Addiction et psychoseAddiction et psychose

Emmanuel StipEmmanuel StipDépartement de psychiatrieDépartement de psychiatrie

Université de MontréalUniversité de MontréalCHUMCHUM

Centre de recherche Fernand-SeguinCentre de recherche Fernand-Seguin

schizophrénieschizophrénie

Symptômes positifsSymptômes positifsDéliresDélires

HallucinationsHallucinations

Symptômes négatifsSymptômes négatifsRetrait affectifRetrait affectifRetrait socialRetrait social

Déficits cognitifsDéficits cognitifsAttentionAttentionMémoire de travailMémoire de travailMémoire verbaleMémoire verbaleFonctions exécutivesFonctions exécutivesCognition socialeCognition sociale

DésorganisationDésorganisationPenséePenséeComportementComportement

Troubles de Troubles de l’humeurl’humeurAnxiétéAnxiétéDépressionDépressionManieManie

Schizophrénie et toxicomanie: Schizophrénie et toxicomanie: la perspective classiquela perspective classique

Comorbidité psychiatrique = facteur de rechute en Comorbidité psychiatrique = facteur de rechute en toxicomanie toxicomanie (McLellan, 1980)(McLellan, 1980)

ÉpidémiologieÉpidémiologie Prévalence à vie de 47 %Prévalence à vie de 47 % (Regier, 1990) (Regier, 1990)

La consommation de drogues (cannabis) augmente le risque La consommation de drogues (cannabis) augmente le risque de développer la schizophrénie de développer la schizophrénie (Andressson, 1987)(Andressson, 1987)

Conséquences néfastes Conséquences néfastes (Drake & Mueser)(Drake & Mueser)

Nécessité d’approches dites intégrées Nécessité d’approches dites intégrées (Drake & Mueser)(Drake & Mueser) Approche séquentielleApproche séquentielle Approche parallèleApproche parallèle

Le cannabis comme facteur de risque Le cannabis comme facteur de risque de la psychosede la psychose

Adreassen (1987): 45 570 conscrits de l’armée suédoiseAdreassen (1987): 45 570 conscrits de l’armée suédoise

CritiquesCritiques Traits psychotiques préalablesTraits psychotiques préalables Autres drogues d’abusAutres drogues d’abus Consommation de cannabis durant follow-upConsommation de cannabis durant follow-up Dx établi à partir de dossiers médicauxDx établi à partir de dossiers médicaux

Études subséquentesÉtudes subséquentes van Os, 2002; Zammit, 2002; Arsenault, 2002; Fergusson, 2003; van Os, 2002; Zammit, 2002; Arsenault, 2002; Fergusson, 2003;

Fergusson, 2005Fergusson, 2005 Facteurs confondants mieux contrôlésFacteurs confondants mieux contrôlés

Méta-analyse de Moore et al., 2007 dans Méta-analyse de Moore et al., 2007 dans LancetLancet Probabilité relative: entre 1.5 et 2Probabilité relative: entre 1.5 et 2

1) Impacts psychiatriques1) Impacts psychiatriques

Premier épisode, de 2 à 5 ans plus tôt chez les consommateursPremier épisode, de 2 à 5 ans plus tôt chez les consommateurs

Exacerbation des symptômes positifsExacerbation des symptômes positifs Surtout stimulants & cannabisSurtout stimulants & cannabis

Plus d’anxiété & plus d’attaques de panique (cannabis & Plus d’anxiété & plus d’attaques de panique (cannabis & stimulants)stimulants)

Plus d’épisodes dépressifs & d’idées suicidairesPlus d’épisodes dépressifs & d’idées suicidaires Surtout alcool et stimulantsSurtout alcool et stimulants Méta-analyse dans Méta-analyse dans ANZJPANZJP (Potvin, 2007) (Potvin, 2007)

Traits de personnalitéTraits de personnalité Recherche de sensations fortesRecherche de sensations fortes ImpulsivitéImpulsivité

2) Impacts psychosociaux2) Impacts psychosociaux

Plus de problèmes de logementPlus de problèmes de logement ItinéranceItinérance

Plus de problèmes d’emploiPlus de problèmes d’emploi

Plus de problèmes financiersPlus de problèmes financiers

Plus de conflits interpersonnelsPlus de conflits interpersonnels

Plus de problèmes légauxPlus de problèmes légaux Possession de substances, délits, gestes violentsPossession de substances, délits, gestes violents

