'Traumatisme crânien grave de l'enfant : de la réanimation à la vie … · 2015. 3. 19. ·...

"Traumatisme crânien grave de l'enfant : de la réanimation à la vie quotidienne"

Table ronde grand public

En présence des Professeurs Javouhey et Gautheron, de Madame Roche, Monsieur Bertron, et Maitre Grandguillotte

Coordination Ifsttar –Semaine du Cerveau : Virginie Etienne TS2 Ifsttar

Lundi 16 Mars 2015

Table ronde grand public :

Traumatisme crânien grave de l'enfant : de la réanimation à la vie quotidienne

Faire connaitre au grand public la réalité du traumatisme crânien de l’enfant en évoquant le cheminement de l’enfant, de sa prise en charge initiale, jusqu’à son retour

dans sa famille.

Animée par le Docteur Hours et Madame Charnay

"Traumatisme crânien grave de l'enfant : de la réanimation à la vie quotidienne"

Table ronde grand public

Présentation de la Semaine du Cerveau Madame Claire Rigaud Bully, Fondation Neurodis, Coordination Semaine du Cerveau, région de Lyon Introduction Docteur Martine Hours, Directeur de Recherche en Epidémiologie , UMRESTTE (IFSTTAR/UCBL) Epidémiologie et enjeux de la prise en charge précoce de l’enfant traumatisé crânien (diapo 3) Professeur Etienne Javouhey, Réanimation Pédiatrique Spécialisée, Hôpital Femme Mère Enfant, CHU Lyon La rééducation en phase post-aigue (diapo 23) Professeur Vincent Gautheron, Médecine physique et de réadaptation pédiatrique, CHU Saint Etienne Retour à la vie quotidienne, accompagnement de l'enfant et de sa famille (diapo 46) Madame Jeanne Roche, Neuropsychologue, Centre de ressources pour enfants, adolescents, et jeunes adultes avec lésion cérébrale acquise, SMAEC, Lyon Le quotidien des familles ; Témoignage (diapo 55) Monsieur Didier Bertron, Président de l’Association Française des familles de Traumatisés Crâniens et cérébro-lésés de l’Ain Le rôle des avocats des victimes dans la procédure d'indemnisation (diapo 56) Maitre Jean Michel Grandguillotte, Avocat, Spécialisé en Droit du dommage corporel, Lyon

Animation, coordination : Pierrette Charnay

Programme

Épidémiologie et enjeux de la prise en charge

précoce Pr E. Javouhey

Service de réanimation pédiatrique Hôpital Femme Mère Enfant, groupement Hospitalier Est

Hospices Civils de Lyon Université Lyon 1

[email protected]

Semaine du Cerveau mars 2015 3

Épidémiologie

TC grave : CGS ≤8 ou AIS ≥ 3 tête, Amnésie Post Trauma>7j ou coma > 5j

Létalité TC graves : 10-25% Polytraumatisés graves (ISS ≥ 16)

60-80% TC (50% chez adultes) létalité 15 - 30%

Facteur de mauvais pronostic: Age jeune Hypertension intra-crânienne Downard et al. J Trauma 2000

Pfenninger et al. ICM 1983

Lésions Axonales Diffuses, lésions du tronc cérébral Lésions anoxo-ischémiques secondaires


Causes des TC graves chez l’enfant Intentionnels (<10%)

Enfant secoué+++: Age < 1 an, pleurs fréquents Malaise, pâleur, tb respiratoires Convulsion, HTIC (plafonnement, fontanelle bombée, PC↑) HSD, HSA, contusions, œdème, fracture+/-, lésions médullaires FO: hémorragies rétiniennes

Enfant battu (maltraitance): contusions, fractures multiples Rixes, arme à feu

Non-intentionnelles (>90%) 50% Chutes (table langer, chaise haute, apprentissage,

défenestration++) 30% Acc Route (surtout 5-15 ans, 2-Roues, piétons) 15% Acc Loisirs Direct (portail, TV, objet agricole…)


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piéton vélo 2RM voiture patins/planche/trott autre

Nombre de victimes d’accident de la route selon l’âge et le type d’usagers chez les garçons

Javouhey Urgences 2012

Registre du Rhône 1996-2009 28 000 victimes

Semaine du Cerveau mars 2015

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piéton vélo 2RM voiture patins/planche/trott autre

Nombre de victimes d’accident de la route selon l’âge et le type d’usagers chez les filles

Javouhey Urgences 2012

Registre du Rhône 1996-2009 28 000 victimes


1. Limiter l’extension de la lésion initiale

2. Limiter la zone de pénombre et les lésions de mauvaise perfusion

secondaire (ischémie)

