Les Compressions Médullaires Les Compressions Médullaires

Cours de Pathologie Cours de Pathologie NeurochirurgicaleNeurochirurgicale

44°° année de médecineannée de médecine

Pr. AKHADDARService de Neurochirurgie

Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed VUFR de Neurochirurgie

44°° année de médecineannée de médecine2010 2010 -- 20112011

Les Compressions MédullairesLes Compressions Médullaires

[[PlanPlan]]

II.. IntroductionIntroduction

IIII.. RappelRappel AnatomiqueAnatomique

IIIIII.. PhysiopathologiePhysiopathologie

IVIV.. CliniqueClinique

22

VV.. FormesFormes CliniquesCliniques

VIVI.. ExamensExamens complémentairescomplémentaires

VIIVII.. EtiologiesEtiologies

VIIIVIII.. DiagnosticsDiagnostics DifférentielsDifférentiels

IXIX.. PrincipesPrincipes dudu TraitementTraitement

XX.. PronosticPronostic

XIXI.. ConclusionConclusion

I. IntroductionI. Introduction

A. DéfinitionA. Définition

�� TouteToute lésionlésion àà pointpoint dede départdépart rachidienrachidien ouou

33

�� TouteToute lésionlésion àà pointpoint dede départdépart rachidienrachidien ouou

intrarachidienintrarachidien comprimantcomprimant lala moellemoelle épinièreépinière etet

entraînantentraînant progressivementprogressivement (lentement)(lentement) uneune perteperte

dede sesses fonctionsfonctions..

B. ObjectifsB. Objectifs

�� SavoirSavoir fairefaire lele diagnosticdiagnostic précoceprécoce d’uned’unecompressioncompression médullairemédullaire..

�� ConnaîtreConnaître lesles principalesprincipales formesformes topographiquestopographiques..

44

�� ConnaîtreConnaître lesles principalesprincipales étiologiesétiologies..

�� ConnaîtreConnaître lesles principesprincipes dede lala priseprise enen chargechargethérapeutiquethérapeutique..

�� SavoirSavoir dresserdresser unun cadrecadre pronosticpronostic..

C. IntérêtsC. Intérêts

�� UrgenceUrgence diagnosticdiagnostic etet thérapeutiquethérapeutique..

�� PrésentationPrésentation cliniquescliniques variéesvariées maismais nécessiténécessité d’uned’une prisepriseenen chargecharge précoceprécoce avantavant lele stadestade dede

myélopathiemyélopathie évoluéeévoluée ++ séquellesséquelles (irréversibles)(irréversibles)..

55

myélopathiemyélopathie évoluéeévoluée ++ séquellesséquelles (irréversibles)(irréversibles)..

�� EtiologiesEtiologies multiplesmultiples..

�� TraitementTraitement médicomédico--chirurgicalchirurgical::

DécompressionDécompression médullairemédullaire ++++

StabilitéStabilité rachidiennerachidienne

�� LeLe pronosticpronostic fonctionnelfonctionnel dépendradépendra dudu délaidélai diagnosticdiagnostic..

II. Rappel AnatomiqueII. Rappel Anatomique

Le RACHIS:

(Contenant)

66

(Contenant)

Structure ostéo-disco-articulo-ligamentaire

CervicaleCervicaleCervicaleCervicale

ThoraciquThoraciquThoraciquThoraciqu

eeee

�� LaLa moellemoelle épinièreépinière cheminechemine dansdans lele canalcanalrachidienrachidien (inextensible)(inextensible) dede CC22 àà LL11..

�� ElleElle donnedonne naissancenaissance auxaux nerfsnerfs rachidiensrachidiens quiquiémergentémergent parpar lesles troustrous dede conjugaisonconjugaison..

La MOELLE EPINIERE

77

LombaireLombaireLombaireLombaire

émergentémergent parpar lesles troustrous dede conjugaisonconjugaison..

�� ElleElle sese terminetermine enen LL11 (cône(cône terminal)terminal)..

�� LesLes racinesracines dede lala queuequeue dede chevalcheval dansdans lelecanalcanal lombolombo--sacrésacré..

SacrumSacrumSacrumSacrum

�� LaLa moellemoelle épinièreépinière estest entouréeentourée parpar lesles méningesméningesméningesméningesméningesméningesméningesméninges::Duremère,Duremère, ArachnoïdeArachnoïde (LCR),(LCR), PiemèrePiemère..

