TRAUMATISME CRANIEN - · PDF file– MANNITOL 0.5 g à 1 g / kg en 10 à 20...

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  • TRAUMATISME CRANIENTRAUMATISME CRANIEN

    DES Pdiatrie 21 09 07

    I Wroblewski C Barbier

    Urgence et ranimation pdiatrique CHU Grenoble

  • pidmiologiepidmiologie

    Incidence :200/100 000 enfants 1cause de mortalit chez les enfants et

    adolescents Mortalit TC = 6 30 % 80 % des polytraumatiss ont un TC 2/3 cas = garons

  • Prise en charge TCPrise en charge TC

    Par l interne de garde aux urgences ou par le pdiatre en cabinet

    Par linterne de garde en ranimation pdiatrique ou le mdecin de SAMU ou de ranimation

    Parfois prise en charge intrique

  • Classification TCClassification TC

    En fonction score de glasgow

    TC bnin glasgow > 13 reprsente 82 % TC modr glasgow de 12 9 TC grave < ou = 8

  • Score de glasgowScore de glasgow

    OUVERTURE DES YEUX Spontane 4/Aux bruits 3 /A la douleur 2/ jamais 1 REPONSE VERBALE Correcte 5/ confuse 4 / inapproprie

    3/incomprhensible 2/nulle 1 REPONSE MOTRICE la commmande 6 / oriente 5/vitement4/ Strotype en flexion 3/strotype en extension 2

    rien 1 GLASGOW de 3 15

  • Traumatisme cranien bninTraumatisme cranien bnin

    Perte de connaissance < 5 min Vomissements

  • Surveillance traumatisme cranienSurveillance traumatisme cranien

    Surveillance pendant 48 heures Ne le laisser pas seul Rveiller le toutes les 2 heures Ne pas lui donner daspirine Consulter un service mdical durgence si

  • Critres de consultationCritres de consultation

    Maux de tte important Somnolence ( difficult le rveiller ) Comportement inhabituel Vomissements > 3 Convulsion Difficult marcher ou parler Ecoulement de liquide par le nez ou par loreille Ingalit des pupilles

  • Hmatome extra duralHmatome extra dural

    Localisation temporo paritale + frquent avec plaie de lartre meninge moyenne

    TC avec intervalle libre (

  • Traitement HEDTraitement HED

    Traitement mdical en attente scanner Ventilation et sdation MANNITOL 0.5 g 1 g / kg en 10 20 min

    vacuation neurochirurgicale avec contrle hmostase

    Trpanation caille temporale si Mydriase bilatrale + GLASGOW 3 Troubles du rythme cardiaque

  • Traumatisme cranien modrTraumatisme cranien modr

    Perte de connaissance > 5 minutes Vomissements > 3 Cphales croissantes Somnolence progressive Convulsion Enfoncement de la voute cranienne Otorrhe,rhinorrhe,hmotympan,ecchymose

    priorbitaire, extinction visuelle Score de glasgow entre 9 et 14

  • CAT traumatisme modrCAT traumatisme modr

    Hospitalisation 24 heures Surveillance neurologique horaire Scanner crbral +++ sans injection avec

    fentre osseuse

    Chez lenfant < 2 ans difficult surveillance indications dhospitalisation larges

  • Mcanisme des lsions primairesMcanisme des lsions primaires

    IMPACT Contusions hmorragiques Hmatome intra crbral, extra dural ou sous dural Hmorragie sous arachnoidienne fracture

    INERTIE Phnommes dacclration et de dclration =

    Lsions axonales diffuses

  • Mcanisme lsionMcanisme lsion

  • Mcanisme des lsions Mcanisme des lsions secondairessecondaires

    Global ischmie crbrale diminution du flux sanguin crbral par HTIC

    Local altrations du flux sanguin crbral et du milieu extra-

    cellulaire lies du parenchyme crbral ls (apoptose, mtabolisme anarobie, neuromdiateurs, NO, Radicaux)

    ACSOS ( atteintes crbrales secondaires dorigine systmique )

  • Spcificits lsionnellesSpcificits lsionnelles

    + de lsions osseuses - d hmatomes intra-crniens (frontaux) HED - frquents, fracture associe (60% des cas). HSD + frquents, nourrisson

  • Spcificits lsionnellesSpcificits lsionnelles

    Plus de lsions diffuses oedeme crbrale diffus = brain swelling ou big

    black brain (3 fois plus frquents /adultes): 75% coma d emble mais 25% aggravation secondaire enfant qui parle et qui meurt

    Graham J Clin Pathol 1989

    Lsions encphaliques diffuses plus frquentes (50 vs 30%) Mazurek J Acc Emerg Med 1994

    corps calleux, base du cerveau, troncGorrie J Neurotrauma 2001, Bissonnette Ann Fr Anesth Ranim 2002, 2003

  • Monro-Kellie DoctrineMonro-Kellie Doctrine

    Vintra cranien =Vcerveau+Vsanguin +VLCR

  • Oedme vasogniqueOedme vasognique

    1- Raction inflammatoire non cellulaire ( permabilit BHE)

    2- Hypermie, perte autorgulation et destruction BHE/ mtalloprotases

    3- Raction inflammatoire cellulaire tardivePayen, Ann Fr Anesth Ranimation 2003

  • dme cytotoxiquedme cytotoxique

    AA excitateurs (Glu Asp)

