TRAITEMENT DU TROUBLE BIPOLAIRE : ENTRE .(Place des antipsychotiques) Président : Mr le Professeur

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  • UNIVERSITE DANGERS

    FACULTE DE MEDECINE

    Anne 2003 N

    THESE

    Pour le

    DIPLOME DETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

    Qualification en : Mdecine Gnrale

    Par

    Sandrine GRAVIER

    Ne le 10 Juin 1974, au Mans

    Prsente et soutenue publiquement le : 9 Octobre 2003

    TRAITEMENT DU TROUBLE BIPOLAIRE : ENTRE THEORIE ET PRATIQUE (Place des antipsychotiques)

    Prsident : Mr le Professeur GARRE Directeur : Mr le Docteur ALAMI

    ROUSSEAU Retour accueil du site Mmoires Thses

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  • 6

    Composition du jury :

    Prsident du jury : Monsieur le Professeur GARRE Membres du jury : - Madame le Professeur PENNEAU-FONTBONNE

    - Monsieur le Professeur DUBAS

    - Monsieur le Docteur ALAMI

  • 10

    LISTE DES ABREVIATIONS

    AINS : Anti-inflammatoire non strodien

    AMM : Autorisation de mise sur le march

    ALD : Affection de longue dure

    ATCD : antcdents

    ATD : Antidpresseur

    AVC : Accident vasculaire crbral

    BAV : Bloc auriculo-ventriculaire

    BDA : Bouffe dlirante aigu

    BH : Bilan hpatique

    BHCG : B Human Chorionic Gonadotrophine

    BZD : Benzodiazpine

    CIM : Classification internationale des maladies

    CIV : Communication interventriculaire

    CMP : Centre mdico-psychologique

    Diag. : Diagnostic

    DSM : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux

    ECG : Electrocardiogramme

    EDM : Etat dpressif majeur

    EEG : Electroencphalogramme

    F : Femme

    H : Homme

    HAM-D : Echelle dHamilton (Hamilton depression)

    HDT : Hospitalisation la demande dun tiers

    HL : Hospitalisation libre

    HO : Hospitalisation doffice

    Hosp. : Hospitalisation

    HTA : Hypertension artrielle

  • 11

    Hyst. : Hystrique

    IC : Intervalle de confiance

    IDM : Infarctus du myocarde

    IEC : Inhibiteur de lenzyme de conversion

    IM : Intramusculaire

    IMAO : Inhibiteur de la monoamine-oxydase

    IRS : Inhibiteur de la recapture de la srotonine

    Li : Lithium

    LP : Libration prolonge

    NAP : Neuroleptique daction prolonge

    NFS : Numration formule sanguine

    NLP : Neuroleptiques

    Parano. : Paranoaque

    Phob. : Phobique

    Psychop. : Psychopathique

    PMD : Psychose maniaco-dpressive

    RMI : Revenu minimum dinsertion

    Sem. : Semaine

    SS : Scurit sociale

    TCA : Tricycliques

    TB : Trouble bipolaire

    TR : Thymorgulateur

    TS : Tentative de suicide

    Y-MRS : Echelle de Young (Young Mania Rating Scale)

  • 12

    PLAN:

    INTRODUCTION

    PREMIERE PARTIE : PRESENTATION DU TROUBLE BIPOLAIRE

    I- Evolution des concepts

    II- Les facteurs de gravit du trouble bipolaire

    III- La prise en charge du trouble bipolaire

    DEUXIEME PARTIE : PLACE DES NEUROLEPTIQUES DANS LE TRAITEMENT

    DENTRETIEN DU TROUBLE BIPOLAIRE. REVUE DE LITTERATURE.

    I- La place des neuroleptiques dans le trouble bipolaire, en pratique clinique

    II- Les neuroleptiques conventionnels

    III- Les neuroleptiques atypiques

    TROISIEME PARTIE : PLACE DES NEUROLEPTIQUES DANS LE TRAITEMENT

    DENTRETIEN DU TROUBLE BIPOLAIRE, DANS LA PRATIQUE DUN SERVICE

    DE PSYCHIATRIE ADULTE. OBSERVATIONS CLINIQUES. I- Mthodologie

    II- Observations

    III- Analyse des rsultats

    IV- Discussion

    CONCLUSION

    BIBLIOGRAPHIE

    TABLE DES MATIERES

    13

  • Introduction :

    Kraepelin, au dbut du 20 sicle, dfinit le concept de psychose maniaco-

    dpressive en lopposant la dmence prcoce (actuellement schizophrnie). Pour lui,

    cette pathologie se caractrise par une volution priodique et un bon pronostic avec retour

    ltat de base entre les accs et absence dvolution dficitaire.

    Depuis cette dfinition, le traitement de la psychose maniaco-dpressive a connu

    une volution importante. Le lithium, tout dabord, a t le premier thymorgulateur utilis

    dans la maladie et sest montr efficace aussi bien dans les phases aigus que dans la

    prvention des rechutes. Secondairement, la carbamazpine et le divalproate ont t

    proposs comme alternative au lithium, en particulier dans certaines formes cliniques de la

    maladie. Selon les consensus dexperts, ces traitements sont recommands en premire

    intention et en monothrapie. Des traitements adjuvants (antidpresseurs, neuroleptiques,

    benzodiazpines,) peuvent tre cependant ncessaires lors des phases aigus.

