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BRUNET-GUEDJ E./GENETY J.

Le genou du sportif en pratique courante Grâce à l'ouvrage d'Elizabeth Brunet-Guedj et de Jean Genety, le genou voit désormais son impor- tance accrue. En effet, cette réédition, revue et corrigée du volume paru il y a cinq ans, braque à nouveau les projecteurs de l'actualité sur une articulation essentielle, soumise à de bien rudes traitements, depuis que se sont multipliées les disciplines pratiquées sur surfaces dures ou synthétiques. Les « fanas » du jogging urbain ou des tournois de tennis en salle, pour ne citer qu'eux, en savent certainement quelque chose. Nul doute que par les multiples informations qu'il contient et les conseils éclairés qu'il dispense, cet ouvrage évitera à bon nombre de pratiquants, illustres ou anonymes, de « terminer sur les rotules ». 2e édition, 1987/168 pages/nbs illustrations/160,00 F.

GOT C./ALAZARD J.C.

Le sport, sans risque L'ambition des auteurs est de donner aux éducateurs et aux pratiquants des renseignements sur les objets sportifs et la manière de bien les choisir afin de réduire les risques — donc d'accroître le plaisir — liés à l'exercice du sport favori. Cet ouvrage analyse dans la première partie, les aspects généraux de la prévention des risques et, dans la deuxième partie, étudie quatre disciplines : le cyclisme, la course de fond/jogging, le triathlon et le tennis. Les auteurs — eux-mêmes pratiquants — ont bénéficié des travaux récents du laboratoire spécialisé (sols et chaussures) de l'université de Poitiers ainsi que des études de l'Uereps de cette même université qui dispose de sections « sports-études ». 1986/160 pages/105,00 F.

PETERSON L./RENSTRÔM P.

Manuel du sportif blessé P r é v e n t i o n , r é é d u c a t i o n f o n c t i o n n e l l e et r é h a b i l i t a t i o n

La qualité des auteurs, l'audience mondialement reconnue des travaux effectués par les spécialis- tes suédois de médecine du sport font de ce livre une référence tout à fait exemplaire. Les bases scientifiques, anatomiques et les entités traumatologiques — accompagnées d'une iconographie remar- quable — vont permettre aux médecins, kinésithérapeutes et entraîneurs de langue française d'en mieux saisir les déductions thérapeutiques, les gestes à éviter et les conditions nécessaires indis- pensables à une prévention de qualité. Sommaire : 1. Lésions dues au sport: généralités et traitement. 2. Soins d'urgence sur les lieux même des blessures. 3. Biomécanique des blessures dues au sport. 4. Mesures préventives. 5. Méthodes de traitement des blessures dues au sport. 6. Lésions région par région. 7. Blessures lors des activités physiques particulières. 8. Les risques auxquels sont exposés les enfants et les adolescents. 9. Entraînement des différentes parties du corps après blessures. 1986/472 pages/nbs ill.,/304,00 F.

ROUILLON 0.

Le strapping Les contentions adhésives appliquées au membre inférieur

Ce livre se veut un outil de travail, axé sur les aspects pratiques du strapping, pour ceux que le sport et la médecine intéressent. A travers 150 dessins, sont exposées toutes les formes de strap- ping applicables au membre inférieur, ceci dans le cadre de : — la pathologie articulaire (entorse de cheville, entorse du genou), — la pathologie tendineuse (tendinite achiléenne, tendinite rotulienne, tendinite du cou de pied,...), — la pathologie musculaire (triceps surral, quadriceps, ischio-jambiers, adducteurs). Après de rapides rappels d'anatomopathologie et de physiopathologie, l'essentiel est consacré à l'apprentissage pratique des techniques de strapping. Les entraîneurs et éducateurs sportifs, trouveront pour leur part, des techniques simplifiées, ainsi que des conseils pratiques pour l'utilisation des contentions adhésives. Enfin et surtout, l'auteur souhaite familiariser tous les praticiens avec ces techniques d'aujourd'hui et de demain, dont peu- vent bénéficier, non seulement les sportifs, mais aussi un grand nombre de patients non sportifs. 1987/176 pages/150 figures/198,00 F.

WIRHED R.

Anatomie et science du geste sportif Ce livre traite des caractères généraux des os, des articulations et des muscles ainsi que de l'entraî- nement du mouvement et de la force. Il décrit ensuite l'anatomie et la fonction des différentes par- ties du corps. L'accent a été mis sur l'analyse du mouvement, c'est-à-dire l'aspect biomécanique des exercices utilisés par les sportifs pour leur entraînement. Dans la dernière partie, sont étudiés les différents mouvements, tels que l'extension, la rotation, le saut, la réception... : ceux-ci sont illustrés par des exemples pour les différents sports. 1985/104 pages/nbs i!)./1 66,00 F.

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courante - 160,00 F*. D 0101003 - GOT C./ALAZARD J.-C. - Le sport sans risque - 105,00 F*. D 0100963 - PETERSON L./RENSTROM P. - Manuel du sportif blessé -

304,00 F*. D 0101023 - ROUILLON O. - Le strapping - 198,00 F*. E 0100944 - WHIRED R. - Anatomie et science du ges te sportif - 166,00 F*.