    Radicaux libres

    Apoptose

    Neuromdiateurs

    Bayir CCM 2003Bayir CCM 2003Kochanek PedCCM 2000Kochanek PedCCM 2000

  • TC grave PEC initialeTC grave PEC initiale

    Type impact ( piton/VL, crasement, chute>3m, grande Vit, plaie/arme) et circonstances associes (jection, incarcration longue, autres blesss graves)

    Clinique : GCS examen des pupilles hmodynamique ventilation Transport rapide optimis vers centre de

    rfrence (monitoring+++)Meyer Curr Opinion Crit Care 2001

  • Prise en charge respiratoirePrise en charge respiratoire

    Intubation

    voie orale (fracture base du crane)

    Sans hyperextension du rachis

    Aprs proxygnation en O2 100 %

    Induction par squence rapide

    En prhospitalier

    tomidate 0.3 mg / kg

    clocurine 1 mg / kg

  • Prise en charge respiratoirePrise en charge respiratoire

    Intubation et ventilation prcose pour prvenir risque inhalation Corriger hypoxie et hypercapnie (augmentation

    du dbit sanguin crbral ) Analgsie et sdation efficace

    Ventilation Normocapnie ( 3.8 4.5 KPA ou 35 mmHg) Surveillance SAO2 et ETCO2

  • Prise en charge hmodynamiquePrise en charge hmodynamique

    Hypotension artrielle Complique 23 33% TC enfant(Coates CCM2005 ) x 3 risque de mortalit ( White CCM 2001) Perte autorgulation

    Choc hmorragique + frquent Traumatisme orthopdique, thoracique ou viscral Avant 2 ans plaie du cuir chevelu ou hmatome

    intracranien Si bradycardie associe voquer

    traumatisme mdullaire < C3 ou du tronc crbral

  • Prise en charge hmodynamiquePrise en charge hmodynamique

    BUT =NORMOVOLEMIE

    Remplissage vasculaire avec Cristalloide isotonique Nacl 0.9 % = 20 ml / kg Concentr globulaire O- si hmorragie massive

    Vasopresseurs Noradrnaline 0.2 g/ kg / mn

  • Prise en charge signes dengagementPrise en charge signes dengagement

    Clinique Hypertonie axiale Troubles du rythme

    cardiaque Bradycardie HTA Mydriase

    Traitement Hyperventilation Mannitol 0.5 g / kg

    en 10 min Nacl 3 % 2 ml / kg Augmentation

    sdation

  • Examens paracliniquesExamens paracliniques

    Scanner crbral +/- cervical Bodyscan si polytraumatis Radiographie thoracique

    NFS coagulation groupe RAI Iono glycmie gaz du sang lactate

  • Prise en charge en ranimationPrise en charge en ranimation Carney NA, Chesnut R, Kochanek PM. Guidelines for the acute medical Carney NA, Chesnut R, Kochanek PM. Guidelines for the acute medical

    management of severe traumatic brain injury in infants, children and management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents. Ped CCM 2003 Jul;4(3Suppl):S1-S75adolescents. Ped CCM 2003 Jul;4(3Suppl):S1-S75

    Recommandations Equipe multidisciplinaire spcialise

    ranimateur, neuro-chirurgien, chirurgien, neuro-radiologue, rducateur.

    Isolement neurosensoriel Tte dans laxe ,surlvate 30 Normothermie (30% fivre surtout si LAD, lsions

    frontales) Natale CCM 2000 Monitorage invasif PA + VVP

  • Monitoring PIC : indicationsMonitoring PIC : indications

    GCS

  • Monitoring PIC :Monitoring PIC : mthodes et objectifs mthodes et objectifs

    PIC parenchymateuse ou intraventriculaire (soustraction de LCR) lobe frontal

    PIC optimale < 20 mmHg

    PPC= PAM - PIC PPC >= 50 (1 4 ans) >= 60 ( 5 8 ans) >= 70 (> 8 ans)

  • MonitoringMonitoring

    Dppler Transcrnien : autorgulation crbrale/indices pulsatilit.

    statique : Vitesse diastolique : hypermie, vasospasme Vitesse diastolique : hypoTA et/ou HTIC

    tests dynamiques : test hyperV: VSC 20% si - = pjoratif (perte autorgulation)

    SjO2 : ischmie si SjO275%

    Microdialyse : Glu, Lactate, Pyruvate, Glucose Spectroscopie Proche Infra Rouge (VSC/ analyse HbO2, HBH)

  • Soins hmodynamiquesSoins hmodynamiques

    Apport hydrique 100% apport entretien avec Nacl 0.9 % Pas de srum glucos surveiller glycmie

    Remplissage si hypovolmie Vasoconstricteur

    si hypotension ou pour maintenir PPC

    Transfusion si hmatocrite < 30% Nutrition :avant 72 H

  • Soins neurologiquesSoins neurologiques Analgsie: drivs morphiniques Sdation: midazolam Anticonvulsivant :phnytoine ou phnobarbital Curares si problmes ventilatoires

    recherche diabte insipide si polyurie

  • Traitement HTICTraitement HTIC Mannitol 0.25 0.5 g / kg en 20 min / 6 heures

    effet osmotique pendant 6 H diminution viscosit sanguine donc diminution DSC et PIC

    dure < 75 min

    Srum sal hypertonique Khanna CCM 2000 SSH 3 % = 514 mEq/L Posologie de 0.1 1 ml / kg / H

    diffusion passive de leau par gradient osmotique entre le compartiment intracellulaire ,lintersticium et lespace intravasculaire

    rduction rsistance vasculaire et amlioration dbit cardiaque Activit anticoagulante faible

  • Traitement HTIC rfractaireTraitement HTIC rfractaire

    Drainage LCR par DVE ou lo