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M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06

Traumatismes de l’OrbiteApports de la TDM Hélicoïdale

Matthieu Tonini1,2, Virginie Lefournier1, Pierre Bessou1, Kamel Boubagra1,

Ashok Vasdev1, Emmanuelle Bozonnet3, Jean-François Le Bas1, Alexandre Krainik1

Services de Neuroradiologie1, d’Ophtalmologie2 et de Chirurgie Maxillo-Faciale3

CHU Grenoble - France


Plan

• Généralités

– Introduction– Lésions à rechercher systématiquement– Acquisition de la TDM hélicoïdale

• Anatomie normale

– Globe oculaire et tissus mous– Parois osseuses et foramens de l’orbite

• Étude lésionnelle

– Lésion cérébrale associée– Lésion du globe oculaire– Lésion des tissus mous intra-oculaires– Lésions du cadre osseux orbitaire


Généralités


Introduction (1)

• Les traumatismes orbitaires sont fréquents, avec une prévalence estimée à 40/100 000 habitants/an

• En cas de traumatisme crânien, un traumatisme orbitaire est associé dans plus de 20% des cas

• La TDM hélicoïdale est l’examen de première intention lors d’un traumatisme de l’orbite, a fortiori lors d’un traumatisme crânien grave ou lorsqu’il existe un œdème péri-orbitaire important

• De principe, l’IRM est à proscrire en première intention à cause du risque de corps étranger ferromagnétique

Généralités > Introduction > Lésions à rechercher systématiquement > Acquisition de la TDM


• Le TDM hélicoïdale présente la meilleure sensibilité pour les lésions osseuses et permet la recherche des 2 urgences ophtalmologiques majeures :

• la plaie transfixiante du globe oculaire• le corps étranger intra-oculaire

• L’IRM peut être indiquée dans un 2ème temps après avoir éliminél’existence d’un corps étranger ferromagnétique car ses performances diagnostiques sont supérieures à celles de la TDM pour mettre en évidence les lésions du globe oculaire et des tissus mous intra-orbitaires (nerf optique, graisse orbitaire, incarcération musculaire)

Introduction (2)



1. Lésion cérébrale associée (pronostic vital)• Hématome, pneumencéphalie

2. Lésion du globe oculaire (pronostic visuel)• Corps étranger intra-oculaire : urgence thérapeutique• Plaie transfixiante du globe oculaire : urgence thérapeutique

3. Lésion des parties molles intra-orbitaires• Corps étranger extra-oculaire• Pneumorbite et hématome : risque compressif• Incarcération musculaire : risque de paralysie oculo-motrice

4. Lésion du cadre osseux orbitaire• Fracture des parois de l’orbite• Fracture du canal optique : risque de compression du nerf optique• Fracture du crâne associée : risque de brèche ostéo-méningée

Lésions à rechercher systématiquement



Acquisition de la TDM hélicoïdale

• Coupes sans injection

• Paramètres d’acquisition• 120 keV, 180 mAs• Epaisseur de coupe = 1,3 mm• Incrémentation = 0,6 mm• Pitch de 0,875.

• Dose moyenne de radiation délivrée = 35 mGy

• Double fenêtrage• Osseux (W/L = 3000/600 UH)• Parenchymateux ( W/L = 350/80 UH)

• Reconstructions multiplanaires• Axiales, coronales ± sagittales obliques dans l’axe du nerf optique

• Le bilan initial doit être complété par une TDM cérébrale



Anatomie Normale


Globe oculaire

Ora serrata = insertion rétinienne à 6 mm du limbe : commence la zone de rétine

décollable

Limbe = jonction cornéo-scléraleChoroïde = tunique médiane de l’oeil

Sclère = tunique la plus externe de l’oeil

Rétine = tunique interne de l’oeil

Chambre antérieure = espace entrela cornée et l’iris

Cristallin

Cornée

Angle irido-cornéen

Cavité vitréenne

Nerf optique

Papille

Macula

Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite


Globe oculaire et tissus mous

Globe oculaire1. Cristallin2. Vitré3. Sclère et choroïde4. Papille5. Fovéa

T. mous péri-oculaires6. Nerf optique7. M. droit médial8. M. droit latéral9. M. droit supérieur10. M. droit inférieur11. M. releveur de paupière12. M. oblique supérieur13. Glande lacrymale14. M. oblique inférieur

1

2

3

5 4

8

6

6

678

7

9

9

10

10

11

12

14

13



Fissure orbitaire supérieure

• Segment latéral• N. trochléaire (IV)• N. frontal (n. ophtalmique/V1)• N. lacrymal (n. ophtalmique/V1)• R. orbitaire (a. méningée moyenne)• V. ophtalmique supérieure

• Segment médial• N. naso-ciliaire (n. ophtalmique/V1)• N oculo-moteur (III)• N. Abducens (VI)



