TOXICOLOGIE

Cours IFSI

DEFINITIONS

Toxicologie Pharmacodépendance Tolérance Dépendance Syndrome de sevrage

Toxicologie

C’est l’étude : de l’origine des mécanismes d’action des effets « nocifs »

de substances exogènes ou endogènes sur la physiologie des organismes vivants, en vue de les corriger ou les prévenir

DEFINITIONS

Pharmacodépendance

Etat psychique et quelquefois physique résultant de l'interaction entre un organisme vivant et une drogue.

Cette interaction se caractérise par des modifications du comportement et par d'autres réactions qui engagent toujours fortement l'usager à prendre la drogue de façon continue ou périodique afin de retrouver des effets physiques ou quelquefois d'éviter le malaise de privation.

Cet état peut s'accompagner ou non de tolérance. Un même individu peut être dépendant de plusieurs

drogues. (A préférer au terme de toxicomanie)

DEFINITIONS

Tolérance

Propriété d'une drogue dont l'usage répété entraine une diminution des effets initialement obtenus d'où la nécessité d'augmenter les doses pour atteindre l'effet désiré.

Elle est souvent associée au développement d'une dépendance physique.

DEFINITIONS

Dépendance Physique :

Etat adaptatif caractérisé, lorsque l'administration de la drogue est suspendue ou qu'un antagoniste spécifique contrecarre son action, par l'apparition de troubles physiques, symptômes de sevrage ou d'abstinence qui se manifestent par des signes de nature physique ou psychiques (syndrome déficitaire) caractéristiques de chaque drogue.

Plusieurs mois après le sevrage, la dépendance physique peut se manifester par de puissantes compulsions quand le sujet est remis dans certaines situations (mécanisme de conditionnement).

Psychique : Etat dans lequel une drogue produit un sentiment de

satisfaction et une pulsion psychique exigeant son administration périodique ou continue pour provoquer le plaisir ou éviter le malaise ou le déplaisir (soulager certaines manifestations : angoisses dissociatives, processus productifs).

DEFINITIONS

Syndrome de sevrage

Ensemble des troubles somatiques consécutifs à la suppression brusque de la drogue chez un toxicomane en état de dépendance physique.

Ces troubles peuvent être soulagés par la réadministration de la substance ou par l'administration une substance proche.

DEFINITIONS

Pharmacodépendance des médicaments Barbituriques Benzodiazépines Morphiniques

Pharmacodépendance des barbituriques En France :

Phénobarbital (GARDENAL®) +++ : Anti-épileptique

Thiopenthal (PENTHOTAL®) : Injection et entretien d’une anesthésie générale

D’autres molécules existent (retirée du marché en France)

Pharmacodépendance des barbituriques Dépendance psychique forte. La dépendance physique ne se développe que lorsque le

sujet atteint une dose seuil. Valeurs indicatives : Phénobarbital : 120 à 200 mg/j pendant 90 à

300 j Tolérance à développement rapide quelques jours à

quelques semaines. Tolérance croisée avec l'alcool, et les benzodiazépines.

Deux populations à risque ont pu être distinguées : Adolescents ou hommes jeunes, avec un comportement antisocial

marqué. Adultes âgés de 40 – 50, anxieux ou souffrant de troubles du

sommeil, devenant dépendants suite à une prescription médicale.

Pharmacodépendance des barbituriques Risque de la dépendance aux

barbituriques :Anémie mégaloblastique par déficit en folatesOstéomalacie, rhumatisme gardénaliqueAugmentation des transaminases, GGT,

hépatite

Pharmacodépendance des barbituriques Syndrome de sevrage :

Sévère et brutal Pronostic vital mis en jeu, en l'absence de traitement Symptômes :

Mineurs précoces : Nausées, vomissements, agitation, anxiété, insomnie, tremblements, hyperthermie, hypotension orthostatique, tachycardie, faiblesse musculaire généralisée

Majeurs retardés : Crises tonico-cloniques, état de mal épileptique, delirium avec agitation extrême, désorientation, hallucinations visuelles et auditives, distorsions visuelles.

Traitement du sevrage : En milieu hospitalier (risque de convulsion et de délirium) Administration de doses plus faibles

Pharmacodépendance des benzodiazépines DCI finissant par le suffixe –zépam ou –

am : Exemples :

Diazépam : VALIUM®Alprazolam : XANAX®Clonazépam : RIVOTRIL®

Médicaments : anxiolytiques, hypnotiques, sédatifs et anti-épileptiques

Pharmacodépendance des benzodiazépines Dépendance psychique est en général modérée Dépendance physique est forte

Tout arrêt de benzodiazépine même prise à posologie normale peut être suivie d'un syndrome de sevrage

1/3 des utilisateurs chroniques de BZD développe un syndrome de sevrage Tolérance :

Apparaît après quelques mois d'usage régulier : tolérance à la sédation en premier lieu, puis tolérance à l'action anticonvulsivante, puis tolérance à l'action anxiolytique.