1

2


Limiter les lésions primaires Contrôler hémorragies et tb de coagulation Neurochirurgie parfois d’emblée (10-20%): avis

chirurgical systématique Hématome extra-dural Hématome sous dural avec engagement Plaie pénétrante avec hémorragie IC Hémorragie ventriculaire avec hydrocéphalie Craniectomie décompressive précoce si

Œdème cérébral diffus Signes d’engagement Mais perfusion maintenue et pas d’ACR prolongé


Limiter les lésions secondaires

Bayir et al. Crit Care Clin 2003;19 Robertson et al. Dev Neurosci 2006; 28 Semaine du Cerveau mars 2015 10

Œdème cérébral

Scanner cérébral injecté

Lésions hémorragiques

Traumatisme crânien grave avec GCS <9

Normal

Engagement, effet de masse?

oui non

Chirurgie d’emblée

Monitorage de la PIC

Surveillance clinique et Doppler transcrânien

HTIC pas d’ HTIC

Lésions axonales diffuses Lésions hémorragiques « simples »

Traitement médical +/- drainage LCR

Craniectomie secondaire

échec succès

Réveil, surveillance Semaine du Cerveau mars 2015

11

Lésions axonales diffuses

Substance blanche Corps calleux Tronc cérébral

Séquelles importantes Cognitives, comportementales


12

Prise en charge pré-hospitalière Évaluation : Glasgow-pupilles ; examen rapide Réanimation des détresses vitales = ABCDE Difficultés pédiatriques :

Bankole et al. Pediatr Crit Care Med. 2010

Surveillance pendant le transport +++

adultes enfants p nombre 102 99

Pb intubation 11/52 (21%) 27/39 (69%) <0,001

VVP sur place 85,9% 65,7% <0,001


13

Orientation Tous les enfants traumatisés crânio-cérébraux graves doivent être transférés dans un établissement hospitalier disposant :

d’une réanimation pédiatrique, d’un scanner et pouvant bénéficier de l’avis d’un neurochirurgien soit sur place soit par télémédecine.

Circulaire DHOS/SDO/2003/238 du 20 mai 2003

Au mieux dans un centre spécialisé en traumatologie pédiatrique


OBJECTIF DU TRIAGE

LE BON PATIENT

AU BON ENDROIT

AU BON MOMENT

Gravité, Terrain

Ressources Compétences Capacité accueil

Délais intervention

et transport


PEC initiale Equipe pluridisciplinaire coordonnée Formée et expérimentée Respectant des protocoles précis et les

recommandations Dans un centre dédiée avec toutes les

compétences (trauma center): Chirurgicales, neurochirurgie Anesthésie, réanimation pédiatriques Radiologie pédiatrique Rééducation, psychologue, neurologue Semaine du Cerveau mars 2015 16

PEC initiale des traumatisés prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine

systémique (ACSOS) : hypoxie, hypercapnie, hypoTA La DR est fréquente chez l ’enfant victime de TC grave : liberté des VAS + préO2 puis intubation orotrachéale SG systématique Indications LARGES de l’intubation: incapacité d ’une ventilation efficace état de choc GCS<8, PTS<7 Protection cervicale+++ Prévenir de l’arrivée pour organiser la prise en charge :

niveau de gravité


Prise en charge hémodynamique Facteur pronostic le plus important Adaptée à l’âge de l’enfant Objectif : PAS > 80 + (2Xâge(ans)) chez > 1 an Remplissage précoce +++: SSI, Gélatines Voie d’abord, KTO, SAD Lutter contre hypothermie profonde, éviter

hyperT° Amines vasopressives : NA++, dopamine


Perfusion cérébrale PPC = PAM – PIC

Nourrisson PIC > 15 mmHg Enfant, adulte PIC > 20 mmHg

Débit Sanguin Cérébral = PPC/Rvc Risque = Ischémie

Age PPC 0-5 ans > 40 5-10 ans > 50 11-15 ans > 55 > 15 ans > 60


Doppler transcrânien: apprécier le débit sanguin cérébral

Vd

Vs

Vd < 25 cm/s IP > 1,31 = Mauvais pronostic Trabold et al. ICM 2004

Variable selon âge (normes)


Traitement de l’hypertension intracrânienne

1ère ligne : Sédation-Analgésie, position, curares Normothermie contrôlée, Normovolémie, 35 < CO2 < 45 mmHg Drainage LCR si DVE

2ème ligne : Osmothérapie/ mannitol ou SSH (osm <320 mOsm/l) hypocapnie modérée (30-35 mmHg, sous contrôle DTC) Drainage LCR (si absent en 1): DVE ou DL hypothermie thérapeutique modérée (32-34C)?

