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$: 1 FRACTURES. 2 FRACTURE OS CORTICO- DIAPHYSAIRE Diagnostic clinique d une fracture os long aisé -> radios pour préciser type de fracture sauf cas particuliers.$
1

FRACTURES

2

FRACTURE OS CORTICO-DIAPHYSAIRE

Diagnostic clinique d ’une fracture os long aisé -> radios pour préciser type de fracturesauf cas particuliers notamment chez l ’ enfant

Bilan radio par radiologie standard après réalignement d ’une fracture fortement déplacée, emballage stérile d ’une fracture ouverte, antalgie

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Bilan radio2 incidences orthogonales : face, profilpour mains et pieds, +/- avt-bras et jambe: inc obliquespour fractures hautes, basses, spiroides: incidences complémentaires pour rechercher trait de refend articulaire ou épiphysaireenfant: couple écran-film à haute définition pour fracture en cheveu et en motte de beurre et, si besoin, inc comparative pour mev déformation plastique

4

Fracture fondamentaleUne seule solution de continuitéselon orientation du trait de fracture parrapport au grand axe de la diaphyse

1. Fracture transversale à orientation perpendiculaire

trauma par choc direct en flexion

si trait irrégulier: fract stable par engrènement

si trait net: instable avec risque de déplacement secondaire

5

Fracture à 3ème fragment

Fractures obliques et spiroides peuvent avoir un trait de refend qui isole un 3ème fragment en aile de papillon

Fréquente à la jambe

6

Fractures transversales

Déplacement

• Angulation

• Rotation

• Translation

• Chevauchement

7

2. Fracture obliquetrauma par flexion-compression

variété oblique courte proche fracture tranversalevariété oblique longue proche spiroidegént instable avec risque de raccourcisst par chevauchement

3. Fracture spiroidetrajet hélicoidal

trauma indirect par torsiondéplacement fracturaire complexe avec

raccourcisst et vice de rotation

8

Fractures spiroïdes par torsion

Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

9

Fractures spiroïdes par torsion

Le déplacement est parfois important

Des fragments menacent la peau

10

Fracture en aile de papillon

11

Fracture bifocale

2 solutions de continuité distinctestraits obliques et transversesfragment diaphysaire intermédiaire

viable si fract fermée

peut devenir un séquestre = nécrosé si fract ouverte par suppression apports vascul

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Fracture comminutive4 fragments ou plus« vraies »: comminution étendue sur toute la

circonférence osseuse et sur une hauteur +/- grande

pseudocomminutive sur fract fond oblique ou spiroide par refractures des becs de spire et du troisième fragmt en « aile de papillon »

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Fractures comminutives

Chocs directs

Lésions cutanées

Lésions des parties molles :

muscles

vaisseaux

nerfs

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Fractures étagées

atteinte de plusieurs segmts d ’un membre

15

Fractures à double étage

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Quelles sont les complications des fractures articulaires ?

Limitation des mouvements

Arthrose

Algodystrophie

Arthrite en cas d’infection

Pseudarthroses rares

17

Consolidation des fractures

1- Hématome

Réaction inflammatoire

3- Ossification du cal2- Cal conjonctif

Apport vasculaire

18

Consolidation osseuse : le cal

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Le cal arrive à se développer même en cas déplacement, à condition qu’il soit faible

20

Indiquez 7 facteurs qui retardent la consolidation osseuse :

L'âge La localisation à la diaphyse L'ouverture cutanée L'évacuation de l'hématome péri-fracturaire L'immobilisation insuffisante du foyer L'interposition musculaire L'infection

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Fractures de l’enfant

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Inflexion

Fracture en motte de beurre

Fracture en bois vert

Fracture complète

Types de fractures chez l’enfant

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Fractures en bois vert

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● Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires

● Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible

● On ne peut pas faire d’enclouage comme chez l’adulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu ’il ne faut pas léser

● L’enclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées

Fractures diaphysaires

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Fractures métaphysaires● Bon pronostic● Traitement orthopédique● Remodelage ● Surveillance de la croissance ultérieure

– Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de

croissance)

– Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

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Fractures -décollements épiphysaires

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Traumatismes des cartilages de croissanceDécollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris

Type 1 Type 2 Type 3

Type 4 Type 5

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FRACTURES DU BASSIN

Examen clinique rigoureux

Bilan radio 1ère intention: F, P, faux profil (de Lequesne), vrai profil

en 2ème ligne: TDM

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complexe ischiopubiencotylescomplexe ilio sacré

3 POINTS DE FAIBLESSE

30

FRACTURES DU BASSIN

Fracture du cotyle

trauma grave par choc violent (AVP, chute importante...)+/- luxationbilan RX:

face¾ alaire¾ obturateur+/- TDM (rec multiplanaires et 3D): traits, déplacements...

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Incidences radiologiques

Trois-quart alaire Trois-quart obturateur

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FRACTURES DU BASSIN

Fracture du cotyle

Fractures élémentairesfractures post: colonne post/ une partie de la paroi postfractures ant: colonne ant/ une partie de la paroi antfractures transversales

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Fractures de la paroi postérieure

34

Fractures de la paroi postérieure

35

FRACTURES DU BASSIN

Fracture du cotyle

Fractures associées (au moins 2 fractures simples)fracture en T: trait vertical et refend transversalfractures colonne et paroi post fractures des 2 colonnes...NB: - lésions fréquentes tête (tassement ou

fracture parcellaire) - chercher atteinte SP, SI, sacrum branches ischio et iliopubiennes

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Fractures de la colonne postérieure