L’épineuse question de la violenceL’épineuse question de la violence

Schizophrénie <> violence ?Schizophrénie <> violence ? Chiffres relatifs vs absolusChiffres relatifs vs absolus

Facteurs à considérerFacteurs à considérer Âge, sexeÂge, sexe DépressionDépression ImpulsivitéImpulsivité Délires paranoïdesDélires paranoïdes

Fazel, 2009a,bFazel, 2009a,b 18 000 vs 1.8 M18 000 vs 1.8 M La toxicomanie: OR = 9 / 5 / 2La toxicomanie: OR = 9 / 5 / 2

Quelles substances?Quelles substances? Alcool, oui; cocaïne, oui; cannabis ???Alcool, oui; cocaïne, oui; cannabis ???

Étude en collaboration avec PinelÉtude en collaboration avec Pinel

N=180 SCZN=180 SCZ

Substances & impulsivité Substances & impulsivité (PCL-R; Hare)(PCL-R; Hare) Alcool et absence de contrôle de soiAlcool et absence de contrôle de soi Cocaïne et prise de décision sur un coup de têteCocaïne et prise de décision sur un coup de tête Cannabis et ennuiCannabis et ennui

Impulsivité & violenceImpulsivité & violence Absence de contrôle de soi et prise de décisions irréfléchiesAbsence de contrôle de soi et prise de décisions irréfléchies

Cannabis: Patients violents vs non-violents (McArthur)Cannabis: Patients violents vs non-violents (McArthur) Homicide, couteau, pistolet, fracture (os, dents)Homicide, couteau, pistolet, fracture (os, dents)

Deux différencesDeux différences Alcool !Alcool ! Prise de décisions irréfléchiesPrise de décisions irréfléchies

4) Impacts sur le traitement4) Impacts sur le traitement

Dans les deux sensDans les deux sens Traitement de la toxicomanieTraitement de la toxicomanie Traitement du trouble psychiatriqueTraitement du trouble psychiatrique

↓↓↓ ↓↓↓ observance aux interventions psychosocialesobservance aux interventions psychosociales

↓↓↓ ↓↓↓ observance au traitement pharmacologiqueobservance au traitement pharmacologique

HospitalisationsHospitalisations (Hunt, 2002) (Hunt, 2002) 4 fois plus rapides chez les consommateurs non-observants4 fois plus rapides chez les consommateurs non-observants 2 fois plus rapides chez les consommateurs observateurs2 fois plus rapides chez les consommateurs observateurs

Diminution de l’efficacité des antipsychotiques?Diminution de l’efficacité des antipsychotiques?

Plus d’effets secondaires avec les médicamentsPlus d’effets secondaires avec les médicaments

Interactions pharmacologiquesInteractions pharmacologiques

Symptômes extrapyramidaux (SEP)Symptômes extrapyramidaux (SEP) Parkinsonisme, dystonie, dyskinésie & akathisieParkinsonisme, dystonie, dyskinésie & akathisie

Plus de SEP chez les consommateursPlus de SEP chez les consommateurs Alcool & DTAlcool & DT Cocaïne & tous les SEPCocaïne & tous les SEP

Sédation & somnolenceSédation & somnolence Alcool & cannabisAlcool & cannabis

Hypotension orthostatiqueHypotension orthostatique CannabisCannabis

Tabac & antipsychotiques (K)Tabac & antipsychotiques (K) Cytochromes CYP450 1A2 & 2D6Cytochromes CYP450 1A2 & 2D6

ParticipantsParticipants 24 DD avec et 17 SCZ24 DD avec et 17 SCZ cannabis > alcool > cocaïnecannabis > alcool > cocaïne

ContrôlesContrôles ΔΔ sociodémographiques sociodémographiques Quetiapine / clozapineQuetiapine / clozapine AnticholinergiquesAnticholinergiques Symptômes négatifs et positifsSymptômes négatifs et positifs