3ème ligne : Craniectomie décompressive Hyperventilation Barbituriques


21

Autres aspects à intégrer dans la prise en charge initiale

Évaluer l’état antérieur et l’environnement De l’enfant, de sa famille De son environnement

Soutien précoce de la famille Donner plus d’informations : sur le suivi, l’ITT, les procédures indemnisation, les démarches administratives Soutien psychologique Carnet de bord Visite fratrie

Organiser le suivi Evaluation dès la réanimation par médecin MPR, neurologue cas particulier des nourrissons maltraités Pour tous les enfants avec TC grave ou modéré


La rééducation à la phase post-aigue

d’un traumatisme crânien chez un enfant

Pr V. Gautheron, MPR pédiatrique, CHU Saint Etienne

Lyon 16 Mars 2015

Introduction

• Un être en développement

• Un cerveau en cours de maturation, donc vulnérable

• Intervalle libre : tant que la zone traumatisée n’est pas fonctionnelle, les troubles ne sont pas visibles.

• Taylor & Alden 1997; Anderson 2004

Conséquences des lésions acquises • Perte de capacités

• Non acquisition de fonctions qui auraient dû se mettre en place.

• Risque = retentissement sur les capacités d’apprentissage

Le pronostic chez l’enfant est loin d’être toujours bon

• Meilleur au plan vital que chez l’adulte

• Troubles moteurs évoluent plus favorablement

que ceux de l’adulte

• Le principe d’un meilleur pronostic chez l’enfant (Principe de Kennard ; plasticité cérébrale) est FAUX : handicap invisible +++

Troubles moteurs

• A distance du TC, moindres performances

pour la marche, l’équilibre, la motricité globale et la motricité fine

• Invalidant ++ : le graphisme… (Fragala, 2001; Kuhtz-Buschbeck 2003)

Le handicap « invisible »

• Déficits cognitifs et comportementaux +++

• plus sévères que chez l’adulte surtout si : - lésions diffuses, - TC sévère - enfant jeune

• plus fréquent que chez l’adulte. (Levin, 88, Prigatano 1993); Ewing-Cobbs, 97, 2004, Anderson 1997, 2004, 2005; Taylor 2002, Price 90…)

Quelle atteinte cognitive après TC de l’enfant ?

• Déficits importants à 3 mois • QI, surtout QIP, mémoire, attention et

fonctions exécutives • Récupération partielle à 1 an • Puis stabilisation des progrès voire

ralentissement des acquisitions => jeune âge : TOUJOURS facteur de mauvais pronostic.

Les troubles de la mémoire

• persistent souvent à long terme, gênent la vie quotidienne, avec une surestimation des capacités, une lenteur +++ Mémoire de travail : suivre des instructions, comprendre un texte, réaliser des calculs mathématiques, prendre des notes => entravent les apprentissages, les performances scolaires et l’adaptation sociale

Troubles des fonctions exécutives • Troubles subtils du langage et de la communication,

«invisibles» (enfant non aphasique)

• difficultés à comprendre et à utiliser le langage élaboré / - (double sens; second degré; phrases ambiguës; humour …) - Narration, résumé

⇒ retentissement des troubles : dans la vie quotidienne, les apprentissages et l’adaptation sociale,

⇒ perturbent la scolarité +++

Conséquences = les troubles de la cognition sociale

• Identifier les émotions d’autrui (théorie de

l’esprit) • percevoir et définir un problème, générer des

solutions alternatives • anticiper et évaluer les conséquences • choisir la meilleure solution et la mettre en

œuvre Ex : respect de la règle du jeu, de la procédure…

Les troubles du comportement • chez des enfants ayant l’air d’avoir récupéré :

exacerbation ou apparition à l’adolescence de troubles comportementaux, sociaux et émotionnels

• personnalité égocentrée et exigeante • désinhibition, discours et comportements impulsifs • apathie, défaut d’initiative • Indifférence et défaut d’empathie

=> absence de tact social Risque immédiat : violence de la réponse, comportement anti-social, isolement

Restrictions de participation sociale

=> plus de difficultés scolaires, => moins d'activités sociales ou de loisirs, => moins d'amis proches et moins de temps avec eux Facteurs prédictifs : sévérité du TC, fonctionnement familial.

Quelle prise en charge et pourquoi ?