37

38

Incarcération d’un fragment

39

Fractures de la colonne antérieure

40

Fractures de la colonne antérieure

41

Fractures transversales

42

Fractures en T

43

Fractures complexes

44

Fractures des 2 colonnes

45

Fractures complexes

46

Fracture de l’ischion

47

Fractures de l’aile iliaque

48

49

Disjonction sacro-iliaque cisaillement vertical

50

Fracture de la sacro-iliaque

51

Déplacements

Compressions nerveuses Compressions vasculaires

52

Disjonction de la symphyse pubienne

Complications urétrales

53

FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR

● RX:basssin et hanche de face + profil chirurgical

● Si doûte: TDM

Ostéonécrose aseptique de hanche

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Fracture cervicale vraie (intra-capsulaire)

Class de Garden en 4 types selon orientation travées céphaliques (types III et IV se compliquent souvent d'ostéonécrose)

Class de Pauwels: intérêt pronostique (risque de pseudarthrose)

55

Hanche normale

Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral

56

57

Fractures du col : traits

● Fracture oblique en bas (à bec céphalique): Instable

● Fracture horizontale (à bec cervical) : plus stable

58

Déplacements

59

Garden I Garden II

Garden III Garden IV

60

Garden I Garden II

Garden III Garden IV

61

Traitement orthopédique possible dans le stade I

Consolidation possible des fractures peu déplacées en coxa valga

62

Traitement chirurgical: réduction sur table orthopédique

63

Complications après les ostéosynthèses du col

● Nécrose céphalique

● Pseudarthrose

64

Complications des prothèses

Fractures au niveau des tiges

65Descellement de la tige


66Migration


67


Fracture trochantérienne (extra-capsulaire)

5 types: cervico-trochantérienne pertrochantérienne intertrochantérienne sous-trochantérienne trochantéro-diaphysaire

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Fractures cervico-trochantériennes

Fractures per-trochantériennes complexes

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Fractures trochantéro-diaphysaires

Fractures sous-trochantériennes

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Fractures parcellaires

Grand trochanter Petit trochanter

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Fracture tête fémorale

Difficile à voir sur RX standard (car souvent siège antéro-supérieur) ►scanner

stt lors luxation post

fracture ostéochondrale voire cartilagineuse pure souvent méconnue avec poss CEIA ►IRM pour oedème os spongieux, hémorragie et liseré fracturaire

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ARRACHEMENTS OSSEUX

Clinique: D violente,poss hématome, impotence fonctionnelle

DD difficile avec tendinopathie et lésions musculaires

garçon ado (cf apophyses pas encore fusionnées)

bilan RX souvent sufft +/- cliché controlatéral et incidence tangentielle

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ARRACHEMENTS OSSEUX

Siège:- EIAS: insertion tenseur facia lata et

sartorius- EIAI: insertion droit ant- petit trochanter: tendon ilio-psoas- pubis: adducteurs

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Fracture de l’épine iliaque ant-inf

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Fracture de l’épine iliaque ant-sup

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FRACTURES DU GENOU

Penser à l'échographie: épancht articulaire, lésions ligtaires (LCA, ligt patellaire, tendon quadricipital)

IRM +++lésions occultes en radio simples = microfractures trabéculaires +/-lésions ostéochondrales, contusions osseuses sur rupture LCA (condyle ext et partie post du plateau extbilan de 2de intention mais important pour le tttentre 60 et 80% des indications d'IRM de l'app locomoteur et 25 à 50% du nb total d'IRM

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FRACTURES DU GENOU

Rechercher- épancht articulaire:opacité tonalité

hydrique dans espace rétro et sous quadricipital (cf graisse) : profil

- hémarthrose (niveau liquide- liquide) sur profil en décu dorsal rayon horizontal - lipo-hémarthrose (double niveau liq-liq = graisse<sérum et liq articulaire<sang): il existe une fracture

- avulsion osseuse, déformation corticale < lésion ligtaire

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FRACTURES DU GENOU

Lésions osseuses- microfractures, lésions ostéochondrales- fracture de Segond = avulsion du bord latéral du plateau tibial externe (insertion du ligt ménisco-tibial)- ostéochondrite disséquante = fracture ostéochondrale : problème de la stabilité du fragmt (stable si petite taille <1cm, pas de liseré en hyperS sur T2)

81

FRACTURES DU GENOU

Lésions cartilagineusessi lésions osseuses sous-chondralesrarement isolées : diagnostic par arthroTDM

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FRACTURES DU GENOUArticulation très souvent touchée dans pratique du sport (synd de surcharge, choc direct...)

bilan RX: F, P (flexion 15°) si poss appui bipodal+/- comparatifs+/- incidences tangentielles: extension fracture sous-chondrale...

parfois TDM: fracture complexe, lésion ostéochondrale, luxation tramatique de la rotulearthroTDM: étude du cartilage et recherche de CEIA

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Classification des fractures de L’extrémité distale du fémur

supra et intercondyliennes Unicondyliennes verticales horizontales

35 % 20 %

Supra condyliennes

45 %

84

85

Fractures supra et inter-condyliennes

Vis-plaque de Judet

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Fractures de l’extrémité supérieure du tibia

87

Fractures spino-tubérositaires

88

Fractures unitubérositaires

89

Fractures-séparation

90

Fractures-enfoncements

91

Fractures complexes

92

Quel est votre diagnostic ?

93

Le scanner permet de voir des lésions invisibles à la radio simple

94

Fractures avec ruptures ligamentaires

Il faut réparer les fractures et les ligaments

95

Fractures de la rotule

96

Traits de fractures

97

Les chutes sur le genou et les contusions directes lors des traumatismes de la route sont

les causes les plus fréquentes

98

Fractures parcellaires externes

99

Arrachement de l’insertion de l’aileron interne lors d’une luxation

100

Fracture comminutive

Elles sont souvent ouvertes

101

Patella bipartita ou tripartita

Anomalies congénitales souvent bilatérales (pouvant devenir symptômatiques après un traumatisme)

Diagnostic différentiel

102

Patella bipartita

Parfois douloureuses et conduisant à des opérations de régularisation

103

Traitement des fractures de rotule

Hauban correct Mauvais cerclage

104

Fracture par choc direct

Ablation du petit fragment ou consolidation spontanée

105

Séquelles des fractures de la rotule

Pseudarthroses

106

Fractures des malléoles

107

Fractures de la malléole externe

- Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs

- Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires (DUPARC)

- Fract. susligamentaires - Fract. interligamentaires - Fract. sousligamentaires

108

Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux).

Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne.

Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.

Fractures de la malléole interne

109

FRACTURES DE LA CHEVILLE

Bilan RX: F,P,cliché de mortaise (face en rotation médiale de 30°)+/- ¾ déroulé du pied (base du 5ème méta, bec du calca)Recherche lésions osseuses associées entorse:

- avulsion base 5ème méta- fracture ou arrachement pointe malléole

latérale- lésion ostéochondrale du dôme du talusfracture apophyse latérale du talus

110

111

Lésions associées :Fractures ostéochondrales du dôme de

l’astragale

Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext.

Pôle supéro-interne : contact avec le pilon tibial

112


Bilan RX à distance de l'épisode aigu d'entorse:- clichés dynamiques en varus forcé et tiroir

antérieurNB: clichés dynamiques pas en aigu et

seulement si signes cliniques de gravité

- IRM+++ - arthro-TDM à préférer si radio anormales et

bilan pré-op

113

Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés)

A faire uniquement si la radio simple ne montre pas de fracture

- 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur- 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux

114

Mouvements de tiroir antérieur

Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière

La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion

La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

115

FRACTURES DE LA CHEVILLElésions ostéochondrales du dôme du talus origine traumatique ou microtraumatiquefragmt détaché ou non, déplacé ou non, stade de nécrose ou de géode sous-chondrale (liseré en hyperT2 entourant le séquestre au sein de la niche)

1/ lésions angle supéro-latéralATCD traumatique nott entorseavulsion ostéocchondrale avec trait de frature netsiège antérieurunilatérale symptomatique

116


2/ lésions angle supéro-médialATCD traumatique moins fréqaspect radio d' « oeuf au nid » comme

ostéochondrite disséquantesiège postérieurparfois bilatérale parfois asymptomatique

117


Fractures parcellaires2 sites fréq

1/apophyse latérale du talusTDMposs pseudarthrose

2/bec du calcaneusprofil ou ¾ dérouléposs pseudarthrose

118

Fractures parcellaires de l’astragale

Tubercule postérieur Tête Tenon astragalien

Entorses de la cheville)

119


Autres

fracture du tubercule postéro-latéral du talusfracture os trigone = os accessoire qui prolonge le TPLT

120

Fractures du CALCANEUMFractures du CALCANEUM

121

Fractures parcellaires du calcaneum

Fr. parcellaire de la grosse tubérosité

Fr. rétrothalamique

Fr. de la petite tubérosité

Fr. préthalamique

122

123

Enfoncement vertical - horizontal

Déplacement des fractures thalamiques de profilDéplacement des fractures thalamiques de profil

Angle de BÖEHLER

124


Fractures de contrainte= fractures de stress ou de fatiguediagnostic par scinti et IRMréaction oedémato-inflammatoire (hyperS T2) et trait de fracture (hypoS T2)siège:

- calcaneus- os naviculaire

125


Entésiopathie= souffrance chronique de l'insertion de l'aponévrose plantaire sur le calca par microtraumadouleur à la marche sous le talonépine calcanéenne = traduction de l'entésiopathie et non la cause de la douleur (parfois absente)

126

FRACTURES DU PIED

Bilan RX souvent suffisantfractures des méta fréquentes 5ème puis 3ème, 2ème, 1er et 4ème

- diaphyse- col : souvent multiples (2, 3 et 4)

- base: 5ème +++

fractures des sésamoides de l'hallux

127

FRACTURES DE LA CLAVICULEBilan RX: F, P, profil axillaire

Classique (¼ externe)fracture simple si trait en dehors de insertion ligts coraco-claviculaires : pas d'ascension du fragt proximalostéite condensante de la claviculemicrotraumatismesfemmes > 40 ans pratiquant ou avec atcd de pratique d'une activité mettant en jeu art° sterno-claviculairesclérose portion inféro-médiale de la clavicule et ostéophytes claviculaires inf mais sans pincement articulaire

128

Fractures de la claviculeFractures de la clavicule

• Fréquentes chez l’enfant (30% des fractures)

• Chutes sur la main ++• Chocs directs sur l’épaule

129

Palpation– Douleur– Fragments mobiles

130

Déplacements typiques

- Fragment interne soulevé (SCM)

- L’épaule s’affaisse (poids, pectoral)

- Le fragment distal bascule et chevauche

- Attitude des traumatisés du M. sup.

131

Trait situé entre les insertions des ligaments

Trait situé en dedans des ligaments

Un fragment garde ses connexions avec les ligaments

132

Complications des fractures de la clavicule

Risque de lésions vasculo-nerveuses

Risques d’ouverture cutanée

133

FRACTURES DE LA CLAVICULE

Ostéolyse post-traumatique de la claviculetraumatique ou par microtraumatismesimpotence variable avec tuméfaction douloureuseRX: résorption parfois très discrète os sous-chondral du versant distal de la clavicule, poss agravation sur plusieurs cm guérison spontanée progrssive

134

FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS

fréquentestrauma violentbilan RX: F, P d'omoplate, +/- profil axillaire +/- scannerclassification de Duparc

- fractures tubérositaires- fractures sous-tubérositaires- fractures articulaires

classification de Neer (moins utilisée en France), distingue 4 segts:

- tête humérale - diaphyse- les 2 tubérosités

135

Diagnostic

• Douleur au niveau du col huméral• Déformation surtout visible ds les fr en

abduction• Ecchymose• Chercher les complications

– vasculaires (pouls)– nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial– cutanées (ouverture rare)– musculaires (deltoïde, tendon du biceps,

interposition)