Duremère

88

Espace sous-arachnoïdien LCR

Arachnoïde

Piemère

Fx de Goll & Burdach

Fx Spino -

Fx Pyramidal croisé

�� LaLa moellemoelle épinièreépinière estest organiséeorganisée transversalementtransversalement enen métamèresmétamèresetet longitudinalementlongitudinalement enen fibresfibres longueslongues..

99

Fx Spino -cérébelleux

Fx Spino-thalamique

Fx Pyramidal

direct

III. PhysiopathologieIII. Physiopathologie

�� Mécanismes Lésionnels:Mécanismes Lésionnels:-- CompressionCompression mécanique directe.mécanique directe.

3 types de compression3 types de compression**: : Extradurale (rachidienne ou épidurale)Extradurale (rachidienne ou épidurale)Intradurale extramédullaireIntradurale extramédullaireIntramédullaireIntramédullaire

1010

-- VasculaireVasculaire: : artérielle > ischémieartérielle > ischémieveineuse > congestionveineuse > congestion

-- BlocageBlocage canalaire du LCRcanalaire du LCR-- StabilitéStabilité rachidienne (complexe ODAL)rachidienne (complexe ODAL)

�� La douleur:La douleur:-- RadiculaireRadiculaire..-- MédullaireMédullaire..-- MusculaireMusculaire..

Intradurale extramédullaire

Les 3 types de compression médullaire:

1111

extramédullaire

Intramédullaire

Extradurale

1212

Compression Extradurale

CompressionIntramédullaire

�� Mécanismes Lésionnels:Mécanismes Lésionnels:-- CompressionCompression mécanique directe.mécanique directe.

3 types de compression: 3 types de compression: Extradurale (rachidienne ou épidurale)Extradurale (rachidienne ou épidurale)Intradurale extramédullaireIntradurale extramédullaireIntramédullaireIntramédullaire

-- VasculaireVasculaire: : artérielle > ischémieartérielle > ischémie

1313

-- VasculaireVasculaire: : artérielle > ischémieartérielle > ischémieveineuse > congestionveineuse > congestion

-- BlocageBlocage canalaire du LCRcanalaire du LCR-- StabilitéStabilité rachidienne (complexe ODAL)rachidienne (complexe ODAL)

�� La douleur:La douleur:-- Radiculaire.Radiculaire.-- Médullaire.Médullaire.-- Musculaire.Musculaire.

IV. CliniqueIV. Clinique

Le diagnostic doit se faire à la phase de Le diagnostic doit se faire à la phase de début… avant le stade de paraplégie début… avant le stade de paraplégie

ou tétraplégie flasque !ou tétraplégie flasque !

1414

Type de descriptionType de description: : « « Tableau de compression médullaire lente chez un adulte »Tableau de compression médullaire lente chez un adulte »

A. Phase de début +++A. Phase de début +++

-- RachialgiesRachialgies:: EvocatricesEvocatrices parpar leurleur persistancepersistance auau repos,repos, nocturne,nocturne,rebellesrebelles auxaux antalgiquesantalgiques usuelsusuels..

1515

-- RadiculalgiesRadiculalgies:: NévralgiesNévralgies intercostales,intercostales, enen hémiceinture,hémiceinture,constantes,constantes, àà typetype dede brûlure,brûlure, dede constriction,constriction, exagéréesexagérées parpar lalatoux,toux, l’effort,l’effort, lala défécation,défécation, progressivesprogressives uniuni ouou bilatéralesbilatérales..

(douleurs(douleurs projetées)projetées)

-- RéductionRéduction dudu périmètrepérimètre dede marche,marche, fatigabilité,fatigabilité, dérobementdérobement desdesmembresmembres..

-- L’examenL’examen cliniqueclinique estest souventsouvent pauvrepauvre..

B. Phase d’état:B. Phase d’état:

11.. SyndromeSyndrome rachidienrachidien..

TémoinTémoin dede lala souffrancesouffrance ostéoostéo--discodisco--articuloarticulo--ligamentaireligamentaire..-- RaideurRaideur segmentairesegmentaire (contracture(contracture desdes muscles),muscles), douleurs,douleurs, sailliesaillie

d’uned’une épineuse,épineuse, scoliose,scoliose, cyphosecyphose..

22.. SyndromeSyndrome lésionnellésionnel..

TémoinTémoin dede l’atteintel’atteinte radiculaireradiculaire (indicateur(indicateur d’étage)d’étage)..

1616

TémoinTémoin dede l’atteintel’atteinte radiculaireradiculaire (indicateur(indicateur d’étage)d’étage)..-- Hypoesthésie,Hypoesthésie, anesthésieanesthésie enen bande,bande, parésie,parésie, aréflexiearéflexie..