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23, rue de l'Ecole-de-Médecine - 75006 Paris

Traumatologie du sport en pratique

médicale courante 4e édition

Jean GENÉTY Chargé d'enseignement à la Faculté

Médecin Adjoint des Hôpitaux de Lyon

Elisabeth BRUNET-GUEDJ Médecin des Hôpitaux de Lyon

T r a u m a t o l o g i e du s p o r t

e n p r a t i q u e m é d i c a l e c o u r a n t e

4e é d i t i o n r e v u e e t c o r r i g é e

Avec :

Bernard MOYEN, Rémy KOHLER, Jacques SAPIN, Jean-Marcel FERRET

et la collaboration de : J. AUCLAIR, B. BRUNET, M.-H. FOURNIER, C. GENÉTY,

J. GIRARDIER, G.-E. PERES, M. TAYAC

Préfaces des Professeurs René GUILLET et Jean-Jacques COMTET

Editions VIGOT 23, rue de l'Ecole de Médecine, 75006 Paris

1988

Photo de couverture : VANDYSTADT-ALL SPORT

Tous droits de traduction, de reproduction et d'adaptation réservés pour tous pays, y compris la Suède et la Norvège.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, photographie, microfilm, bande ma- gnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par

la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d'auteur.

e Editions Vigot, 1988

Dépôt l é g ^ p y ï ^ i l 1988 - I.S.B.N. 2-7114-1021-8 . é en France

Table des matières

Préface (Pr. Guillet R.) 9

Préface de la 4e édition (Pr Comtet J.-J.) 11

Chapitre 1: Introduction 13 1. Les grands principes en traumatologie du sport 15 2. Quelques pièges en pratique journalière 20 3. L'éventail thérapeutique 22 4. Contribution de la technologie à la prévention des accidents

sportifs 32 5. Le médecin de terrain 39 6. Le kinésithérapeute du sport 40

Chapitre 2 : Pathologie musculaire 41 1. Quelques notions de base à retenir 43 2. Diagnostic et traitement des élongations et claquages des

membres inférieurs 50 3. Complications des claquages musculaires et leur traitement 52 4. Rupture du droit antérieur (rectus femoris) 54 5. Ossification post-traumatique du quadriceps 56 6. Le claquage du mollet 60 7. Désinsertion du jumeau interne 64 8. Principales causes des crampes des membres inférieurs 66 9. Un mot sur la rhabdomyolyse aigüe 67

Chapitre 3 : Pathologie tendineuse 69 1. Les maladies d'insertions ou enthésopathies. Généralités 71 2. La maladie des insertions tendineuses ou ostéo-tendinite 74 3. Les diagnostics à discuter en fonction des localisations de la

souffrance d'insertion tendineuse 75 4. La maladie des insertions ligamentaires ou ostéo-ligamentite ... 76 5. La maladie des insertions ligamentaires 78 6. Les ténosynovites 80 7. Ruptures tendineuses. Principales localisations .......................... 82

Chapitre 4 : Epaule 85 1. Introduction 87 2. Fractures du tiers moyen de la clavicule 88 3. Une fracture à problèmes : la fracture du quart externe de la

clavicule 90 4. Entorses et luxations acromio-claviculaires 91 5. Ostéo-arthropathie acromio-claviculaire 97 6. Luxation antérieure de l'épaule 99 7. Luxation récidivante antérieure de l'épaule 101 8. Les instabilités de l'épaule 103 9. le conflit sous-acromial 106

10. Rupture de la coiffe des rotateurs 109 Il. Les tendinites de l'épaule 111

Chapitre 5 : Coude 113 1. Examen pratique du coude 115 2. Luxation postérieure du coude 116 3. Les épicondylalgies 118

Chapitre 6 : Poignet - Main 127 1. Fracture du scaphoïde 129 2. Arrachement de la corne postérieure du pyramidal 135 3. Le poignet traumatique aigu du sportif 136 4. Pathologie micro-traumatique de la radio-cubitale inférieure ... 138 5. Instabilité du carpe d'origine scapho-lunaire 140 6. Le poignet douloureux chronique du sportif 142 7. Fractures diaphysaires des métacarpiens 144 8. Fracture du Bennett 146 9. Entorses métacarpo-phalangiennes du pouce 148

10. Entorses interphalangiennes des doigts 150 Il. Le doigt en maillet 152

Chapitre 7 : Thorax - Rachis 155 1. Les douleurs thoraciques pariétales en traumatologie courante 157 2. Torticolis aigu 159 3. Lumbago aigu du sportif 161 4. Sciatique essentielle 164 5. Fractures des épineuses et des transverses 169 6. Spondylolyse et spondylolisthésis ................................................ 170

Chapitre 8 : Bassin 173 1. Les pubalgies 175 2. Les arrachements parcellaires du bassin 182

Chapitre 9 : Genou 187 1. Examen programmé du genou 189

1er temps : Inspection 189 2e temps : Palpation 190 3e temps : Etude de la Flexion-Extension 193 4e temps: Testing rotulien 196 se temps : Testing ligamentaire 199 6e temps : Testing méniscal 207

2. Bilan radiologique du genou 209 3. Intérêts et limites de l'arthroscopie 213 4. Traumatismes et micro-traumatismes de l'appareil extenseur du

genou 215 5. Les entorses récentes du genou 217 6. Complications et séquelles des entorses du genou 226 7. Diagnostic et traitement d'une lésion méniscale interne isolée . 228 8. Syndrome méniscal externe 233 9. Les principales causes d'instabilité du genou 236

10. Instabilité chronique ligamentaire du genou 237 Il . Syndrome douloureux chondro-rotulien 241 12. Les subluxations récidivantes de la rotule 245 13. Blocages et faux blocages du genou 249

Chapitre 10 : Jambe 251 1. Fractures de fatigue du tibia et du péroné 253 2. La périostose 255 3. Syndrome des loges du membre inférieur 257 4. Un mot sur le syndrome du soléaire 260

Chapitre I l : Tendon d'Achille 261 1. Les tendinopathies d'Achille 263 2. La rupture du tendon d'Achille 269 3. Les fausses ruptures totales d'Achille ......................................... 273

Chapitre 12 : Cheville 275 1. Entorses de la cheville 277 2. Séquelles des entorses de la cheville ........................................... 282

3. Les principales causes d'instabilité de la cheville 284 4. Instabilité chronique de la cheville par laxité ligamentaire post-

traumatique 286 5. Démembrement du syndrome du sinus du tarse (ou syndrome

sous-astragalien) 288 6. Fractures ostéochondrales du dôme astragalien 290 7. Luxation récidivante des péroniers latéraux 293