136


fractures tubérositaires- stt fracture de la grosse tubérosité (= trochiter = tubercule majeur)- insertion supra et infra-épineux- fragt engrené ou déplacé- poss luxation antérieure associée svt par extension encoche céphalique post- fracture petite tubérosité (= trochiter = tubercule mineur) rare mais facilement méconnue (arracht insertion sub-scapulaire), gént par luxation post

137


fractures sous-tubérositaires- classiques fractures (extra-articulaires) du col

chirurgical

138


fractures articulaires- fractures céphalo-tubérositaires: trait

détachant en dedans: tête humérale le long du col anatomique et en dehors, le massif des tubérosités

- fractures cervico-trochantériennes: trait du col chirurgical et trait de refend articulaire

traitementfractures non déplacées: ttt orthopédiquefractures déplacées: ttt chirurgical (ostéosynthèse)

139

Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

140


(pas toujours facile sur des radios simples)

141


Intérêt parfois du scanner

142

Fractures extra-articulaires

Fr trochiter

Fr sous-tubérositaires

143

Fractures articulaires

Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation

144

Fractures-luxations

145

Fractures du trochiter

Réduction chirurgicale des fractures déplacées

146

Ostéosynthèse par vis ou cerclage

Fractures du trochiter déplacées

147

Complications vasculaires

Prise des pouls +++

Doppler ou artériographie

148

149

(mobilisation de l’épaule impossible avant 3 ou 4 semaines)

La réduction manuelle est suivie d’un bandage ou d’un plâtre

150

151

La déformation est parfois évidente

De profil, il y a une angulation antérieure

152

les déplacements dépendent de la localisation des fractures par rapport aux insertions des muscles

Entre pectoral et deltoïde

Entre pectoral et sous-scapulaire

sous le deltoïde

153

Complications précoces

• Ouverture cutanée

• Lésions des vaisseaux

• Lésion du nerf radial

154

Évolution des fractures de l’humérus

• Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires)

• Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes

• Paralysies radiales (surveillance EMG)

155

Complications des fractures de l’ESH

• Ouverture rare• Lésions des Vx axillaires• Nécrose de la tête humérale (1 %)• Pseudarthroses rares• Arthrose omo-humérale• Raideur (rôle de l’op et de la rééducation)• Cals vicieux :

– peu gênants en dessous de 30° au col chirurgical– Gêne ++ au trochiter

156

FRACTURES DU COUDE: HUMERUS

Bilan RX: F, P et 2 incidences obliquesscanner parfois nécessaire

Fractures sus et intercondyliennes, uni ou pluri-fragmentaires

articulaires pures

extra-articulaires sus-condylienne ou épicondylienne (gént épic médial)

157

Fractures distales de l’humérus

Supra-condylienne Sus et intercondylienne

Condyle externe Condyle interne

158

Fractures en hyperextension

Ce sont les plus fréquentes : 80 %

Chute sur la main

159

• Trait transversal• à travers la fossette olécrânienne

• “Coup de hache” postérieur• Coude élargi d’avant en arrière• Saillie post de l’olécrâne• Saillie du fragment en avant : ecchymose• Avant-bras paraissant court

160

Déplacements

161

PALPATION

• Les 3 repères du coude normal

Dans les fractures déplacées :

• Les 3 repères du coude ne sont pas modifiés

• Mais le triangle isocèle est basculé en arrière

162

Les déplacements sont complexes dans les 3 plans

Stade 2 stade 3 stade 4

163

Il faut prévenir le syndrome de Volkmann

• Cyanose de la main avec picotements

• Douleurs à l’avant-bras

• Disparition des mouvements de la main

164

Rétraction ischémique des fléchisseurs :• Flexion du poignet

• Extension des métacarpo-phalangiennes

• Flexion des phalanges

Il faut prévenir le syndrome de Volkmann

165

FRACTURES DU COUDE: ULNA

Par choc direct ou luxation du coudeolécranearticulaires sauf si pointe de l'olécraneprocessus coronoidesouvent lors luxationsoit le sommet (risque d'incarcération fragmentaire dans l'interligne)soit la base (instabilité du coude)olécrane et proc coronoidesi associée à luxation ant, post ou externe du radius = fracture de Monteggia

166

• Choc direct le + souvent

• Déplacement par la traction du triceps

• Extension active impossible

• Palpation : douleur

: fragment mobile

167

Radiographie

• Fracture de la partie moyenne– fracture articulaire

– déplacement important

• Fractures comminutives– les plus difficiles à réparer

168

Fracture de Monteggia

Fracture du cubitus +

Luxation de la tête du radius

169

FRACTURES DU COUDE: RADIUS

Chercher signes d'hémarthrose : liserés graisseux du coude (cliché de profil) +++

tête, col ou les 2

170

• Chute sur la main

• Fractures du col du radius

• Fractures de la tête radiale

Fractures de la tête radiale

171

FRACTURE DE L'AVANT-BRAS

Fréquentes chez l’enfant et l’adulteChocs directs ou indirects

Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales

Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles souvent au 1/3 moyen

172

Fractures de l’enfant

Fractures en bois vert Fractures déplacées

173

FRACTURES DU POIGNET

Bilan radio-clinique le plus souvent suffisantdominée par les fractures du scaphoide

174

Fractures de l’extrémité distale du radius

● Fréquentes chez les femmes âgées● Sujets jeunes : sports ++

Chute sur la main● Hyperextension (déplacement dorsal)● Hyperflexion (déplacement palmaire)● Inclinaison radiale (fract cunéennes ext)● Inclinaison cubitale

175

Classification des fractures de l’extrémité inférieure du radius

176

Fracture de Pouteau-Colles● Chute sur la paume ● Compression + hyperextension● Trait situé à 2,5 cm de l’articulation RC● Adulte et sujet âgé

177

Fracture de Pouteau peu déplacée

178

Fracture de Pouteau : déplacement

Déformation en dos de fourchette

Inclinaison radiale

179

Fracture de Pouteau : déplacement

Vue palmaire Vue dorsale

Ascension de la styloïde radiale

180

Traitement

• Les fractures non déplacées sont plâtrées pendant 4 à 6 semaines

181

FRACTURES DU SCAPHOIDE

Très fréquenteschute sur poignet en hyperextension, parfois mécanisme de tractionclinique

- douleur de la tabatière anatomique- ou douleur de la région du tubercule du scaphoide

diagnostic par radios simples dans 95%si fractures méconnues = microfractures ou fractures incomplètes de bon pronostic (meilleur examen alors = IRM avec trait et oedème médullaire diffus)

182

Fracture du scaphoïde carpien

183

• Déplacement minime le plus souvent

20 % au pôle sup.