• Évolution imprévisible des besoins => suivi

pluridisciplinaire précoce et prolongé +++ : - pour agir sur les difficultés et prévenir les complications - pour soutenir les familles

=> En pratique une faible proportion d’enfants reçoivent des soins de rééducation spécialisés après TC sévère (Emanuelson 1997; Javouhey 2006)

Principes généraux du programme de rééducation 1

• Retrouver le calme et restaurer les rythmes : sommeil,

repas, fatigue, visites • Poursuivre les traitements symptomatiques : douleur,

spasticité, déformations orthopédiques, épilepsie, lésions associées…

• Observer et noter le comportement, les progrès, et les noter • Rencontrer la famille, la fratrie • Parler à l’enfant, écouter, annoncer, expliquer • Réapprendre progressivement les actes de la vie

quotidienne : - mettre en situation +++, - sorties thérapeutiques

Principes généraux du programme de rééducation 2

• Anticiper la suite • Relayer avec les professionnels de ville • Aider et soutenir la famille • Informer les enseignants • Préparer le retour à domicile et à l’école +++ • Suivre à long terme quelle que soit la sévérité

initiale de la lésion

En pratique • Reconnaissance des troubles et prise en charge

spécifique, focalisée sur les AVQ et la participation sociale, dossier MDPH

• Réintégration scolaire progressive +++ en prenant en compte les besoins spécifiques des enfants : lenteur, fatigabilité, malgré apparence normale

• « Éducation » des enseignants (PPS) • Stratégies en conformité avec le projet familial • Révisions périodiques nécessaires

=> Prévention de l’échec scolaire +++

Les acteurs de la rééducation au quotidien

• Famille, acteur de la prise en charge à long

terme • Professeurs, école • Idéalement : acteurs compétents, optimistes,

créatifs, flexibles et patients, utilisant les situations quotidiennes pour aller dans le sens de la rééducation (Ylvisaker) : formation +++

• Importance du médecin scolaire

Les intervenants spécialisés

• Famille • Médecins • Equipe de MPR • Kinésithérapeute • Ergothérapeute • Psychomotricien • Orthophoniste

Appareilleur Psychologue, Neuropsychologue Assistant social Diététicien Éducateur spécialisé et APA Infirmières et auxiliaires Audioprothésiste, orthoptiste

Conclusion

• Le TC sévère de l’enfant est à l’origine d’une lésion de son cerveau qui perturbe son développement ultérieur.

• Des conséquences graves, souvent imprévisibles peuvent lui être attribuées, dans les domaines : - neuropsychologique - des compétence sociale - comportemental de la santé mentale - scolaire et plus tard - professionnel

• Quelle que soit sa sévérité, le TC de l’enfant justifie une prise en charge continue au long cours, spécifique, personnalisée, de l’enfant et de la famille.

+

Jeanne Roche

Table ronde : traumatisme crânien grave de l’enfant 16 mars 2015

Retour à la vie quotidienne

Accompagnement de l’enfant

et de sa famille

Photo Robert Doisneau

+ SMAEC : équipe pluridisciplinaire


47

éducateurs médecins

neuro-psychologues ergothérapeute psychologues

enseignantes assistante sociale

personnel administratif

+ Le SMAEC : 3 missions

Accompagnement des enfants LCA et de leur famille

Centre ressource

Recherche


48

Photo Robert Doisneau

+ Le temps de la rencontre

conception

naissance

développement

accident

et après ?


49

+ Objectifs

informer l’entourage,

l’école

aider sa famille à mieux le

comprendre

aider l’enfant à mieux se connaître

identifier quantifier nommer les troubles

déterminer les besoins spécifiques et moyens de compensation


50

+ Situation de handicap invisible

Peu ou pas de séquelles somatiques visibles

Compétences intellectuelles relativement préservées mais hétérogènes et fluctuantes

Enfant étrange, atypique


51

+ Troubles neuropsychologiques


52

adhérence à l’environnement

lenteur

difficulté de représentation

mentale

affaiblissement ressources

attentionnelles

défaut d’inhibition

difficultés de

mobilisation

fatigabilité

impulsivité

problèmes d’organisatio

n

défaut d’anticipation

fluctuations

trouble de flexibilité

défaut de contrôle

et de régulation du comportement

+ Expression fluctuante des troubles


53

troubles neuro-psychologiques

anxiété stress

fatigue saturation

surmenage

+ Merci de votre attention

Table ronde : traumatisme crânien grave de l’enfant 16 mars 2015 54

Photo Seb Geo

+ Témoignage de Monsieur Bertron

Christophe, le fils de Didier et Solange a subi un grave traumatisme crânien. C’est cette épreuve qui a donné l’idée au couple de fonder une Association de familles de traumatisés crâniens et de céré-brolésés dans l’AIN (AFTC01).