Chapitre 13 : Pied 295 1. Les syndromes d'hyperutilisation du pied sportif 297 2. Le pied du footballeur 299 3. Les talalgies 301 4. Fractures de fatigue des métatarsiens 304 5. Les causes des douleurs de l'avant-pied révélées ou aggravées

par l'effort 306 6. Hématome sous-unguéal du gros orteil 308

Chapitre 14 : Traumatologie de l'enfant ............................................ 309 1. Introduction 311 2. Généralités 312 3. Lésions courantes et pièges 323

Lésions du membre supérieur 323 Lésions du membre inférieur 327 Les lésions du rachis 332 Les décollements apophysaires 333 L'hématome sous périosté 335

4. Ostéochondroses de croissance 336

Chapitre 15 : La médecine de terrain ................................................. 345

Préface

Le sport implique une idée de dépassement et de risque, c'est-à-dire d'accident, et affirmer l'existence d'une traumatologie sportive est énoncer un truisme.

Aussi bien, pour le public et de nombreux médecins, l'archétype du médecin du sport est-il celui « qui soigne les ménisques ».

En réalité, la traumatologie du sport doit être considérée sous des aspects bien différents.

Le plus connu est celui qui relève de la traumatologie courante, c'est ainsi que rien ne distingue, sur le plan anatomo-pathologique et théra- peutique, la lésion méniscale d 'un mineur de fond de celle d 'un joueur professionnel, la fracture spiroïde du skieur de celle observée dans un accident de trajet, la rupture du tendon d'Achille du quadragénaire qui « manque » une marche d'escalier de celle du joueur de basket-ball ; seul sera différent le terrain et la volonté de guérir et de se rééduquer. Cependant, en milieu sportif plus qu'ailleurs, la nécessité d'obtenir rapi- dement un résultat parfait implique une bonne connaissance des méthodes diagnostiques par le médecin praticien le premier consulté.

Le second aspect, déjà plus spécifique, concerne des lésions apparem- ment mineures, comme un simple accident musculaire, qui seraient peu ou pas invalidantes dans la vie de tous les jours, mais qui représentent un handicap important, voire insurmontable, pour l'athlète de haut niveau. Ces lésions, mineures, qui ne relèvent habituellement pas de l'acte chirur- gical, sont mal connues du médecin praticien, souvent désarmé sur le plan diagnostique et thérapeutique.

Le troisième aspect est peut-être le plus spécifique de la pratique sportive : il concerne des accidents en rapport direct avec le sport pratiqué et avec la technique utilisée ; ce sont littéralement des « athlopathies » ou des « technopathies » à symptomatologie chronique, à évolution désespé- rante, où l'on voit l'athlète consulter successivement, au hasard des conseils reçus dans son entourage familial ou sportif, des médecins successifs, des chirurgiens, des « professeurs », et la cohorte sans cesse renouvelée des marginaux de la médecine.

Ces exemples montrent à l'évidence l'existence d'une «Traumatologie du Sport » bien différenciée, à laquelle le médecin praticien sera confronté chaque jour.

Le Centre de Médecine du Sport du C.H.U. de Lyon créé dans mon service avant d'être transféré dans le service du Professeur J.-J. Comtet est un exemple semble-t-il unique en France par l'importance de ses

infrastructures, la variété de ses activités et le nombre des collaborateurs hospitaliers (deux médecins adjoints, quatre attachés, un interne, quatre externes). Il s'agit bien là d'un service, avec toutes ses caractéristiques : travail en équipe, publications à partir de dossiers, études statistiques, consultations quotidiennes, séances d'E.P.U., colloques, enseignement in- tégré. Cela objective une étape capitale dans la vie hospitalière de la médecine du sport que j'ai désirée et organisée avec l'aide de l'Adminis- tration hospitalière. Mais on ne peut oublier que la médecine du sport née en France à la fin du siècle dernier, ne s'est pas développée comme elle aurait dû, faute de moyens, plus encore peut-être d'un environnement spirituel favorable dans l'Université.

Professeur R. GUILLET Chirurgien des Hôpitaux

Médecin de la délégation médicale aux Jeux Olympiques de Tokyo

Vice-Président du Conseil d'Administration des Hospices

Civils de Lyon

Préface de la 4e édition

Le succès du livre de Jean Genéty et d'Elisabeth Brunet-Guedj se confirme avec cette quatrième édition. Une fois encore, l'ouvrage a été entièrement refondu et enrichi : il rend compte de l'expérience toujours plus large de ses auteurs et de leur équipe, il rapporte les progrès les plus récents dans le domaine très évolutif de la médecine du sport. Cette discipline ne connaît pas seulement une explosion quantitative, elle affirme progressivement sa spécificité, elle exige les connaissances technologiques, qui font les hommes de terrain, elle impose des contacts permanents et multiples avec les nombreuses disciplines concernées qu'elle vient enrichir à son tour.

La pratique des sports à un haut niveau mène les structures de l'appareil locomoteur aux limites de leurs possibilités. La pathologie microtraumatique qui en résulte, naguère inconnue ou mal comprise, est progressivement analysée dans ses causes et dans ses manifestations cliniques. Largement implantée maintenant dans le milieu hospitalier, la médecine du sport bénéficie des progrès de l'imagerie médicale (scanner, échotomographie) et de l'apport diagnostique et thérapeutique des tech- niques endoscopiques. Ainsi, pour ne parler que d'un domaine qui m'est familier, la pathologie de l'armé et du lancer permet de mieux comprendre les problèmes de l'instabilité de l'épaule, avec les épaules instables et douloureuses, les instabilités multidirectionnelles, les instabilités progres- sives du coude des lanceurs. Ainsi, la pathologie du sport conquiert ses titres de noblesse en venant enrichir la pathologie générale. Sur le plan thérapeutique, là où le sédentaire - voire le travailleur - devaient se contenter d'un résultat moyen, les exigences, mais aussi la motivation du sportif poussent le thérapeute dans ses retranchements, et l'incitent à la recherche du maximum. Précise et exigeante, la médecine du sport a su forger les instruments spécifiques de son enseignement. Ce livre en est la preuve : le temps est venu de donner aux enseignants de médecine du sport le rang qu'ils méritent dans l'Université.

