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Traumatologie du sport: quelles particularités ?

30/10/2011CMTS 2A - Centre de Médecine et Traumatologie du Sport [email protected]

Les spécificités de la traumatologie du sport


Quel est le but ultime en traumatologie du sport ?


La visite de non contre-indication

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30/10/2011

La visite de non contre-indication � En plus de la détermination des CI éventuelles,

recherche d’un profil et des facteurs favorisants pour les blessures

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30/10/2011

Les lésions les plus fréquentes


Les lésions macro-traumatiques



� Fractures: peu de spécificités sport vs vie courante. Différence = objectifs sportifs

� Exemple 1 : la contusion musculaire du vaste


� Exemple 1 : la contusion musculaire du vaste externe chez un jeune footballeur amateur

� Exemple 2 : le traumatisme de l’acromio-claviculaire chez un jeune judoka en pôle espoir

Les lésions macro-traumatiques� Exemple 1 : la contusion musculaire du vaste

intermédiaire chez un jeune footballeur amateur



� Exemple 1 : la contusion musculaire du vaste intermédiaire chez un jeune footballeur amateur

Les gestes essentiels: stop contraction du muscle


Les gestes essentiels: stop contraction du muscle (repos +- décharge), compression, cryothérapie, ponction éventuelle avant 10 jours. Pas de massage

Les lésions macro-traumatiques� Exemple 2 : le traumatisme de l’acromio-

claviculaire chez un jeune judoka en pôle espoir



� Exemple 2 : le traumatisme de l’acromio-claviculaire chez un jeune judoka en pôle espoir

Les gestes essentiels: diagnostic différentiel,


Les gestes essentiels: diagnostic différentiel, immobilisation ou chirurgie, problème des douleurs résiduelles.Délai de reprise à adapter à la gestuelle sportive.Problématique de la reprise partielle.

Les lésions micro-traumatiques


Les lésions micro-traumatiques

� Exemple 1 : le syndrôme du carrefour pubien chez un footballeur en centre de formation

� Exemple 2 : la périostite tibiale chez un coureur


� Exemple 2 : la périostite tibiale chez un coureur de fond

Les lésions micro-traumatiques� Exemple 1 : le syndrôme du carrefour pubien

chez un footballeur en centre de formation

MALADIE DES ADDUCTEURSFORME PARIETALE, SOUFFRANCE CANAL


FORME PARIETALE, SOUFFRANCE CANAL INGUINALTENDINOPATHIE DES GRANDS DROITSOSTEO-ARTHROPATHIE PUBIENNE

Voir fiche conseil en téléchargement sur le site web: cmts2a.fr



� Prise en charge globale: travail commun à toutes les entités et actions spécifiques


La place de la chirurgie: - remise en tension pariétale (technique de schouldice ou nesovic)- Ténotomie des adducteurs (lutte contre tension douloureuses excessives adducteurs)

Les lésions micro-traumatiques� Exemple 2 : la périostite tibiale chez un coureur

de fond


Les lésions micro-traumatiques� Exemple 2 : la périostite tibiale chez un coureur

de fond

Détermination du profil, mode d’apparition, facteurs favorisants, diagnostic différentiel


facteurs favorisants, diagnostic différentiel (fracture de fatigue, tumeur), repos, orthèses plantaires, rééducation, AINS, parfois ondes de choc.

Les muscles


Les muscles� Une prise en charge simple et logique. � Pas d’urgence vraie


Les musclesClassification des accidents musculaires:

� Stade 0: atteinte réversible fibres musculaires (douleur modérée, contractures, diminution force)

� Stade 1: atteinte irréversible de quelques fibres et intégrité du tissu conjonctif de soutien (idem stade 0 en plus marqué)

� Stade 2: désinsertion irréversible d’un contingent réduit de


� Stade 2: désinsertion irréversible d’un contingent réduit de fibres musculaires, sans désorganisation exagérée

� Stade 3: atteinte de nombreuses fibres et hématome intra-musculaire ou fusant hors de l’aponévrose si brêche de celle-ci. Impotence et douleur marqués

� Stade 4: désinsertion partielle ou totale du muscle, atteinte massive du tissu conjonctif de soutien et hématome diffus ou massif. Impotence totale. Compensation par d’autres chefs musculaires agonistes en général

Les muscles

� Exemple 1 : accident stade 2 chez un rugbyman amateur

� Exemple 2: lésion musculaire chronique chez un


� Exemple 2: lésion musculaire chronique chez un athlète niveau CF

� Exemple 3: contusion du quadriceps chez un jeune footballeur en centre de formation