Extrapyramidal Symptoms Rating ScaleExtrapyramidal Symptoms Rating Scale

DD: 17 sur 24 DD: 17 sur 24 présence de parkinsonisme présence de parkinsonisme

SCZ: 4 patients sur 17 SCZ: 4 patients sur 17 parkinsonisme parkinsonisme

CorroborationsCorroborations

Méta-analyse de 16 études; 3479 patientsMéta-analyse de 16 études; 3479 patients Surtout la cocaïneSurtout la cocaïne

Étude transversale de 115 patients. Étude transversale de 115 patients. Movement DisordersMovement Disorders

À l’échelle internationaleÀ l’échelle internationale

Plus grandes pertes de matière grise et Plus grandes pertes de matière grise et de matière blanche dans le cervelet de matière blanche dans le cervelet des SCZ qui abusent ou dépendent des SCZ qui abusent ou dépendent de l’alcoolde l’alcool

Sullivan, Joyal, etc.Sullivan, Joyal, etc.

Pertes de matière dans le cortex cingulaire chez les SCZ qui Pertes de matière dans le cortex cingulaire chez les SCZ qui abusent ou dépendent du cannabis…abusent ou dépendent du cannabis…… … même si le cannabis a peu d’effets neuro en tant que telmême si le cannabis a peu d’effets neuro en tant que tel

AuteursAuteurs

Aucune étude sur la cocaïne…Aucune étude sur la cocaïne…

CerveletCervelet

BilateralVentral Striatum

1

2

3

4

5

0

Les différences de densité de matière grise entre les patients

schizophrènes avec et sans toxicomanie associée

Matière griseMatière grise

F=8.1 df=76 P=.001

• With cannabis vs healthy control subjects: P<.001

• With cannabis vs without cannabis: P=.030

• Without cannabis vs healthy control subjects: P=.021

Healthycontrol

subjects n=31

Withoutcannabis

n=32

Withcannabis

n=19

-20

-15

-10

-5

0

5

10

Gre

y m

att

er

volu

me c

han

ge (

%)

Est-ce que tout Est-ce que tout est si noir ?est si noir ?

11 études, 1135 patients11 études, 1135 patients SANSSANS Taille de l’effet = 0.47Taille de l’effet = 0.47 DD DD moins de symptômes négatifs (anhédonie) moins de symptômes négatifs (anhédonie) Cannabis & cocaïneCannabis & cocaïne

Deux hypothèsesDeux hypothèses Double diagnostic Double diagnostic ↑ réponse ↑ réponse émotionnelle émotionnelle Double diagnostic Double diagnostic ↑ activations ↑ activations préfrontalespréfrontales

Le plat pays de l’affectLe plat pays de l’affect

« The Champ » (1973)« The Champ » (1973)Plus grande réponse émotionnelle chez Plus grande réponse émotionnelle chez les patients avec un double diagnosticles patients avec un double diagnostic

z=16b.

L-mPFC BA 10

a.z=17

R-mPFC BA 10

12 patients 12 patients avecavec et 11 patients et 11 patients sans sans histoire de toxicomaniehistoire de toxicomanie

(cannabis & alcool) (chart (cannabis & alcool) (chart review)review)

z=16b.

mPFC BA 10

z=-6 c.

R-OFC BA47 L-amygdala

z=-13d.

Z value

1

3

2

0

4

IInternational nternational AAffective ffective PPictures ictures SSystemystem

Mancini-Marië A, Potvin S, Stip E, et al. Neural correlates of the affect regulation model Mancini-Marië A, Potvin S, Stip E, et al. Neural correlates of the affect regulation model in schizophrenia patients with a substance use history: a fMRI study. in schizophrenia patients with a substance use history: a fMRI study.

J Clin PsychiatryJ Clin Psychiatry 2006; 67 (3): 342-50 2006; 67 (3): 342-50

Pendant ce temps à l’échelle internationale…Pendant ce temps à l’échelle internationale…

Kirkpatrick, 2003Kirkpatrick, 2003 Syndrome déficitaire Syndrome déficitaire ↓↓ consommation de subst psychoactives consommation de subst psychoactives

Batki, 2008Batki, 2008 ↑↓↑↓ symptômes négatifs symptômes négatifs ↓↑↓↑ craving & euphorie à l’alcool craving & euphorie à l’alcool