Peut conduire à l'ingestion de doses 20 à 50 fois la dose thérapeutique. Tolérance croisée avec l'alcool et les barbituriques

Facteurs de risques : Forte dose, longue durée de traitement, antécédents d'alcoolisme ou de

toxicomanie, courte demi-vie et forte liposolubilité du produit

Pharmacodépendance des benzodiazépines Risque de la dépendance aux benzodiazépines :

Sédation Altération des performances psycho-motrices Troubles cognitifs surtout avec les BZD d'action rapide Désorientation Effets paradoxaux : irritabilité, agressivité, manie, bouffée

délirante aiguë, psychose dissociative Dépression respiratoire, hypotension Chutes liées à l'effet myorelaxant. Dysphagie

Pharmacodépendance aux benzodiazépines Syndrome de sevrage :

Au bout de 1 à 10 jours après l’arrêt du produit Symptômes :

Classiques : anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, des douleurs diffuses, des troubles sensoriels et digestifs, hypotension othostatique

Graves : délire psychotique, convulsions, hallucinations et crise comitiale.

Traitement du sevrage : Utilisation d’une benzodiazépine ayant une demi-vie plus longue

(Lysanxia, Nordaz, Victan) Diminution progressive sur plusieurs semaines Eviter l’utilisation médicaments abaissant le seuil épileptogène

(certains neuroleptiques et antidépresseurs, tramadol, corticoïdes…) Utilisation de bêta-bloquant (anxiété somatique) Utilisation de neuroleptique en cas d’anxiété excessive

Pharmacodépendance aux morphiniques La quasi-totalité des stupéfiants légaux +

l’héroïne et opium Utilisation comme antalgique palier III Exemples :

MorphineOxycodone (OXYNORM)Fentanyl (DUROGESIC)

Pharmacodépendance aux morphiniques Dépendance psychique forte à très forte Dépendance physique :

Syndrome de manque La sévérité dépend du métabolisme de la substance, de la dose journalière, de

la régularité et de la durée des prises, de facteurs psychologiques Tolérance :

Phénomène rapide : au bout de 10 j de traitement Tolérance à la sédation, l’analgésie, l’état euphorique et la dépression

respiratoire. Tolérance moins marquée vis à vis de la constipation et myosis

Facteurs de risques : Sujets avec une personnalité antisociale, et des accidents précoces d'intégration,

patients algiques chroniques, professions de santé ayant un accès facile aux produits

Les patients traités au long cours par les morphiniques

Pharmacodépendance aux morphiniques Risque de la dépendance aux morphiniques :

Troubles psychiatriques :

- Irritabilité, impulsivité

- Episodes anxio-dépressifs

- Etat dépressif majeur

Autres : Constipation, dénutrition, rétention urinaire , aménorrhée, troubles de la libido et de l'érection, hyperglycémie, hypothermie, infarctus cérébral, hémorragie cérébrale, ou sous-arachnoïdienne, troubles de la réponse immunitaire humorale et cellulaire.

Pharmacodépendance aux morphiniques Syndrome de sevrage :

Deux cas : Arrêt du produit : 8 à 12h après l’arrêt et durent 4 à 10j Administration d’un antagoniste : 2-3min après injection antagoniste et dure 2 à 3

h Symptômes :

Anxiété, agitation, insomnies, nausées, vomissements, diarrhée, anorxie, mydriase, hypersécrétion (salive, larmes, sueurs), alternance bouffées de chaleurs et frissons

Douleurs musculaires et articulaires, hyperthermie, tachycardie, hypertension, exagération de l’amplitude respiratoire

Traitement du sevrage : Utilisation de buprénorphine (SUBUTEX), Méthadone : substitution Diminution progressive sur plusieurs mois Ajonction d’antidépresseurs pour traiter la dépression du à l’arrêt voir de

neuroleptiques.

Traitement des intoxications aigues Lavage gastrique :

Doit être réalisé de préférence tôt (dans les 2 heures après ingestion) ou plus tard si l’absorption du produit est retardé (ex : LP)

Protocole : introduction d’un tube dans l’estomac, siphonnage du liquide gastrique (identification du toxique), administrations puis aspirations répétées d’eau salée à 37°C

Contre indication : inconscience, détergents, solvants volatils, produits pétroliers en raison du risque d’inhalation (sauf voie trachéale)

Traitement des intoxications aigues Charbon activé :

Absorbe les toxiques qui sont ensuite éliminés dans les selles

Aucune action sur les produits comme l’éthanol, méthanol, cyanure, lithium…

Protocole : 50g per os répété 4-6h pendant 1-2jours (enfant 1g/kg)

Contre indications : produits caustiques, vomissements, administration d’un antidote per os

Traitement des intoxications aigues Traitement épurateur :

Diurèse forcée : on alcalinisent les urines (barbituriques et salicylés)

Epuration extra-rénale : dialyse Seulement sur les médicaments et subtances

dialysables Exemple : méthanol, éthylène glycol (liquide de

refroidissement), salicylés, barbituriques, théophylline Dialyse péritonéale ou hémodialyse