TRAUMATISME CRANIENTRAUMATISME CRANIEN

DES Pdiatrie 21 09 07

I Wroblewski C Barbier

Urgence et ranimation pdiatrique CHU Grenoble

pidmiologiepidmiologie

Incidence :200/100 000 enfants 1cause de mortalit chez les enfants et

adolescents Mortalit TC = 6 30 % 80 % des polytraumatiss ont un TC 2/3 cas = garons

Prise en charge TCPrise en charge TC

Par l interne de garde aux urgences ou par le pdiatre en cabinet

Par linterne de garde en ranimation pdiatrique ou le mdecin de SAMU ou de ranimation

Parfois prise en charge intrique

Classification TCClassification TC

En fonction score de glasgow

TC bnin glasgow > 13 reprsente 82 % TC modr glasgow de 12 9 TC grave < ou = 8

Score de glasgowScore de glasgow

OUVERTURE DES YEUX Spontane 4/Aux bruits 3 /A la douleur 2/ jamais 1 REPONSE VERBALE Correcte 5/ confuse 4 / inapproprie

3/incomprhensible 2/nulle 1 REPONSE MOTRICE la commmande 6 / oriente 5/vitement4/ Strotype en flexion 3/strotype en extension 2

rien 1 GLASGOW de 3 15

Traumatisme cranien bninTraumatisme cranien bnin

Perte de connaissance < 5 min Vomissements

Surveillance traumatisme cranienSurveillance traumatisme cranien

Surveillance pendant 48 heures Ne le laisser pas seul Rveiller le toutes les 2 heures Ne pas lui donner daspirine Consulter un service mdical durgence si

Critres de consultationCritres de consultation

Maux de tte important Somnolence ( difficult le rveiller ) Comportement inhabituel Vomissements > 3 Convulsion Difficult marcher ou parler Ecoulement de liquide par le nez ou par loreille Ingalit des pupilles

Hmatome extra duralHmatome extra dural

Localisation temporo paritale + frquent avec plaie de lartre meninge moyenne

TC avec intervalle libre (

Traitement HEDTraitement HED

Traitement mdical en attente scanner Ventilation et sdation MANNITOL 0.5 g 1 g / kg en 10 20 min

vacuation neurochirurgicale avec contrle hmostase

Trpanation caille temporale si Mydriase bilatrale + GLASGOW 3 Troubles du rythme cardiaque

Traumatisme cranien modrTraumatisme cranien modr

Perte de connaissance > 5 minutes Vomissements > 3 Cphales croissantes Somnolence progressive Convulsion Enfoncement de la voute cranienne Otorrhe,rhinorrhe,hmotympan,ecchymose

priorbitaire, extinction visuelle Score de glasgow entre 9 et 14

CAT traumatisme modrCAT traumatisme modr

Hospitalisation 24 heures Surveillance neurologique horaire Scanner crbral +++ sans injection avec

fentre osseuse

Chez lenfant < 2 ans difficult surveillance indications dhospitalisation larges

Mcanisme des lsions primairesMcanisme des lsions primaires

IMPACT Contusions hmorragiques Hmatome intra crbral, extra dural ou sous dural Hmorragie sous arachnoidienne fracture

INERTIE Phnommes dacclration et de dclration =

Lsions axonales diffuses

Mcanisme lsionMcanisme lsion

Mcanisme des lsions Mcanisme des lsions secondairessecondaires

Global ischmie crbrale diminution du flux sanguin crbral par HTIC

Local altrations du flux sanguin crbral et du milieu extra-

cellulaire lies du parenchyme crbral ls (apoptose, mtabolisme anarobie, neuromdiateurs, NO, Radicaux)

ACSOS ( atteintes crbrales secondaires dorigine systmique )

Spcificits lsionnellesSpcificits lsionnelles

+ de lsions osseuses - d hmatomes intra-crniens (frontaux) HED - frquents, fracture associe (60% des cas). HSD + frquents, nourrisson

Spcificits lsionnellesSpcificits lsionnelles

Plus de lsions diffuses oedeme crbrale diffus = brain swelling ou big

black brain (3 fois plus frquents /adultes): 75% coma d emble mais 25% aggravation secondaire enfant qui parle et qui meurt

Graham J Clin Pathol 1989

Lsions encphaliques diffuses plus frquentes (50 vs 30%) Mazurek J Acc Emerg Med 1994

corps calleux, base du cerveau, troncGorrie J Neurotrauma 2001, Bissonnette Ann Fr Anesth Ranim 2002, 2003

Monro-Kellie DoctrineMonro-Kellie Doctrine

Vintra cranien =Vcerveau+Vsanguin +VLCR

Oedme vasogniqueOedme vasognique

1- Raction inflammatoire non cellulaire ( permabilit BHE)

2- Hypermie, perte autorgulation et destruction BHE/ mtalloprotases

3- Raction inflammatoire cellulaire tardivePayen, Ann Fr Anesth Ranimation 2003

dme cytotoxiquedme cytotoxique

AA excitateurs (Glu Asp)

Radicaux libres

Apoptose

Neuromdiateurs

Bayir CCM 2003Bayir CCM 2003Kochanek PedCCM 2000Kochanek PedCCM 2000

TC grave PEC initialeTC grave PEC initiale

Type impact ( piton/VL, crasement, chute>3m, grande Vit, plaie/arme) et circonstances associes (jection, incarcration longue, autres blesss graves)