Professeur Jean-Jacques COMTET Chef du Service d'Urgence orthopédique de l'Hôpital Edouard-Herriot de Lyon

CHAPITRE 1

In t roduc t ion

1. Les grands principes en traumatologie du sport

Le diagnostic avant la thérapeutique Laisser le soin à l'évolution de faire la preuve de la bénignité des

lésions ou de leur gravité est un comportement aujourd'hui irrationnel, et dont les conséquences peuvent être dangereuses pour l'avenir fonction- nel, professionnel et sportif du blessé.

Une règle absolue doit être constamment présente à l'esprit du pra- ticien : établir un diagnostic précis avant d'envisager une thérapeutique. Cela demande évidemment une solide formation de base et un recyclage régulier après l'installation.

Rigueur dans l 'établissement du diagnostic

L'approximation peut être involontaire, car derrière les mots usuels se cachent des lésions d'importance très différente. Ainsi, le terme d'entorse peut-il signifier élongation, rupture partielle ou rupture totale des liga- ments, associée ou non à d'autres lésions.

La rigueur diagnostique repose essentiellement sur les données d'un interrogatoire minutieux, d'un examen clinique effectué avec méthode, complétés par des examens paracliniques bien orientés.

La valeur de la main La main reste en traumatologie un instrument diagnostique irrempla-

çable, auquel il faut maintenant redonner toute sa valeur comme nous nous sommes efforcés de le faire dans les examens programmés.

Une palpation trop rapide et routinière est source de bien des erreurs, mais à l'opposé, une palpation minutieuse qui ne provoquerait aucune démarche intellectuelle d'intégration, car non appuyée sur une véritable connaissance anatomique et séméiologique, peut conduire aux mêmes risques.

L'examen manuel, en effet, peut à lui seul fournir des renseignements précis, notamment dans les maladies d'insertions, la chondropathie rotu- lienne, le bilan lésionnel d'une lésion ligamentaire récente, le claquage musculaire...

Cet examen impose un véritable entraînement, qui n'est pas fait au cours des études, et que le médecin paraît considérer à tort comme inutile sinon dégradant, à une époque où il croit trouver dans les techniques nouvelles la solution diagnostique.

Il s'étonne alors de voir les blessés, frustrés de cette première approche diagnostique traditionnelle, se confier naïvement à des empiriques, qui eux savent exploiter habilement leur adresse manuelle, même lorsqu'elle ne repose sur aucune connaissance scientifique.

Collaboration médecin-radiologue • La radiologie standard, ne peut donner que des renseignements sur

l'état de l'os, ce qui est non négligeable, mais insuffisant ! Le médecin doit donner au radiologue un certain nombre de renseignements, et guider ses recherches, sinon le diagnostic d 'un certain nombre de pièges devient un hasard heureux. Ainsi, le bilan lésionnel d'une entorse acromio-claviculaire doit faire demander des incidences spéciales, sans lesquelles, il sera très difficile d'objectiver avec certitude le stade lésionnel (entorse, subluxation, luxa- tion). De même, une radiographie face-profil du poignet ne fera presque jamais faire le diagnostic de fracture du scaphoïde.

• Les radiographies dynamiques, enfin, font partie du bilan radiologique d'une entorse sérieuse de la cheville, par exemple. Le radiologue ne peut tirer ces clichés, sans que le médecin lui indique ses inquiétudes sur la gravité des lésions.

• L'échographie des parties molles superficielles (muscle, tendon, ligament) demande un entraînement particulier du radiologue et un matériel adapté (sondes de haute fréquence). Cependant faux négatifs et faux positifs représentent un pourcentage non négligeable.

• La scintigraphie trouve maintenant des indications précises, où elle est très performante : dépistage précoce des fractures de fatigue, découverte de foyers de contrainte osteo-articulaire par hyperutilisation sportive.

e Enfin le scanner et l'I.R.M. ont des indications qui s'étendent et se précisent aussi en traumatologie du sport, mais il faut se garder des indications multiples « tous azimuts ».

L'établissement d'un diagnostic rigoureux demande donc une excel- lente collaboration entre le médecin et le radiologue.

Tenir compte de la psychologie du sportif

« Il est difficile de tracer le profil psychologique d'un groupe humain, aussitôt le souvenir d'une individualité vient le déformer ou le démentir. » (G. Burloux).

Cependant, certains traits communs peuvent être dégagés. Le grand champion, le professionnel, l'international, le pratiquant des

week-ends ou le modeste sportif ont les mêmes exigences en face du médecin.

En effet, le sportif est presque toujours :

• Passionné : il déborde de dynamisme et a systématiquement tendance à croire qu'il est consolidé avant le délai fixé. Inversement, un joueur ou un athlète qui se plaint d'une douleur apparemment minime, et qui ne pratique qu'avec réticence, est un sujet dont on n'a pas su évaluer avec précision l'importance de la blessure : claquage, fracture de fatigue, rupture du ligament croisé antérieur.

• Imprudent : il reprend trop tôt, mais surtout intensifie son entraînement, croyant rattraper le temps perdu, et ainsi rechute ou provoque d'autres lésions. Il peut même atteindre la fatigue sans avoir connu la forme.

• Influençable : il écoute naïvement tous les avis, mélange les thérapeu- tiques ; hésite entre les conseils familiaux et ceux des dirigeants. Il confie ses états d'âme à des journalistes. Il a enfin le tort de consulter trop souvent des empiriques, dont le seul bagage est un talent dans l'art de parler sans savoir. Il oublie simplement le médecin, qui connaît tout de même un peu mieux les données de la pathologie que ces conseillers irresponsables.

