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Trauma Pédiatrique, Côté, ch 38

Kathryn DeKoven Dépt Anesthésie CHU Sainte Justine Le 26 octobre, 2017

Objectifs

Épidémiologie Modes de blessures ABCDE Considérations anesthésiques Réanimation « Damage Control » Trauma non-accidentel

Présentateur

Commentaires de présentation

Présentateur


Enfant dans le siège d’auto en arrière, dans un AVM avec décélération soudaine. Un lecteur DVD qui était sur l’aspect postérieur du siège du conducteur a causé une blessure du cuir chevelu de 15 cm, qui a été réparé sous AG.

QUIZ

Lequel des réponses suivantes est fausse?

◦ A) ATX ne devrait pas être utilisé chez l’enfant en choc hémorragique

◦ B) le trauma est le cause principale de mortalité chez les enfants de 1 à 18 ans

◦ C) les PTX en pédiatrie se présentent souvent sans fractures des côtes

◦ D) la cricothyroidotomie percut à l’aiguille est une option chez l’enfant traumatisé qu’on ne peut pas ventiler ni oxygéner

Quelques Statistiques

Trauma est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez l’enfant

Traumatisme cérébrale est la cause principale de mort traumatique chez l’enfant

Le plus jeune l’enfant, le plus haut la risque de décès lors d’un trauma

Présentateur


An overview of child and youth injury in Canada: Unintentional injuries are the leading cause of death among Canadian children and youth, from one to 19 years of age In 2005, 720 young Canadians (19 years and younger) died as a result of injuries, a reduction of just over 40% since 1990 due primarily to the decline in motor vehicle traffic collision deaths. In 2005/06, there were 29,142 hospitalizations for treatment of injuries (19 years and younger); a reduction of almost 40% since 1994/95.

Présentateur


Tableau – population de 18 ans et moins au Québec, de 2000 à 2005 Les traumatismes sont la cause principale de mortalité chez l’enfant de 1 an à 18 ans. (référence: 3. TRAUMATISMES EN GÉNÉRAL 3.1. IMPORTANCE DES TRAUMATISMES PARMI L’ENSEMBLE DES CAUSES Au Québec, pour la période 2000 à 2005, 207 décès attribuables aux traumatismes se sont produits en moyenne chaque année. Les traumatismes représentent la première cause de mortalité chez les enfants et les jeunes âgés d’un à dix-huit ans, avec 60 % de l’ensemble des décès pour ce groupe. Quant à ceux âgés de moins d’un an, la mortalité est principalement attribuable aux affections périnatales et aux malformations congénitales. La fréquence relative des traumatismes parmi l’ensemble des décès augmente selon le groupe d’âge passant de 32 % chez les enfants et les jeunes âgés de 1 à 4 ans à près de 80 % chez ceux âgés de 15 à 18 ans. Par ailleurs, durant cette même période, les traumatismes ont occasionné 7 688 hospitalisations, soit 11 % de l’ensemble des hospitalisations chez les enfants et les jeunes âgés de 18 ans et moins, occupant ainsi le troisième rang en importance, derrière les maladies de l’appareil respiratoire (26 %) et du système digestif (13 %). Toutefois, les traumatismes représentent la première cause d’hospitalisation chez les enfants et les jeunes âgés de 10 à 14 ans et de 15 à 18 ans. )

Présentateur


Les chutes sont la cause principale pour l’hospitalisation par trauma, mais heureusement, elles ne facturent pas dans les causes principales de décès

Présentateur


On remarque la létalité des traumas non-accidentels, les traumatismes chez les occupants de véhicule à moteur et aussi les noyades.

