TRAUMATISMES OSTEOTRAUMATISMES OSTEO--VASCULAIRE DES VASCULAIRE DES MEMBRESMEMBRES

DEFINITIONDEFINITION

?? Traumatismes de la fémorale superficielle, de l’artère Traumatismes de la fémorale superficielle, de l’artère poplitée et des axes de jambes associées à des poplitée et des axes de jambes associées à des fractures de jambes (ouvertes ou fermées) ou des fractures de jambes (ouvertes ou fermées) ou des délabrements délabrements ostéoostéo--articulaires.articulaires.

?? Traumatisme de l’artère sousTraumatisme de l’artère sous--clavière et humérale clavière et humérale associé à des fractures de la clavicule et/ou de la associé à des fractures de la clavicule et/ou de la première cote ou de l’humérus.première cote ou de l’humérus.

?? Exclusion des complications iatrogènes de la chirurgie Exclusion des complications iatrogènes de la chirurgie orthopédiqueorthopédique

TRAUMATISMES DE LA FEMORALE TRAUMATISMES DE LA FEMORALE SUPERFICIELLE ET DE LA POPLITEE SUPERFICIELLE ET DE LA POPLITEE

?? Fracture de l’extrémité Fracture de l’extrémité inférieure du fémurinférieure du fémur?? Fractures condyliennesFractures condyliennes?? Fractures comminutivesFractures comminutives

?? Fracture de l’extrémité Fracture de l’extrémité supérieure du tibiasupérieure du tibia?? Fractures comminutivesFractures comminutives

?? Luxation du genouLuxation du genou?? Entorses graves et rupture Entorses graves et rupture

des ligaments croisésdes ligaments croisés?? Désinsertions des coques Désinsertions des coques

condyliennescondyliennes

30-40% D’AMPUTATION

TRAUMATISMES INFRATRAUMATISMES INFRA--POPLITESPOPLITES

?? Fractures de jambeFractures de jambe?? Tiers moyenTiers moyen?? Tiers inférieurTiers inférieur?? comminutivescomminutives

?? Luxations de chevilleLuxations de cheville

30% D’AMPUTATION

SECTION DU NERF TIBIAL POSTERIEUR

TRAUMATISME DE L’ARTERE SOUS TRAUMATISME DE L’ARTERE SOUS CLAVIERE et HUMERALECLAVIERE et HUMERALE

?? Racine membre supérieurRacine membre supérieur?? Association avec une fracture de la clavicule et/ou de la Association avec une fracture de la clavicule et/ou de la

première cotepremière cote lésion a. sous Clavière (dans lésion a. sous Clavière (dans 9% des cas de fracture de première cote)9% des cas de fracture de première cote)

?? Lésions traumatique de la tête humérale ou luxation ou Lésions traumatique de la tête humérale ou luxation ou de la diaphyse huméralede la diaphyse humérale lésion a. huméralelésion a. humérale

HISTORIQUEHISTORIQUE

?? Guerres Napoléoniennes : 100% d’amputationGuerres Napoléoniennes : 100% d’amputation?? 19391939--1945: De 1945: De BakeyBakey : 70% d’amputation / 2471 : 70% d’amputation / 2471

Traumatismes artérielsTraumatismes artériels?? 19651965--1972: 1972: RichRich :11,4% amputation / 522 mb :11,4% amputation / 522 mb infinf

2% amputation / 342 mb sup2% amputation / 342 mb sup

HISTORIQUE: LECONS DE LA GUERRE DU HISTORIQUE: LECONS DE LA GUERRE DU VIET NAMVIET NAM

?? Rapidité de prise en chargeRapidité de prise en charge?? Compréhension des mécanismes Compréhension des mécanismes

vulnérantsvulnérants?? Réanimation rapide Réanimation rapide ?? Parage des plaiesParage des plaies?? Couverture antibiotiqueCouverture antibiotique?? Techniques chirurgicalesTechniques chirurgicales?? Autogreffes veineusesAutogreffes veineuses?? Couverture des revascularisationsCouverture des revascularisations?? Fixation externe des fractures Fixation externe des fractures

associées associées ?? AponevrotomiesAponevrotomies?? Priorité du pronostic vital/fonctionnelPriorité du pronostic vital/fonctionnel?? Recherche de faux anévrysmes, Recherche de faux anévrysmes,

fistules fistules artérioartério--veineusesveineuses

1. EXCISION DES ARTERES MACROSCOPIQUEMENT LESEES

2. TECHNIQUES NON-INVASIVES DE DIAGNOSTIC

3. REPARATION DES VEINES DE GROS CALIBRE

DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE

?? Saignement pulsatileSaignement pulsatile?? Hématome en voie Hématome en voie

d’expansiond’expansion?? Absence de pouls distauxAbsence de pouls distaux?? Membre froid et paleMembre froid et pale?? ThrillThrill palpablepalpable?? Lésions en regard Lésions en regard

visseauxvisseaux?? Lésions osseusesLésions osseuses

?? Déformation Déformation ?? Fractures ouvertesFractures ouvertes?? RadiosRadios