• Egocentrique : il se préoccupe de ce qui peut retarder sa rentrée sur le terrain, ou repousser ses sorties de week-end, gâchées par un médecin trop prudent. Quant au champion, vaincu dans sa gloire par le culte

de la personnalité soigneusement entretenu, son comportement est proche du narcissisme sans lequel il n'y a pas de grande performance.

Il décide tout seul de la conduite à tenir en toute quiétude et en toute innocence des prescriptions à respecter.

Sans nier l'intérêt des traits psychologiques précédents (narcissisme, égocentrisme, repli sur soi, tolérance à la frustration...) révélés - peut-on dire mesurés - par certains tests, peut-être conviendrait-il de tenter une approche psychothérapique plus opérationnelle de certaines difficultés rencontrées par le sportif.

Nous écarterons les situations phobogènes qui perturbent durablement certaines performances sportives pour ne retenir que les accidents mus- culaires, ligamentaires, articulaires répétitifs. Les variables organiques (troubles biomécaniques, instabilités articulaires, non-respect du délai de guérison...) et/ou technologiques (équipements mal adaptés...) seront au- paravant soigneusement éliminées.

Le nœud du problème est la répétition des accidents. Ces comporte- ments traumatisants inadaptés et qui se pérennisent sont appris et ren- forcés par l'environnement.

L'abord comportemental privilégie cet environnement à la recherche d'événements (stimuli) publics ou privés qui influencent cet apprentissage. Quel que soit le modèle de celui-ci : conditionnement répondant, opérant, imitation sociale (modeling), médiation cognitive... Il paraît souhaitable de repérer, d'isoler les stimuli « nociceptifs » et de les relier au compor- tement-cible inadéquat, au moyen d'une analyse fonctionnelle.

Une désensibilisation spécifique devrait permettre l'extinction de ces comportements d'abord en imaginaire puis in vivo avec exposition au réel. Bref, pratiquer un déconditionnement suivi de l'apprentissage d'un nouveau comportement mieux adapté.

Choisir les modalités thérapeutiques Trois démarches peuvent être dégagées en thérapeutique traumatolo-

gique chez le sportif. Elles sont le fruit de notre expérience hospitalière et de médecin de terrain : • Rechercher dans l'arsenal thérapeutique ce qui donne statistiquement

les meilleurs résultats dans le temps le plus bref. Il ne faut donc pas céder aux modes passagères et aux traitements « miraculeux » dont les effets ne sont pas vérifiés dans les travaux sérieux.

• Utiliser, en connaissant leurs limites, les thérapeutiques occupation- nelles, afin de mieux contrôler les réactions paradépressives dues à l'inaction et à l'absence de soutien psychothérapique régulier.

a Connaître la sensibilité psychique ou réelle du sportif aux agressions thérapeutiques. Elle trouve sa justification dans l'idée de pollution iatrogène qui viendrait modifier la forme.

Les antalgiques et les anti-inflammatoires notamment, seront indiqués à des doses modérées pendant une durée limitée aux strictes nécessités du traitement.

Il en est de même pour les tranquillisants et les somnifères.

Il est évident que les antibiotiques, quand ils sont médicalement indiqués, seront prescrits aux doses habituelles, sans tenir compte des réticences.

• Savoir utiliser - dans les syndromes algiques, bénins et réversibles - des thérapeutiques douces (électrostimulation transcutanée, électro-acu- puncture, auriculothérapie, mésothérapie, laser...). Leurs effets antalgiques participent, par-delà leur soutien psychologique, d'un merveilleux qui enchante l 'homme moderne (R. Guillet).

• Savoir enfin agir rapidement sur le terrain : bandages compressifs ; glace ou kold compress, gouttière, antalgiques...

2. Quelques pièges en pratique journalière

La rencontre des pièges dans la pratique est une éternelle réalité de la vie du médecin.

Il y a trois façons, selon nous, de faire des erreurs : • méconnaître la nature réelle de la lésion par insuffisance de formation :

par exemple, rupture du tendon d'Achille prise pour un claquage du mollet ;

• faire le diagnostic de la lésion, mais ne pas en apprécier avec précision le degré de gravité : l'entorse en est le plus bel exemple ;

w attribuer au traumatisme ou aux micro-traumatismes la responsabilité des manifestations douloureuses, alors qu'elles peuvent être d'origine inflammatoire, infectieuse ou tumorale. Dans ce cadre, le diagnostic de tendinite est souvent une solution de facilité.

L'expérience montre que ce sont toujours les mêmes erreurs qui reviennent, et il convient de les rappeler dans un tableau synoptique.

Tableau des pièges courants

Les pièges possibles Comment éviter l'erreur

ENTORSES Tenir compte : (dans l'appréciation - des circonstances de survenue (sport à haut risque, de leur gravité) type d'accident),

- de la gêne fonctionnelle immédiate, - de la vitesse de constitution des signes locaux, - des données importantes de la palpation et du tes-

ting ligamentaire.

RUPTURE ISOLÉE __ e Entorse grave ayant une apparence bénigne. DU LIGAMENT CROISÉ e Le trépied du vécu au moment de l'accident est ANTÉRIEUR retrouvé, (entorse diabolique !) - craquement sec ou claquement,

- impression de déboîtement articulaire, - impression de patte folle à la reprise de l'appui.

e Il existe un tiroir en sub-extension (test de Lach- man), même si le tiroir en flexion est absent.

Les pièges possibles Comment éviter l'erreur

INSTABILITÉ CHRONIQUE - Faire préciser l'accident initial, LIGAMENTAIRE - rechercher le trépied du vécu au moment de cet DU GENOU accident,

- effectuer un testing ligamentaire complet sans ou- blier Lachman et tests dynamiques.