Modes de blessures

Trauma abdo > thoracique Traumatisme contendant > pénétrant Abdo: rein, foie, rate Thorax: contusion pulmonaire,

hémothorax, pneumothorax, <# côtes PTX sous tension: médiastin mobile Cérébrale: choc hypovolémique (grosse

tête, fontanelles ouvertes), < HTIC Préserver perfusion cérébrale

Présentateur


les fractures des côtes sont moins communs en ped, grâce à la souplesse de la cage thoracique des enfants. Il ne faut pas oublier la possibilité d’un traumatisme thoracique malgré l’absence des fractures de côtes. La mobilité du médiastin prédispose les enfants aux pneumothorax sous tension. En contraste avec les adultes, le saignement cérébral peut entraîner le choc hypovolémique chez les bébés. Les têtes de bébés sont proportionnellement plus large par rapport à leur corps. Les fontanelles ouvertes fournissent capacité de sang, mais elles protègent contre des pics de tension intra-crânienne. Comme chez l’adulte, Objectif dans les traumas cérébrals est de préserver la perf cerebral (40-50 mmHg, probably a continuum with age). des traitements à considérer: médicaments hyperosmolaires (salin hypertonique > mannitol) NaCl 3% 6.5-10ml/kg bolus (level II) then infusion 0.1-1ml/kg/h (min dose needed for ICP <20 mmHG, keep serum osmolarity > 360 mmol/L) (level III), mannitol 0.25-1g/kg (was level III, now no studies meet inclusion criteria to be included in the guidelines), opiacés, le drainage de LCR, évacuation des hématomes.

Présentateur


Exemple de trauma pénétrant Blessure par balle (d’un pistolet à air) au colon chez un enfant de 5 ans. Il y avait plusieurs perforations du gros intestin secondaire à l’entré de la balle.

eat

he

tress

ool

reathe

alk

ee

ocus

Présentateur


Une des considérations dans les trauma ped est la charge cognitive et émotionnelle de traiter les pts pédiatriques. il faut toujours retourner aux ABCDE de ATLS

irway and cervical spine reathing

irculation and hemorrhage control

ysfunction of the CNS

xposure/environment

voies ériennes et colonne cervicale

esoins de ventilation

irculation

egré de conscience

valuation globale

Présentateur


J’aime ce diagramme qu’on trouve dans Côté. Malgré que ça date de > 15 ans, ça fait référence au concept de réanimation “damage control” et de l’importance à éviter la triade létale

QUIZ

Lequel des facteurs ne fait pas parti de la triade létale? ◦ A) hypothermie ◦ B) hypotension ◦ C) acidose ◦ D) coagulopathie

TRIADE LÉTALE

Saignement

Hypothermie Acidose

Coagulopathie

Crystalloïdes et culots glob.

Présentateur


Le saignement peut entraîner ces trois problèmes, qui en suite peuvent empirer le saignement. Et voilà le «Catch 22 » de la triade létale!

Présentateur


Nous voyons encirclés les objectifs qui peuvent lutter contre la triade létale

Cas

Garçon 7 ans, accident de vélo sans casque, a frappé un poteau à haute vitesse. Trouvé sur le trottoir, inconscient. Précautions cervicales.

À l’urgence, T=36C, FC 115, respiration bruyante, FR 24, TA 106/86, O2sat 89% avec non-rebreather, GCS 6, ~ 110cm, 30 kg

Présentateur


Une température Une fréquence Une tension

PTS = summation des rangs. Score: blessure mineur = 12 (maximum); blessure sévère < 7; fatale = - 6 (minimum)

Présentateur


Avant l’arrivé du patient, l’ambulancier communique son score de trauma à l’urgentologue. 2+1+2+1+2+2 = 10 Le score peut être un indicateur utile de pronostic Mortality is estimated at 9% with a PTS > 8, and at 100% with a PTS ≤ 0.

voies ériennes et colonne cervicale


irculation

egré de conscience

valuation globale

AMPLE history

Présentateur


Histoire médicale du patient est recueilli simultanément, tout en l’évaluant et le traitant. AMPLE history: Allergies, Médicaments, Past medical history, Loss of consciousness, Last meal, Events around the accident (incluant perte de sang estimée et traitements déjà reçus)

Évaluation et plan A, B, C Préoxygénation Technique « éveillé »? Séquence rapide? Sellick?