70 % au col

10 % à la base

184

• Douleur dans la tabatière anatomique

185

Les 4 incidences classiques pour le scaphoïde

186

Repères radiographiques du poignet

187

En cas de doute sur une fracture après tout traumatisme du carpe :

refaire une radio après 15 J

188


classification de Schernberg en 6 types

existence d'un déplacement (cf une fracture déplacée doit être ostéosynthésée)

évolution sous plâtre: consolidation en 3 mois, parfois en 6 (RX = ponts osseux unissant les 2 fragments)

RX: condensation habituelle du pôle proximal non synonyme de nécrose

189


Complications- déplacement secondaire sous plâtre- cal vicieux- retard de consolidation- pseudarthrose

diagnostic- scanner- IRM: retour vers signal médullaire de bon pronostic pour consolidation

souvent associée à entorses scapho-lunaires

190

AUTRES FRACTURES DU POIGNET

Plus rares mais souvent méconnues: découvertes lors arthroscanner pour lésions ligtaires

grande fréquence de l'association fractures des os du versant ulnaire du carpe (hamatum, triquetrum) et rupture ligt lunotriquétral ou du CFCT (complexe fibro-cartilagineux triangulaire = cart, ligts, ménisque)

diagnostic aussi par IRM

191


Fractures du triquetrum10% fractures os du carpefracture corporéalefracture du tubercule dorsalcliché de profil ++

Fractures du lunatum<5%fracture corporéale: risque important d'ostéonécrosecontusion osseuse < impaction tête ulnaire souvent en cas d'ulna longuediagnostic par IRM ++

192


Fractures du capitatumdiagnostic difficile sur clichés standard

Fractures de l'hamatumdu corpsde la base du processus uncinécliché de face: uncus plus visible ou sa base paraît entièrement condenséeconfirmation par scanner

Autres plus rarespisiforme: fracture ou luxation

193

FRACTURES DE LA MAINFractures extra-articulaires

fractures des métacarpiensouverture dorsale avec bascule palmaire du fragt distalfracture de P1ouverture palmaire avec bascule dorsale fracture de P2en amont insertion du fléchisseur superficiel: ouverture dorsale avec bascule palmaire du fragt distalau-delà: ouverture palmaire avec bascule palmaireexostoses en tourelle= hématomes sous-périostés secondairement calcifiés apparaissant qq mois après traumaface dorsale P2 ou P1

194

Fractures des métacarpiens

195

196

197

FRACTURES DE LA MAINFractures articulaires du pouce

pouce en maillet= rupture sous-cutanée insertion distale du tendon du long extenseurflessum de P2 avec déficit d'extension active contrariée

- désinsertion pure sans lésion osseuse- avulsion d'un fragt osseux dorsal de la base

de P2- avulsion idem avec fragt dont taille est > au

tiers de la surf articulaire et avec sub-luxation palmaire de P2 -> ttt chirurgical

fracture du poucele plus souvent tête de P1 -> ostéosynthèsefractures et luxations des sésamoidesplus rares

198

FRACTURES DE LA MAINFractures articulaires du pouce

pouce en maillet= rupture sous-cutanée insertion distale du tendon du long extenseurflessum de P2 avec déficit d'extension active contrariée

- désinsertion pure sans lésion osseuse- avulsion d'un fragt osseux dorsal de la base

de P2- avulsion idem avec fragt dont taille est > au

tiers de la surf articulaire et avec sub-luxation palmaire de P2 -> ttt chirurgical

fracture du poucele plus souvent tête de P1 -> ostéosynthèsefractures des sésamoidesplus rares

199

FRACTURES DE LA MAIN

Fractures articulaires du pouce

fractures de l'articulation trapézo-métacarpiennelésion la plus fréquente = fracture de Bennett = détachement d'un fragt médial qui reste attaché au 2ème méta alors que M1 tend à se subluxer sous l'action du long abducteur du poucevariété à petit fragt et variété à gros fragtfracture de Rolando = trait métaphysaire proximal + un ou plusieurs traits de refend articulairettt chirurgical

200

Traitement de la fracture de Benett

Réduction orthopédique et plâtre

201

Fractures de la base (Rolando)

202

203

FRACTURES DE LA MAINFractures des doigt longs

articulation interphalangiene distaleidem au pouce pour désinsertion tendon long extenseur= mallet finger ou base-ball fingercf sports de balle

articulation interphalangienne proximalefractures très fréqfracture tête P1

- avec trait souvent simple- fracture uni ou bicondylienne

fracture base de P2 souvent plus complexe- % de surf articulaire fracturée- % de subluxation dorsale de P2

204

Fracture de la base de P3Doigt en maillet

Arrachement de l’insertion du tendon extenseur

205

FRACTURES DE LA MAIN

Fractures des articulations métacarpophalangiennes

poss petits fragts ostéochondraux avec phéno d'accrochage voire de blocage articulaire

fractures-luxations des articulations carpo-métacarpiennes

concernent les méta et os de la rangée distale du carpe

206

Bilan radiologique par clichés simples +/- TDM

IRM: fracture de fatigue +++

Recherche des lésions associées- fractures: lésions

cartilagineuses et ligtaires- luxations: arrachts osseux

207

LUXATIONS

Perte de contact des surfaces articulaires entrainant une attitude

vicieuse et irréductible nécessitant un geste de réduction

Cf subluxation : pas d’attitude vicieuse et pas de réduction par un tiers

208

LUXATION POSTERIEURE DE LA HANCHE

La plus fréq des luxations de la hanchetrauma violent à grande vitesse (moto, ski..)