Les muscles� Exemple 1 : accident stade 2 chez un rugbyman

amateur


Les muscles� Exemple 1 : accident stade 2 chez un rugbyman

amateur

- Douleur brutale- Douleur en contraction


- Douleur en contraction- Douleur à la palpation- Douleur à l’étirement- Repos – élévation- Glace – compression- Respect des douleurs

Les muscles� Exemple 2: lésion musculaire chronique du droit

fémoral chez un athlète niveau CF


Les muscles� Exemple 3: contusion musculaire du quadriceps

chez un jeune footballeur en centre de formation

Massage=


=

Myosite ossifiante

Les muscles: les D.O.M.S.Delayed Onset Muscle Soreness

� Définition: douleurs musculaires post-effort tardives


� Mode d’apparition: excentrique (geste freinateur du mouvement vers la position d’étirement), reprise du sport, geste répétitif inhabituel

Les muscles: les D.O.M.S.� Diagnostic: interrogatoire et clinique

Cas clinique Footballeur Pro

Phase de ré-athlétisation après chirurgie TAProtocole de renforcement excentrique


Protocole de renforcement excentrique quadricipital et IJ avec enchainement concentriquePlainte douleurs diffuses du quadriceps débutant 48h après la séance de renforcement

Les muscles: les D.O.M.S.� Diagnostic: interrogatoire et clinique

Cas clinique Footballeur Pro


Les muscles: les D.O.M.S.

� Traitement: aucun

Prévention: excentrique !


� Prévention: excentrique !

Les tendons


Les tendons: tendinites corporéales

� Au stade de début, les lésions = altération des fibres de collagène + phénomènes cicatriciels

� Au stade chronique, micro-fissures ou cicatrice pathologique (nodule ou kyste)


cicatrice pathologique (nodule ou kyste)

� Si lésions dégénératives étagées et associées dans le tendon = tendinose

� Absence de parallélisme anatomo-clinique fréquent

Les tendons: rupturesStade inaugural ou phase ultime d ’une tendinopathie

� Ruptures totales : tendon asymptomatique au préalable ++

� Ruptures partielles : tableau de Tendinopathieschroniques, signes de continuité du tendon aux différentes manœuvres + augmentation de la course


différentes manœuvres + augmentation de la course tendineuse.

� Rupture progressive : forme de dégénérescence tendineuse qui aboutit à l’allongement progressif du tendon en “chewing-gum” (tibial postérieur)

Ex: Tendon du tibial postérieur avec ténosynovitesecondaire et déformation en pied plat valgus par perte de fonction.

Les tendons: entésopathies

� L’enthèse = zone d’insertion tendineuse� Les enthésopathies = vieillissement naturel ou

provoqué de la zone d’insertion.


Plus fréquentes = tendon calcanéen,

patellaire, épicondyliens et

coiffe des rotateurs

Les tendons: péri-tendinites

� Primitives ou secondaires à une lésion tendineuse sous-jacente = ténosynovites, souvent exsudatives (épaississement tendon, aspect inflammatoire clinique +- crépitante)


� Au stade chronique, épaississement de la gaine ou adhérences < source de conflit lors du glissement du tendon = douleurs spécifiques

Les tendons: classification tendinites� Stade 1

Douleur survenant après l'effort sans répercussion sur l'activité sportive

� Stade 2Douleur en début d'activité disparaissant après


Douleur en début d'activité disparaissant après échauffement et réapparaissant après l'exercice

� Stade 3Douleur pendant et après l'activité avec

altération progressive des performances sportives� Stade 4

Rupture tendineuse

Les tendons� Exemple 1 : la tendinopathie patellaire chez un

volleyeur professionnel� Exemple 2 : la rupture du tendon d’Achille chez

un joueur de tennis amateur


Les tendons� Exemple 1 : la tendinopathie patellaire chez un

volleyeur professionnel


Les tendons

Réception de sauts

= excentrique (facteur causal et thérapeutique en même temps)

Exemple 1 : la tendinopathie patellaire chez un volleyeur professionnel


thérapeutique en même temps)

� Volley = Services, contres, attaques

�

Saut vertical, réception contrainte par le filet

Les tendonsExemple 1 : la tendinopathie patellaire chez un volleyeur professionnel


Insertion hauteInsertion basseCorps du tendon

Les tendons: 1er niveau de traitement d’une tendinopathie patellaire

Anti-inflammatoiresSouvent efficaces initialement, moins lorsque la tendinite devient chronique