33.. SyndromeSyndrome soussous--lésionnellésionnel..

TémoinTémoin dede lala souffrancesouffrance médullairemédullaire..-- SyndromeSyndrome pyramidal,pyramidal, paraplégie,paraplégie, tétraplégie,tétraplégie, troublestroubles sensitifssensitifs àà toustous

lesles modesmodes:: hypoesthésiehypoesthésie tactiletactile etet douloureuse,douloureuse, ataxie,ataxie, abolitionabolitiondesdes réflexesréflexes cutanéscutanés..

-- TroublesTroubles génitogénito--sphinctérienssphinctériens:: dysurie,dysurie, rétention,rétention, incontinence,incontinence,constipation,constipation, impuissanceimpuissance sexuellesexuelle..

C. Evolution:C. Evolution:

-- ParaplégieParaplégie flasqueflasque avecavec anesthésieanesthésie complètecomplète..AmyotrophieAmyotrophie..

1717

AmyotrophieAmyotrophie..

-- LeLe malademalade devientdevient grabatairegrabataire avecavec lesles risquesrisques dedecomplicationscomplications dede décubitusdécubitus:: escarres,escarres, infectionsinfectionspulmonaires,pulmonaires, lithiaseslithiases urinaires,urinaires, ostéoarthropathies,ostéoarthropathies,accidentsaccidents thromboemboliquesthromboemboliques……

V. Formes CliniquesV. Formes Cliniques

A. Formes topographiques.A. Formes topographiques.

1. En hauteur.1. En hauteur.

CervicaleCervicale:: Torticolis,Torticolis, TétraplégieTétraplégie spastique,spastique, Hoquet,Hoquet,paralysieparalysie d’und’un hémidiaphragmehémidiaphragme (au(au dessusdessus dede CC44))..

1818

paralysieparalysie d’und’un hémidiaphragmehémidiaphragme (au(au dessusdessus dede CC44))..

DorsaleDorsale:: DouleurDouleur enen ceintureceinture ouou hémiceinture,hémiceinture, abolitionabolitiond’und’un réflexeréflexe cutanécutané abdominal,abdominal, paraplégieparaplégie spastiquespastique..

CôneCône médullairemédullaire:: NévralgiesNévralgies LL11,, LL22.. AbolitionAbolition dudu réflexeréflexecrémastérien,crémastérien, troublestroubles génitogénito--sphinctériens,sphinctériens, signesigne dedeBabinskiBabinski..

Syndromes SensitifsSyndromes Sensitifs

�� TT33: Mamelonnaire.: Mamelonnaire.

1919

�� TT66: Xyphoïdien.: Xyphoïdien.

�� TT99: Ombilical.: Ombilical.

�� TT1212: Pubien.: Pubien.

2. En largeur.2. En largeur.

-- AntérieureAntérieure: Prédominance du déficit moteur.: Prédominance du déficit moteur.

-- PostérieurePostérieure: Syndrome cordonal postérieur.: Syndrome cordonal postérieur.

2020

-- PostérieurePostérieure: Syndrome cordonal postérieur.: Syndrome cordonal postérieur.

-- LatéraleLatérale: Syndrome de Brown: Syndrome de Brown--SéquardSéquard

Côté homolatéral> déficit moteur et sensibilité profde.Côté homolatéral> déficit moteur et sensibilité profde.

Côté controlatéral> déficit sensibilité thermoalgique.Côté controlatéral> déficit sensibilité thermoalgique.

-- CentromédullaireCentromédullaire: Syndrome syringomyélique (cf cours). : Syndrome syringomyélique (cf cours).

B. Formes évolutives.B. Formes évolutives.

1.1. Formes d’installation brutale.Formes d’installation brutale.Prédominance des phénomènes vasculaires.Prédominance des phénomènes vasculaires.

2.2. Formes progressives.Formes progressives.

2121

2.2. Formes progressives.Formes progressives.

3.3. Formes intermittentes.Formes intermittentes.Evolution par poussées et rémissions Evolution par poussées et rémissions (pseudo S.E.P)(pseudo S.E.P)

C. Formes de l’enfant.C. Formes de l’enfant.

-- PrédominancePrédominance desdes déformationsdéformationsrachidiennesrachidiennes:: Scoliose,Scoliose, cyphose,cyphose, lordoselordoseanormaleanormale (Rachis(Rachis enen croissance)croissance)..