Schwartz, 2007 (CATIE) (nSchwartz, 2007 (CATIE) (n~~1400)1400) Moins de retrait social chez les patients avec un double Moins de retrait social chez les patients avec un double

diagnosticdiagnostic

Penk, 1996: “The paradox of dual-diagnosis schizophrenia”Penk, 1996: “The paradox of dual-diagnosis schizophrenia” Plus d’habiletés sociales, mais plus de conflitsPlus d’habiletés sociales, mais plus de conflits

Potvin, 2008: Potvin, 2008: ↑↑ anhédonie anhédonie ↓↓ sévérité de la toxicomanie dans le sévérité de la toxicomanie dans le tempstemps

récaprécap

RécapitulationRécapitulation Moins de retrait socialMoins de retrait social Moins de signes d’ennuiMoins de signes d’ennui Moins de déficits cognitifs (jeunes)Moins de déficits cognitifs (jeunes)

Comorbidité « schizophrénie – toxicomanie »Comorbidité « schizophrénie – toxicomanie » 2 discours stigmatisants2 discours stigmatisants 1) Banalisation des conséquences néfastes1) Banalisation des conséquences néfastes 2) Inaction sous prétexte qu’il n’y a rien à faire2) Inaction sous prétexte qu’il n’y a rien à faire

La nature de la toxicomanieLa nature de la toxicomanie Toxicomanie = mode de fonctionnement dysfonctionnelToxicomanie = mode de fonctionnement dysfonctionnel MAIS la toxicomanie requiert MAIS la toxicomanie requiert un minimum:un minimum:

• d’habiletés sociales & de capacités organisationnellesd’habiletés sociales & de capacités organisationnelles

Modèle théorique longitudinalModèle théorique longitudinal

Temps

SchizophrènesSchizophrènes-- symptômes négatifs légers symptômes négatifs légers - déficits cognitifs légers - déficits cognitifs légers - aptitudes sociales - aptitudes sociales

Phase Phase d’expérimentationd’expérimentation

Perturbations neurobiologiquesPerturbations neurobiologiques - dopamine - dopamine - cannabinoïdes endogènes - cannabinoïdes endogènes

DéveloppementDéveloppementde la dépendancede la dépendance

ChronicisationChronicisationde la dépendancede la dépendance

ConséquencesConséquencesnéfastesnéfastes- rechutes psychotiques- rechutes psychotiques- épisodes dépressifs- épisodes dépressifs- problèmes sociaux / légaux- problèmes sociaux / légaux

Des raisons évidentesDes raisons évidentes

1) Le plaisir, passer le temps, se désennuyer, etc.1) Le plaisir, passer le temps, se désennuyer, etc.

2) Soulagement de l’anxiété et de la dépression2) Soulagement de l’anxiété et de la dépression Problème des effets rebondsProblème des effets rebonds

3) Environnement social3) Environnement social DisponibilitéDisponibilité

Pression socialePression sociale

4) Décrocher, couper, être ailleurs, se distraire, oublier, etc.4) Décrocher, couper, être ailleurs, se distraire, oublier, etc.

Malgré tout, pourquoi les personnes atteintes Malgré tout, pourquoi les personnes atteintes de schizophrénie consomment-elles ?de schizophrénie consomment-elles ?

Arrêt ou persistance?Arrêt ou persistance?

Raisons potentiellesRaisons potentielles Stress, ennui, dépression, anxiété, craving, opportunités, Stress, ennui, dépression, anxiété, craving, opportunités,

influence des pairs, disponibilité des substances, etc.influence des pairs, disponibilité des substances, etc.

4-5 études…4-5 études… Sévérité de la toxicomanieSévérité de la toxicomanie Âge & sexeÂge & sexe Symptômes dépressifsSymptômes dépressifs ObservanceObservance

Avenue de recherche à poursuivreAvenue de recherche à poursuivre

Les traitements intégrésLes traitements intégrés

Recommandations du SAMHSARecommandations du SAMHSA Substance Abuse and Mental Health Services Substance Abuse and Mental Health Services

AdministrationAdministration

Supériorité des programmes intégrésSupériorité des programmes intégrés Versus parallèles ou séquentielsVersus parallèles ou séquentiels

Philosophie de basePhilosophie de base Alliance thérapeutique > approche moralisatriceAlliance thérapeutique > approche moralisatrice Réduction des méfaits > abstinenceRéduction des méfaits > abstinence

Les interventions les plus fréquentesLes interventions les plus fréquentes Approche motivationnelleApproche motivationnelle Psycho-éducationPsycho-éducation TCCTCC

Social skillsSocial skills Prévention des rechutesPrévention des rechutes

La méta-analyse de Cleary (2008): La méta-analyse de Cleary (2008): une onde de choc?une onde de choc?