Rééducation fonctionnellePhysiothérapie, ultra-sons, massage transverse profond, étirements de la chaine antérieure et surtout travail excentrique


Thérapie par ondes de choc 4 séances en général

MésothérapieMultiples injections sous-cutanées en 3 séances le plus souvent

Les tendons: 2ème niveau de traitement d’une tendinopathie patellaire

INF

ILT

RA

TIO

N Infiltration péri-tendineuse ou d'une bourse séreuse (avec un corticoideen général)

GP

S Injection de facteurs de croissance (à partir d'un prélèvement de sang autologue, c'est à dire de son C

HIR

UR

GIE Chirurgie type

"peignage" du tendon, technique classique des tendinopathiesrebelles au


INF

ILT

RA

TIO

N

c'est à dire de son propre sang

rebelles au traitement médical bien conduit

Les tendons� Exemple 2 : la rupture du tendon d’Achille chez



Les tendons� Exemple 2 : la rupture du tendon d’Achille chez


Signe de Thomson ++ plusque toute imagerie !


que toute imagerie !

La chirurgie ++

Les ligaments


Les ligaments

� Exemple 1 : entorse talo-crurale chez un coureur (montagne)

� Exemple 2 : entorse grave du genou chez un


� Exemple 2 : entorse grave du genou chez un footbaleur de CFA

Les ligaments

� Exemple 1 : entorse talo-crurale chez un coureur (montagne)


Les différents grades

Les ligaments

� Exemple 2 : entorse grave du genou chez un footbaleur de CFA . Le contexte.

� L’urgence, c’est l’immobilisation et le repos


� Les étapes:- Repos et rééducation- Evaluation isocinétique et stabilité- Chirurgie ou reprise terrain- Rééducation et évaluation musculaire si chirurgie

(techniques)

Les ligaments

Exemple 2 : entorse grave du genou chez un footbaleur de CFA


Les os


Les os

� Exemple 1 : la fracture luxation de la cheville ostéosynthésée chez un volleyeur professionnel

� Exemple 2 : la fracture du radius non déplacée


� Exemple 2 : la fracture du radius non déplacée chez un motard de HN

Sportifs professionnels = spécificité alors que la fracture n’en n’a pas !

Les cartilages


Les cartilages

� Exemple 1 : conflit postérieur de la cheville chez un sportif pratiquant la course à pied (impaction cartilagineuse postérieure)


� Exemple 2 : chondropathie fémoro-tibiale interne et patellaire chez un ancien footballeur pratiquant du cyclisme

Les cartilagesENTORSE DU GENOU = GONARTHROSE EXPERIMENTALE

ACCIDENT INITIAL


EVOLUTION

NATURELLEAPRES CHIRURGIE

GONARTHROSE

PROTHESE

Les cartilages


Enfants et adolescents sportifs



� Spécificités

� Pathologies les plus fréquentes



� Enfants/ lésions macro-traumatiques

� Adolescents: rachis, maladies des adducteurs…


� Entre les deux: maladies de croissance

Enfants et adolescents sportifs� Os = périoste épais, fractures rarement

déplacées� Cartilages de croissance = point faible, radio-

transparents, risque inégalité ou déviation si lésion


lésion� Ligaments = laxes et plus solides que les

cartilages� Tendons = solides, arrachements osseux

Tendinites et lésion musculaires intrinsèques exceptionnelles chez l’enfant

Enfants et adolescents sportifs� Spécificités, exemples:

RAIDEUR DES CHAINES MUSCULAIRES � Ostéochondroses électives , syndrome rotulien

DESEQUILIBRE DE L’ APPAREIL EXTENSEUR


DESEQUILIBRE DE L’ APPAREIL EXTENSEUR� Malpositions rotuliennes

MORPHOTYPES

CENTRE DE FORMATION� Charge de travail� Récupération

Enfants et adolescents sportifs� Pathologies les plus fréquentes

Maladie de Sever



Osgood-Schlatter, Sinding Larsen


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Fracture de Salter (2)



Pathologies péri-patellaires (luxation)� LE DEBOITEMENT

� HEMARTHROSE +++

� SYNDROME ROTULIEN


� RECHERCHE DE FRACTURES OSTEOCHONDRALES +++

CORPS ETRANGERS LIBRES

Traitement initial = orthopédique


Ostéochondrite

Traitement médical

FONCTIONNEL

Traitement chirurgical

CARTILAGE ARTICULAIRE OUVERT


� FONCTIONNEL

� FORME JUVENILE

� FORME A CARTILAGE ARTICULAIRE INTACT

� CARTILAGE ARTICULAIRE OUVERT

� FONCTION DU BILAN ARTHROSCOPIQUE

Enfants et adolescents sportifs� Entorses grâves du genou� Traitement de l’instabilité et

des lésions associées


IRM

La place de l’imagerie vs ex clinique


La place de l’imagerie vs ex clinique

� Place de l’examen clinique : priorité !