voies Aériennes et colonne cervicale

Présentateur


A - jaw thrust, aspirer dans la bouche, précautions de la colonne cervicale. immobilisation de la colonne de préférence par le neurochirurgien ou le médecin trauma principal Est-ce que le patient a besoin d’être intuber? (oui – GCS < 8 et signes d’insuffisance respiratoire) Est-ce que le patient va être difficile à ventiler? Difficile à intuber? Placement d’un masque supra-glottique sera possible? Est-ce qu’un “airway” chirurgical sera difficile? Pre-ox, avec une légère pression positive si saturation n’améliore pas. On peut prémédiquer avec ketamine ou midaz si l’enfant ne tolère pas le masque. “intubation à séquence retardée” Options à considérer pour une intubation éveillée: DL, bronch rigid, stylet lumineux, fibre flexible, videolaryngoscope, intubation via masque supra-glottique +/- FOB (ML peut aider si présence de sang), trachéostomie éveillée. Peut utiliser ketamine et perf de dexmedetomidine Séquence rapide – doit décider entre le risque d’aspiration et les risques d’apnée, de ventilation ou intubation difficile, et d’un compromis hémodynamique avec meds d’induction non-titrés. Pression cricoidienne n’est pas sans risque. Peut rendre l’intubation plus difficile, et ça peut endommager le rachis cervical. Ce n’est pas connu quelle force est necessaire pour occlure l’esophage sans obstruer la voie aérienne chez l’enfant. C’est souvent appliquer à la mauvaise place avec la mauvaise force. (Personnellement moi j’aime les tubes avec ballonnet pour les urgences. Il vous donne plus de marge de manoeuvre. remember 3.0 b for a newborn, and 4.0b for 1 yo and 4.5b for 2 yo and you're all set!)

Présentateur


Le choix de médicament est influencé par la présence de trauma cérébral, hypovolémie ou une contre-indication à sux

Masque Laryngé = Plan B

Présentateur


Plusieurs marques sont disponibles en petites tailles. On a ML standard 1.0 < 5 kg LMA supreme 1.0 existe pour < 5kg (On a supreme 1.5 (5-10kg) ) Air-Q 0.5 (< 4kg); (on a et airQ 1.0 (4-7kg)comme plus petit masque)

Cricothyroidotomie = Plan Z

Présentateur


Une mesure de temporisation Permet d’oxygener mais très peu de ventilation Risques: fracture de cartilage cricoidienne ou thyroidienne (qui peut entrainer une sténose laryngéale et un dommage du mécanisme de parole), dommage du mucosa du mur post de la trachée, une lacération artére carotide ou veine jugulaire Si une obstruction haute complete: un risque d’emphysème ou de pneumothorax sous tension

Rusch QuickTrach

Présentateur


Permet une cricothyroidotomie percutanée avec une canule assez large pour être capable de ventiler le pt de façon temporaire. Il y a plusieurs KTs et kits crico disponibles. Il y a très peu de donnés sur l’efficacité et le sécurité de tous ces KTs

2.0 mm = 10 – 35 kg 4.0 mm > 35kg

Immobilisation cervicale

Présentateur


les fractures de la colonne cervicale se produisent moins souvent chez l’enfant. Le rachi vertébral est plus élastique et mobile. Les fractures qui se produisent sont souvent à un niveau supérieur, en haut de C4. le pseudosubluxation de C2 antérieur à C3 est une trouvaille normale chez l’enfant. (Une graphie en position sniffing va diminuer cette trouvaille si ce n’est pas pathologique. ) On doit suspecter une blessure du rachis cervical avec la présence de douleur avec palpation des apophyses épineuses, une lésion soupçonnée du cou, des déficits neuros ou un GCS diminué. Aussi on ne peut pas exclure une blessure du rachis cervical s’il y a une autre blessure douleureuse. SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) lésion du rachis sans anomalie radiologique est présente chez 25-50% des lésions du rachis. Pourtant, ces blessures ligamenteuses peuvent être détecter avec une IRM. (donc il n’y a pas vraiment une absence des anomalies radiologiques)

