de façon excessive par le poids et les formes corporelles

Epidémiologie

• Prévalence vie entière : 1 à 1,5%

• Sex ratio : 1 homme / 3 femmes

• Incidence plus forte

– Chez les 10-19ans

– En zone urbaine / zone rurale

• Les patients consultent peu

Début

• Femme jeune, bon niveau intellectuel et/ou social

• Souvent dans les suites d’un régime restrictif

• Parfois secondairement à un événement de vie (traumatisme, deuil, séparation…)

La crise boulimique

• Début par compulsion irrépressible

• Absorption rapide d’une quantité importante de nourriture

• Aliments hypercaloriques le plus souvent

• Fin de crise par vomissement avec sensation de soulagement, fatigue intense et somnolence

• Culpabilité au décours car conscience du trouble

Stratégies de contrôle du poids

• Vomissements provoqués

• Laxatifs

• Diurétiques

• Restriction alimentaire inter-crises

• => fluctuations pondérales

Traits associés

• Troubles de l’image du corps

• Peur excessive de prendre du poids

• Confusion entre sensation de faim et anxiété

• Syndrome anxio-dépressif

• Autres addictions

• Personnalité limite fréquente

• Impulsivité, difficultés à gérer les émotions

• Trouble de l’estime de soi

Retentissement médical

• Syndrome pseudo-occlusif

• Hypertrophie des glandes salivaires

• Érosions dentaires

• Oesophagites

• Carences nutritionnelles

• Ostéoporose

• Troubles hydro-électriques

• Insuffisance rénale

• …

comorbidités

• Addictions : alcool, médicaments

• Dépression

• Tentatives de suicide et comportements auto-agressifs

• Troubles anxieux

Prise en charge

• Précoce

• Multidisciplinaire

• Ambulatoire, hospitalisation uniquement si échec ou critère de gravité

• Suivi prolongé

Objectifs du traitement

• Cibles : les comportements potentiellement dangereux

– Crises de boulimie

– Vomissements

– Restrictions alimentaires

• Méthodes comportementales, cognitives, groupe psycho-éducatif

• Favoriser l’adhésion aux soins

• Réintroduire la notion de plaisir dans l’alimentation

• Apprendre les signes annonciateurs de la crise et les techniques pour y remédier

• Renforcer l’estime de soi

• Traiter les comorbidités

• Suivi long : risque de rechutes++

Hyperphagie boulimique

• Une « nouvelle entité »

• Forme de boulimie sans conduite compensatoire

• Individualisées / boulimie car elle aurait une physiopathologie propre, proche des addictions

Epidémiologie

• Prévalence vie entière : 3%

• Sex ratio : 1 homme / 2 femmes

• Consultent peu sur le plan médical pour leur TCA

• Mais Surpoids+++

• Donc consultations pour les conséquences du surpoids

Critères

• Épisodes d’hyperphagie incontrôlée : perte de contrôle et prise alimentaire excessive

• Caractéristiques des épisodes – Prise alimentaire rapide, solitaire

– Au moins 1 par semaine

– Sensation de trop plein désagréable

– Absence de faim

– Dégout de soi

• Sentiment de détresse en lien avec cette hyperphagie

• Absence de comportements compensatoires

Eléments cliniques

• Profil de la maladie mal connu

• Début souvent dans l’enfance

• Antécédent fréquent de traumatisme ou d’abus sexuel

• Compulsions alimentaires précoces

• Différences avec la boulimie

– Absence de comportements compensateurs

– Absence de préoccupations pour le poids et l’apparence

• Actuellement, les bilans, objectifs et principes de la PEC sont très proches de ceux de la boulimie

• Évolution vers des programmes plus spécifiques

• La PEC psychothérapeutique a peu d’influence sur le poids des patients

• A suivre…