Canal optique et foramen sous-orbitaire

• Canal optique• N. optique (II)• Gaine méningée du n. optique• A. ophtalmique

• Foramen infra-orbitaire• N. infra-orbitaire (n. maxillaire V2)



Petite aile du sphénoïde

Grande aile du sphénoïde

Fissure orbitaire supérieure

Os zygomatique

Os maxillaire

Os sphénoïde : corps.Os ethmoïde : lame orbitaire Os lacrymalOs maxillaire : processus frontal

Os sphénoïde: grande aile

Os zygomatique: processus frontal

Os frontal: processus zygomatique

Os maxillaire

Os zygomatique

Os palatin : processus orbitaire

Parois osseuses de l’orbite



Parois osseuses et foramens

Parois de l’orbite1. Toit de l’orbite (O. frontal)2. P. orbitaire de l’ethmoïde3. Plancher de l’orbite (O. maxillaire)4. Paroi latérale

Sup : P. zygomatique de l’o. frontalInf : P. frontal de l’o. zygomatique

5. Petite aile du sphénoïde, a. clinoïde ant.6. Grande aile du sphénoïde

ForamensAstérisque : canal optiqueFlèche : fissure orbitaire supérieureTête de flèche : canal infra-orbitaire

*

*

*

1

3

42

1

3

5

6

5

5

6

42



Etude Lésionnelle


• Lors du bilan initial d’un traumatisme orbitaire, il faut systématiquement rechercher une lésion intra-crânienne susceptible d’engager le pronostic vital

PneumencéphalieHématome intraparenchymateux

Fracture os frontal

Pneumorbite

Fracture du cadre orbitaire

Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux

Lésion cérébrale associée


• Les lésions orbitaires peuvent mettre en péril la fonction visuelle à court terme

• La première urgence fonctionnelle est le corps étranger intra-oculaire

• La présence d’un corps étranger métallique est une contre-indication de l’IRM

Probable porte d’entrée

Corps étranger métallique intra-vitréen, contact possible

avec la rétine nasale

Air dans la cavité vitréenne


Corps étranger intra-oculaire


• La plaie du globe oculaire est également une urgence chirurgicale en raison du risque fonctionnel

• Un œdème majeur des tissus mous péri-orbitaires peut gêner l’examen ophtalmologique. Parfois, seule la TDM peut montrer des signes indirects de plaie sclérale transfixiante (air intra-oculaire, hématome intra-vitréen, perte de la sphéricité du globe, cristallin luxé)

Épaississement des parties mollesLuxation cristallinHémorragie intra-vitréenneSphéricité du globe difficilement appréciable près du pôle postérieur


Plaie transfixiante


• La plaie est parfois évidente avec une expulsion du contenu du globe oculaire

Air intra-oculaire Cristallin expulsé

Perte de sphéricité du globe

Perte de sphéricité

Hématome intra-vitréen


Plaie transfixiante


Luxation du cristallin

Place attendue du cristallin

Cristallin luxé en arrière et reposant dans le vitré


• D’autres lésions oculaires peuvent être à l’origine d’une baisse d’acuité visuelle telle que la luxation de cristallin ou d’un implant de chirurgie de cataracte


Hématome choroïdien

Hématome choroïdien circulaire

Contusion associée du pôle postérieur

Aplatissement de la chambre antérieure

Cristallin refoulé par les hématomes choroïdiens


• Un traumatisme non perforant du globe oculaire (ici balle de squash) peut être à l’origine d’un hématome choroïdien ou intra-vitréen


Chambre antérieure plus large sur l’œil gauche qu’à droite

Cristallin plus postérieur à

gauche qu’à droite

Angle irido-cornéenplus ouvert sur la partie supérieure : récession angulaire localisée

Angle irido-cornéennormal, moins ouvert.

Iris

Cornée

Contusion du pôle postérieur et rétro oculaire associée

Récession angulaire


• Une lésion de l’angle irido-cornéen peut être vue en TDM (ici flash ball)

• Le traumatisme crée un recul de l’angle irido-cornéen, appelée récession angulaire, avec un recul du cristallin


Ce décollement de la rétine droite n’est pas visible en TDM

Décollement de rétine


• Un décollement de rétine post-traumatique peut mettre en péril la fonction visuelle

• En l’absence d’ hématome sous-rétinien ou choroïdien, la mise en évidence du décollement de rétine est au-delà des performances de la TDM et repose sur l’examen clinique


Contusion du pôle postérieur avec un épaississement scléral

Contusion rétro-oculaire associée

Contusion du pôle postérieur


• Un traumatisme du globe oculaire peut entraîner une contusion du pôle postérieur (rétine et choroïde entre la papille et la macula)

• Ces lésions centrées sur la zone la plus sensible de la rétine sont responsables d’une perte visuelle pouvant être définitive


