Traitement de la psychose : une approche globale pour la réalisation des objectifs de vie
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Traitement de la psychose : Traitement de la psychose : une approche globale une approche globale
pour la réalisation pour la réalisation des objectifs de viedes objectifs de vie
Dominique Boudreau, B. sc. Inf.Dominique Boudreau, B. sc. Inf.Julie Brault, t.s., M.S.S.Julie Brault, t.s., M.S.S.
Leïla Skalli, MD, résidente en psychiatrieLeïla Skalli, MD, résidente en psychiatrie
6 novembre 20096 novembre 2009
Plan de la présentation
Introduction- Bref rappel historique- Pourquoi des programmes PEP (premier épisode psychotique)
Brève revue de la littérature scientifique- Les différents programmes PEP- L’efficacité des programmes PEP- Les éléments “incontournables” des programmes PEP
Traitements pharmacologiques
Approches psychosociales
Le rôle de l’intervenant pivot
Le rétablissement
Discussion \ questions
Introduction
Bref rappel historique
- 1898: “Dementia praecox” de Kraepelin- 1911: Schizophrénie de Bleuler- 1938: Insulinothérapie de Sakel- 1950: Chlorpromazine- 1958: École de Palo Alto: double contrainte
- Emphase sur la thérapie familiale- Modèle vulnérabilité-stress- 1990: AA et Clozapine- Début des cliniques PEP- 1996: “période critique” de Max Birchwood- Essor des cliniques PEP
Pourquoi des PPEP?
Impacts de la psychose:
- 3% des canadiens- Souffrance et entrave à la réalisation de soi- Intégration sociale compromise- Augmentation du risque suicidaire- Au Canada: - coûts directs: 2,3 milliards/an; 1 lit sur 12
- coûts indirects: 2 milliards/an
Pourquoi des PPEP?
Histoire “naturelle” de la schizophrénie:- Symptômes augmentent et fonctionnement social se détériore durant les 2 premières années.- Stabilisation des symptômes après 2-5 ans- Risque suicidaire surtout durant les 6 premières années- Fonctionnement à 2 ans prédirait celui à 15 ans
Espoir: Traitement intensif durant les 2-5 premières années pourrait améliorer le pronostic en prévenant l’émergence de déficits psychosociaux
Brève revue de la littérature scientifique
Les différents programmes PEP
Les différents Programmes PEP
Efficacité des programmes PEP
• Projet Parachute; à 3 ans:• Moins de jours d’hospitalisation et de rechutes • Meilleur fonctionnement et moins d’invalidité• Tendance vers des coûts moindres
• Projet Danish National scz; à 2 ans:• Moins de sx positifs et négatifs et meilleur fonctionnement• Traitement intégré > psychothérapie > traitement usuel
Efficacité des programmes PEP
• Projet Opus; à 2 ans:
• Moins de sx positifs et négatifs et meilleur fonctionnement
• Moins de rechutes• Moins d’abus de substances• Doses de Rx plus faibles• Résultats ne se maintiennent pas à 5 ans mais plus grande autonomie au niveau du logement
Efficacité des programmes PEP
• Open Dialogue; à 5 ans:• Tendance vers moins d’invalidité• Moins de rencontres familiales nécessaires
• Soteria Nacka; à 5 ans:• Meilleur fonctionnement• Moins de rechutes et d’hospitalisations et plus de
rémissions• Plus de patients au travail ou aux études• Diminution de la dose et de la nécessité d’AP
Efficacité des programmes PEP
• Au sommaire:
• Moins de symptômes + et - ( sx - indépendamment des Rx)
• Meilleur fonctionnement indépendamment des symptômes
• Moins d’hospitalisations si centre de crise présent• Moins d’invalidité (lien possible avec continuité interne- externe)• Surtout efficace pour ceux atteints de scz• Suivi de 2 ans insuffisant pour maintenir les acquis
Les éléments incontournables des programmes PEP
• Continuité• Accessibilité• Flexibilité• Travail interdisciplinaire intégré• Travail avec les proches• Approches psychothérapeutiques• Durée de suivi supérieure à 2 ans (étude du Douglas - CHUM en cours)• La perte du lien thérapeutique, si transfert après 2 ans, peut-il contribuer au non maintien des acquis?
Traitement pharmacologiqueTraitement pharmacologique
Traitement pharmacologiqueTraitement pharmacologique
Tx pharmacologique = base essentielle
En concomitance avec les approches thérapeutiques
Taux de rechute la 1ere année passe de 80% à 35% avec la prise de médication et à 20% et - si combinée avec des mesures thérapeutiques
MédicationMédication
Antipsychotiques …….. per os, IM, liquide
Stabilisateurs de l ’humeur ….per os, liquide
Antidépresseurs ……….per os
Et autres…
1ere génération: Haldol, Largactil, Clopixol, etc.
2e génération: Clozaril, Zyprexa, Séroquel, Risperdal, Zeldox, etc.