SUBLUXATIONS - Se souvenir qu'elles surviennent chez la femme (13 RÉCIDIVANTES à 24 ans), préférentiellement, DE LA ROTULE - ne pas accuser systématiquement « le ménisque »,

- rechercher le signe de SMILLIE, - penser aux vues axiales de la rotule dans le bilan

radiologique et au scanner des MI.

LÉSION MÉNISCALE - Interroger avec méthode et patience le blessé, car INTERNE c'est le temps essentiel du diagnostic,

- palper avec soin tout l'interligne interne, très souvent douloureux en regard de la lésion,

- dans les cas très douteux, arthrographie ou arthros- copie.

FRACTURE DE FATIGUE - Ne pas sous-estimer une douleur rebelle et non (Tibia, péroné, métatarsiens) traumatique (douleur osseuse exquise),

- demander un bilan radiographique standard obli- gatoirement complété par une scintigraphie.

FRACTURE - Y penser systématiquement après une chute sur la DU SCAPHOÏDE paume de la main,

- ne pas porter le diagnostic d'entorse du poignet sans bilans radiologiques spécifiques et répétés (2 ou 3),

- rechercher la douleur exquise dans la tabatière ana- tomique, signe très fidèle.

RUPTURE - Tenir compte des circonstances de l'accident : dou- DU TENDON D'ACHILLE leur en coup de poignard, claquement audible,

- na pas oublier que le blessé croit avoir reçu un coup.

- savoir que la marche est possible et que les mou- vements du pied sont conservés,

- connaître le signe pathognomonique de la rupture totale : chute du talon et perte de l'équinisme phy- siologique en décubitus ventral (pieds hors de la table).

OSTÉOCHONDROSES - Connaître leurs multiples localisations, extra-articu- DE CROISSANCE laires (Osgood, Sever...) et intra-articulaires (condy-

les fémoraux...), - ne pas faire systématiquement le diagnostic de fa-

cilité de tendinite, - utiliser des bilans radiologiques affinés chez le sujet

en cours de croissance et toujours bilatéraux, - ne pas faire dans ce cas d'injections de corticoïde.

3. L'éventail thérapeutique

Il serait inutile de faire une étude complète de tout l'éventail théra- peutique, mais il importe de donner, à la lumière de l'expérience, un certain nombre de renseignements précis sur diverses indications. Les traitements stéréotypés, conséquence de l'imprécision diagnostique, sont la marque d'une mauvaise compréhension de l'état d'esprit du sportif, qui désire un traitement personnalisé ou son équivalent.

Le repos On ne se lasse pas de dire qu'il doit être justement adapté à la gravité

des lésions, mais on constate qu'il est très rarement accepté dans sa totalité. C'est un élément de discorde, qui peut séparer le médecin du pratiquant.

Il est mieux accepté lorsqu'il est modulé. Ainsi, une blessure du membre supérieur peut permettre la pratique du footing d'emblée ou très rapidement. Cette modulation, qui peut prendre diverses formes (muscu- lation segmentaire, footing, stretching...) évite l'affaiblissement des capa- cités musculaires et physiologiques.

La chimiothérapie Les décontracturants et les antalgiques sont souvent indiqués, il faut

en respecter les doses moyennes pour éviter les effets secondaires sur le tonus et la vigilance. En effet, si le sportif en accepte le grand bénéfice, il en refuse les inconvénients qui lui donnent une impression de méforme subite (sentiment de pollution iatrogène).

Les anti-inflammatoires stéroïdiens, injectables ou non, peuvent ap- porter un soulagement spectaculaire en traitement d'attaque. Ils sont trop souvent oubliés.

Les anti-inflammatoires - non stéroïdiens - sont employés très large- ment par la voie générale, dans la mesure où ils ne sont pas contre- indiqués. Certaines formes « retard » sont moins bien tolérées.

Le traitement ne doit pas se limiter à leur seul emploi et leur indication n'est pas systématique surtout dans les lésions mineures.

Les injections locales Elles présentent, comme on le sait, un certain danger. Il ne faut pas les indiquer systématiquement à titre d'essai, même si

en micro-traumatologie, elles font parfois « des miracles ». Les règles parfaites d'asepsie et d'antisepsie doivent être absolument

respectées sinon le médecin expose son malade à de graves accidents sans oublier les conséquences médico-légales.

D'une façon générale, dans cette thérapeutique, le médecin doit être conscient qu'il prend un risque, mais il doit savoir le maîtriser.

Trois grands principes : • jamais d'injection locale dans le vestiaire, sur le terrain, ou dans la

précipitation, • jamais d'injection de corticoïde microcristallisé dans le corps de tendons,

car les risques de nécrose sont certains, et une rupture secondaire du tendon possible,

• jamais d'injections répétées, au-delà de trois, même sous prétexte qu'un résultat réel, mais très épisodique fut constaté.

Doses utiles : 0,5 à 1,5 ml ; Intervalles : 10 à 30 jours suivant les produits ; Nombre d'injections : 1 à 3 ; Aiguilles fines, proches du modèle intra-dermo.

A signaler que l'adjonction d'anesthésiques locaux est inutile, et fait prendre un risque supplémentaire.

Les méthodes d'immobilisation

e Les grands bandages collants laissés en place plusieurs jours, notamment dans les fractures de côte et les entorses acromio-claviculaires ont un intérêt discutable et un inconvénient certain pour les peaux fragiles. Il ne faut pas les imposer systématiquement, mais seul le malade peut dire quel soulagement il en obtient.

• Les bandages auto-adhésifs, qui n'adhèrent pas à la peau mais sur eux- mêmes, constituent un intermédiaire intéressant entre le bandage simple et le bandage collant (URGO-CRÊPE+, COHEBAN+ ...).