Fracture et Luxation C2

Présentateur


Enfant de 2 ans qui était assis sur sa mère dans la siège de passager en avant au moment du collision. Il y avait un déploiement du airbag

Travail d’Équipe

Présentateur


La chorógraphie de l’équipe durant l’intubation


Présentateur


B – Décompression/thoracostomie à l’aiguille Le 2e espace intercostale, au dessus de la 3e côte, avec un cathlon 18g +/- un drain thoracique

Pression systolique minime = 70 + 2(âge)

irculation

Présentateur


C - evaluer pouls periph, TA, niveau de conscience and et la turgescence de la peau. En trauma, le choc est normalement 2e à hypovolemie, peut être cardiogenique surtout si trauma thoracique ou anomalie cardiaque pré-existante Acces veineux (ici MS et MI au cas ou il a eu lieu une rupture d’un vaisseau au dessus ou dessous de l’oreillette droite. Accès veineux en préférence dans les MS si il y avait un trauma abdo) Reanimation liquidienne (30ml/kg crystalloide LR, puis produits sanguines. Côté suggère 40-60ml/kg puis sang.) ************************************************ Pression systolique normale = 80 + 2 (age) Pression systolique minime = 70 + 2 (age)

QUIZ

L’enfant en choc hémorragique léger (pertes sanguines 15-30%) se présente initialement: ◦ A) avec bradycardie ◦ B) avec hypotension ◦ C) avec tachycardie ◦ D) avec hypertension

Présentateur


L’hypotension est un signe tardif de choc chez l’enfant

Présentateur


c’est la tachycardie ou lieu de l’hypotension qui se manifeste quand l’enfant à un déficit de volume sanguin léger ou modéré

Présentateur


Une voie intra-osseuse peut être placer si un accès veineux peripherique est problématique. Intra-osseuse tibia proximal: sur le plateau tibial, médial à la tubérosité tibial, à peu près 3 – 5 cm en dessous de la genou.

EZ-IO

Présentateur


On choisi l’aiguille selon le profondeur de la site choisie Jaune = patient obèse ou humerus proximal Ou aiguille de biopsie de moëlle 16-18g

EZ-IO

Présentateur


Ligne de 5 mm sur l’aiguille visible au dessus de la peau

Sites Privelégiés pour IO

Adulte

Tibia proximal

Tibia distal

Humérus proximal

Sternum

Enfant

Tibia proximal

Tibia distal

Fémur distal *

*12 mois et moins

Présentateur


Un fois IO est placé, il faut vérifier que tu peux aspirer du sang, que tu peux injecter sans avoir de l’infiltration s/c, et que l’aiguille se tient debout toute seule (immobiliser dans l’os). Xylo peut être donner pour analgésie avant d’injecter des liquides ou des médicaments. Complications mineurs: extravasation, infection (cellulite) Complications majeurs: ostéomyelite, embolie graisseuse, fracture osseuse, syndrome de compartiment

GCS

Présentateur


Échelle glasgow pédiatrique est moins bien validée que l’échelle adulte. L’échelle ped est plus compliqué, surtout pour l’évaluation de la réponse verbale.

GCS

Présentateur


Un pt avec GCS <=8 a besoin d’être intubé

Alert = GCS 15 Voice Responsive = GCS 12 Pain Responsive = GCS 8 Unconscious = GCS 3

Kelly et al, Ann Emerg Med. 2004; 44 (2): 108-13

Présentateur


L’échelle AVPU est utilisé dans quelques centres comme échelle moins complexe que le glasgow.

Tête, thorax, abdo, extrémités Labos, imageries, autres tests Salle d’op?