2222

anormaleanormale (Rachis(Rachis enen croissance)croissance)..

-- FréquenceFréquence desdes tumeurstumeurs d’origined’origineembryonnaireembryonnaire (ex(ex:: neuroblastome)neuroblastome)..

VI. Examens ComplémentairesVI. Examens Complémentaires

A. Les radiographies standards.A. Les radiographies standards.

-- Déformation rachidienne. Déformation rachidienne.

-- Lyse vertébrale (vertèbre borgne), scalopping, Lyse vertébrale (vertèbre borgne), scalopping,

2323

-- Lyse vertébrale (vertèbre borgne), scalopping, Lyse vertébrale (vertèbre borgne), scalopping,

-- Condensation osseuse (vertèbre en ivoire).Condensation osseuse (vertèbre en ivoire).

-- Pincement discal. Tassement vertébral.Pincement discal. Tassement vertébral.

-- Elargissement d’un trou de conjugaison (3/4).Elargissement d’un trou de conjugaison (3/4).

-- Peuvent être normales +.Peuvent être normales +.

2424

Vertèbre Borgne

Vertèbre en Ivoire Métastases Multiples

B. L’imagerie par résonance magnétique+++B. L’imagerie par résonance magnétique+++IRM ou RMNIRM ou RMN

-- Topographie de la compression.Topographie de la compression.-- Excellente caractérisation tissulaire (Excellente caractérisation tissulaire (moellemoelle).).

2525

-- Excellente caractérisation tissulaire (Excellente caractérisation tissulaire (moellemoelle).).-- Exploration tridimensionnelle (3D).Exploration tridimensionnelle (3D).-- Non invasive.Non invasive.-- Produit de contraste: Gadolinium.Produit de contraste: Gadolinium.

2626

IRM médullaire encoupe sagittale enséquence pondérée T2

C. Autres examens:C. Autres examens:

-- Radiographie pulmonaire.Radiographie pulmonaire.-- Scintigraphie osseuse. Scintigraphie osseuse.

-- TDM thoracoTDM thoraco--abdominale.abdominale.-- TDM rachidienne avec reconstructions (analyse osseuse).TDM rachidienne avec reconstructions (analyse osseuse).

2727

-- TDM rachidienne avec reconstructions (analyse osseuse).TDM rachidienne avec reconstructions (analyse osseuse).-- Complément myélographique (MyéloComplément myélographique (Myélo--TDM rarement)TDM rarement)-- Biopsie scannoBiopsie scanno--guidée (à visée étiologique)guidée (à visée étiologique)

-- Examens biologiques (marqueurs tumoraux, bactério, …)Examens biologiques (marqueurs tumoraux, bactério, …)-- Pas de ponction lombaire: Pas de ponction lombaire:

Risque Risque d’aggravationd’aggravation neurologique. (P.L)neurologique. (P.L)

Scintigraphie OsseuseScintigraphie OsseuseScintigraphie OsseuseScintigraphie Osseuse TDM rachidienne avec TDM rachidienne avec TDM rachidienne avec TDM rachidienne avec

ReconstructionsReconstructionsReconstructionsReconstructions

2828

MyéloMyéloMyéloMyélo----tomodensitométrietomodensitométrietomodensitométrietomodensitométrie Biopsie scannoBiopsie scannoBiopsie scannoBiopsie scanno----guidéeguidéeguidéeguidée

VII. Etiologies VII. Etiologies ++++++

�� A. Causes Extradurales.A. Causes Extradurales.Métastases vertébrales tumorales avec épidurite++Métastases vertébrales tumorales avec épidurite++Hémopathies: lymphomes, myélomeHémopathies: lymphomes, myélomeTumeurs osseuses primitives bénigne ou maligneTumeurs osseuses primitives bénigne ou maligneInfectieuses: mal de Pott, spondylodiscites à pyogène, KHInfectieuses: mal de Pott, spondylodiscites à pyogène, KHMyélopathies cervicarthrosiques.Myélopathies cervicarthrosiques.Hernies discales.Hernies discales.

2929

�� B. Causes Intradurales Extramédullaires.B. Causes Intradurales Extramédullaires.Neurinome (schwannome)Neurinome (schwannome)Méningiome.Méningiome.

�� C. Causes Intramédullaires.C. Causes Intramédullaires.Tumorale: Astrocytome, EpendymomeTumorale: Astrocytome, EpendymomeMalformative: Kyste épidermoïde, lipomeMalformative: Kyste épidermoïde, lipomeInfectieuses: Abcès, tuberculomeInfectieuses: Abcès, tuberculomeInflammatoire: sarcoïdose.Inflammatoire: sarcoïdose.