• Le strapping, vieille méthode remise à la mode, est un bandage longi- tudinal de contention souple, qui n'a pas les effets secondaires des bandages circulaires. On a décrit de multiples procédés plus ou moins ingénieux pour protéger les ligaments atteints, mais les bandages les plus simples sont très efficaces. L'indication majeure paraît bien être l'entorse bénigne de la cheville. De toute façon, le strapping a ses limites et il faut savoir faire un bilan lésionnel exact avant de l'utiliser. Certains sportifs emploient le strapping pour limiter une instabilité chronique par laxité ligamentaire post-traumatique. Ils font, grâce à leur haute technicité, et avec cette protection, des prestations parfois de grande qualité. Mais ce qui est permis à un grand champion sera dangereux pour un débutant. Cependant l'intervention ne pourra pas être indéfininement repoussée, à cause des risques d'arthrose grave secondaire.

w L'immobilisation plâtrée reste au premier plan dans des indications classiques : fractures, entorses du stade II...

Dans certains cas, elle trouve sa justification dans le fait qu'elle empêche des imprudences.

C'est une indication que le sportif refuse souvent, il faut donc lui en expliquer l'intérêt.

Sous plâtre, les contractions isométriques permettront l'entretien mus- culaire et une reprise plus rapide.

Les dangers des plâtres sont connus. Ils seront évités par une protec- tion vasculo-nerveuse et cutanée et une parfaite adaptation.

Toute douleur sous plâtre exige une vérification par une fenêtre ou l'ablation de ce plâtre.

De plus, il faut contrôler systématiquement la sensibilité et la mobilité des extrémités, leur couleur et leur température.

Se méfier des plâtres circulaires d'emblée sur traumatisme frais avec œdème en cours d'évolution aggravé par le transport (ski...).

On ne laisse jamais partir un blessé immobilisé sous plâtre sans lui indiquer les signaux d'alarme des complications possibles.

Il faut souligner l'intérêt des immobilisations amovibles (plâtre bivalve, attelle baleinée...) qui permettent une immobilisation satisfaisante associée à une rééducation précoce.

Enfin le plâtre traditionnel, en tant que matériau, est de plus en plus remplacé par les résines synthétiques, (séchage immédiat, meilleure résis- tance, non absorption d'humidité, légèreté...), qui ont le seul inconvénient d'être plus onéreuses.

Les massages et la rééducation Le massage sportif a un rôle préventif et thérapeutique. Le massage préventif ne peut être indiqué avant un match que si le

sportif en a l'habitude, sinon ses performances s'en ressentiront. Le bon massage doit rester traditionnel, et la main est un instrument

thérapeutique à ne pas négliger. Les massages modernes, dont les techniques et les origines géogra-

phiques sont d'une extrême variété, sont parfois abusivement utilisés, alors que l'on oublie les massages traditionnels qui ont fait leurs preuves.

La rééducation doit être réservée aux traumatismes importants et aux suites opératoires.

La rééducation proprioceptive a apporté une sécurité nouvelle dans la récupération des entorses - opérées ou non.

La musculation excentrique a récemment enrichi l'arsenal thérapeu- tique dans les tendinopathies chroniques.

Les étirements, le stretching Ces techniques font maintenant partie intégrante de l'entretien et de

la préparation de l'appareil locomoteur. Elles ont un intérêt non seulement dans la prévention des accidents, mais aussi dans le traitement des souffrances tendino-musculaires.

Dans l'entraînement et réchauffement, il importe surtout de faire des étirements généraux, segment par segment.

Par contre dans certaines activités, il faut savoir s'appliquer à étirer les groupes musculaires plus particulièrement sollicités (par exemple : ischio-jambiers et adducteurs dans le football).

Dans le cadre de la thérapeutique, le stretching ne doit pas être trop précoce pour ne pas être agressif et contrarier une cicatrisation en cours.

La technique repose sur des bases neuro-physiologiques qui seront données dans le chapitre de technologie, rédigé par J. Sapin.

La physiothérapie Elle regroupe un ensemble de moyens et de techniques de traitement

qui gardent encore pour le profane un mystère bénéfique, mais qui ne doit pas faire oublier au prescripteur que comme toute thérapeutique efficace, elle possède indications, effets secondaires et contre-indications.

La prescription, appuyée sur un diagnostic précis, sera détaillée sur une ordonnance expliquant le type de physiothérapie souhaitée, le site, la durée et le mode d'application, le nombre de séances et leur fréquence.

M o y e n s n a t u r e l s

Le froid * propriétés : effet anti-inflammatoire, lutte contre les processus hémor-

ragiques, effet antalgique ; 0 modes d'application : aérosols réfrigérants, vessie de glace, bains ou

douche localisée, compresses à usage unique ou réutilisables.

La chaleur o propriétés : activation de la circulation sanguine permettant l'accrois-

sement de l'apport local d'oxygène et l'élimination des déchets, action myorelaxante et antalgique ou générale ;

• modes d'application : air chaud, bains, douches, enveloppements, etc.

Alternance « écossaise » • propriétés : effet anti-œdème et aide à la résorption des hématomes par

l'activation des débits locaux et véritable réflexothérapie capillaire ; • modes d'application : bains alternés, froids puis chauds, répétitifs,

douches, alternance glaçon - sèche-cheveux.

M o y e n s a r t i f i c i e l s

A. Energie électrique Courants unidirectionnels 1. Courant continu dont l'effet biologique principal est le pouvoir iono-

phorétique qui consiste en la capacité de faire pénétrer dans un tissu les ions actifs d'un produit ionisable proportionnel à la quantité de courant et à la durée d'application. Les produits ionisables sont choisis pour l'action thérapeutique recherchée.

2. Courants unidirectionnels variables, consistant en impulsions isolées de différentes formes et durées ou en impulsions itératives dont la répé- tition est réalisée selon une fréquence fixe ou variable, on distingue : Basse fréquence dont l'action la plus importante, antalgique, est très

souvent utilisée doublée d'un effet ionophorétique.