Examen Secondaire

Présentateur


Examen secondaire Tête – inspection visuel, palpation, taille et réactivité des pupilles, examen fundoscopique, colonne cervicale Thorax – inspection visuel pour des blessures, sensibilité ou crépitance au palpation, auscultation Abdo – signes peuvent être subtiles, surtout si l’enfant est sédationné ou avec un niveau de conscience altéré. Extrémités - inspection pour douleur, hématomes, deformités et insuffisance vasculaire Tests diagnostiques à considérer: scans cérébral, cervical, thoracique, abdo, bassin. FAST (focused abdo sonography for trauma). RXP et des extrémités. FSC, iono, x-match +/-. Garder à l’esprit le risque de cancer en demandant des scans SI L’ENFANT DEMEURE INSTABLE MALGRÉ UNE RÉANIMATION AGGRESSIVE, LE PATIENT DOIT ÊTRE CONSIDÉRER POUR LE TRANSFERT ÉMERGENTE À LA SALLE D’OP

Considérations Anesthésiques Température Hypovolémie? Bolus avant induction Précautions cervicales Estomac plein Accès veineux à privilégier Awareness Blessures non diagnostiqués Analgésie

Présentateur


estimer l’état d’hydratation – selon la turgescence de la peau, les signes vitaux, le bilan liquidien, et le niveau de conscience du pt. Ligne artérielle ou un une TVC peuvent être utiles, mais si l’enfant est instable, la chirurgie doit procéder sans délai. l’anesthésiste doit rester vigilante pour le développement de lésions non diagnostiqués qui peuvent se manifester intra-op. Pour éviter awareness: midaz 0.05-0.1mg/kg, ketamine 1-5mg/kg/hr si le pt ne tolère pas les halogènés.

Hémostase et hémodynamique

Triade létale Crystalloïde, colloïde, produits

sanguins Protocol de transfusion massive Ratio? ATX inotropie

Présentateur


Maintenir l’accent sur la restauration de l’homéostasie et l’évitement de la triade létale: hypothermie, acidose métabolique et coagulopathie à éviter de donner trop de crystalloide, qui peut causer l’hémodilution, coagulopathie de dilution et surcharge liquidienne. Réanimation liquidienne trop zélé peut empirer le saignement en brusquement augmenter la tension artérielle et déloger les caillots des vaisseaux sanguins blessés. Exsanguination mortelle est habituellement causer par une interruption massive des viscères solides ou des grandes structures vasculaires dans l’abdomen ou le thorax. C’est rarement vu à l’hôpital vu que les enfants avec des blessures si sévères meurent habituellement à la scène de l’accident. Dans le cas d’une hémorragie non-contrôlée, le protocole de transfusion massive peut être débuté.il y a peu d’évidence pour suggérer le ratio idéal des produits sanguins en pédiatrie. on transfuse selon l’image clinique et les labos. Acide tranexamique peut être donner. L’ischémie myocardique transitoire peut affecter la contractilité même dans la plus saine des coeurs. Les pts peuvent avoir besoin de soutien inotrope. Une fois un soutien inotrope est suffisante, vous pouvez ajouter plus de l’analgésie et obtenir une vasodilatation périphérique et éventuellement une meilleure perfusion globale.

15 mg/kg sur 10 minutes, et ensuite 2 mg/kg/h

Présentateur


Vu que l’étude CRASH-2 a montré une réduction de la mortalité chez les adultes traumatisés, et vu que l’ATX est connu pour réduire le saignement dans diverse chirurgies pédiatriques sans trop de complications, le RCPCH a publié des lignes directrices pour l’utilisation de l’ATX chez l’enfant traumatisé. Collège du Royaume-Uni

QUIZ

Lequel des réponses suivantes est fausse?

◦ A) ATX ne devrait pas être utilisé chez l’enfant en choc hémorragique

◦ B) le trauma est le cause principale de mortalité chez les enfants de 1 à 18 ans

◦ C) les PTX en pédiatrie se présentent souvent sans fractures des côtes

◦ D) la cricothyroidotomie percut à l’aiguille est une option chez l’enfant traumatisé qu’on ne peut pas ventiler ni oxygéner

RÉANIMATION «DAMAGE CONTROL»

Hypotension Permissive

Réanimation Hémostatique

Chirurgie Damage Control

Présentateur


L’urgentologue, l’intensiviste, le chirurgien et l’anesthésiste sont responsables pour administrer une réanimation « damage control » qui a comme objectif primaire de ramener le pt traumatisé vers un état d’homéostase total du corps. Ce diagramme indique les 3 branches de réanimation damage control chez l’adulte L’hypotension a comme but de diminuer les saignements. La rean hemost a comme buts de diminuer les saignements et de maintenir la perfusion des organes. On va discuter le chirurgie damage control bientôt

RÉANIMATION «DAMAGE CONTROL»

Hypotension Permissive

Réanimation Hémostatique

Chirurgie Damage Control

Tachycardie Permissive?

