Traumatisés crâniens graves Recommandations 2016

Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Actualisation des recommandations

PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISES CRANIENS

GRAVES A LA PHASE PRECOCE(24 premières heures)

Recommandations Formalisées d’Experts

Société Française d’Anesthésie et de RéanimationEn collaboration avec les Sociétés ANARLF, SFMU, SFNC, GFRUP, ADARPEF

Ce document traite de la prise en charge Urgences extra et intra-hospitalière hors réanimation et chirurgie


DÉCRIRE ET ÉVALUER LA GRAVITÉ INITIALE D’UN TRAUMATISÉ CRÂNIEN


Evaluation de la gravité initiale (GRADE 1+)

Score de Glasgow

Evaluation pupillaire

• Echelle de Glasgow (composante motrice obligatoire) • Taille et la réactivité pupillaire.


Score de Glasgow

Age> 5 ans

Ouverture des yeux :4- Spontannée3- Au stimuli verbaux2- Aux stimulis douloureux1- Pas d’ouverture

Réponse verbale :5- Est orienté et parle4- Est désorienté et parle3- Paroles inappropriés2- Sons incompréhensibles1- Aucune réponse

Réponse motrice :6-Répond aux demandes5- Localise la douleur4- Se retire à la douleur3- Flexion à la douleur (décortication)2- Extension à la douleur (décérébration)1- Aucune réponse

Age entre 2 et 5 ans

Ouverture des yeux :•4- Spontannée•3- Au stimuli verbaux•2- Aux stimulis douloureux•1- Pas d’ouverture

Réponse verbale :•5- Mots appropriés, sourit, fixe, suit du regard

•4- Mots appropriés, pleure, consolable•3- Hurle inconsolable•2- Gémit aux stimuli douloureux•1- Aucune réponse

Réponse motirce :6-Répond aux demandes•5- Localise la douleur•4- Se retire à la douleur•3- Flexion à la douleur (décortication)•2- Extension à la douleur (décérébration)•1- Aucune réponse

Age< 2 ans

Ouverture des yeux :•4- Spontannée•3- Au stimuli verbaux•2- Aux stimulis douloureux•1- Pas d’ouverture

Réponse verbale :•5- Agit normalement•4- Pleure•3- Hurlements inappropriés•2- Gémissements•1- Aucune réponse

Réponse motrice :•6-Mouvements spontanés intentionnels•5- Se retire au toucher•4- Se retire à la douleur•3- Flexion à la douleur (décortication)•2- Extension à la douleur (décérébration):•1- Aucune réponse


Rechercher et traiter les facteurs systémiques d’agression cérébrale secondaire (GRADE 1+)

Hypotension artérielle (PAS

<90mmHg)

Hypertension artérielle

Hypoxémie (PaO2

<60mmHg)

Hypercapnie (PaCO2

>45mmHg)

Hypocapnie (PaCO2

<35mmHg)

Anémie (Ht <30%)

Hyperthermie (T° >38°C)

Hyperglycémie (>12mmol/L)


Evaluer sur des critères cliniques et radiologiques (GRADE 1+)

Scanner cérébral et du rachis cervical systématique et sans délai :• Tout traumatisé crânien grave (GCS ≤ 8) ou moderé (GCS

9-13)• Signes de fracture de la base du crâne (rhinorrhée,

otorrhée, hémotympan, hématome rétroauriculaire, hématome périorbitaire)

• Signe d’embarrure• Epilepsie post-traumatique• Déficit neurologique focal• Trouble de la coagulation• Traitement anticoagulant


Doppler transcrânien (2+)• Evaluer l’hemodynamique

cerebrale• Juger de l’efficacité des mesures

utilisées pour maintenir la pression de perfusion cérébrale


Biomarqueurs (GRADE 2-)• Divers biomarqueurs :• Proteine S100b (sang et LCR)• Neuron specific enolase (NSE) • Ubiquitin C-terminal hydrolase-L-1

(UCH-L1) • Glial fibrillary protein acide (GFAP)• Myelin-basic-protein (MBP) • Proteine tau 55

• Manque de preuves


MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE DES TRAUMATISMES CRÂNIENS GRAVES