Clinique- déformation de la hanche: cuisse en

abduction-RI en flexion dans formes ischiatiques basses

en extension dans formes iliaques hautes

209

Luxations postérieuresiliaques ou ischiatiques

Les plus fréquentes

Traumatisme par choc direct sur le genou, la hanche étant en flexion et adduction

(accident du tableau de bord)

210

LUXATION POSTERIEURE DE LA HANCHE

RX- F, P et profil chirurgical

NB: avant et après réduction - rechercher lésions osseuses associées =

fracture du sourcil cotyloidien et fracture-tassement tête fémorale surtout

souvent scanner / arthro-scanner (CE ostéocartilagineux ou cartilagineux, lésion du bourrelet, interposition capsulaire)

211

Luxation postérieure pure

212

Luxation postérieure

213

Lésions associées

• Fracture du rebord cotyloïdien

• Fracture parcellaire de la tête

• Paralysie du nerf sciatique

214

LUXATION DE LA ROTULE

Souvent réduction spontanée

bilan IRM des lésions associées:- contusions osseuses du bord interne de la rotule et face externe du condyle externe- hémarthrosre- interruption de l'aileron rotulien interne

215

Luxation de la rotule - 1er épisode : Traumatisme en Valgus-flexion-rotation externe

VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

216

Examen du genou après la luxation

Hémarthrose La rotule est rarement luxée

Douleur sur le bord interne à l’arrivée

Interrogatoire +++

217

ou arrachement osseux

Rupture de l’aileron interne

Radio normale

218

Fracture de l’arête médiane de la rotule

Lésions associées

219

Évolution fréquente vers l’arthrose fémoro-patellaire

220

Fracture du rebord de la trochlée

221

LUXATIONS DU PIED

Luxations de l'interligne de Lisfranc (art° tarso-métatarsienne)poss fractures bases des métabilan RX: F, P, obliques +/- clichés dynamiques ou en chargerapports normaux:

Face: alignement bords médiaux cunéiforme intermédiaire-base du 2ème méta et

alignement bords latéraux cunéiforme médial-base du 1er méta

Profil: alignement bords médiaux 3ème méta-cunéiforme latéral et alignement bords médiaux 4ème méta-cuboide

222

Rappel anatomique

Spatule ou palette Colonne

Attache ligamentaire entre la base de M2 et le 1er

cunéiforme

M2 est enclavé entre les

cunéiformes

223

M2 est enclavé

entre les 3 cunéiformes

Face Trois-quart

Articulation de Lisfranc

Le 2ème métatarsien est enclavé entre les cunéiformes, ce qui explique la fréquente fracture de sa base lors des luxations du Lisfranc

224

Luxations tarso-métatarsiennes

Luxations dorsales (98%) Luxations dorsales (98%) Luxations plantaires 2%) Luxations plantaires 2%)

225

Les luxations pures du Lisfranc sont rares

Entorses graves le plus souvent

Luxations spontanément réduites

de diagnostic difficile

Les luxations sont souvent

partielles

Fracture du 2ème métatarsien très

souvent associée

Lésions associées fréquentes

Fract. de l’apophyse de M5

Fract. Naviculaire, cuboïde

Luxations MTP

Fract. distales des métatarsiens

226

LUXATION GLENO-HUMERALE

Dans 95% : luxation antéro-interne

Luxation aigue: plus le déplacement est important , plus sont grands les risques de complications vasculaires et nerveuses et la sévérité des lésions capsulo-ligamentaires

Déplacement estimé par position tête par rapport au proc coracoidien

Poss contexte d’hyperlaxité

227

Rappel anatomique

La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

228

Rappel anatomique

La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

229

Mobilité de l’épaule

230

Luxations antérieures de l’épaule

96 %

231

Luxations antéro-internes

Mécanismes

• Chute sur la main• Rotation externe + abd

• Parfois, trauma en abduction et RE

Rareté chez l’enfant

232

Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation • Tête humérale en avant

• Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette)

• Vacuité de la glène

• Bras en Abduction et en RE

233

Complications précoces

Lésions vasculaires axillaires

Paralysie circonflexe Plexus brachial

234

LUXATION GLENO-HUMERALE

Lésions associées- lésions coiffe des rotateurs (en général après 40 ans- ruptures labrales supérieures- lésions neurologiques

Opposer les luxations - Traumatiques - volontaires

Unilatérales BilatéralesBankart ->chir hyperlaxité -> rééduc

Mais spectre très varié

235

LUXATION ANTERIEURERécidive fréq et d’autant plus que le patient est jeune

Facteurs de mauvais pronostic- trauma mineur- activité sportive intense

Bilan RX nécessaireBilan préchirurgical plus complet

- souvent arthro-scanner pour lésions capsulo-labrales- lésions ligamentaires

236

LUXATION ANTERIEURE

Stigmates osseux de l’instabilitéencoche de la tête humérale (de Malgaigne ou de Hills-Sachs) - à la partie postéro-supéro-externe < impaction

du rebord antéro-inf de la glène- F en RI ou incidence de Garth (incidence apicale oblique)- existe dans plus de 90% des luxations récidivantes- pas toujours visible radiologiquement car dans 30% est chondrale pure -> scanner = condensation de la lame osseuse sous-chondrale