Présentateur


La circulation pédiatrique est maintenu par l ’augmentation de la fréquence cardiaque pendant un choc hémorrhagique. La hypotension est un signe tardif de choc hémorrhagique en pédiatrie, et signale la nécessité d’une réanimation volémique. Une tachycardie sans hypotension signale une hypovolémie léger à modéré et le besoin d’arrêter le saignement. Ça ne signale pas le besoin d’une réanimation liquidienne agressive, qui pourra empirer la coagulopathie.

Présentateur


Ici on voit encore qu’en contraste avec l’adulte, c’est la tachycardie ou lieu de l’hypotension qui se manifeste quand l’enfant à un déficit de volume sanguin léger ou modéré

Chirurgie «Damage Control»

Chirurgie urgent pour contrôle rapide d’hémorragie abdo

Pacquetage abdo, abdo ouvert avec couverture

Diminue risque de syndrome de compartiment abdo

Permet reévaluation de tissue blessé et lavage à répétition

Présentateur


pour les enfants avec des dérangements anatomiques massives et hémorragie incontrôlable. La réparation définitive se fera plus tard.

Pediatric Abdomen

Présentateur


Un cas intéressant. Fille de 3 ans avec 3 jrs de dlr abdo en augmentation. Vomissements depuis hier. Manque d’appetit x 2 jrs. Pas d’ATCD med, parents nient un trauma. Sur examen l’enfant a l’air malade. Son abdo est distendu et douleureux et qui est presque rigide. Un exam FAST démontre la présence de liquide dans le bassin.

Présentateur


Elle est amené au bloc opératoire et voila les trouvailles: Il s’agit d’une boucle de l’intestin grêle qui est très enflammée, avec une zone de nécrose qui indique que ça fait peut-être un jour ou deux depuis que cette partie a eu une perfusion sanguine adéquate. En plus il n’y a pas de mésentère attachée à cette boucle de grêle. Ceci est une blessure buckethandle classique. Et la seule façon de l’obtenir est avec un trauma contondant, typiquement un accident de voiture. Il y avait aussi des lacérations de petit grade du foie et de la rate. La diagnostique? Trauma non-accidentel. Le père change son histoire un fois confronté avec ces informations. Un bilan plus poussé chez l’enfant démontre des fractures de côtes des âges différents. Le père finalement a admis de la frapper à plusieurs reprises dans l’abdomen. Donc: les enfants en bonne santé qui sont brusquement trouvés à être très malade ont une probabilité d’un traumatisme non accidental en plus des coupables médicales et chirurgicales habituelles. Dans ces cas il faut toujours maintenir une certaine suspicion.

Trauma Non-Accidentel

Sommaire Modes de blessures en pédiatrie ABCDE Hypotension est une signe tardive de choc Triade létale Réanimation « damage control » Trauma non-accidentel

Liens Intéressants

traumaquebec.com/Enseignement/Visioconference.html#visio

regionstraumapro.com emcrit.org www.atacc.co.uk/e-learning/ prehospitalmed.com/category/airway/

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Trauma.org aussi pour images

http://traumaquebec.com/Enseignement/Visioconference.html%23visio

http://traumaquebec.com/Enseignement/Visioconference.html%23visio

http://regionstraumapro.com/

http://emcrit.org/

http://www.atacc.co.uk/e-learning/



http://prehospitalmed.com/category/airway/

http://prehospitalmed.com/category/airway/

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Volume sanguine par kg varie selon l’âge du pt

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