Chemin clinique (GRADE 1+)• Prise en charge par une équipe

médicale préhospitalière• Régulé par le SAMU• Centre spécialisé dès que

possible • Avec plateau technique

neurochirurgical


Encore et toujours…

ACSOS

PAS >110mmHg (GRADE 2+)• Amines si

besoin

Ventilation mécanique (GRADE 2+)

EtCO2 (30-35mmHg)

(GRADE 2+)


IMAGERIE MÉDICALE CHEZ LES TRAUMATISÉS CRÂNIENS GRAVES


Imagerie• Réaliser sans délai un TDM cérébral et du rachis

cervical (sans injection) (GRADE 1+)• Exploration des troncs supra-aortiques et des

vaisseaux intracrâniens par angiotomodensitométrie (GRADE 2+) chez les patients présentant :• Fracture du rachis cervical,• Déficit neurologique focal non expliqué par l'imagerie

cérébrale• Syndrome de Claude Bernard Horner• Fractures faciales Lefort II ou III• Fractures de la base du crane• Lésions des tissus mous au niveau du cou


Indications neurochirurgicales


Indications neurochirugicales• Indications neurochirurgicales formelles a la phase

précoce du TC grave :• Evacuation la plus précoce possible d'un hématome

extradural symptomatique quelle que soit sa localisation• Evacuation d'un hématome sous-dural aigu significatif

(épaisseur supérieure à 5 mm avec déplacement de la ligne médiane supérieur à 5 mm)

• Drainage d'une hydrocéphalie aigue• Parage et fermeture immédiate des embarrures ouvertes

• Drainage ventriculaire externe (GRADE 2+) pour le contrôle de l'hypertension intracrânienne après échec d’un traitement comprenant l’optimisation des agressions cérébrales secondaires et de la sédation


Craniectomie• craniectomie décompressive

pour contrôler la pression intracrânienne à la phase aiguë en cas d’hypertension intracrânienne réfractaire, dans le cadre d’une discussion multidisciplinaire (GRADE 2+)


Sédation, analgésie


Sédation analgésie• Mêmes recommandations pour le maintien et

l’arrêt de la sédation-analgésie que pour les autres patients de réanimation (Avis d’expert) : http://www.sfmu.org/upload/consensus/rfe_sedation_analgesie_2010.pdf• En dehors d’une hypertension intracrânienne ou

d’un état de mal épileptique

http://www.sfmu.org/upload/consensus/rfe_sedation_analgesie_2010.pdf

http://www.sfmu.org/upload/consensus/rfe_sedation_analgesie_2010.pdf


Mannitol? (GRADE1+)• Si hypertension intracrânienne sévère ou signes

d’engagement• Mydriase areactive• Anisocorie• Et/ou aggravation neurologique non attribuable a une cause

systémique

• Après contrôle des agressions cérébrales secondaires• Mannitol 20% ou du sérum salé hypertonique (250 mosmol)• y compris en pré-hospitalier• En 15 à 20 minutes • Durée d’action 2 à 4 heures


Ce qu’il ne faut pas faire• Pas d’hypocapnie comme traitement d’une

hypertension intracrânienne (GRADE 2-)• Ne pas administrer d'albumine à 4% comme

soluté de remplissage (GRADE 2-)


Polytraumatisé et traumatisme crânien grave


Quelques règles• privilégier la stabilisation hémodynamique et

respiratoire du patient avant la réalisation de la tomodensitométrie corps entier injectée (Avis d’expert)• En dehors du cadre de l’urgence vitale immédiate, ne

pas réaliser de chirurgie à risque hémorragique dans un contexte d’hypertension intracrânienne (Avis d’expert)• Pas de glucocorticoïdes (GRADE 1-)• Glycémie entre 8 mMol/L (1,4 g/L) et 10-11

mMol/L(1,8-2 g/L)


Spécificités pédiatriques


Spécificités pédiatriques• Prise en charge l'enfant

traumatisé crânien grave dans un Trauma Center pédiatrique, ou à défaut dans un Trauma Center adulte avec compétences pédiatriques (GRADE 1+)


La recommandation complète http://www.sfmu.org/upload/consensus/rfe_tcg_2016.pdf

http://www.sfmu.org/upload/consensus/rfe_tcg_2016.pdf

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