Traitement des candidémies en réanimation
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Traitement des candidémies en réanimation
P.E. CharlesService de Réanimation Médicale
Hôpital Le Bocage - CHU de DIJON
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Candida spp et sepsis
Martin GS et al. N Eng J Med 2004
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Candidémies: Incidence en réanimation
Richards et al. Crit Care Med 1999
17.1%Fungi
19.1%Coagulase-negative staphylococci
28.7%Pseudomonas aeruginosa
30.3%Staphylococcus aureus
34.4%Enterobacteriaceae
Incidence rateIsolated microorganisms
Vincent et al. JAMA 1995
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Candidémies : impact
Wey et al. Arch Int Med 1988 Blot et al. Am J Med 2002
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Comment améliorer le devenir?
Charles et al. Intensive Care Med 2003
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Morrel M et al, Antimicrobial Agents Chemother 2005
le prix du retard…
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Les raisons du retard… (1)
Hémocultures: Sensibilité Délai de positivité
100%29.03±13.99 hMycosis IC/F
45%73.92±56.74 hAerobic Plus F
SensibilitéTDDMedium
Fricker-Hidalgo et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998
Horvath et al J Clin Microbiol 2004
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Les raisons du retard… (2)
D’après Eggimann et al. Lancet Infect Dis 2003
Colonisation Peau/Muqueuses Adhésion
Invasion Brèche épithéliale Réelle SICU Virtuelle MICU
Candidémie
Localisations secondaires
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Prise en Charge des Candidémies en Réanimation
1. Traiter tTraiter tôt!ôt!
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Comment accélérer le diagnostic? Nouveaux outils:
PCR Sérologies
Nouvelles approches: Analyse des facteurs de risque Scores cliniques
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Facteurs de risque
Blumberg et al. Clin Infect Dis 2001
< 0.057.23Hickman catheter
< 0.0510.37Candida sp. isolation from sites other than blood
< 0.0518.13Hemodialysis
< 0.051.73N. of antibiotics
p valueOdd ratiosRisk factors
Table 1. Multivariate analysis of risk factors for hospital acquired candidemia in 88 pairs of patients hospitalized between 1983 and 1986.
Bross et al. Am J Med 1989
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CHIRURGIECHIRURGIE
Calandra et al. Lancet 1989
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Perforations digestives récidivantes
Eggimann et al. Crit Care Med 1999
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COLONISATIONCOLONISATION
Rangel-Frausto et al. Clin Infect Dis 1999
Charles et al. Intensive Care Med 2005
patients chirurgicaux
patients médicaux
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INTENSITEINTENSITE de la colonisation
Pittet et al. Ann Surg 1994
Index de colonisation = N. de site(s) colonisé(s) N. de sites prélevés
colonisationinfection
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Patients post-opératoires SICU
Piarroux et al. Critical Care Med 2005
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POIDSPOIDS de la colonisation
Leon et al. Crit Care Med 2006
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Selection des patients à haut risque
Leon et al. Crit Care Med 2006
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CandidémieCandidémie
Facteurs de risque connus
Retard thérapeutique
Colonisation fongique
Sepsis
Traitement antifongique
prophylactiqueprophylactique
préemptifpréemptif
empiriqueempirique
documentédocumenté
Niv
eau
de p
reuv
e
Nombre de patients à traiter
Sélection espèces R
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Prise en Charge des Candidémies en Réanimation
1. Traiter t1. Traiter tôt!ôt!2. Avec quelle molécule?2. Avec quelle molécule?
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Spectre et tolérance
Adapté de Eggimann et al. Lancet Infect Dis 2003
CVVHAdapt. Poso.
800 mg/jour J1400 mg/jour J+
dose
Rex et alEfficacité
HépatiqueToxicité
CVVH
6 mg/kg/12h J14 mg/kg/12h J+
Kullberg et al
Hépatique« visuelle »
Insuffisance hépatique
70 mg J150 mg J+
Mora-Duarte et al
Allergies
Insuffisance rénale
3-5 mg/kg/jour
???
Réac. généralesRénale
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Mécanismes d’action
FONGICIDIE FONGISTATISME
polyènes azolés
échinocandines
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Amphotéricine B vs. Fluconazole
Sanati et al. Antimicrob Agent Chemother 1997
AmphB
FLU
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A Randomized Trial Comparing Fluconazole with Amphotericin B for the Treatment of Candidemia in
Patients without NeutropeniaJohn H. Rex, et al for The Candidemia Study Group and the
National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
AmB FLU
successfuloutcomettt > 5 days
Rex et al. N Eng J Med 1994
P = 0.05
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Pourquoi ne pas utiliser le fluconazole? Risque de Fluco-R ou SDD:
Acquise (C. albicans, C. glabrata): Souche endogène Souche exogène
Intrinsèque (C. krusei) Besoin d’être fongicide:
Immunodépression Sévérité du tableau clinique
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Espèces Fluco-R ou SDD: corrélation CMI/efficacité?
Rex et al. Antimicrob Agent Chemother 1995 Clancy et al. Antimicrob Agent Chemother 2005
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Espèces Fluco-R ou SDD : réalité
Pfaller et al. Clin Microbiol Infect 2004
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Risque de Fluco-R ou SDD
Bassetti et al. BMC Infect Dis 2006
62%24%
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Risque de Fluco-R ou SDD
Marchetti et al. Clin Infect Dis 2004
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Pfaller et al. Clin Microbiol Rev 2006
Risque de Fluco-R ou SDD
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Conclusion: faut-il craindre un échec du fluconazole?
Espèces Fluco-S ou SDD dominantes Variations selon les centres Peut-on la prédire?
Écologie locale Écologie du patient Exposition préalable
Besoin d’être fongicide Intérêt théorique et expérimental Neutropénique Patient « instable »
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Quel antifongique choisir?
Alternatives au Fluconazole
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N Eng J Med 2002
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Mora-Duarte et al N Eng J Med 2002
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Reboli et al N Eng J Med 2007
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Activité sur le biofilm…
Casp
FLC
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R croisées Fluco-Vorico
Pfaller et al J Clin Microbiol 2007
C. glabrata
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Association d’antifongiques
Rex et al Clin Infect Dis 2003
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Fluco: relation dose/efficacité
Pai et al. Antimicrob Agent Chemother 2007
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Fluco « hautes doses »
Graninger et al. J Infect 1993
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Quel antifongique choisir?
Recommandations
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Critères de choix
Risque d’espèce fluco-R Sévérité du patient:
Neutropénie « instabilité » clinique
Tolérance rénale Tolérance hépatique
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Guidelines SRLF 2004
TTT=2 semaines
après dernière hémoc+
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Prise en Charge des Candidémies en Réanimation
1. Traiter t1. Traiter tôt!ôt!2. Avec quelle molécule?2. Avec quelle molécule?
3. Mesures associées3. Mesures associées
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Contrôler la source de l’infection Rétablir la barrière intestinale:
Nutrition parentérale Antibiothérapie large spectre Stéroïdes Etat de choc
Retrait KT (biofilm) Contrôle chirurgical
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Contrôler les localisations II
Retrait des cathéters Ablation d’une valve mécanique (EI) Traitement antifongique prolongé:
Localisations rétiniennes Localisations viscérales
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CONCLUSIONSCONCLUSIONS Reconnaissance précoce des patients à risque Traitement précoce:
Prophylaxie? Empirique+++
Choix antifongique: AmphoB = TTT de référence…? Fluconazole = TTT de choîx…?
Evaluer risque d’espèce R Sévérité clinique « Déescalade »
Tolérance rénale et hépatique