Toxidermies Nouveautés en diagnostic biologique

Toxidermies Nouveautés en diagnostic biologique

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CFA 2016 20/04/2016

AllergobiotecAllergobiotec

Dr Benoit BEN SAID CHU Lyon Sud

Service d’Allergologie et Immunologie Clinique Centre de compétence sur les dermatoses bulleuses toxiques

de la région Rhône-Alpes-Auvergne(CCR2A) Pr F. BERARD/Pr JF. NICOLAS

1

Tests cutanés et toxidermie

Nous confirmons -la bonne valeur prédictive positive des tests au cours des DRESS , MPE or AGEP la mauvaise VPP dans les SJS EPF DIGAL -La valeur negative des tests n’est pas connue mais semble imparfaite dans les DRESS -Il existe un risque d’exantheme maculopapuleux par extension dans les DRESS -la présence de multipostivité des tests dans les DRESS sans présumé de la signification

Maladie/Etudes Wolkenstein 1996

Barbaud 2013

CCR2A 2013

Santiago 2009

Chung

DRESS ? 46/72(64%) 42/73(58%) 18/56(32%) Allopurinol 0

70%

AGEP 7/14(50%) 26/45(57%) 6/10(60%) NF NF

MPE 6/23 (26%) ? 8/13(61%) NF NF

SJS TEN 2/22(9%) 4/17(23%) 7/26(23%) NF 60%

Multipos 24% 14%

Santiago et al , Contact Derm, 2009 Wolkenstein et al, Contact Derm, 1996

Barbaud et al ,BJD, 2013

IMPUTABILITE

TESTS CUTANES / TESTS IN VITRO? Patch / IDR

lecture 48 heures

Tests + Tests – Hypersensibilité Hypersensibilité

Allergique Non Allergique HSR

MANIFESTATIONS CLINIQUES - Toxidermies érythémateuses - DRESS - Lyell, Stevens-Johnson

DIAGNOSTIC DE L’HYPERSENSIBILITE RETARDEE AUX MEDICAMENTS

• Vrais Négatifs • Autres causes

3

Méthodes tests in-vitro

Porebski et al , CEA, 2013

Test de Transformation Lymphocytaire =TTL

4

Plan •  Introduction

•  TTL

•  Elispot

•  Association

•  Autres 5



Test de Transformation Lymphocytaire =TTL

6

TTL et Toxidermies

La sensibilité du TTL est moyenne Deplus 1-15% de faux positif Manque de spécificité Dépend des maladies

Pichler et al, Allergy , 2004 7

TTL et DRESS

3 patients/4 positifs en TTL 4 DRESS lamotrigine

Naisbitt et al ,JACI, 2004 8

Les tests in vitro (TTL) ont peu de valeur dans l’exploration des SJS NET à la lamotrigine

Indice +

TTL : mesure de la prolifération in vitro des lymphocytes du patient après 72h en présence du médicament Pas de valeur du TTL dans les SJS au LAMICTAL

9 2013

Intérêt de la dose en culture ��et de trouver le bon allergène

10

Pour obtenir une positivité des TTL lors des SCAR allopurinol il faut utiliser oxypurinol mais à une dose suffisante

Yun et al , CEA , 2013

Et la bonne population

11

Les tests biologiques sont plus positifs chez les sujets HLAB5801

Yun et al , CEA , 2013

TTL ��Délai par rapport accident aigu

Shiohara et al , Allergy , 2007 12

Dépend du délai par rapport au début des signes

13

TTL ��Délai par rapport accident aigu

Porebski et al, Pol Arch Med Wewn. 2015

Une réalisation précoce après la réaction optimise les tests

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Maladie/ TTL

Positif ACUTE

Négatif Acute

Positif Résolution

Négatif Résolution

Apres Anti CTL4/PD1

Sjs net 3/23 20/23 7/22 14/22 4/4 dont 2 négatif DRESS 2/18 16/18 4/12 8/12 4/4 dont 2 négatif

Utilisation d’anticorps anti-costimulateurs ou inhibiteur de l’activation lymphocytaire optimise les résultats des tests immunobiologiques

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La déplétion en T reg Fox P3 + optimise le TTL y compris dans les SCARS

Utilisation de Cellules dendritiques dans les TTL optimise le test

Une meilleure sélection des patients via la présence de Cellules T effectrices optimise le TTL

Induction of accelerated reactions to amoxicillin by T-cell effector mechanisms. Gómez E1, Blanca-Lopez N, Salas M, Canto G, Campo P, Torres MJ, Mayorga C, Blanca M.

Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Apr;110(4):267-73.