237

Encoche céphalique

238

Après la réduction, l’encoche est visible sur une radio de face en RI

Ou sur un scanner

L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives

239

LUXATION ANTERIEUREStigmates osseux de l’instabilitéLésions du rebord antéro-inf de la glène

- 90% des luxations récidivantes- F, Garth et profil glénoidien (Bernageau)- fracture, pseudarthrose, écoulement (conflit osseux par passage répétitif: simple émousement jusqu’à aspect en pan coupé)

Lésions associées- fracture du tubercule majeur soit par prolongement de l’encoche soit par fracture-arrachement tendons supra et infra-épineux

240

Lésions lors de la luxation Ant-int

Lésions constantes

• Rupture de la capsule ligamentaire– soit déchirure à son insertion

– soit décollement avec le périoste

de l’omoplate

• Lésion du bourrelet

Lésions associées

• Fract. du rebord de la glène

• Encoche céphalique

• Rupture de la coiffe

• Fracture du trochiter

241

Radio de face

• La tête n’est pas en face de la glène

• Elle se projette en avant ou en dessous

• Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

242

Lésions associées

Fractures du trochiter

Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter

243

Fracture antérieure de la glène

Intérêt du scannerLe fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation

Traitement chirurgical

244

LUXATION ANTERIEURE

Lésions capsulo-labrales- Arthro-scanner +++- Et arthro-IRM- Gold standard = arthroscopie- Correspondent aux lésions de Bankart = LGHI

et labrum désinsérés du rebord glénoidien mais atteinte du labrum inconstante

- Poss extension en dedans au périoste -> décolement capsulo-périosté

- Poss extension en haut vers le LGHM ou le labrum -> SLAP lésion de type 2

245

LUXATION ANTERIEURE

En l’ absence de cicatrisation, se pérennise la poche de décollement de Broca

Déchirures ligamentaires- LGHI -> augmentation taille poche axillaire par -

distension du LGHIAvulsions du LGHI au col huméral

246

La répétition des luxations crée des lésions

● Lésions du bourrelet● Lésions capsulaires : poche de décollement

derrière le sous-scapulaire (BROCA)

247

LUXATION POSTERIEURE

Luxation postérieure aigueMéconnue lors du 1er bilan dans 50% (pop

alcoolique, épileptique, polytraumatisé)Face: attitude fixée en RI de la tête

pseudo-élargisst espace interligne gléno- huméral

fracture-impaction céphalique+++ profil de coiffe montre la luxationEncoche de siège antéro-interne Lésions rebord post de la glène raresBon pronostic avec peu de récidive

248

Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire

249

Luxation postérieure

Encoche en avant de la tête

250

Luxation postérieureLésions associées

Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène

251

LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES

Par choc direct ou lors d'une chute

stade I (entorse): pas de mouvement clinique anormal

stade II (luxation acromio-claviculaire): ascension claviculaire réductible et déplacement radiologique supérieur de la clavicule < 50% de la facette articulaire

252

LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES

stade III (luxation scapulo-claviculaire): ascension clavicule et tiroir claviculaire antéro-post par rupture ligts coraco-claviculaires, déplacement > 50% et/ou diastasis acromio-clav > 6mm

stade IV: perforation chappe musculaire avec saillie extrêmité distale de la clavicule

253

Rappel anatomique de l’acromio-claviculaire

Capsule et ligaments acromio-claviculaires

Tapèzoïde et conoïde

254

Disjonction Acromio-claviculaire

Mécanismes • Choc direct sur l’épaule • Chute sur le moignon de l’épaule

Sports ++

255

Stade 1 Stade 2 Stade 3

Entorse simple Rupture des ligaments + Conoïde et Acromio-claviculaires trapézoïde

256

Stade 4 pour certains : chape delto trapèzienne rompue

257

LUXATION DE L'ARTICULATION STERNO-CLAVICULAIRE

Disjonction post-traumatique

luxation antérieure (antéro-supérieure) de la clavicule la plus fréquente

luxation postérieure (en général rétro-sternale) plus rare mais possibles lésions médiastinales après bilan scanographique pour exploration médiastin sup et vx sous-claviers et réduction en urgence

258

Luxation sterno-claviculaire antérieure

Choc direct antérieur Saillie de la clavicule en avant

259

Réduction d’une luxation sterno-claviculaire antérieure

Pression antérieure et fixation par broches

260

Luxation sterno-claviculaire postérieure

261

LUXATION DU COUDE

Les 2èmes en fréquence après luxation gléno-huméraleclinique: attitude vicieuse et déformation caractéritiquesrecherche de complications vasculo-nerveuses indispensables avant réductionatteinte capsulo-ligtaire constante avec rupture ligtaire dans les formes aigues ou simples distensions dans les rares formes récidivantesbilan RX

- F, P et obliques selon poss de mobilisation- à répéter après réduction (lésions inaperçues ou fragts IA)

262

Examen : 3 repères du coude

Alignement en extension Triangle isocèle en flexion

Épicondyle, épitrochlée et olécrâne

263

Les 3 repères du coude délimitent un triangle isocèle de face

Ils sont dans un plan frontal de profil

264

Examen d’une luxation du coude

• Coude volumineux

• Élargissement antéro-postérieur

• L’avant bras paraît plus court

• L’olécrane fait saillie en arrière

• La palette humérale est en avant

• Attitude en flexion et pronation

265

PALPATIONEn avant :

• Relief de la trochlée

En arrière :

• Olécrâne

• La cupule radiale

• Les 3 repères du coude sont modifiés

266

LUXATION DU COUDE

Scanner si phénomène de blocage pour chercher CEIAIRM

- lésions capsulo-ligtaires (disstension, rupture)

- contusions osseuses (source de douleur sans substratum radiologique)

- lésions nerveusesréduction en urgence complications

- incarcération nerveuse- lésion vasculaire

267

LUXATION DU COUDE

1/ luxation postérieurela + fréquentehabt déplacement postéro-externe des 2 os de l'avant-brasfracture dans 50% (proc coronoide, tête radiale, capitulum)chute sur la main, avant-bras en extension et supination, MS en antépulsion