Clinique : GCS examen des pupilles hmodynamique ventilation Transport rapide optimis vers centre de

rfrence (monitoring+++)Meyer Curr Opinion Crit Care 2001

Prise en charge respiratoirePrise en charge respiratoire

Intubation

voie orale (fracture base du crane)

Sans hyperextension du rachis

Aprs proxygnation en O2 100 %

Induction par squence rapide

En prhospitalier

tomidate 0.3 mg / kg

clocurine 1 mg / kg

Prise en charge respiratoirePrise en charge respiratoire

Intubation et ventilation prcose pour prvenir risque inhalation Corriger hypoxie et hypercapnie (augmentation

du dbit sanguin crbral ) Analgsie et sdation efficace

Ventilation Normocapnie ( 3.8 4.5 KPA ou 35 mmHg) Surveillance SAO2 et ETCO2

Prise en charge hmodynamiquePrise en charge hmodynamique

Hypotension artrielle Complique 23 33% TC enfant(Coates CCM2005 ) x 3 risque de mortalit ( White CCM 2001) Perte autorgulation

Choc hmorragique + frquent Traumatisme orthopdique, thoracique ou viscral Avant 2 ans plaie du cuir chevelu ou hmatome

intracranien Si bradycardie associe voquer

traumatisme mdullaire < C3 ou du tronc crbral

Prise en charge hmodynamiquePrise en charge hmodynamique

BUT =NORMOVOLEMIE

Remplissage vasculaire avec Cristalloide isotonique Nacl 0.9 % = 20 ml / kg Concentr globulaire O- si hmorragie massive

Vasopresseurs Noradrnaline 0.2 g/ kg / mn

Prise en charge signes dengagementPrise en charge signes dengagement

Clinique Hypertonie axiale Troubles du rythme

cardiaque Bradycardie HTA Mydriase

Traitement Hyperventilation Mannitol 0.5 g / kg

en 10 min Nacl 3 % 2 ml / kg Augmentation

sdation

Examens paracliniquesExamens paracliniques

Scanner crbral +/- cervical Bodyscan si polytraumatis Radiographie thoracique

NFS coagulation groupe RAI Iono glycmie gaz du sang lactate

Prise en charge en ranimationPrise en charge en ranimation Carney NA, Chesnut R, Kochanek PM. Guidelines for the acute medical Carney NA, Chesnut R, Kochanek PM. Guidelines for the acute medical

management of severe traumatic brain injury in infants, children and management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents. Ped CCM 2003 Jul;4(3Suppl):S1-S75adolescents. Ped CCM 2003 Jul;4(3Suppl):S1-S75

Recommandations Equipe multidisciplinaire spcialise

ranimateur, neuro-chirurgien, chirurgien, neuro-radiologue, rducateur.

Isolement neurosensoriel Tte dans laxe ,surlvate 30 Normothermie (30% fivre surtout si LAD, lsions

frontales) Natale CCM 2000 Monitorage invasif PA + VVP

Monitoring PIC : indicationsMonitoring PIC : indications

GCS

Monitoring PIC :Monitoring PIC : mthodes et objectifs mthodes et objectifs

PIC parenchymateuse ou intraventriculaire (soustraction de LCR) lobe frontal

PIC optimale < 20 mmHg

PPC= PAM - PIC PPC >= 50 (1 4 ans) >= 60 ( 5 8 ans) >= 70 (> 8 ans)

MonitoringMonitoring

Dppler Transcrnien : autorgulation crbrale/indices pulsatilit.

statique : Vitesse diastolique : hypermie, vasospasme Vitesse diastolique : hypoTA et/ou HTIC

tests dynamiques : test hyperV: VSC 20% si - = pjoratif (perte autorgulation)

SjO2 : ischmie si SjO275%

Microdialyse : Glu, Lactate, Pyruvate, Glucose Spectroscopie Proche Infra Rouge (VSC/ analyse HbO2, HBH)

Soins hmodynamiquesSoins hmodynamiques

Apport hydrique 100% apport entretien avec Nacl 0.9 % Pas de srum glucos surveiller glycmie

Remplissage si hypovolmie Vasoconstricteur

si hypotension ou pour maintenir PPC

Transfusion si hmatocrite < 30% Nutrition :avant 72 H

Soins neurologiquesSoins neurologiques Analgsie: drivs morphiniques Sdation: midazolam Anticonvulsivant :phnytoine ou phnobarbital Curares si problmes ventilatoires

recherche diabte insipide si polyurie

Traitement HTICTraitement HTIC Mannitol 0.25 0.5 g / kg en 20 min / 6 heures

effet osmotique pendant 6 H diminution viscosit sanguine donc diminution DSC et PIC

dure < 75 min

Srum sal hypertonique Khanna CCM 2000 SSH 3 % = 514 mEq/L Posologie de 0.1 1 ml / kg / H

diffusion passive de leau par gradient osmotique entre le compartiment intracellulaire ,lintersticium et lespace intravasculaire

rduction rsistance vasculaire et amlioration dbit cardiaque Activit anticoagulante faible

Traitement HTIC rfractaireTraitement HTIC rfractaire

Drainage LCR par DVE ou lo