Lithium, Épival, Tégrétol, etc.
Paxil, Celexa, Effexor, etc.
Anxiolitiques,
Effets de la médication antipsychotique
• Agit sur des neurotransmetteurs / rétablit la balance du fonctionnement (ex. dopamine, sérotonine)
• Diminue les symptômes positifs et négatifs • Diminue l’angoisse et l’anxiété,
• Favorise le sommeil
• Effets secondaires (varient selon la médication et la personne)
Approches psychosocialesApproches psychosociales
Approches psychosocialesApproches psychosociales
Psychoéducation
- Auprès du patient, des proches et des partenaires
Interventions familiales
- Psychoéducatives, systémiques
Entraînement aux habiletés sociales
- Groupe (ergothérapie) ou individuel (intervenant pivot)
Approches psychosocialesApproches psychosociales
Thérapie cognitivo-comportementale (individuelle et de groupe)
• Modèle intégrant l’expérience psychotique
• Symptômes résistants
Case management Intervenant pivot
Thérapie motivationnelle (individuelle et de groupe)• Abus de substances
• Observance à la médication
Approches psychosocialesApproches psychosociales
Elles se font dans le cadre d’une intervention interdisciplinaire et d’une approche collaborative avec le patient et ses proches
Elles visent d’abord la stabilisation des symptômes et de la situation de vie de l’individu (hébergement, relations sociales, revenu, etc.)
Puis graduellement, elles visent une plus grande autonomie et la réintégration graduelle du patient dans un rôle social. Pour ce faire, des activités intégrées dans la communauté et l’environnement social du patient sont privilégiées.
Approches psychosociales:Approches psychosociales: DDifférentes composantes du traitementifférentes composantes du traitement
Prise en charge interne et externe assumée par une seule et même équipe (continuité des soins)
Élaboration d’un plan de traitement individualisé et adapté aux besoins spécifiques du patient, lequel est révisé régulièrement
Rencontres régulières avec un intervenant pivot (thérapeute principal)
Rencontres régulières avec le psychiatre (évaluation, diagnostic, plan de traitement, médication, psychothérapie)
Outreach... Travail de proximité
Approches psychosocialesApproches psychosocialesLes groupesLes groupes
Groupes thérapeutiques (ergothérapie, comorbidité, familles et proches, psychoéducatif)
• Mobiliser le jeune (stimulation)
• Développer les habiletés (sociales, fonctionnelles, relationnelles)
• Évaluer et observer le fonctionnement et les difficultés
• Aider à la gestion des symptômes
• Favoriser la réintégration dans le milieu
• Offrir de la psychoéducation sur la santé, la psychose, les approches thérapeutiques
Rôle de l’intervenant pivot Rôle de l’intervenant pivot selon le plan de traitementselon le plan de traitement
Aide pour trouver un hébergement adapté aux besoins
Aide à gérer le budget (fiducie)
Aide pour réintégrer le travail/vie sociale/études (ex: réintégration progressive au travail)
Advocacy / défense des droits
Rôle de l’intervenant pivot Rôle de l’intervenant pivot selon le plan de traitementselon le plan de traitement
Support et collaboration avec les partenaires du réseau
Support aux proches (famille, amis, autres)
Écoute, empathie et soutien
Intervention en situation de crise
Rôle de l’intervenant pivot Rôle de l’intervenant pivot selon le plan de traitementselon le plan de traitement
Aide et support et références pour les problèmes de consommation de substances (drogues, alcool)
Admission à l ’hôpital lorsque nécessaire
• Lorsque la sécurité de la personne ou d’autres est compromise
• Toujours la plus courte durée possible
Principes de Principes de l’intervention précocel’intervention précoce
Continuité des soins
Accessibilité (ex: en cas de crise)
Flexibilité (adaptée aux besoins de chaque patient et de chaque étape de la maladie)
Alliance thérapeutique primordiale
Collaboration active
Principes de Principes de l’intervention précoce (suite)l’intervention précoce (suite)
Modèle vulnérabilité-stress
Nourrir l’espoir réaliste
Travail avec les proches (support et psychoéducation)
Technique du petit pas: étape par étape
Exemple : Suivi Clinique JAPExemple : Suivi Clinique JAP
Suivi intensif par psychiatreSuivi d ’une intensité régulière
Suivi intensif par l ’intervenant Implication lors de crises
Interventions familiale
Intégration communauté
Programme groupe
Psychothérapie spécifique
Admission 3 ans 5 ans
Actualisation d’un projet
de vie
Conclusion: « Le rétablissement »
Rémission partielle ou totale des symptômes
Réintégration des rôles sociaux et d’un fonctionnement optimal
Intégration de l’expérience psychotique
Réappropriation du pouvoir sur sa vie
« Vivre avec », s’adapter (vulnérabilité, attentes révisées)
Actualisation d’un projet de vie