Sphéricité du globe oculaire: absence de traumatisme perforant oculaireExophtalmie non axile avec un globe dévié vers le bas

Corps étranger hypodense (bout de bois)

Corps étranger extra-oculaire


• Un corps étranger peut se loger dans l’orbite sans perforer le globe oculaire

• C’est une urgence chirurgicale à cause du risque infectieux et de trouble oculo-moteur définitif


Hématome intra-orbitaire


• Un hématome orbitaire doit être signalé car il existe un risque de compression du globe et d’hypertonie oculaire et de compression vasculaire et nerveuse

Hématome intra orbitaire


Pneumorbite : air intra-orbitaire

Fracture du plancher faisant communiquer le sinus maxillaire avec

la cavité orbitaire

Pneumorbite


• La pneumorbite survient surtout lorsqu’une fracture du cadre osseux permet l’irruption d’air des sinus de la face dans l’orbite

• Cette collection aérique présente un risque d’hyperpression intra-orbitaire et d’hypertonie du globe oculaire en particulier lors des efforts à glotte fermée qui sont contre-indiqués


Début de la lame orbitaire de l’ethmoïde en place

Lame orbitaire de l’ethmoïde fracturée

Fracture de la paroi interne de l’orbite


• Zone de fragilité maximale du cadre osseux orbitaire, la lame orbitaire de l’ethmoïde est souvent fracturée lors d’une traumatisme de l’orbite avec un mécanisme d’hyperpression (fracture « blow-out »)

• L’incarcération des muscles droit médial et grand oblique est rarement fixée


Fracture du plancher de l’orbite


• Le plancher orbitaire est le 2ème site fracturaire après la lame orbitaire de l’ethmoïde

• Une diplopie douloureuse avec un blocage oculo-moteur net et brutal témoigne d’une incarcération musculaire fixée qui impose un traitement chirurgical urgent

• En TDM, les signes directs d’incarcération musculaire sont inconstants

Pourtant, le blocage net et douloureux de l’élévation du regard a imposé une libération chirurgicale du muscle droit inférieur qui était partiellement incarcéré dans le foyer fracturaire

Fracture du plancher de l’orbite droite Incarcération de la graisse orbitaire sans incarcération musculaire associée en TDM



Incarcération du muscle droit inférieur



• Les incarcérations musculaires fixées sont plus fréquentes lors de petites fractures


Fracture du toit de l’orbite


Fracture du toit de l’orbite


• Troisième zone potentiellement lésée, l’atteinte du toit orbitaire est le plus souvent associée à une autre lésion du cadre osseux ( plancher ou paroi médiale)


Fracture de la paroi latérale de l’orbite

Fracture de la paroi médiale de l’orbite

Fracture du paroi latérale de l’orbite


• Partie la plus solide du cadre osseux, la paroi latérale de l’orbite peut néanmoins être fracturée, le plus souvent en association avec d’autres lésions osseuses


Quiz ?


• Baisse d’acuité visuelle de l’œil gauche après un traumatisme par une raquette de tennis

• Examen oculaire normal en dehors d’un déficit du réflexe pupillaire afférent

Une idée ? Votre idée se précise-t-elle ?

La baisse de l’acuité visuelle gauche est vraisemblablement due à la compression du nerf optique par l’hématome développé autour de la fracture du canal optique gauche


Références

• Exadaktylos AK, Iizuka T. The value of computed tomography in visual outcome in indirect traumatic optic neuropathy complicated with periorbital facial bone fracture. J Trauma 2005;58:336-341

• Lee HJ, Baker S. CT of orbital trauma. Emergency Radiology 2004;10:168-172

• Schuknecht B, Gratez K. Radiologic assessment of maxillofacial, mandibular, and skull base trauma. Eur Radiol 2005;15:560-568

• Lakits A, Bankier A. Orbital helical computed tomography in the diagnosis and management ofeye trauma. Ophthalmology 1999;106:2330-2335

• Lakits A, Imhof H. Multiplanar imaging in the preoperative assessment of metallic intra ocularforeign bodies. Helical conventional computes tomography. Ophthalmology 1998;105:1679-1685

• Freund M, Sartor K. The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of orbital floorfractures. Eur Radiol 2002;12:1127-1133

• Kahn J-L, Bourjat P. Les fractures par enfoncement dites « blow out » de l’orbite. J Radiol;87:601-605

• Bourjat P, Speeg-Schatz C, Kahn J-L. Imagerie oculo-orbitaire. Masson ed., Paris 2000


Remerciements

Nous remercions le Pr J-P Romanet et le Dr C Chiquet, ophtalamologistes du CHU de Grenoble, pour leurs précieux conseils ainsi que l’ensemble des manipulateurs du service

de Neuroradiologie du CHU de Grenoble pour leur aide quotidienne

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