Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

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  • Prise en charge initiale dun traumatisme crnien grave B. Vigu DAR Bictre
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  • Amlioration du pronostic vital et fonctionnel mortalit de 50 25 % squelles faibles de 30 50% Polytraumatiss : 50% Uterberg, 1999
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  • Comment ? meilleure comprhension de la physiopathologie : => rle de l ischmie +++ 90% de lsions ischmiques (Graham 1989) Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992) Hypotension prhospitalire : mortalit x2 (Chesnut, 1993) Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994) hypotension, hypoxie, hyperthermie
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  • Balance apports versus besoins Apports: Dbit et Hb Besoins: CMRO 2 PAMTemprature
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  • Modle de TC chez le rat Trauma seul (tmoins) Trauma puis hypoxie-hypotension
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  • DSCL (%) temps (min) -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0 0,1 # * 906075105120135150165180 PPC ( mmHg ) 0 20 40 60 80 100 120 140 # * PIC (mmHg ) 0 5 10 15 20 25 30 35 # * Effet de lhypoxie-hypotension aprs traumatisme Ract,J Neurotrauma,2001
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  • PAM SaO 2 Temprature EtCO 2 Pr-hospitalier Lsions associes
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  • Influence de la prise en charge prhospitalire sur le devenir des patients traumatiss crniens (n=304) Rouxel,AFAR, 2004
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  • volution des variablesvolution des variables Rsultats Rouxel,AFAR, 2004
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  • Influence sur le devenir (GOS)Influence sur le devenir (GOS) Rsultats Analyse multivarie : PAM SAMU GCS lhpital Mydriase lhpital Hmoglobine lhpital Glycmie lhpital SAPS II Rouxel,AFAR, 2004
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  • Mydriase = Mannitol Meilleur contrle de la PAM Titration de la sdation Catcholamines plus rapide Hmodilution dangeureuse
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  • Les problmes : Le temps darrive lhpital Lorganisation de larrive Les dcs des premires heures (65%) Le respect des recommandations
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  • Importance du contrle du temps
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  • Influence du dlai entre le traumatisme et lintervention dans le devenir de 76 patients avec HSDA DCD dpendants Indpendants n=11 n=24 n=22 n=19 0-2 h2-4 h4-6 h> 6 h Dlai 100 50 0 100 % patients Seelig,1981
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  • Importance du contrle de la PAM PPC = PAM - PIC = P dentre - P de sortie
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  • Autorgulation crbrale DSC PPC (mmHg) 50150
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  • Autorgulation crbrale et traumatisme crnien DSC PPC (mmHg) 50 70
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  • 5 milliosmoles = 95 mmHg Importance de losmothrapie si mydriase(s) +++ ou aggravation neurologique sans aggravation de lhmodynamique priphrique
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  • Pression osmotique Na + H20H20 1 mosmol/l => 19 mmHg
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  • Traitement de lHTIC 4h Attention, pas dutilisation chronique
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  • A larrive lhpital
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  • Traumatis crnien = Traumatis comme un autre
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  • Contrle ventilatoire Contrle circulatoire Prise en charge lieu spcifique, transmission, clinique, tubes et KTs Rx Px, Bassin, cervical profil et Echo Abdo
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  • Pas de SCAN direct RATE avant SCAN
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  • Bloc opratoire = Risques hypotension, anmie, hypoxie, troubles hmostase, etc...
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  • Seuils transfusionnels levs : Ht>30% ; Hb>10 g/dL ; TP>60% ; Plaq>100000
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  • Protocole 1994-1998 27 patients aprs TC grave, inclus ds que monitorage en place Augmentation de la PAM pour PPC>70mmHg Mesures PAM, PIC, SvjO 2
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  • Rsultats Vigu, ICM, 1999
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  • SvjO 2 et PIC Vigu, ICM, 1999 40% des patients PAM non prdictive 3h+4h pour dpister
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  • 15 70 110 195 60 90 De la rue lhpital De lhpital la PIC 210 60 Ouf ! 7 heures !!!
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  • Les problmes Temps pour PIC / SvjO 2 trop long PAM mauvais lment prdictif 40% risques ischmiques, . seulement
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  • Intrt du Doppler transcrnien prcoce dans la prise en charge initiale Protocole 2000-2002 60 90 210 60 Ouf ! DTC ! 3 heures !!!
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  • Le Doppler transcrnien Artre crbrale moyenne IP = (Vs-Vd) / Vm Dbit = s x Vm
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  • Artre bicipitaleArtre carotide externe Artre carotide interneArtre crbrale moyenne 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 - 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -
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  • J0J0 J3J3 Le Doppler transcrnien J7J7 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -
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  • Matriel et mthodes Patients traumatiss crniens graves (GCS 8) Protocole : Vlocimtrie sylvienne (Vm, Vd) et PAM larrive (T 0 ) puis aprs lobtention de la PIC et de la SvjO 2 (T 1 ). DTC anormal quand 1 valeur Vm
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  • Rsultats * p< 0,05 entre T 0 et T 1 ** p< 0,05 entre les 2 groupes Ract, ICM, 2007
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  • Intrt du DTC Rapide et fiable (peu dchec). Le DTC (Vd
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  • III Le Doppler transcrnien III 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -
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  • Osmothrapie et Doppler transcrnien Kirkpatrick, Transcranial Doppler, chap 13, neurotrauma book, 1997 http://www.edc.pitt.edu/neurotrauma/thebook/book.html
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  • Lhmoglobine Faux ami
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  • Adaptation individuelle de la PAM Eviter de traiter par excs des patients Intrt dans le suivi des patients Utilisation pr-hospitalire Intrt du DTC
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  • 15 70 110 195 60 90 De la rue lhpital A lhpital 210 60 DTC
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  • Le DTC Oriente la stratgie : Thrapeutique : Niveau de PAM Diagnostic : Mannitol + Scan urgent ou Scan dcal Discussion Contrle J1-J2: Modifications cliniques, PIC, DTC Bloc : Scan avant et aprs
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  • Conclusion Temps Hypoxie, Hypotension, Hyperthermie Osmolarit Rflexion autour des moyens de surveillance
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  • Services avec RPC ( 50% de respect des rgles) vs services sans RPC Le respect des RPC en milieu hospitalier 25% Bulger, CCM, 2002