268

Luxation postéro-externe

• Forme la plus fréquente

• Chute sur la main

• Sensation de déboîtement

• Impotence fonctionnelle

• Rupture des ligaments internes

269

Rechercher d’emblée les complications

• L’ouverture est rare• Compression vasculaire (pouls ,

couleur, chaleur)

• Compression nerveuse (sensibilité, motricité)

• Lésions associées

– Apophyse coronoïde– Épicondyle– Épitrochlée

270

Arrachement de l’épicondyle

271

Arrachement de l’épitrochlée

272

Interposition possible de l’épitrochlée

Les muscles épitrochléens attirent le fragment qui bascule

Lors des grands déplacements : compression du cubital

273

LUXATION DU COUDE

2/ luxation antérieure, externe ou divergente (désolidarisation du radius et du cubitus) plus raressouvent aussi avec fractures

3/ luxation de la tête radiale rarement isoléesouvent associée à une fracture de l'ulna (fracture de Monteggia)

4/ luxation isolée de l'extrêmité sup de l'ulna rarissime

274

LUXATION DU CARPE

Luxations péri-lunaires du carpeforme la plus fréquente des luxations intra-carpienneslunatum=pivot de référence

- luxation ant- luxation post- autres

gént ttt chirurgical mais poss instabilité résiduelle

275

Luxation rétrolunaire du carpe

276

LUXATIONS DU POUCE

Luxations post les plus fréq (90%)- luxation incomplète : désinsertion des attaches proximales de la plaque palmaire- luxation simple complète- luxation complexe avec P1 quui se situe au -dessus du 1er méta

Luxations ant

277

LUXATIONS de la MAIN

Luxations de l'articulation trapézo-métacarpienneldorsalesttt chirurgical

Luxations des doigts longsluxation dorsale fermée ou ouverte (gaine et tendons des fléchisseurs exposés à travers une déchirure cutanée)luxation mixte = déplacement dorsal (par rupture capsule palmaire) et latéral (par rupture ligt collatéral)

278

LUXATIONS de la MAIN

Luxations des articulations métacarpo-phalangiennestrès rares et le plus souvent ouvertes

luxations pures des articulations carpo-métacarpiennesluxation dorsale pouvant intéresser de 1 à 4 méta

279

FRACTURES DE FATIGUE

280

FRACTURE DE STRESS OU DE CONTRAINTE

fracture de fatigue =

os normale mais contrainte mécanique excessive (microtraumatismes)

fracture par insuffisanse osseuse =

os anormal incapable de résister à stress modéré (ostéoporose, Paget …)

281

Clinique

DOULEUR

d ’apparition progressive

mécanique

initialement au cours de l ’effort

pas de trauma notable ++

examen pauvre: point douloureux exquis à la palpation, tuméfaction des parties molles

282

Imagerie

Retard radiographique

SCINTI positive précocément même si aspécifique

1ers signes radio 10-15 jours après début douleur

2 formes:

forme CORTICALE (diaphyse des os longs ou des métatarsiens)

forme SPONGIEUSE (os courts ou régions métaphyso-épiphysaires)

283

Scintigraphie

Au technetium

positive dès apparition de la douleur

si négative: chercher origine extra-osseuse (muscles, tendons)

hyperfixation, aspécifique, en plage

parfois caractéristique: en bande perpendiculaire aux lignes de force de l ’os

284

285

Forme corticale: Rx

FISSURE CORTICALE

inconstante mais évocatrice

REACTION PERIOSTEE

début: simple flou du bord cortical superficiel

puis fine ligne de densité calcique, parallèle au bord de l ’os

286

Forme corticale: Rx

Si stop activité sportive: apposition péristée s ’épaissit puis véritable cal

Si poursuite des sollicitations: réaction périsotée augmente avec aspect plurilamellaire, parfois spiculaire: possible doûte avec lésion infectieuses ou tumorale

287

288

Fissure corticale oblique

puis réction périostée

masquant le trait puis remodelage

289

Forme corticale: scanner

Acquisition perpendiculaire au grand axe d l ’os

réaction périostée qui reste apécifique

diagnostic si trait de fracture au sein de la corticale

290

->

291

Rx: réaction périostée unilamellaire

scanner: trait et apposition

292

Forme corticale: IRM

OEDEME MEDULLAIRE

quasi constant

hypoT1, hyperT2, prise de gado

hyperhémie parfois étendue au parties molles voisines

TRAIT DE FRACTURE

trait cortical en hyperS relatif T1 et T2 au sein de la corticale (hypoS franc), avec possible rehausst

293

294

295

Forme corticale: IRM

SIGNES DE REPARATION

épaisst de la corticale au contact du trait

296

Forme spongieuse: Rx

Signes retardés

bande(s) de densification perpendiculaires à orientation des travées osseuses principales

plus tadivement: aspect en plage

297

Forme spongieuse: scanner

Pour régions anatomiques complexes

os du tarse

sacrum

densification en bande au sein du spongieux

rarement solution de continuité au sein de l ’os densifié

298

299

Forme spongieuse: IRM

hypoS en bande sur toutes les séq

oedeme peut masquer la fracture ( cf hypoT1)

fracture reste en hypoS en T2 donc peut être vue au sein de l ’œdème

rehausst autour de la lésion («granulome »)

300

Forme cortico-spongieuse

301

Sièges● Pied

– Calcaneus– Os naviculaire– Méta: stt 2ème puis 3>1er>4>5

● Bassin– Branches ischio et iliopubiennes– Sacrum– Crêtes iliaques– Cotyle– Col fémoral

1 FRACTURES. 2 FRACTURE OS CORTICO- DIAPHYSAIRE Diagnostic clinique d une fracture os long aisé ->...

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