PIEGES DIAGNOSTICPIEGES DIAGNOSTIC

?? Exploration systématique des plaies proches des vaisseauxExploration systématique des plaies proches des vaisseaux?? Traumatismes fermés fréquemment associés à une lésion Traumatismes fermés fréquemment associés à une lésion

vasculairevasculaire?? Fracture juxtaFracture juxta--articulaire du genouarticulaire du genou?? Luxation du genouLuxation du genou?? Fracture du plateau tibialFracture du plateau tibial

?? Présence de déficit neurologique dans 50% des trauma sous Présence de déficit neurologique dans 50% des trauma sous clavioclavio--axillairesaxillaires

?? Pouls présent dans 40% des trauma de l’artère sousPouls présent dans 40% des trauma de l’artère sous--clavièreclavière?? Pouls présent avec rupture Pouls présent avec rupture intimaleintimale = risque de thrombose= risque de thrombose

FACTEURS DE GRAVITE DES LESIONS FACTEURS DE GRAVITE DES LESIONS ARTERIELLESARTERIELLES

?? Nature du traumatismeNature du traumatisme?? Violence du chocViolence du choc?? Importance des fractures associéesImportance des fractures associées?? Gravité des plaies par arme à feuGravité des plaies par arme à feu

?? GangreneGangrene fracture = fracture en regard du genou fracture = fracture en regard du genou associée à une lésion de l’artère poplitéassociée à une lésion de l’artère poplité

?? Délai thérapeutiqueDélai thérapeutique?? Influence du pronostic vital / pronostic fonctionnelInfluence du pronostic vital / pronostic fonctionnel?? Plaie a. poplité > 6 heures Plaie a. poplité > 6 heures 30% amputation30% amputation

LESIONS ASSOCIEESLESIONS ASSOCIEES

?? Parties mollesParties molles?? Ischémie tissulaireIschémie tissulaire?? Œdème et hématome postŒdème et hématome post--

traumatique = garrot internetraumatique = garrot interne?? Risque de suppuration et de Risque de suppuration et de

surinfectionsurinfection

?? Lésions veineuses Lésions veineuses associéesassociées

?? Lésions nerveuses = Lésions nerveuses = principal facteur principal facteur d’amputation secondaired’amputation secondaire

OXYMETRIEOXYMETRIE

?? OxymétrieOxymétrie

--examen peu contributif.examen peu contributif.

--réduction de l’oxymétrie d’un membre réduction de l’oxymétrie d’un membre par rapport au controlatéral.par rapport au controlatéral.--n’élimine pas un traumatisme vasculaire n’élimine pas un traumatisme vasculaire important.important.

DOPPLERDOPPLER

Doigt du chirurgien vasculaire = bon dopplerDoigt du chirurgien vasculaire = bon doppler--présence pouls distaux symétriques élimine un présence pouls distaux symétriques élimine un traumatisme vasculaire important.traumatisme vasculaire important.--pouls présent mais diminué = atteinte vasculaire.pouls présent mais diminué = atteinte vasculaire.

DopplerDoppler--examen non invasif.examen non invasif.

--signal doppler présent en l’absence de pouls nécessite signal doppler présent en l’absence de pouls nécessite angiographie.angiographie.--opérateur dépendant.opérateur dépendant.--permet de détecter des lésions permet de détecter des lésions intimalesintimales,thromboses, ,thromboses, faux anévrismes, et des fistules artériofaux anévrismes, et des fistules artério--veineuses.veineuses.--doute=angiographie.doute=angiographie.

ANGIOGRAPHIEANGIOGRAPHIE

?? Angiographie = goldAngiographie = gold--standard investigation.standard investigation.

?? À réaliser au bloc À réaliser au bloc opératoire = gain de opératoire = gain de temps.temps.

?? Exposition des Exposition des vaisseaux proximaux/ vaisseaux proximaux/ traumatisme par le traumatisme par le chirurgien.chirurgien.