3030Tumeur épidurale

Chondrosarcome épidural

Métastase vertébro-épidurale

(Kc Poumon)

3131

Spondylodiscite tuberculeuse

(Mal de Pott)

Hernie discale thoracique T12-L1

(Cône médullaire)

3232

Compression médullaire cervicale par Hernies discales

3333

Neurinome intradural extramédullaire

Méningiome intradural extramédullaire

3434

Astrocytome Intramédullaire kystique

Ependymome Intramédullaire

VIII. Diagnostics DifférentielsVIII. Diagnostics Différentiels

Affections essentiellement médicales:Affections essentiellement médicales:

-- SSclérose en plaques.clérose en plaques.

3535

-- SSclérose en plaques.clérose en plaques.

-- SSclérose combinée de la moelle. clérose combinée de la moelle.

-- SSclérose latérale amyotrophique.clérose latérale amyotrophique.

-- SSyringomyélie.yringomyélie.

-- Myélite Myélite viralevirale..

-- PPolyradiculonévrite.olyradiculonévrite.

IX. Principes du TraitementIX. Principes du Traitement

Urgence diagnostique et thérapeutique.Urgence diagnostique et thérapeutique.

A. Buts:A. Buts:

3636

A. Buts:A. Buts:

Décompression radiculomédullaire.Décompression radiculomédullaire.

Etude anatomopathologique.Etude anatomopathologique.

Traitement étiologique.Traitement étiologique.

Stabilité rachidienne.Stabilité rachidienne.

B. Moyens:B. Moyens:

MédicauxMédicaux: antalgiques, AINS, antibacillaires, antibiotiques…: antalgiques, AINS, antibacillaires, antibiotiques…

KinésithérapieKinésithérapie et Prévention des complications de décubitus.et Prévention des complications de décubitus.

ChirurgieChirurgie: Abord postérieur (Laminectomie) ou antérieur.: Abord postérieur (Laminectomie) ou antérieur.Tumorectomie, Tumorectomie, Ostéosynthèse si instabilité rachidienne.Ostéosynthèse si instabilité rachidienne.

Radiothérapie. Chimiothérapie.Radiothérapie. Chimiothérapie.

3737

Radiothérapie. Chimiothérapie.Radiothérapie. Chimiothérapie.

C. Indications:C. Indications:

Décompression chirurgicale le plus tôt possible (Urgence).Décompression chirurgicale le plus tôt possible (Urgence).

Etiologie.Etiologie.

Traitement adjuvant adapté à la cause.Traitement adjuvant adapté à la cause.

Tumeur

3838

Décompression médullaire thoracique d’une tumeur épidurale par voie postérieure

Fourreau dural

Tumeur vertébro-épidurale

3939

TDM pré-opératoire(Métastase vertébrale)

Contrôle post-opératoire(Après Laminectomie et

Ostéosynthèse)

4040

Métastase en L1 d’une tumeur maligne du sein

4141

Abord postérieur, laminectomie et ostéosynthèse

X. PronosticX. Pronostic

Le pronostic est multifactoriel:Le pronostic est multifactoriel:

-- Importance de la compressionImportance de la compression

4242

-- EtiologieEtiologie

-- Rapidité de la décompression (ischémie)++Rapidité de la décompression (ischémie)++

-- TerrainTerrain

XI. ConclusionXI. Conclusion

�� UrgenceUrgence diagnostique et thérapeutique.diagnostique et thérapeutique.

�� Reconnaître rapidement les formes débutantes.Reconnaître rapidement les formes débutantes.

�� En cas de compression médullaire installée, rechercher:En cas de compression médullaire installée, rechercher:–– Syndrome rachidienSyndrome rachidien–– Syndrome lésionnelSyndrome lésionnel–– Syndrome sous lésionnel.Syndrome sous lésionnel.

4343

–– Syndrome sous lésionnel.Syndrome sous lésionnel.

�� Examen Clé: Examen Clé: IRMIRM

�� Etiologies: Etiologies: ExtraduralesExtraduralesIntradurales extramédullairesIntradurales extramédullairesIntramédullairesIntramédullaires

�� Diagnostics différentiels (surtout neurologiques)Diagnostics différentiels (surtout neurologiques)

�� Pronostic fonction de la précocité diagnostic, rapidité de la Pronostic fonction de la précocité diagnostic, rapidité de la décompression médullaire.décompression médullaire.