Didier en assure la présidence aujourd’hui. L'AFTC de l'Ain aide, soutient, représente les personnes victimes d'une lésion cérébrale acquise (traumatisme crânien, AVC, épilepsie, tumeur...) et leurs familles par des sorties, activités... pendant tout le parcours médical, la réinsertion et la vie quotidienne.

Il nous en parle, nous parle de sa vie, de celle de sa famille, de celle de Christophe……..

Contact

Telephone: 04 74 77 87 98 ou 06 80 45 46 81

E-Mail: [email protected]


55

mailto:[email protected]

Le rôle de l’avocat dans la prise en charge de l’enfant traumatisé crânien

Jean-Michel Grandguillotte Avocat au barreau de Lyon

Spécialisé en réparation du préjudice corporel Cabinet ARCADIO & ASSOCIES

Semaine du Cerveau Table ronde Lyon - 16 mars 2015

SOMMAIRE

Un avocat: pour quoi faire?

Dommage et réparation (de l’évaluation médicale à l’évaluation financière)

La spécificité de l’enfant (=une victime pas comme les autres)

1°/Un avocat : à quoi ça sert? CONSEILLER, ASSISTER, DEFENDRE … (…et ce, même en l’absence de procès!) Démarche indemnitaire: dans quels cas? - soit lorsqu’il existe un tiers responsable (avec faute

ou sans faute), - soit lorsqu’il existe une garantie contractuelle

(individuelle accident, contrat GAV)

Principale difficulté: En droit : c’est toujours le demandeur (=la victime) qui a la charge de la preuve

DONC = L’avocat doit aider à réunir les éléments de preuve. Un rôle d’autant plus délicat en matière de « handicap invisible » (troubles cognitifs)

Un avocat, mais quel avocat ?

Le dommage corporel = discipline de plus en plus technique…

- Nouvelle nomenclature des préjudices corporels (2005), - Réforme législative en 2006, - Nombreuses évolutions jurisprudentielles…

D’où la création du spécialité officielle en « Droit du dommage corporel » au sein de la profession d’avocat

Décision CNB sept 2002 + arrêté du 28/12/11

2°/ Du dommage à l’indemnisation

Blessure/Traumatisme

Situation de handicap (temp. ou permanent)

Postes de préjudice

Indemnisation (poste par poste)

Le handicap = une définition légale Reprenant les définition de l’OMS,

l'article 2 de la Loi du 11/02/2005 précise:

"Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive, d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou trouble de santé invalidant".

La réparation intégrale = un principe jurisprudentiel

« Rétablir aussi exactement que possible

l’équilibre détruit par le dommage et replacer la victime, aux dépens du responsable, dans la situation où elle se serait trouvée si l’acte dommageable n’avait pas eu lieu »

C. Cass. 2ème Ch. Civ. 28 oct. 1954

AVANT APRES

3°/Enfant et lésion cérébrale = une double spécificité

L’ENFANT = Un être en devenir TC = Atteinte des apprentissages

(donc un préjudice qui va augmenter avec l’âge)

En cela: l’approche est très différente de celle de l’adulte

Il faut impérativement: - Rechercher ce que l’enfant aurait pu être

(et pas seulement ce qu’il était!) - Notion juridique de « perte de chance »

Les principaux conseils… - L’évaluation ne peut pas se limiter à une simple

distinction « AVANT/APRES », - Exiger une mission d’expertise adaptée (ex: Mission Elisabeth VIEUX en 2002), - Ne pas consolider trop tôt (fin des apprentissages) - Réserver certains postes de préjudices (Préjudice

scolaire, Professionnel, Sexuel, d’Etablissement, Aide humaine…),

- MAIS exiger des évaluations prévisionnelles, à échéances régulières,

- Exiger le versement de provisions pour faciliter la réadaptation et l’émergence du projet de vie (sans attendre l’âge adulte), …

Les pièges à éviter au stade de l’expertise

Eviter les raisonnements binaires: Peut faire / Ne peut pas faire

Toujours prendre en compte : - la difficulté ou la pénibilité à faire, - la lenteur à faire, - Le besoin d’être incité, stimulé, - Les possibilités de mise en danger,…

Quelle méthode pour les enfants en bas âge? Par principe = absence d’autonomie ou

faible autonomie

MAIS, attention aux besoins spécifiques:

- Surveillance particulière, - Accompagnement aux soins, - Absence de choix alternatif quant

au mode de garde…

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