Moyenne fréquence, les courants excito-moteurs en sont l'indication majeure.

Haute fréquence, leur utilisation médicale est liée à l'énergie électro- magnétique qu'ils produisent.

Autres courants. Bien d'autres courants sont utilisés en pratique actuellement ; d'une autre traduction physique, il faut savoir que l'effet biologique sera voisin, à fréquence égale, de celui obtenu avec un courant unidirectionnel.

B. Energie électromagnétique Energie sans support matériel correspondant à un rayonnement de

nature ondulatoire et de longueur d'onde déterminées permettant de différencier : • ondes courtes ; • ondes-radar ; • infrarouge ; • ultraviolet ; • rayon-laser ; • rayon X ; • rayonnement magnétique.

Sur le plan thérapeutique on distingue :

Action thermique La pénétration des radiations atteint une profondeur différente selon

les longueurs d'onde, les tissus s'échauffent dans toute l'épaisseur traver- sée :

• Ondes courtes - 15 cm -, ondes-radar - 3 cm -. Des ondes pulsées n'ont pas d'action thermique.

• Infrarouge, effet de surface avec sensation subjective de chaleur. • Ultraviolet, effet épidermique non perceptible pour un temps d'exposi-

tion à titre thérapeutique. • Magnétothérapie, athermique.

Action sur les métabolismes cellulaires Connue et vérifiée pour ce qui concerne l'activation de la vitamine D

par les U.V., étude scientifique et statistique difficile pour d'autres tech- niques, ainsi l'effet des champs magnétiques sur la consolidation osseuse.

Action analgésique et trophique Apport actuel très intéressant semble-t-il de la physiothérapie par

laser.

La radiothérapie Elle est volontairement dissociée des autres radiations électromagné-

tiques utilisées en physiothérapie du fait de son appartenance exclusive au domaine du radiothérapeute.

C. Energie vibratoire On distingue :

- Les vibrations de basse fréquence : percussions manuelles, pressothéra- pie, vibro-masseur, etc., ayant une action mécanique directe sur les récepteurs nerveux au niveau du site d'application et des tissus avoisi- nants.

- Les vibrations de haute fréquence. Les ultrasons produits par effet piezo-électrique, ne se propagent qu'en milieu solide ou liquide, la quantité d'énergie délivrée entraîne : • un effet thermique ; • un effet fibro et sclérolytique ; • une résultante analgésique pouvant être potentialisée par l'utilisation

de produits médicamenteux dont les ultrasons assureront une meil- leure pénétration et diffusion.

I n d i c a t i o n s e n m é d e c i n e d u s p o r t

Sans dispenser d'un bon diagnostic, la physiothérapie précède, accom- pagne et suit les thérapeutiques classiques médicales ou chirurgicales, son efficacité certaine est encore améliorée par le savoir-faire et l'expérience du thérapeute et l'on doit insister sur le renforcement d'action apportée par l'utilisation conjointe de deux techniques.

Traumatologie aiguë fraîche

Moyens physiothérapiques

SÉQUELLES FONCTIONNELLES TRAUMATIQUES Moyens physiothérapiques : quelques exemples

• la radio du bassin de face est indispensable et fait le diagnostic en appréciant le déplacement + important du fragment ;

• le traitement chirurgical ne s'impose jamais : l'affection guérit rapide- ment, sans séquelle (la radio objective souvent un cal exubérant) par un simple repos au lit ou plâtre de 4 semaines. La reprise d'activité sportive sera ensuite prudente pendant quelques mois.

2. Arrachement de la tubérosité tibiale antérieure (T.T.A.) Il semble un peu plus fréquent. L'âge de survenue est identique. Ces

arrachements surviennent prsque toujours lors de la pratique du saut en hauteur (lors de l'appel ou de la réception au sol).

La douleur est vive sur la T.T.A. avec une impossibilité d'extension active du genou. La radiographie de face et surtout de profil apprécie le degré de la lésion (schéma n° 19). Le traitement est presque toujours chirurgical au-delà de 14 ans, car le vissage à cet âge ne présente plus guère de risque de lésion du cartilage.

3. Arrachement de la tubérosité ischiatique Il s'observe entre 12 et 18 ans lors de course de vitesse, de saut, et

surtout lors du grand écart (danse). La douleur est très violente, dans la

Schéma n° 19

L e s d i f f é r e n t s types de d é c o l l e m e n t s de la T . T . A . (d 'après Watson-Jones , H a n d et Dunn)

Type I : légère bascule du bloc apophyso-épiphysaire sans déplacement de la base épiphysaire.

Type II : décollement de la tubérosité tibiale antérieure seule (décollement pur).

Type III : arrachement complet du bloc apophyso-épiphysaire avec participation articulaire.

fesse et dans la loge postérieure de la cuisse. Le traitement sera adapté, orthopédique, dans les cas peu déplacés (décubitus ventral simple, genou fléchi, assez prolongé) chirurgical ailleurs.

Dans tous les cas, l'évolution peut se faire vers la pseudarthrose. Cet arrachement survient aussi bien sur apophyse saine que sur une ostéo- chondrose de croissance (maladie de Mac Master).

4. Arrachement de la branche ischio-pubienne : Se caractérisant par une douleur au pli de l'aine, elle est l'équivalent

mineur d'une rupture des adducteurs. Elle s'observe en particulier chez les skieurs nautiques.

L'hématome sous périosté Il s'observe habituellement sur

la diaphyse tibiale, à la suite d'un choc direct tangentiel (coup de pied).

Il se traduit par une douleur exquise à la palpation de la crête et ne doit pas être confondu avec une contusion musculaire.

La radiographie objective assez rapidement un élargissement du fourreau périosté dont l'aspect prend parfois une allure inquiétante (schéma 20) faisant évoquer une tu- meur osseuse.

Ces hématomes évoluent spon- tanément et favorablement en quelques jours.

Ils ne doivent en aucun cas être ponctionnés.