� Pertinence de l’imagerie : cibler ! Initial et suivi


Les traitements spécifiques du sportif� Les techniques de pointe: l’isocinétisme

Travail sur dynamomètre à vitesse constante


vitesse constante

Résistance auto-adaptée

Excentrique possible

Voir explorations fonctionnellesSur le site web: cmts2a.fr

Les traitements spécifiques du sportif


SDR, LCA, Epaules instables, Chevilles instables, Rachis, tendinopathies, lésions musculaires, déficits musculaires …

Les traitements spécifiques du sportif� Les techniques de pointe: injections de facteur de

croissance

� EPICONDYLITE - TENDINOPATHIE DU SYSTEME EXTENSEUR DU GENOU - TENDON


SYSTEME EXTENSEUR DU GENOU - TENDON D’ACHILLE - APONEVROSITE PLANTAIRE

Voir explorations fonctionnellesSur le site web: cmts2a.fr

Les traitements spécifiques du sportifLes injections de facteur de croissance

� Travaux chez l’animal puis chez le sportif: sérum autologue conditionné = accélération processus de cicatrisation du tissu conjonctif + régénération myofibrilles dans les lésions musculo-tendineuses.


� Plusieurs facteurs de croissance isolés dans le sérum autologue conditionné : facteurs de croissance du fibroblaste (FGF.2), de l’hépatocyte (HGF), de l’insuline (IGF.1), du motoneurone (NGF), facteurs de croissance transformés (TGFB.1) facteurs antagonistes de l’interleukine (IL1Ra, IL7) …



30 cc de sang veineux, centrifugés à 8000 tours/minute. Facteurs de croissance surnageant dans le sérum. Prélevés et injectés sur la zone lésionnelle.

Les traitements spécifiques du sportifSang autologue avantages� La facilité de la technique sans aucune manipulation,

ni centrifugation� La sécurité de la technique et sa rapidité � La possibilité de refaire 1 ou 2 injections

supplémentaires sans grever le coût


supplémentaires sans grever le coût� Le coût : gratuité de la technique� Pas de modification de l’ostéogénèse et de la

chondrogenèse à la différence du PRP.

Sang autologue inconvénientsProbablement moins de facteur de croissance mais quid du reste ??

Les traitements spécifiques du sportifConcentré plaquettaire avantages� Quantité + importante de concentré plaquettaire et

donc de facteur de croissance

Concentré plaquettaire inconvénients� Complexité de la technique nécessitant d’acquérir


� Complexité de la technique nécessitant d’acquérir centrifugeuse et kit stériles

� Manipulation sanguine = risque infectieux ?� risque thrombo embolique par libération de facteurs

prothrombiques ? ?� Le temps : 1/2h de + (centrifugation et récup

concentré)� Le coût : 300.00 € environ kits stériles NR versus 0 €


Techniques manuelles


Les traitements spécifiques du sportif� Amateur� Professionnel� Place de la rééducation fonctionnelle


La prévention et les facteurs favorisants


La prévention et les facteurs favorisants

REGLES HYGIENO-DIETETIQUES BONNE GESTION DES COMPETITIONS

PREPARATION ATHLETIQUE ADAPTEE

PREVENTIONTROUBLE STATIQUEOU TECHNOPATHIE


LESION MUSCULAIRE SPONTANNEE JUMEAU INTERNE

SOUPLESSE CHAINE POSTERIEURE

FOYER INFECTIEUXDENTAIRE OU ORL

A TRAITER

Hémi-orthèse post

Le kiné, acteur indispensable


La reprise de l’entraînement


De l’infirmerie au terrain


La reprise de l’entraînement

� Les critères de reprise

� La reprise médicalisée


Voir article reprise après blessure en rubrique téléchargements Sur le site web: cmts2a.fr

En conclusion:

faute de sport, on pourra faute de sport, on pourra toujours aller boire un coup toujours aller boire un coup ensemble…ensemble…


ensemble…ensemble…

Présentation téléchargeable sur le site: http://cmts2a.fr


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