    Malgr ces avances thrapeutiques, le trouble bipolaire ne semble pas de si bon

    pronostic quon a pu longtemps le croire. Un quart des patients prsentent des symptmes

    rsiduels entre les accs et galement un certain nombre dentre eux dveloppent un cycle

    rapide. De plus, le risque suicidaire et les rpercussions sociales, familiales et

    professionnelles sont loin dtre ngligeables.

    Enfin, en pratique, ces patients reoivent plus souvent une polymdication quune

    monothrapie par thymorgulateur comme cela est prconis. Ce dcalage entre

    recommandations et pratique clinique est dautant plus flagrant en ce qui concerne la place

    des neuroleptiques : alors que leur rle est rserv certaines phases aigus de la maladie,

    beaucoup de patients en reoivent au long cours. Cette pratique pose question pour deux

    raisons :

    14

  • - Dune part les neuroleptiques comportent des risques deffets indsirables

    neurologiques et cognitifs pouvant altrer la qualit de vie des patients.

    - Dautre part, aucune tude contrle na valu lintrt de ces traitements au long

    cours.

    Larrive des antipsychotiques a donn un nouvel intrt la place des neuroleptiques dans

    le trouble bipolaire et de nombreuses tudes voient actuellement le jour.

    Lobjectif de cette thse est de comprendre pourquoi il existe un dcalage entre les

    recommandations et la pratique clinique dans la prise en charge du trouble bipolaire. Pour

    cela, nous avons ralis une tude qualitative sur treize dossiers de patients bipolaires.

    Nous avons retrac leur historique clinique et thrapeutique et rpertori, pour chacun

    dentre eux, les priodes pendant lesquelles ils ont reu des neuroleptiques et les raisons

    ayant motiv ces prescriptions.

    Avant daborder cette tude et de comparer nos rsultats aux recommandations et

    la littrature, nous retracerons dans un premier chapitre lvolution du concept de trouble

    bipolaire et les diagnostics diffrentiels avec lequel il est souvent confondu. Le deuxime

    chapitre refait le point sur les stratgies thrapeutiques actuellement recommandes.

    15

  • PREMIERE PARTIE :

    PRESENTATION DU TROUBLE BIPOLAIRE

    16

  • I-Evolution du concept de trouble bipolaire :

    1- Historique du concept de trouble bipolaire

    Le concept de trouble bipolaire na cess dvoluer au cours du temps. Aprs la

    distinction opre dans les annes soixante entre les troubles unipolaires et bipolaires, on

    assiste actuellement un largissement du spectre des troubles bipolaires vers les troubles

    unipolaires dun ct et vers les troubles schizoaffectifs de lautre.

    a)- Premires dfinitions : (1,2,3)

    Cest Hippocrate qui dcrit ds 400 ans avant JC les termes de mlancolie et de

    manie. Cependant, les liens unissant ces deux entits en une seule maladie ne seront

    reconnus que dans la deuxime moiti du 19 sicle par Falret et Baillarger (1,2). En 1854,

    JP Falret dcrit une entit quil nomme folie circulaire dans laquelle le patient vit

    alternativement des tats de dpression et de manie. A la mme poque, Baillarger dcrit

    la folie double forme . Ces auteurs permettent ainsi de dessiner un premier axe dans

    lensemble des troubles psychiatriques alors runis en un seul concept de psychose unique

    (terme dfinit par Zeller en 1837 puis Griesinger en 1845) (3).

    b)- La conception unificatrice de Kraepelin.(3,4)

    Ces conceptions ont prfigur la classification de Kraepelin qui, au dbut du 20

    sicle, divise les troubles psychotiques en deux groupes : la psychose maniaco-dpressive

    dun ct et la dmence prcoce de lautre. La psychose maniaco-dpressive se distingue

    de la dmence prcoce par les critres suivants :

    - Evolution priodique avec des pisodes rcurrents

    17

  • - Bon pronostic avec retour ltat de base entre les accs et absence dvolution

    terminale dficitaire

    - Histoire familiale riche en psychose maniaco-dpressive (prdisposition

    hrditaire)

    Le diagnostic de folie maniaco-dpressive repose sur des critres volutifs

    (volution priodique, bipolarit), sur des critres symptomatiques (tats maniaques, tats

    dpressifs, tats mixtes) et sur des critres tiologiques (maladie endogne , cest--dire

    indpendante de toute influence extrieure).

    Kraepelin dcrit de nombreuses formes cliniques et noppose pas systmatiquement

    dans la psychose maniaco-dpressive les syndromes maniaques et dpressifs, incluant

    mme des formes mixtes et des fluctuations sub-syndromiques de lhumeur et de laction

    (ce que Kraepelin nomme le temprament affectif ). Ce qui compte, cest la rcurrence

    et la priodicit du trouble.

    La distinction des formes unipo