• 3 patients

• TPO positif amoxicilline positif en quelques heures

• Monitoring des LT dans la peau montre une infiltration par des LT CD8 ET CD4 avec homing cutané et marqueurs activations

• Infiltration des cellules par CD4 et CD8 avec marqueurs activation et expression de granzyme B et granulyzine

• TTL positif 3/3

Mayorga et al , Allergy, 2016


•  TTL

•  Elispot

•  Association

•  Autres 19


Porebski et al , CEA, 2013 20

ELISPOT��Exanthème maculo-papuleux

Sensibilité 91% Spécificité 95% n=22 EMP avec patch tests positifs

Rozieres et al, Allergy , 2010 21

§  IN VIVO

patch-test

§  IN VITRO

PBMC + drug

In vitro restimulation

IFN-g secretion GrB secretion

N=44 DRESS >6 mois après résolution -13 Beta-lactamines - 8 Autres antibiotiques - 7 Allopurinol - 16 Autre classe médicamenteuse

Etude DRESS et ELISPOT Lyon

22

5 7

22 29 30 31 33 5 7

22 29 30 31 33

1

12

13

17

38

28

39

42

1 12 13 17 38 28 39 44

Global analysis

W/O Drug With Drug IF

Ng

SFC

/106 P

BM

Cs

Allopurinol

W/O Drug With Drug

IFN

g SF

C/1

06 PB

MC

s

3 6 8

18 19 20 21 26 34 40 41

43

3

6

8

18 19

20

21

26 34

35

40

41

43

Betalactam antibiotics

W/O Drug With Drug

IFN

g SF

C/1

06 PB

MC

s

Non betalactam antibiotics

W/O Drug With Drug

IFN

g SF

C/1

06 PB

MC

s

40 15 10 38 43 1 6 12 19 39 41

18 17 4 28 20 44 3 26 34

8 16 33 14 9 7 5 13 42 37 36 35 32 31 30 29 27 25 24 23 22

21 11

40 41 14 15 8 34 7 10 1 12 33 4 26 9 38 43 19 39 18 17 28 20 44 3 16 5

13 42 37 36

a b

c d

A Secretion IFN-g

Elispot Assay

Total PBMCs

§  56% de ELISPOT IFNg positifs/Correlation PT /ELISPOT 87% 23

Etude DRESS et ELISPOT Lyon

Notre expérience ��ELISPOT IFNg SJS NET

Patch test ELISPOT

Positif

Négatif Total

Positif 2 1 3

Négatif 1 10 11

Total 3 11 15

Les ELISPOTS sont utiles dans les SJS NET (dépistage faux négatif en patch test) mais n’améliore pas nettement la valeur du bilan allergologique

24

• N=14 • Bilan allergologique positif dans 4/14=28% 2 Anticonvulsivants/1 AINS/1 Autre • Bilan Négatif Allopurinol, ATB, AINS, Autres

3 Elispots sur 14 positif 1 faux négatif des patch tests et 1 pour les ELISPOTS

25

Les ELISPOTS sont utiles pour le diagnostic des toxidermies surtout en cas de survenue recente ET la combinaison des cytokines détectées optimisent les tests

N=8 SJS TEN N= 6MPE Mais incubés 10 jours Sensibilisation active? Efficace dans ces cas

Fu et al , PLOS one , 2012 26

Recovered Patients with Stevens–Johson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis Maintain Long-Lived IFN-c and sFasL Memory Response

27

43 patients 19 aigus 20 resolution 4 les deux

28 ELISPOT est supérieur au TTL pour le diagnostic En phase aigue sensibilité meilleure


N=12 SJS TEN

Les ELISPOT peuvent être utile dans les SJS NET

29


•  TTL

•  Elispot

•  Association

•  Autres 31

L’association de plusieurs tests In Vitro augmente la sensibilité du bilan

33 Porebski et al , CEA, 2013

ELISA IFNg IL5 IL13 IL2 Sont augmentées dans les allergies 10 patients EMP

Lochmatter et al, Allergy, 2009 34

Le dosage de multiples cytokines peut être une option

Les tests de secrétions IL5 IFN g Et la détection de granulysine dans les Cellules NK sont supérieurs au TTL Association IL5 IFN g et Granulysine dans CD4

80% de Se


36

Le dosage de Fas L est positif dans 6/8 (vs 8/8 ELISPOT IFNg)

Le dosage de Fas L n’a pas d’interet dans les EMP

Recovered Patients with Stevens–Johson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis Maintain Long-Lived IFN-c and sFasL Memory Response

Fu et al , PLOS one , 2012


•  TTL

•  Elispot

•  Association

•  Autres 37


La détection de Granulysine intracellulaire peut être un apport diagnostic

38

39

La détection de Granulysine intracellulaire peut être un apport diagnostic

Porebski et al, Pol Arch Med Wewn. 2015

GrZ B>Grl >TTL

40 La detection de marqueurs activation ly parait interessante dans les allergies

43

Test de relarguage rapide de l’IL6 pourrait etre une alternative rapide dans le diagnostic biologiques

44

• Utilité des tests génétiques dans le diagnostic des toxidermies dans certaines population et avec certaines médicaments

• Test rapide en développement

Nguyen et al, Pharmacogenomics, 2016

ATTENTION à l’interprétation

9/10 patients ont des LT spécifiques de la benzylpenicillines ELISPOT positif IFNg Faux POSITIF? Corrélation clinique+++

Pallardy et al, Allergy, 2013 46

Conclusion •  Il existe des solution pour optimiser les tests comme le

TTL

•  Utilité des ELISPOTS en association aux tests cutanés dans les SCARS

•  Avenir prometteur avec notamment la combinaison des tests et de la détection des marqueurs d’activation

•  Rôle de la dose à évaluer 47

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