25 RCTs; 2478 patients25 RCTs; 2478 patients TMG + toxicomanieTMG + toxicomanie

ConclusionsConclusions Aucune approche n’est supérieure à aucune autre…Aucune approche n’est supérieure à aucune autre… Exception: entrevue motivationnelleException: entrevue motivationnelle Les traitements intégrés ne sont pas supérieurs…Les traitements intégrés ne sont pas supérieurs…

Revue de littérature de 2009 dans Revue de littérature de 2009 dans Harv Rev PsychiatryHarv Rev Psychiatry Conclusions moins pessimistesConclusions moins pessimistes Changements significatifs: logement + emploiChangements significatifs: logement + emploi Housing FirstHousing First

Remédiation cognitive (McGurk, 2009)Remédiation cognitive (McGurk, 2009)

La notion de La notion de remédiation remédiation hédoniquehédonique

Comment se débarasser d’une vieille habitude ?Comment se débarasser d’une vieille habitude ?

Toxicomanie = mode de vie… qui renvoie à toute une série Toxicomanie = mode de vie… qui renvoie à toute une série d’habitudesd’habitudes

Comment se débarasser d’une habitude?Comment se débarasser d’une habitude? En la remplaçant par d’autres habitudesEn la remplaçant par d’autres habitudes

Notion de satisfactions alternativesNotion de satisfactions alternatives

Exemple du cycle professionnelExemple du cycle professionnel Maintien d’acitivités sportivesMaintien d’acitivités sportives Démarrage de nouveaux projetsDémarrage de nouveaux projets Implication auprès des jeunes cyclistes qui aspirent aux grands Implication auprès des jeunes cyclistes qui aspirent aux grands

honneurshonneurs

Ce qui vaut pour le cycliste professionnel vaut pour le toxicomaneCe qui vaut pour le cycliste professionnel vaut pour le toxicomane

Les satisfactions alternatives en toxicomanieLes satisfactions alternatives en toxicomanie

Études des groupes à risque à NY (NIDA)Études des groupes à risque à NY (NIDA)

Joé Juneau (!), ancien joueur des CanadiensJoé Juneau (!), ancien joueur des Canadiens Aréna comme substitution à la drogue chez les jeunes Aréna comme substitution à la drogue chez les jeunes

autochtonesautochtones

Programme éducatif à ChicoutimiProgramme éducatif à Chicoutimi

Satisfactions alternatives en toxicomanieSatisfactions alternatives en toxicomanie Sport, arts, etc.Sport, arts, etc.

Bien choisir le momentBien choisir le moment Ssi motivation !Ssi motivation !

Les satisfactions alternatives chez les personnes Les satisfactions alternatives chez les personnes atteintes de la schizophrénieatteintes de la schizophrénie

Potvin et al., 2008Potvin et al., 2008 Suivi de 3 moisSuivi de 3 mois Importances des ressources sociales et occupationnellesImportances des ressources sociales et occupationnelles

Groupe de Drake & Mueser au New HampshireGroupe de Drake & Mueser au New Hampshire Milieu rural / stades du changementMilieu rural / stades du changement Le travailLe travail

Groupe de Galanter, 2008Groupe de Galanter, 2008 Musico-thérapieMusico-thérapie

Autres options?Autres options? SportSport Activités socialesActivités sociales

RécapitulationRécapitulation

1) Catastrophe1) Catastrophe Symptômes positifs, dépressifsSymptômes positifs, dépressifs Aspects sociauxAspects sociaux TraitementTraitement

2) Espoir2) Espoir Symptômes négatifsSymptômes négatifs Déficits cognitifs !!! (quand ils sont jeunes)Déficits cognitifs !!! (quand ils sont jeunes)

3) Remédiation hédonique3) Remédiation hédonique Traitements intégrésTraitements intégrés Notion de satisfactions alternativesNotion de satisfactions alternatives