PRINCIPE THERAPEUTHIQUESPRINCIPE THERAPEUTHIQUES

?? Hémostase Hémostase provisoire par provisoire par garrotgarrot

?? Thrombectomie Thrombectomie avant toute avant toute revascularisationrevascularisation

?? Extrémités Extrémités vasculaires sainesvasculaires saines

?? Débridement Débridement tissulairetissulaire

?? Pas de ligature Pas de ligature artérielleartérielle

?? GESTES CHIRURGICAUXGESTES CHIRURGICAUX?? AMPUTATIONAMPUTATION?? SUTURE SIMPLESUTURE SIMPLE?? ANGIOPLASTIE PAR PATCHANGIOPLASTIE PAR PATCH?? RESECTION ANASTOMOSERESECTION ANASTOMOSE?? GREFFON VEINEUX ou GREFFON VEINEUX ou

prothétiqueprothétique?? OSTEOSYNTHESEOSTEOSYNTHESE?? REPARATION DES LESIONS REPARATION DES LESIONS

VEINEUSESVEINEUSES?? APONEVROTOMIESAPONEVROTOMIES

STRATEGIE OPERATOIRESTRATEGIE OPERATOIRE

?? AMPUTATION DE JAMBE D’EMBLEEAMPUTATION DE JAMBE D’EMBLEE

STRATEGIE OPERATOIRESTRATEGIE OPERATOIRE

?? AMPUTATION DE CUISSE D’EMBLEEAMPUTATION DE CUISSE D’EMBLEE

STRATEGIE OPERATOIRESTRATEGIE OPERATOIRE

?? Ischémie Ischémie aigue:mise en aigue:mise en place d’un place d’un SHUNT SHUNT ARTERIELARTERIEL

STRATEGIE OPERATOIRESTRATEGIE OPERATOIRE

?? SUTURE SIMPLESUTURE SIMPLE

STRATEGIE OPERATOIRESTRATEGIE OPERATOIRE

?? PONTAGE VEINEUXPONTAGE VEINEUX

STRATEGIE OPERATOIRESTRATEGIE OPERATOIRE

?? PONTAGE PROTHETIQUEPONTAGE PROTHETIQUE

OSTEOSYNTHESEOSTEOSYNTHESE

?? PAS D’OSTEOSYNTHESE INTRAPAS D’OSTEOSYNTHESE INTRA--FOCALE CAR: FOCALE CAR: ?? Fractures ouvertesFractures ouvertes?? Fragments osseux dépériostésFragments osseux dépériostés?? comminutivescomminutives?? Augmente le risque infectieuxAugmente le risque infectieux

?? OSTEOSYNTHESE EXTRAOSTEOSYNTHESE EXTRA--FOCALE / FOCALE / FIXATEUR EXTERNEFIXATEUR EXTERNE?? RapideRapide?? Bonne stabilisation du foyerBonne stabilisation du foyer?? Diminue le risque infectieuxDiminue le risque infectieux?? Ne doit pas retarder la réparation artérielleNe doit pas retarder la réparation artérielle

REPARATION DES LESIONS VEINEUSESREPARATION DES LESIONS VEINEUSES

APONEVROTOMIESAPONEVROTOMIES

Intérêt des surjetsintradermiques defermeture précoce

SHUNT TEMPORAIRESHUNT TEMPORAIRE

?? Blunt Blunt poplitealpopliteal arteryartery injuryinjury withwith completecomplete lowerlower limblimbischemiaischemia: : isis routine use of routine use of temporarytemporary intraluminalintraluminal arterialarterialshunt shunt justifiedjustified? ? Hossny A

?? J J VascVasc SurgSurg. 2004 . 2004 JulJul;40(1):61;40(1):61--6.6.

?? 17 malades en ischémie aigue 17 malades en ischémie aigue ?? Lésions osseuses dans 90% casLésions osseuses dans 90% cas?? ShuntingShunting artériel (et veineux) initialartériel (et veineux) initial?? Puis prélèvement veineux, préparation du greffon, parage des Puis prélèvement veineux, préparation du greffon, parage des

tissus, stabilisation osseuse, et réalisation du pontage.tissus, stabilisation osseuse, et réalisation du pontage.

MISE EN PLACE D’UN SHUNT ARTERIEL

CONCLUSIONCONCLUSION

?? VERITABLE URGENCE VASCULAIREVERITABLE URGENCE VASCULAIRE?? Rétablissement d’un flux artériel avant 6 heuresRétablissement d’un flux artériel avant 6 heures?? Utilité de la mise en place d’un shunt temporaireUtilité de la mise en place d’un shunt temporaire?? Importance des pansements postopératoire quotidiens et au bloc Importance des pansements postopératoire quotidiens et au bloc

opératoireopératoire

?? Taux amputation moyen de 15%Taux amputation moyen de 15%

?? recherche de faux anévrismes et fistules recherche de faux anévrismes et fistules artérioartério--veineusesveineuses