Traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaire :

quoi de neuf ?

Dr J.Brame - Service de Chirurgie Générale et Digestive - CH Douai

25ème Journée de la Société de Médecine de Douai

Rappels

• Maladie fréquente, mais ≈ 10% chirurgicale

• Chir indiquée si échec / impossibilité TT médical et instrumental.

• Hémorroïdes => composants physiologiques du canal anal, participent à la continence.

• Maladie hémorroïdaire : Hémorroïdes physiopathologiques :Gêne, douleurs, rectorragies, prolapsus… aspécifique!

Classification maladie hémorroïdaire (hémorroïdes internes)• Stade 1 : congestives ou hémorragiques, ∅

prolapsus

• Stade 2 : prolapsus à l’exonération, réintégration spontanée

• Stade 3 : prolapsus à l’exonération, réintégration manuelle

• Stade 4 : prolapsus permanent, non réintégrable manuellement.

Principes du traitement

• Médical : toujours, stade de la maladie∀

• Instrumental : Stade 1 en échec du tt médical Stades 2 et 3

• Chir : classiquement, échec des précédents pour stade 3, d’emblée pour le stade 4, ou en cas de lésion associée nécessitant un geste.

Chirurgie : choix de la technique2 principes :

- Exérèse directe des paquets hémorroïdaires : Milligan et Morgan (1937)

=> hémorroïdectomie pédiculaire ouverte.- Diminution de l’afflux sanguin :

Hémorroïdopexie : Longo (1998) => agrafage transanal circulaire Ligature des artères hémorroïdales sous

contrôle doppler (1995, Morinaga, Japon)

Milligan-Morgan

LONGO

HAL : Hemorrhoidal Artery Ligation

• Hémorroïdes = coussinets constitués de lacs artério-veineux, irrigués par les artères hémorroïdaires.

• Ligature simple, pas de résection => technique mini-invasive.

• Compatible avec l’ambulatoire.• Antalgiques pallier 1.• Prise en charge des récidives de toute technique.• Pas de soin post-opératoire spécifique.• Pas ou peu d’arrêt de travail.• Pas de risque de sténose.• Grades 2, 3 et 4.

HAL-RAR

• Recto Anal Reparation

• Pour les grades IV

• Permet un « lifting » du paquet prolabé

• Améliore les résultats dans cette indication

Complications potentielles

• Milligan-Morgan : Hémorragie, incontinence anale (2-10%), retards de

cicatrisation, sténose anale cicatricielle (8%): 10-15% de morbidité

• Hémorroïdopexie : Hémorragie, sténose, douleurs-ténesme, et des

complications très graves décrites dans la littérature.

• HAL : Hémorragie dans les 15 j (médicale), douleurs anales

(fissure), thrombose.

Efficacité

• Milligan-Morgan : récidives rares (1,7%), gold standard

• Longo : surtout pour les prolapsus de stade 3 circulaires. + de récidives sur le long terme

• HAL : 12% de récidive = principale complication, délai de 7,5 mois.

MAIS => seconde manche facilement envisageable, peu de risques.

Données de la littérature

Données de la littérature

Équipe de Grenoble (Pr Faucheron) :

100 patients grade IV suivis sur du long terme (suivi moyen de 34 mois)

19 patients déjà opérés par le passé 4% de complications tardives traitées médicalement avec

succès 9% de récidive 84% d’ambulatoire

J-L.Faucheron, G.Poncet, D.Voirin, B.Badic, Y.Gangner. Doppler-Guided Hemorrhoidal Artery Ligation and Rectoanal Repair (HAL-RAR) for the Treatment of Grade IV Hemorrhoids: Long-Term Results in 100 Consecutive Patients. Dis Colon Rectum 2010; 54: 000-000.

Conclusion

• Technique nouvelle, d’apprentissage aisé

• A considérer dans l’arsenal thérapeutique

• Peu de complications

• Peu de douleurs

• Reprise rapide des activités

• Etudes en cours pour déterminer l’impact économique

• Plus de récidives, mais moins d’appréhension pour une reprise…